Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной.

Л. Гришман

Без преувеличения можно сказать, что сегодня в Украине тема охраны здоровья и уровня развития медицины — одна из наиболее актуальных. Она становится предметом дискуссий на страницах различных изданий — от специализированных медицинских до популярных. Согласно официальным статистическим данным Минздрава Украины, в нашей стране сложилась очень непростая ситуация с состоянием здоровья населения. Основные показатели состояния здоровья лиц, проживающих в Украине, — средняя продолжительность жизни, уровень смертности и заболеваемости — далеко не оптимистические и в последние годы имеют тенденцию к ухудшению.

Так, средняя продолжительность жизни приближается к 67 годам (в развитых странах — больше 80), растет заболеваемость по всем видам патологии: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной. Увеличивается количество случаев онкозаболеваний. Критическая ситуация сложилась с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом. Значительным негативным фактором является «омолаживание» заболеваний. Отмечается весомый рост количества лиц, которые укорачивают себе жизнь алкоголем, никотином, наркотиками. Бюджетной медицине не хватает денег для обеспечения большинства населения нужным уровнем обслуживания. Частные медицинские центры из-за их дороговизны доступны не всем. В то же время ответственности и профессионализма им не хватает.

В связи с этим в последние годы на всех уровнях охраны здоровья обсуждаются пути и делаются попытки осуществить процесс реорганизации здравоохранения. Особенно это касается первичного звена охраны здоровья, к которому относятся вся амбулаторная служба, служба неотложной и скорой помощи, то есть всей системы первого контакта с больным.

Как показывают данные мировой статистики, около 80 % всех проблем, связанных со здоровьем, в развитых странах сегодня решаются в первичном звене здравоохранения без направления на более дорогие этапы вторичной (стационары) и третичной (реабилитационные центры) помощи. Решить все эти проблемы и реализовать их частично на практике должен врач новой для Украины формации — врач общей практики — семейный врач. Новая модель медицинского обслуживания предполагает появление врачей принципиально новой формации, которые круглосуточно должны нести ответственность за своих пациентов и оказывать гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи.

Еще в начале 20-х годов прошлого столетия был выдвинут лозунг о профилактике как основном направлении медицины и о поликлинике как ведущем звене здравоохранения. Это было связано с тем, что более 75 % больных обращались за помощью в поликлиники и медико-санитарные части промышленных предприятий [ 3 ] .

Одной из ошибок здравоохранения было необоснованное наращивание коечной сети. Это приводило к неоправданной госпитализации пациентов с начальными, неосложненными формами заболевания, которые с успехом могли лечиться амбулаторно. В результате это привело к возникновению синдрома снижения ответственности у участкового терапевта, что уменьшило его авторитет у пациентов [ 3 ] .

По определению Всемирной ассоциации семейных врачей (WONCA), семейный врач является специалистом, который оказывает необходимую первичную медико-санитарную помощь всем членам семьи независимо от возраста, пола, характера заболевания, с учетом психологических, социальных, культурных и личных особенностей пациента и семьи.

Оговоримся сразу, что семейный врач и врач общей практики — понятия не тождественные, хотя в литературе и нормативных актах между ними ставят знак равенства.

На данном этапе внедрения семейной медицины врач общей практики — это терапевт, недостаточно владеющий практическими навыками и знаниями, чтобы осуществлять наблюдение за детьми первого года жизни, проводить оздоровление, вакцинацию, диспансеризацию, обучение здоровому образу жизни детей и подростков [ 5 ] .

Семейный врач должен быть разносторонне подготовлен не только в вопросах терапии (имеется в виду специальность), педиатрии, но и в вопросах неврологии, офтальмологии, хирургии, психиатрии и других разделов медицины. Он должен ориентироваться в области медицинской психологии, законодательстве об охране здоровья, социальной защиты семей. Переориентация здравоохранения на семейную медицину предъявляет повышенные требования к врачам, которые работают на принципе семейной медицины [ 7 ] .

Если вспомнить ретроспективу семейного врача, то необходимо отметить, что все наши земские врачи, работавшие в сельской местности, были семейными врачами.

