Газета «Новости медицины и фармации» №1 (782), 2023
Вернуться к номеру
Захворювання печінки у військовослужбовців під час війни з російським агресором: можливості діагностики
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
2–3 березня 2023 року відбувся медичний форум «Актуальні інфекційні захворювання. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики». У межах цього наукового заходу значну увагу було приділено проблемним питанням: поліомієліту, СОVID-19 у дітей і вагітних, інфекційному мононуклеозу, сучасним принципам лікування респіраторних інфекцій, вітряної віспи, лептоспірозу, бартонельозу, туберкульозу. Також розглядалися проблеми лікування інфікованих ран, уражень легенів, захворювань печінки у військовослужбовців.
З доповіддю «Захворювання печінки у військовослужбовців під час війни з російським агресором: можливості діагностики» виступив полковник медичної служби у відставці, доктор медичних наук, професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії МОУ Володимир Іванович Трихліб.
Гібридна війна Росії проти України була розпочата в окремих районах Донецької і Луганської областей на території Донбасу у 2014 році. Під час гібридної війни проросійські терористичні війська застосовують проти Збройних сил України, населення сучасне озброєння — реактивні системи залпового вогню (РСЗВ) «Град», «Смерч», «Ураган» та інші. Це призвело до різноманітних поранень, що зазвичай не спостерігались у відомих збройних конфліктах.
З усіх ушкоджень найважливішими вважаються торакоабдомінальні уламкові поранення. Ці поранення були отримані в зоні бойових дій у результаті застосування РСЗВ, що призвело до мінно-вибухових травм унаслідок одночасної дії декількох уражуючих факторів: повітряної вибухової хвилі, газополум’яної суміші, а також первинної осколкової травми, спричиненої осколками розривної частини боєприпасу РСЗВ «Град». Іншою причиною травмування є поранення уламками, що утворюються в результаті впливу вибухової хвилі на такі предмети, яка цегла, гравій, бетон тощо. Крім того, через вплив високоенергетичної вибухової хвилі на організм людини можливе виникнення акустичної травми й баротравми.
Під час бойових дій найчастіше трапляються вогнепальні (кульові, мінно-вибухові, уламкові) поранення, які характеризуються тяжким перебігом і частими ускладненнями, що дозволяє припустити їх значний вплив на стан печінки. Згідно з даними попередніх досліджень, ознаки печінкової дисфункції, переважно у вигляді збільшення концентрації транс–аміназ у сироватці крові, нерідко виявляються в постраждалих з механічною та опіковою травмою.
У 34,2 % військовослужбовців спостерігається підвищення амінотрансфераз із перших 24 годин після бойової травми, що пов’язано з проявами реактивного гепатиту (РГ), особливо в суб’єктів, що мають захворювання органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Інші захворювання ШКТ у військовослужбовців, які отримали бойову травму, діагностувалися рідко: неалкогольна жирова хвороба печінки — у 1,5 %, гепатит С — у 2,5 % пацієнтів.
Отже, результати аналізу структури захворювань печінки в постраждалих учасників бойових дій після бойових травм у зоні АТО/ООС і військовослужбовців, які госпіталізовані без травм до клініки гастроентерології, свідчать про необхідність комплексного дослідження функціо–нального стану гепатоцитів з метою раннього виявлення реактивного гепатиту і його нозотропної корекції.
Було обстежено 373 постраждалі з вогне–пальними і мінно-вибуховими пораненнями. У 2/3 з них був встановлений реактивний гепатит. Частіше ці пацієнти пред’являли скарги на загальну слабкість, збільшену стомлюваність, відсутність апетиту. Типові симптоми протягом 1-го тижня характеризувалися важкістю в правому підребер’ї і збільшенням печінки, через 2 тижні до цих симптомів приєдналися жовтяниця, шкірний свербіж і печінковий запах з рота.
Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки було застосовано в 72 поранених, з яких у 31 (43 %) виявлено ознаки реактивного гепатиту різного ступеня вираженості, тоді як за клінічними даними він діагностований у 25 (35 %) пацієнтів. Тобто УЗД дозволяє більш вірогідно діагностувати реактивний гепатит порівняно з клінічним дослідженням.
