Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

Особенностью течения большинства заболеваний органов пищеварения является высокая частота сочетанных поражений, прежде всего органов гепато-панкреато-билиарной зоны, что обусловлено анатомо-физиологической близостью и общностью нейрогуморальной регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей, холесекреторной функции печени. Широкое распространение заболеваний печени, желчного пузыря, значительное «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение количества больных с удаленным желчным пузырем относятся к основным причинам увеличения заболеваемости хроническим панкреатитом. По распространенности хронический холецистит и желчнокаменная болезнь уступают только атеросклерозу, а холецистэктомия в последнее время занимает первое место среди операций на органах брюшной полости. Патология гепатобилиарной системы является причиной 80 % вторичных панкреатитов, частота которых в Украине за последнее десятилетие увеличилась в 10 раз.

Наличие сочетанной патологии органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы значительно отягощает течение каждого из заболеваний и прежде всего приводит к раннему нарушению процессов пищеварения, ухудшению усвоения питательных веществ и качества жизни больных.

Пищеварение имеет значение не только для органов пищеварительной системы, но и для обеспечения нормального транспорта пищевых веществ во внутреннюю среду организма. Пищеварение — это многоступенчатая последовательность биохимических реакций с участием всех органов системы пищеварения, интестинальных гормонов, информационных пептидов, гипоталамо-гипофизарной системы, эндокринных желез, направленных на поддержку гомеостаза в соответствии с различными изменениями во внешней среде и внутренних органах. Пищевой конвейер работает с различной степенью активности на протяжении всего светового дня, при этом компоненты пищи должны утратить свою видовую специфичность, иначе они будут восприняты иммунной системой как чужеродные вещества.

Даже самое незначительное отклонение в деятельности любого органа пищеварительной системы может вызвать нарушения в работе пищеварительного конвейера. Превращение сложных компонентов пищи в простые осуществляется благодаря процессу ферментативного расщепления. Ферменты — это специфические белки, ускоряющие химические реакции в миллионы раз. Особенностью ферментов является их специфичность. Так, протеолитические ферменты гидролизуют только белки, но не жиры и углеводы, липазы — жиры, а амилазы — углеводы.

Одним из органов пищеварительной системы, который продуцирует большое количество ферментов, является поджелудочная железа. Синтез и выделение ферментов в систему протоков поджелудочной железы происходит постоянно, увеличиваясь в ответ на прием пищи.

Протеолитические ферменты панкреатического сока — трипсин, химиотрипсин, пептидазы и эластазы — способны в течение часа расщепить до трехсот граммов белков; липолитические ферменты — липаза, фосфолипазы — в течение часа расщепляют до ста семидесяти пяти граммов жиров, а амилазы — до трехсот граммов углеводов в час.

Гидролиз белка невозможен без участия желудка и кишечника. В желудке проходит начальный этап гидролиза белков. Протеолитическое действие панкреатического сока осуществляется благодаря трем ферментам — трипсину, химиотрипсину и эластазе. Под влиянием данных ферментов образуются полипептиды и дипептиды. Дальнейшее расщепление полипептидов и дипептидов осуществляется карбоксипептидазой и протеолитическими ферментами тонкой кишки.

В гидролизе углеводов принимают участие слюнная, панкреатическая амилазы. Однако наиболее важный этап пищеварения углеводов проходит с участием кишечных ферментов, наибольшее количество которых — в тонкой кишке: сахараза, мальтаза, лактаза, трегалаза, изомальтаза. Нарушения пищеварения углеводов чаще всего связаны с патологией кишечника, что обусловлено важной ролью кишечных ферментов в расщеплении дисахаров.

Особых условий требует расщепление жира. Прежде всего необходимо присутствие солей желчных кислот, образующих эмульгированные мицеллы, в состав которых входят нейтральный жир, желчные соли и липосомы. Для гидролиза жира обязательным условием является наличие колипазы. Активность панкреатической липазы повышается при наличии в кишечнике фосфолипидов.

Следует помнить о том, что в натуральных пищевых продуктах жиры представлены жировым комплексом, состоящим из триглицеридов, фосфолипидов, жирорастворимых витаминов и ферментных систем, эволюционно адаптированы к гидролизу жирового комплекса. Рафинирование, очистка жира, создание несвойственных жиров, термическая обработка нарушают качественный состав жира, что ухудшает его гидролиз.

Физиологические особенности деятельности пищеварительного тракта следует учитывать при выборе ферментного препарата. Снижение гидролиза белка наиболее часто обусловлено нарушениями желудочной и панкреатической секреции, углеводов — изменениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы и тонкой кишки, гидролиз жира — нарушениями панкреатической секреции и дефицитом желчных кислот. Поскольку желчные кислоты участвуют в гидролизе и всасывании липидов, дефицит желчных кислот может вызывать нарушения пищеварения жиров на очень ранних этапах.