Вспомним «Записки юного врача» М. Булгакова [ 2 ] , где молодому и неопытному доктору после окончания университета (с отличием) во время работы в деревне приходилось принимать сложные роды (при поперечном положении плода делать «поворот на ножку»), выполнять ампутацию ноги, удалять зубы, вправлять грыжи, проводить трахеотомию при дифтерийном крупе.

«Большой опыт можно приобрести в деревне, — думал молодой врач, — но только нужно читать, побольше... читать» [ 2 ] .

Необходимо отметить, что многие врачи — выпускники 50–60-х годов прошлого века, направленные на работу в сельские больницы, работали семейными врачами и выполняли почти тот же объем работы, что и герой М. Булгакова.

Одному из нас [ 6 ] после прохождения субординатуры в одной из районных больниц Молдавии, окончания в 60-х годах прошлого века Кишиневского медицинского института (эвакуированный 1-й Ленинградский мединститут) и распределения сельским участковым врачом в одно из глухих сел юга Молдавии на протяжении трех лет (обязательный срок отработки) приходилось выполнять функции педиатра, терапевта, акушера-гинеколога и др. Вся ургентная патология обслуживалась на базе 20-коечной больницы. Это было связано с тем, что в период бездорожья (осень, весна) практически отсутствовала связь с районом из-за отсутствия дороги с твердым покрытием. И говорило это о хорошей практической подготовке.

В дальнейшем все изменилось: появилось множество узких врачебных специальностей (сейчас насчитывается более 100), в результате чего сложилась и прижилась система узкой специализации, а место семейных врачей заняли терапевты.

Накопившийся небольшой опыт работы семейных врачей свидетельствует о том, что их подготовка в наших условиях, начиная с вузовской [ 9 ] , нуждается в совершенствовании [ 8 ] . А связано это с тем, что после команды Минздрава о формировании кафедр семейной медицины некоторые для пущей важности назвали их центрами семейной медицины, возглавили их люди, вообще не имеющие к ней отношения. А кадровый состав во многих вузах Украины составили остепененные до предела доценты и кандидаты медицинских наук, не проработавшие в практическом здравоохранении ни одного дня. Поэтому нельзя не согласиться с мнением тех, кто считает, что «знания никогда не были лишними и не будут. Что истина не только в Интернете. Она в книгах и научных журналах» [ 1 ] .

В настоящее время длительность последипломного обучения семейных врачей в Украине составляет 2 года интернатуры или 2 года клинической ординатуры [ 10, 11 ] .

В Великобритании медик, имеющий диплом врача, может специализироваться на семейной медицине в течение 3 лет по одному из вариантов. Первый вариант — циклы специализации в течение 6 месяцев по каждой дисциплине — семейной медицине, терапии, педиатрии, акушерству, гинекологии, отоларингологии, психиатрии. Второй вариант — циклы в течение года по педиатрии и акушерству, затем — по семейной медицине и, наконец, по всем остальным дисциплинам.

В Канаде только программа стажировки по семейной медицине рассчитана на 2 года. В этой стране нет частных семейных врачей. Их труд оплачивается из бюджета.

Австралийский семейный врач после окончания университета должен обучаться в интернатуре 2 года, а затем пройти трехлетний курс.

Американская академия семейных врачей в систему подготовки каждый год включает 50 часов.

В Нидерландах многие семейные врачи имеют узкую специальность.

Испанские семейные врачи после окончания интернатуры предпочитают работать в соседних странах: Франции, Португалии, Великобритании, потому что в этих странах оплата их труда выше, чем на родине.

Нагрузка на одного семейного врача в Украине составляет 1200–1800 жителей и зависит от численности населения в одном пункте [ 9–11 ] . Мы считаем, что оптимальный вариант нагрузки на семейного врача должен составлять контингент из 1800–2000 пациентов.

Для внедрения семейной медицины в Украине в ближайшие 10 лет необходимо подготовить до 35 тысяч специалистов. Задача сложная, требующая больших усилий и координации Министерства здравоохранения Украины, областных управлений здравоохранения, медицинских университетов и медицинских академий последипломного образования.

В идеальном варианте семейный врач в городе должен работать с 4–5 средними медицинскими работниками (медсестра общей практики, медсестра по профилактической работе, манипуляционная медсестра, медсестра по социальной работе, акушерка). Численность команды семейный врач должен определять исходя из условий, в которых он работает.