Отже, незважаючи на наявність характерних неспецифічних і типових клінічних ознак реактивного гепатиту, оцінити справжню частоту реактивного гепатиту за результатами клініко-анамнестичного й інструментального дослідження неможливо із суб’єктивних (акцент на локальному статусі й ранових ускладненнях) і об’єктивних (перехресна неспецифічна симптоматика на ранніх стадіях захворювання, недостатнє залучення консультантів суміжних спеціальностей і виконання УЗД печінки) причин.
Клінічні прояви астенічного, диспептичного, еметичного, больового синдромів при РГ маскуються проявами травматичної хвороби. Клінічно значима гепатомегалія не завжди реєструється при захворюваннях печінки, а ультрасоно–графічне дослідження печінки не входить у протокол курації поранених, тому в діагностиці РГ основне значення мають лабораторні ознаки у вигляді цитолітичного і/або холестатичного синдромів.
Залежно від перебігу посттравматичного періоду всі поранені були розподілені на наступні групи: І група — нормальний, неускладнений перебіг (224 випадки), ІІ — ускладнений перебіг: ІІа підгрупа — пацієнти, які померли від травм (21 випадок); ІІв підгрупа — пацієнти з ускладненнями (128 випадків). Враховувались загальні і/або місцеві ускладнення, які були причиною збільшення тривалості лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії і стаціонарного лікування і/або були показаннями до повторних оперативних втручань. Як і в усієї сукупності поранених, значення концентрації АлАТ, АсАТ і коефіцієнта де Рітіса коливались у досить великому діапазоні.
У першому періоді травми (1-ша — 2-га доба) концентрація АлАТ коливалась в осіб, які померли від травм (ІІа підгрупа), від 15,4 до 528,2 од/л, становлячи 61,4 [19,9; 314,0] од/л. У поранених з ускладненнями в посттравматичному періоді (ІІв підгрупа) — 53,1 [43,0; 73,4] од/л (від 12,2 до 675,0 од/л); з неускладненим перебігом травми (І підгрупа) — 16,8 [25,1; 67,6] (від 12,0 до 155,0 од/л).
У другому періоді травми (3-тя — 13-та доба) концентрація АлАТ в осіб, які померли від травм (ІІа підгрупа), становила 83,0 [54,7; 185,0] од/л (від 21,5 до 1025,0 од/л). У поранених з ускладненнями (ІІв підгрупа) — 53,3 [33,2; 83,0] од/л (від 11,6 до 2384 од/л); з неускладненим перебігом травми (І група) — 51,0 [30,6; 70,3] од/л (від 5,8 до 559,8 од/л).
У поранених у 1-шу — 2-гу добу після травми рівень трансаміназ у більшості випадків був підвищений. Концентрація АлАТ не виходила за межі норми лише в 33,2 %, АсАТ — у 24,9 % пацієнтів. Незначне зростання вмісту АлАТ спостерігалося у 46,1 %, АсАТ — у 33,5 % поранених.
Ознаки дисфункції печінки у вигляді збільшення АлАТ до 1,5 ВМН мали місце в 33,2 % (124 із 373) пацієнтів, а РГ при вищих рівнях гіпертрансаміназемії (≥ 1,5 ВМН) — у 41 % (153 із 373) поранених. Питома вага поранених з концентрацією АлАТ від 80 од/л і більше в 1-шу — 2-гу добу після травми становила 20,6 %, АсАТ — 41,5 %.
У другому періоді травматичної хвороби ознаки дисфункції печінки мали місце у 20,2 % (47 із 233), РГ — у 45,1 % (105 із 233) поранених. Зросла питома вага поранених зі збільшенням вмісту АлАТ понад 80 од/л — до 27,5 % і вмісту АсАТ понад 80 од/л — до 46 %.
Через 14 і більше діб після травми ознаки дисфункції печінки мали місце у 25,2 % (38 із 151), а РГ — у 42,4 % (64 із 151) поранених. Питома вага пацієнтів зі збільшенням АлАТ понад 80 од/л незначно зменшилась до 22,5 %, з концентрацією АсАТ понад 80 од/л — до 28,4 %.