Биологическая роль желчных кислот состоит в следующих процессах:

— эмульгирование пищевого жира;

— удаление из ХМ продуктов гидролиза и создание условий для действия липаз;

— транспорт продуктов гидролиза в водной среде кишки;

— транспорт в клетки кишки жирных кислот, жирорастворимых витаминов, липоидов, кальция (более 600 веществ);

— стимуляция перистальтики кишечника;

— улучшение процессов восстановления эпителиоцитов тонкой кишки;

— бактерицидное и бактериостатическое действие и стабилизация состава микрофлоры кишечника;

— предотвращение стаза панкреатического сока.

Ввиду высокой частоты функциональных и органических изменений при хроническом панкреатите со стороны билиарной системы стеаторея является следствием не только дефицита панкреатической липазы, но и желчных солей.

Панкреатогенная стеаторея не сопровождается столь значительными нарушениями всасывания жирорастворимых витаминов и солей кальция, как хологенная. Уменьшение содержания желчи у больных острыми гепатитами уже в первые дни заболевания вызывает диспепсию, послабленный ахоличный стул с повышенным содержанием жира. Дефицит желчных кислот нарушает транспорт жирных кислот, жирорастворимых витаминов, каротиноидов и других липидных нутриентов как в просвете кишечника, так и в энтероцитах. В последнее время показано, что липиды — это очень большой класс (более 600 видов) важных регуляторных и пластических субстанций для всех органов и систем организма.

Последствия дефицита нутриентов липидной природы очень хорошо прослеживаются у больных с синдромом холестаза, особенно при первичном билиарном циррозе печени (ПБЦ). При ПБЦ уже на ранних стадиях на первый план в клинике заболевания выступают жалобы больных на сухую кожу, ранимость и кровоточивость слизистых (дефицит витамина К), боли в костях, нарушения со стороны органа зрения, вплоть до развития синдрома Шьегрена.

Наличие сочетанной патологии поджелудочной железы и гепатобилиарной системы усугубляет нарушение процессов гидролиза и всасывания пищевых веществ и является причиной выраженного диспептического синдрома. При этом диспептический синдром приобретает хронический характер, отличается упорным постоянством, значительно нарушая качество жизни пациентов, которые вынуждены исключить из рациона или ограничить употребление ряда продуктов.

Кроме неприятных ощущений, нарушений стула, постоянное присутствие увеличенного количества нерасщепленных пищевых ингредиентов в полости кишечника усиливает процессы брожения и гниения, вызывает интоксикацию, создает повышенную нагрузку на печень.

Нерасщепленные пищевые компоненты являются питательным субстратом для патологической кишечной микрофлоры, поэтому нарушения пищеварения всегда сопровождаются кишечным дисбиозом. В свою очередь, обильное обсеменение патогенной микрофлорой тонкой и толстой кишок приводит к нарушению кишечного барьера. Это вызывает повышенное поступление в кровь несвойственных для внутренней среды организма макромолекул, что активирует иммунную систему, способствует развитию аллергии, интоксикации.

Одним из основных методов устранения диспептического синдрома является диета. Как правило, при хроническом панкреатите используются рационы с низким содержанием жира. В настоящее время в диетотерапии значительное ограничение пищевых ингредиентов считается нецелесообразным. Снижение количества пищевого жира в питании имеет ряд отрицательных эффектов (табл. 1).

Уменьшение поступления и обеспеченности организма жирорастворимыми витаминами, витаминоподобными веществами, среди которых такие ценные компоненты, как зеаксантин, лютеин, ликопен, бета-каротин, L-карнитин, коэнзим Q₁₀, холин, инозитол, ω₃-полиненасыщенные жирные кислоты и другие, вызывает ряд нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем, кожи, органов зрения и др. Сниженное поступление незаменимых жирных кислот приводит к нарушению обмена простагландинов, которые являются регуляторами функции большинства клеток организма, что влечет за собой нарушение адаптационных реакций сосудистой системы, процессов свертывания крови, синтеза противовоспательных и антиаллергических факторов.