Почему-то сегодня, к сожалению, в Украине медики и пациенты видят в семейном враче «диспетчера», который ориентируется в патологии различных органов и систем лишь для того, чтобы правильно и своевременно направить больного к специалисту узкого профиля. Это глубоко ошибочное мнение.

Сегодня квалифицированный семейный врач может самостоятельно решить очень много проблем больных на этапе оказания первичной помощи. Это и лечение в домашних условиях или на дневном стационаре, организация ухода за неизлечимыми больными, проведение профилактической работы. Если говорить о профилактической работе, то семейный врач вне всякой конкуренции. Особенно велика его роль в борьбе с такими заболеваниями, как туберкулез (с 1995 года Всемирная организация здравоохранения установила в Украине эпидемию туберкулеза), онкозаболевания, ВИЧ-инфекция, в борьбе с курением, алкоголизмом, избыточным весом и т.д.

По данным медицинских экспертов США, каждые 2–4 жителя планеты на протяжении своей жизни заболевают онкологическим заболеванием. Обучение пациентов самообследованию на предмет онкозаболевания тоже является прерогативой семейного врача. Необходимо отметить, что не каждый имеющий диплом врача может стать семейным врачом. Эта специальность требует исключительной самодисциплины и порядочности, широких знаний в области медицины, психологии, социологии, философии и культуры, способности к постоянному самосовершенствованию, любви к своей профессии и пациентам [ 9–11 ] .

При отборе дипломированных врачей для обучения по программе «Семейный врач» особое внимание надо уделять мотивации интернов, так как предпочтение семейного врача отдано селу, где показатели первичной санитарной помощи наиболее тревожные. Кроме того, надо учитывать, что 40 % населения Украины проживает в сельской местности.

Мы считаем, что семейный врач в ближайшей перспективе должен иметь современное информационное обеспечение (компьютер) для дистанционного консультирования, компьютерного учета документации, автомобиль в личном пользовании, который должен быть выделен ему бесплатно. Что же касается квалификационной характеристики семейного врача и объема специальных навыков (см. журнал «Семейная медицина», 2006, № 4, с. 114), неотложной помощи и манипуляций, которыми он должен владеть, то они (не все), на наш взгляд, подлежат критике. Некоторые из них (дефибрилляция сердца, обменное переливание крови и др.) сегодня вообще невыполнимы в связи с отсутствием у семейного врача необходимого оснащения и оборудования. Имеются также условно выполнимые практические навыки, потому что их освоение в программе семейного врача трудновыполнимо во временном факторе.

Интересным представляется вопрос, касающийся заработной платы семейного врача. Годовая зарплата семейных врачей в Австралии составляет 100–180 тысяч австралийских долларов. Это очень даже приличная сумма. Ведь не секрет, что меньшей оплаты труда медработников, в том числе врачей, чем в Украине, не существует на всем европейском континенте [ 8 ] . Попытка улучшить медицинское обслуживание путем мизерного повышения зарплаты носит несколько идеалистический характер. Административное и общественное воздействие на медицинских работников уже было, и оно бытует, но результата от него нет. Без моральных стимулов одной зарплатой дела не поправишь. В обществе, где потеряна вера в личную перспективу, перспективу детей и внуков, где процветает коррупция (в переводе с латинского — порча) в высших эшелонах власти, а признание человека определяется толщиной его кошелька, все живут и работают кое-как [ 6 ] .

Из-за низкой заработной платы сейчас отмечается отток украинских врачей-специалистов в другие страны — Германию, Англию, Кипр, Испанию, Грецию. Уровень профессиональных знаний у большинства наших врачей достаточно высок. Их с удовольствием принимают и приглашают вышеперечисленные европейские страны (со знанием языка, конечно). Они едут туда, где ценится их труд. И еще беда: уезжает и молодежь. Ведь теперь тяга к знанию иностранных языков у молодежи очень велика. В Украине в ряде университетов, включая Луганский медуниверситет, для иностранных студентов преподавание ведется на английском языке.

Можно с тревогой думать о том, кто будет лечить жителей Украины через 10–15 лет. Ведь уже сегодня в такой благополучной области, как Днепропетровская, по данным СМИ, не хватает пяти тысяч врачей. А это уже создает угрозу национальной безопасности Украины!