Значне збільшення концентрації АлАТ — 80–200 од/л і 201 од/л і більше в усі терміни дослідження виявлено в осіб, які померли від травм: 1-ша — 2-га доба після травми — у 19 і 33 %, на 3-тю — 13-ту добу — у 38 і 23 %, через 14 діб і більше — у 40 і 40 % відповідно.
Збільшення вмісту АсАТ також найчастіше спостерігалось в осіб, які померли від травм: в інтервалі 80–200 од/л — у 38 %, від 201 од/л — у 24 % у 1-шу — 2-гу добу після травми, у ІІ періоді — 46 і 38 %, у ІІІ періоді — у 2/5 і 1/5 відповідно.
Більша частота таких відхилень спостерігалась у поранених з ускладненнями. Значно рідше це відхилення спостерігалось у пацієнтів без ускладнень: понад 200 од/л — лише у 2 випадках у ІІ періоді травми. В інтервалі 80–200 од/л у І, ІІ і ІІІ періодах травми ці показники становили 27,7; 26,5 і 13,9 % відповідно.
Привертає увагу збільшення кількості поранених з коефіцієнтом де Рітіса понад 1,3: у 1-шу — 2-гу добу вони становили 50 %, на 3-тю — 13-ту добу — 57 %. Через 14 і більше діб після травми зростала кількість пацієнтів з величиною коефіцієнта де Рітіса до 0,8. Це свідчить, що в постраждалих з вогнепальними пораненнями протягом двох тижнів після травми спостерігається переважне збільшення вмісту АсАТ, а через 14 діб і більше — АлАТ, що може вказувати як на тяжкість ураження печінки в поранених у перші два періоди травматичної хвороби, так і на позапечінкові джерела підвищення рівня АсАТ.
Також у дослідженні були проаналізовані результати патоморфологічного дослідження печінки у 21 пораненого (ІІа підгрупа), які померли від травм у різні періоди травматичної хвороби. У них протягом першого тижня після травми найбільш характерними були ознаки порушень органного кровотоку у вигляді повнокров’я синусоїдів, печінкових венул, спазму артеріол, набухання і десквамації ендотеліоцитів. Виявлялись вогнища лейкоцитозу судин мікроциркуляторного русла, шунтування кровотоку, зерниста дистрофія і втрата гепатоцитами глікогену. У померлих протягом другого-третього тижня після травми виявлялись повнокров’я судин, стаз еритроцитів, лімфогістіоцитарна інфільтрація портальних трактів, в окремих випадках — діапедезні крововиливи в синусоїдах, порушення часточково-балкової структури печінки і вогнищевий некроз гепатоцитів переважно в центрі часточок.
В окремих препаратах виявлялись дискомплексація печінкових балок, лейкоцитоз синусоїдів, зерниста і (меншою мірою) вакуольна дистрофія, моноцелюлярні й групові некрози гепатоцитів навколо центральних вен, зникнення глікогену з цитоплазми. У портальних зонах і частках — інфільтрати, сформовані переважно з лімфоцитів. Отже, окремі описані гістологічні зміни певною мірою можуть бути асоційовані з медикаментозним ураженням печінки.
Особливо виражені гістоморфологічні зміни мали місце в гепатобіоптатах поранених, які померли через 4 і більше тижні після травми. У цих випадках спостерігались явища гістологічної перебудови, які характеризуються анізоцитозом гепатоцитів, появою гепатоцитів з великими ядрами і посиленням фіброзу.
Отже, у дослідженні виявлені такі особливості:
- клінічні прояви печінкової дисфункції та реактивного гепатиту на початкових стадіях захворювання, за відсутності печінкової недостатності є неспецифічні ознаки — збільшена стомлюваність, загальна слабкість, нудота, відсутність апетиту. Ці симптоми виявлялись протягом першого тижня у 78 % поранених, протягом другого тижня — у 33 %, а через два і більше тижні — майже в 55 %. Це можна пояснити не стільки наявністю реактивного гепатиту, скільки наслідком посттравматичного стресу, крововтрат, больового синдрому або оперативних втручань і медикаментозної терапії;
- типові клінічні ознаки печінкової недостатності (важкість у правому підребер’ї, збільшення печінки, жовтяниця і шкірний свербіж, печінковий запах) протягом першого тижня виявлялись у поодиноких випадках — у постраждалих у тяжкому стані, які померли протягом 7 днів після травми. Протягом другого тижня частота типових ознак збільшилась, але тільки у двох випадках виявлялась жовтяниця. Через ≥ 2 тижні після травми частота збільшення печінки зросла до 24 %, відчуття тяжкості в ділянці правого підребер’я — до 15 %, жовтяниця виявлена в 4 поранених, печінковий запах з рота — в одному випадках;
- у більшості випадків типові ознаки печінкової дисфункції виявлялись під час огляду не хірургами, а консультантами (терапевтом і/або гастроентерологом), які залучались до лікувального процесу в 125 (33,5 %) випадках;
- на підставі клінічних ознак оцінити справжню поширеність печінкової дисфункції (реактивного гепатиту) неможливо.