Значительное снижение квоты жира в питании оказывает негативное влияние на печень и желчевыводящие пути. В печени нарушается восстановление клеточных мембран, снижается бета-окисление жирных кислот и развивается жировая инфильтрация. Сниженное поступление с пищей фосфолипидов может быть причиной нарушения восстановления клеточных мембран гепатоцитов, кардиомиоцитов, миелиновых волокон и других тканей, а также снижения синтеза в печени транспортных липидов, прежде всего фосфолипидов. Сниженное поступление фосфолипидов вызывает снижение синтеза липопротеидов высокой плотности и нарушение транспорта и выведения холестерина из тканей, что приводит к развитию атерогенной дислипидемии, стеатоза и стеатогепатита. Липопротеиды высокой плотности относятся к антиатерогенному классу липидов. Печень является основным органом синтеза липопротеидов высокой плотности. Холестерин, который транспортируется в составе липопротеидов высокой плотности в печени, является источником синтеза желчных кислот. Значительное ограничение в рационе жира, который является стимулятором высвобождения холецистокинин-панкреозимина, вызывает также застой панкреатического сока. Замедление тока панкреатического сока способствует развитию протокового панкреатита и является фактором риска образования камней в протоках поджелудочной железы.

Таким образом, при хроническом панкреатите на фоне патологии гепатобилиарной системы рационы с низким содержанием жира могут приводить к нежелательным влияниям на функциональное состояние печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, быть причиной нутриетивного дефицита большого количества биологически активных веществ, играющих важную роль в физиологических процессах во многих органах и тканях. При хроническом панкреатите на фоне патологии гепатобилиарной системы важными являются компенсация процессов пищеварения и обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами и регуляторными факторами. С этой целью необходимо назначить питание, полноценное по белку, с умеренным снижением пищевого жира, ограничением легкоусвояемых углеводов и повышенным содержанием незаменимых факторов питания — витаминов, минералов и др.

Для улучшения процессов пищеварения и усвоения всех ингредиентов пищи при хроническом билиарном панкреатите рекомендуется использование ферментных препаратов, содержащих желчь, в частности Фестала (Sanofi-Aventis, Франция). Фестал^® содержит ферменты в концентрированной форме. Драже покрыты защитной оболочкой, растворяющейся только в тонкой кишке, так что ферменты защищены от разрушения кислотой желудочного сока. 1 драже Фестала содержит 6000 ЕД панкреатической липазы, 4500 ЕД панкреатической амилазы, 300 ЕД протеазы, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.

Соли желчных кислот в составе препарата Фестал^® обладают холеретическим действием, то есть сами стимулируют экскрецию желчи, а также способствуют активации некоторых панкреатических ферментов, например липазы; повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять Фестал^® для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей; способствуют усилению моторики кишечника, что приводит к разрешению запора; оказывают бактерицидное и бактериостатическое воздействие на патогенную флору кишечника, способствуя нормализации микрофлоры.

Гемицеллюлаза в составе Фестала:

— способствует формированию гелеобразных структур, что влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через желудочно-кишечный тракт;

— предотвращает образование каловых камней — изменяет давление в полости органов пищеварительной системы, электролитный состав, увеличивая массу фекалий;

— участвует в кругообороте желчных кислот;

— влияет на среду обитания бактерий в кишечнике (переваривание 50 % пищевых волокон, поступающих в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки);

— улучшает расщепление растительных волокон;

— препятствует процессам брожения и повышенного газообразования.

Таким образом, благодаря наличию в Фестале желчи и гемицеллюлазы препарат показан:

— при возрастных нарушениях пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста;

— хронических заболеваниях желчевыводящих путей;

— постхолецистэктомическом синдроме;

— хроническом панкреатите со сниженной внешнесекреторной функцией в стадии ремиссии;

— хронических гепатитах и циррозах печени, сопровождающихся стеатореей, сухостью кожи, слизистых, остеопорозом;

— синдроме раздраженного кишечника с метеоризмом;

— кишечном дисбиозе;

— переедании;

— непереносимости пищевой клетчатки;

— дефиците массы тела;

— по требованию.

Прием по требованию также показан пациентам, у которых периодически возникает желание увеличить объем пищи, изменить способ кулинарной обработки блюд.

Фестал^® назначают по 1–2 драже до, во время или сразу после еды с небольшим количеством жидкости, продолжительность лечения может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев.

Более сложно провести коррекцию питания у пациентов с хроническим панкреатитом с дефицитом массы тела. Для нормализации массы тела таким больным показано усиленное питание, соблюдение которого ограничивается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. В этих случаях рекомендован длительный прием Фестала в основные приемы пищи — завтрак, обед и ужин. Доза назначается индивидуально и зависит не только от выраженности диспептического синдрома, но и от явлений нутриетивной недостаточности. Критериями адекватной дозы ферментного препарата являются отсутствие метеоризма, полифекалии, стеатореи, снижение явлений дефицита нутриентов липидной природы, прекращение потери массы тела и постепенное увеличение ее до нормальных показателей, повышение качества жизни больных.