Необходимо отметить, что программа «Семейный врач» была впервые разработана для внедрения ее на территории России Центром стратегических исследований Г. Грефа, где нет практических медицинских работников [ 4 ] .

В период руководства Минздравом Украины профессора Н. Полищука реформа последипломного образования проходила под лозунгом «все в село» при отсутствии необходимых ресурсов. Бесплатное здравоохранение как было на задворках, так оно там и пребывает [ 6 ] . Отчисления из госбюджета на сохранность здоровья граждан по-прежнему находятся на уровне какой-то нищей африканской страны.

По данным социологических исследований с помощью методики «Рейтинг ценностно-потребностных ориентаций», 78,6 % семейных врачей испытывают повышенный дискомфорт и психическую напряженность, что вызвано несоответствием личностных притязаний реальному удовлетворению. А 92,9 % респондентов выразили неудовлетворение материальной стороной их профессии, отметили наличие материальных затруднений в жизни. Показатели самочувствия, активности настроения респондентов, соответствующие норме в начале рабочего дня, снижались к его концу [ 7 ] .

В России реакция медицинской общественности на Приказ № 84 от 17 января 2006 года «О порядке осуществления деятельности семейного врача» была неоднозначной. Многие были против семейной медицины, против того, что доктор наблюдает пациента с детского возраста и до старости.

Известный российский педиатр, хирург Л. Рошаль считает, что семейный врач не сможет заменить узких специалистов. Кроме того, по его мнению, в городах семейные врачи не нужны, так как они автоматически начинают заниматься педиатрией, лишая педиатров работы [ 4 ] .

Представители акушерско-гинекологической помощи считают, что семейные врачи нужны только в сельской местности и в районах с низкой плотностью населения [ 4 ] .

В России на сегодняшний день около 30 тысяч семейных врачей работают на должностях участковых терапевтов. По данным отчета Всемирного банка за 2002 год, Министерство здравоохранения и социального развития России в реализацию программы «Семейный врач — врач общей практики» вложило более 300 млн долларов. Очевидно, что кто-то сейчас отмывает эти деньги, считает Л. Рошаль [ 4 ] .

Сколько потрачено в Украине на реализацию такой же программы, в доступной нам литературе мы не нашли. Однако с уверенностью можно сказать, что программа буксует. Молодые специалисты отказываются ехать в село из-за отсутствия там элементарных условий для проживания. Хотелось бы отметить, что широкое внедрение практиков семейной медицины в систему охраны здоровья на фоне решения юридических и финансовых проблем позволит улучшить здравоохранение в целом, состояние здоровья населения, создаст условия для дальнейшего развития нации и государства.

Будем надеяться, что программа «Семейный врач» не является очередным брендом Минздрава Украины, возглавляемого экс-министром профессором Н. Полищуком.

В заключение мы ссылаемся на нормативно-правовые акты, которые были изданы по внедрению семейной медицины в практику здравоохранения Украины: постановление Кабинета Министров Украины № 989 от 20.06.2000 г., приказы Минздрава Украины за № 214 от 11.09.2000 г., № 72 от 23.02.2001 г., № 303 от 23.07.2001 г., № 278 от 22.07.2002 г., № 16 от 16.01.2004 г., № 88 от 17.02.2004 г., № 338 от 07.07.2004 г.

P.S. Когда статья уже была готова для направления в редакцию журнала, просматривая периодику за 2008 год («Здоровье Украины», 2008, № 2, с. 53, рубрика «Україна медична»), мы нашли следующее высказывание министра здравоохранения В. Князевича: «Мы обеспечим медикам соответствующие условия для работы в селе, чтобы молодежь сама могла выбрать место работы».

А в рамках празднования Дня соборности Украины во время встречи со студентами и преподавателями Киевского медицинского университета он отметил, что внедрение программы «Медицина в селе» должна стать приоритетом в деятельности отрасли здравоохранения на ближайшие годы. Никто не будет насильно принуждать выпускников к работе в селе.

И далее: «Мы активно работаем и сделаем все для того, чтобы вывести украинскую медицину на надлежащий уровень».