Неспецифічні симптоми дисфункції печінки переважно у вигляді астеновегетативного, диспептичного й еметичного синдромів протягом першого тижня після вогнепального поранення виявляють у 78 % хворих, протягом другого тижня — у 33 %, а через ≥ 2 тижні — у 55 %. Найчастіше їх розцінюють як наслідки уражаючих факторів травми. Типові клінічні прояви РГ у вигляді гепатомегалії виявляють у 24 %, ультрасонографічні ознаки — у 19,3 % поранених.
Найбільш характерними проявами дисфункції печінки і РГ у поранених є біохімічні маркери гепатоцелюлярного ушкодження. Упродовж травматичної хвороби має місце висока частота печінкової дисфункції — у 25,7 % поранених у першому періоді, 20,2 % — у другому і 25,2 % — у третьому періоді; частка реактивного гепатиту — у 41, 45,1 і 42,4 % пацієнтів у І, ІІ і ІІІ періоді травматичної хвороби відповідно.
При аналізі коефіцієнта де Рітіса виявлено його збільшення в понад 1,3 раза в більшості пацієнтів у перші 2 періоди травматичної хвороби — у 50,1 і 59,2 % відповідно, що може свідчити про переважання некротичного типу запалення в печінці. Суттєву різницю в рівнях коефіцієнта в групах порівняння встановлено в третьому періоді у вигляді високої частки поранених з ускладненнями (56,4 %), у яких коефіцієнт де Рітіса знаходився в інтервалі до 0,8, порівняно з пораненими без ускладнень (28 %), що може свідчити про переважання запального типу ушкодження печінки в цьому періоді травматичної хвороби.
Поширеним симптомом ушкодження печінки є гепатомегалія, що зустрічається при гепатитах, порушеннях накопичення і венозного відтоку, інфільтративних та обструктивних причинах. Диференційна діагностика гепатомегалії включає:
- запалення: автоімунні захворювання, дефект ферментів жовчних кислот, дефект канальцевого транспорту жовчних кислот, вірусні інфекції, абсцес, ідіо–патичний неонатальний гепатит, гіпер–плазія клітин Купфера, гранулематозний гепатит, сепсис, інтоксикація вітаміном А, ліки, токсини;
- інфільтрацію: кісти — холедохальна, паразитарна, полікістозна печінка; екстрамедулярне кровотворення — erythroblastosis fetalis; гемофагоцитарні синдроми; первинні пухлини печінки — злоякісні й доброякісні; метастатичні пухлини печінки — гістіоцитоз, лейкемія, лімфома, нейробластома, пухлина Вільмса;
- обструкцію: біліарна атрезія; жовчно–кам’яна хвороба, кіста холедоха, пухлини печінки;
- аномалії зберігання: жир — муко–вісцидоз, діабет, дефект окиснення жирних кислот, недостатнє харчування, мукополісахаридози, парентеральне харчування, синдром Рея; глікоген — діабет, хвороба накопичення глікогену, парентеральне харчування; ліпіди — хвороба Гоше, хвороба Ней–мана — Піка, хвороба Вольмана; метал — гемохроматоз (залізо), порфірія (гем), хвороба Вільгома (мідь); білково-альфа-1-антитрипсинова недостатність, амілоїдоз, вуглеводно-глікопротеїнова недостатність;
- застої в судинах: синдром Бадда — Кіарі (тромбоз печінкової вени); застійна серцева недостатність; захворювання перикарда; надпечінкова перетинка нижньої порожнистої вени; венооклюзійна хвороба.
Для лабораторної діагностики вірусних гепатитів лабораторія «Сінево» пропонує пакет аналізів № 6 (гепатити А, В, С) — вірус гепатиту A (HAV), антитіла IgM; вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла IgM; –вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG; пакет № 174 (первинний скринінг на гепатити В і С) — вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG.
Також необхідно проводити диференційну діагностику жовтяниць, які поділяються на надпечінкові, підпечінкові й печінкові. Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця обумовлена підвищеним розпадом еритроцитів у зв’язку з переливанням несумісної крові, дією паразитів на еритроцити, токсичним впливом алкоголю, деяких медикаментів, хімічних речовин, факторів патогенності мікроорганізмів і метаболітів при тяжких інфекціях, токсикозі вагітних. Проявами цієї жовтяниці є лимонно-жовтий відтінок шкіри, анемія різного ступеня, тахікардія, світла сеча, відсутність диспептичних проявів. Тяжкість стану й особливості клініки зумовлені ступенем анемії і причиною, яка її викликала. Може спостерігатись збільшення селезінки без збільшення печінки, рівень білірубіну підвищений (за рахунок непрямого), АлАТ і АсАТ нормальні або незначно підвищені, лужна фосфатаза нормальна.
Підпечінкова жовтяниця обумовлена порушенням відтоку жовчі через обтурацію жовчної протоки каменем, пухлиною, ехінококовою кістою, абсцесом печінки або тяжким сепсисом, з наявністю метастатичних гнійних вогнищ у ділянці воріт печінки; виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки в місці виходу загального жовчної протоки; ураженням головки підшлункової залози; збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, які стискають жовчну протоку; різноманітними гематологічними захворюваннями. Підпечінкова жовтяниця характеризується гострим або поступовим початком, яскравою жовтяницею, свербінням шкіри. Якщо обтурована загальна жовчна протока, відбувається підвищення рівня білірубіну (переважно за рахунок прямого), спостерігається темна сеча, частково чи повністю знебарвлений кал, нормальні чи незначно (у 2–3 рази) підвищені показники АлАТ і АсАТ, різко підвищена лужна фосфатаза.
Печінкова жовтяниця зумовлена: уродженим дефіцитом ферменту глюкуронілтрансферази (підвищується рівень непрямого білірубіну), синдромом Кріглера — Наджара (виражена жовтяниця, ураження центральної нервової системи), синдромом Жильбера (переважання непрямого білірубіну, нормальна активність АлАТ і АсАТ, печінка й селезінка не збільшені, сеча світла, анемія не характерна), неінфекційною паренхіматозною жовтяницею, яка перебігає з явищами цитолізу (збільшення печінки, переважає прямий білірубін, можливе підвищення трансаміназ, у сечі виявляють уробілін і жовчні пігменти).
Токсичне ураження печінки також викликають деякі медикаменти, хімічні речовини, гостра жирова дистрофія печінки у вагітних в останньому триместрі. Токсичне ураження печінки виникає при використанні аспірину, сульфаніламідів, туберкулостатиків, деяких анестетиків і кардіоваскулярних засобів. При цьому характерною є помірна жовтяниця, активність АлАТ перевищує норму, іноді більше ніж у 5 разів. Окрім ліків, можливе отруєння хімічними речовинами і блідою поганкою. Характеризується швидкою, не пізніше ніж через 10–12 годин після вживання грибів, появою жовтяниці зі швидко прогресуючими ознаками печінкової недостатності, селезінка не збільшена. Гостра жирова дистрофія печінки у вагітних в останньому триместрі виникає частіше на тлі токсикозу вагітних. Вона проявляється бурхливим початком зі швидким розвитком печінково-ниркової недостатності, можливі масивні кровотечі, печінка не збільшена, рівень білірубіну високий за рахунок прямого білірубіну, рівні АлАТ і АсАТ у нормі або помірно підвищені, збільшений рівень аміаку й сечової кислоти.
При тяжких пневмоніях, бруцельозі, туляремії, легіонельозі фіксується підвищення АлАТ у 2–3 рази, без жовтяниці. Виражена жовтяниця виникає при лептоспірозі. Для нього характерні загальноінтоксикаційний, катаральний, гепаторенальний синдром з переважанням у перші дні ураження нирок, навіть до ниркової недостатності, розвиток тяжкого геморагічного синдрому, наявність екзантеми, специфічна міалгія нижніх кінцівок, збільшення АлАТ і АсАТ, виражений лейкоцитоз, значне збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
При вірусних гепатитах, викликаних вірусами Епштейна — Барр, цитомегаловірусами, вірусами кору, краснухи, паротиту, жовтої гарячки, на тлі клінічних проявів, властивих даним захворюванням, можливі прояви жовтяниці, збільшення печінки, іноді селезінки, збільшення білірубіну (за рахунок прямого), підвищення АлАТ і АсАТ у 2–3 рази.
Більша частка жовтяниць паренхіматозного характеру припадає на вірусні гепатити, які викликані вірусами гепатитів А, В, С, D, G, TTV. Для них властиві: інтоксикаційний синдром (слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, іноді запаморочення, головний біль), диспептичні явища (відсутність апетиту, нудота, при тяжкому перебігу — відраза до їжі, блювання, відчуття важкості в правому підребер’ї), жовтяничність шкіри і склер (при жовтяничній формі) з червонуватим відтінком, збільшення печінки, селезінки, темна сеча, світлий чи повністю знебарвлений кал через відсутність стеркобіліну. Рівень білірубіну підвищується за рахунок прямого, спостерігається значне підвищення АлАТ і АсАТ, тимолової проби, активність лужної фосфатази нормальна чи незнач–но підвищена. Виявляється лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальна чи сповільнена ШОЕ.
Допомогу у верифікації вірусних гепатитів надає лабораторія «Сінево». Необхідно проводити наступні дослідження: вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла IgG/2402; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)/2433; пакет № 174 (первинний скринінг на гепатити В і С)/1622 (вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)); пакет № 186 (гепатити В, С)/1643 (вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)); пакет № 295 (раціональний скринінг гепатитів)/1743 (вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антитіла сумарні); пакет № 6 (гепатити А, В, С)/2061 (вірус гепатиту A (HAV), антитіла IgM; вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла IgM; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)); ПЛР, вірус гепатиту C (кров, генотип 1, 2, 3, real-time)/3217.
Диференційну діагностику вірусного гепатиту А, В, С у переджовтяничному періоді проводять із харчовими токсикоінфекціями, грипом, гострим холецистопанкреатитом, автоімунним гепатитом (АІГ), гострим алкогольним гепатитом, гострим калькульозним холециститом, первинним раком головки підшлункової залози, гострим гепатитом В без дельта-агента, гострим дельта-гепатитом на фоні вірусного гепатиту В (ВГВ). У жовтяничному періоді її проводять з лептоспірозом, ієрсиніозом, інфекційним мононуклеозом, медикаментозним гепатитом.
Гепатит А, який накладається на хронічний гепатит В або інші хронічні захворювання печінки, пов’язаний з вищими піковими відхиленнями лабораторних показників, тяжким перебігом хвороби, включно з фульмінантною печінковою недостатністю, вищим рівнем смертності. Аналіз титру HBsAg і сироваткових маркерів реплікації HBV, включно з HBcAg, ДНК HBV і ДНК-полімеразою, виявляє пригнічення реплікації HBV.
Гострий гепатит А, який накладається на хронічне захворювання печінки, пов’язаний з вищим рівнем смертності, ніж гострий гепатит А окремо. Гострий гепатит В, який накладається на хронічний гепатит С, — із більш серйозним захворюванням печінки, ніж гострий гепатит В окремо. Коінфекція хронічного вірусного гепатиту В з вірусним гепатитом С (ВГС) або вірусним гепатитом D асоціюється з прискореним природним перебігом захворювання печінки та гіршими результатами. Хронічний гепатит В і хронічна коінфекція гепатиту С асоціюються з більш серйозними відхиленнями лабораторних показників, погіршенням гістологічних змін, більшою кількістю ускладнень цирозу і більшою частотою гепатоцелюлярних захворювань.
Диференційна діагностика гепатитів проводиться за допомогою пакета № 174 (первинний скринінг на гепатити В і С)/1622 (вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)), який пропонує лабораторія –«Сінево».
Серологічна поширеність інфекцій ВГВ і ВГС серед військовослужбовців становить приблизно 4,5 %, точкова поширеність інфекції ВГВ — 318,2/100 000, ВГС — 15,2/100 000. Вища поширеність HBV-інфекцій (11,3 %) виявлена серед військовослужбовців віком ≥ 40 років. Крім того, серопоширеність інфекцій HBV була вищою серед сільських мешканців — 5/84 (6 %) і одружених військово–службовців — 12/215 (5,6 %). Більшість військовослужбовців (33,5 %) мали –історію госпіталізації, 28,8 % — видалення зубів, 9,7 % — різні хірургічні операції, 3,4 % — понад двох статевих партнерів, 4,2 % — захворювання печінки в сімейному анамнезі.
Двофакторний логістичний регресійний аналіз показав, що вік ≥ 40 років, пірсинг у носі та інфекції, що передаються статевим шляхом, в анамнезі були значно пов’язані з інфікуванням вірусами гепатиту. Такі змінні дослідження, як історія госпіталізації, татуювання, видалення зубів, сімейний анамнез захворювань –печінки, пірсинг вух, поранення, історія переливання крові, кількість статевих партнерів і спільне користування лезом для гоління або кусачками для нігтів, не були пов’язані з інфікуванням вірусами гепатитів.
Виявлення загальних антитіл (IgG, IgM) до антигенів вірусу гепатиту С використовується для скринінгового обстеження пацієнтів на наявність інфікування вірусом гепатиту С. Анти-HCV є в більшості хворих на гепатит С (90 %), однак не в усіх хворих з антитілами є збудник хвороби. Відомо, що приблизно 20–30 % хворих на гострий гепатит С спонтанно одужують, а антитіла в них зберігаються протягом 8–10 років.
Позитивний результат спостерігається при гострому і хронічному гепатиті С, реконвалесценції після гепатиту С, пере–ливанні крові, що містить анти-HCV-антитіла, циркуляції анти-HCV-антитіл у дітей, народжених від HCV-інфікованих матерів.
Негативний результат свідчить про відсутність інфікування ВГС, а також може бути в перші 4–6 тижнів інкубаційного періоду гепатиту С, при серонегативному варіанті гепатиту С, проведенні імуносупресивної терапії (наприклад, після трансплантації).
Генотип вірусу гепатиту С належить до генетичних варіацій (8 генотипів (1–8), 67 підтипів). Усі генотипи й підтипи вражають печінку однаковою мірою та мають здатність призводити до цирозу печінки й гепатоцелюлярної карциноми. Проте генотип 3 вважається фактором швидкого прогресування захворювання.
Є певні особливості географічного поширення генотипів. Підтипи Іа і Іb виявляються по всьому світі, спричиняють до 60 % гепатиту С. В Україні поширені 1-й і 3-й генотипи, підтипи 3а, 3b, 3с, 3d, 3е, 3f.
Імуноглобулін G до core, NS3, NS4, NS5 HCV — специфічні антитіла, які виробляються на окремі структурні (core) і неструктурні (NS3, NS4, NS5 HCV) білки вірусу гепатиту С. Імуноглобулін G до core з’являється з 11–12-го тижня захворювання, досягає максимуму концентрації на 4–6-му місяці, при хронічному перебігу хвороби виявляється протягом усього життя. Імуноглобулін G до неструктурних білків (NS3, NS4, NS5) з’являється в крові на ранніх етапах серо–конверсії (період часу, протягом якого специфічне антитіло розвивається і починає виявлятися у крові). Саме антитіло до NS3 є маркером гострого гепатиту, яке досягає максимального титру в ранній період захворювання, IgG до NS4 і NS5 з’являються значно пізніше. Високі титри цих імуноглобулінів можуть свідчити про тривалість інфекційного процесу, а виявлення NS5 у високих концентраціях — про перехід хвороби в хронічну форму.
З метою діагностики гепатиту С лабораторія «Сінево» пропонує використовувати наступні дослідження: вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)/2433; вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM/2012; вірус гепатиту C (HCV), антитіла сумарні/2013.
У хворих, які пройшли курс противірусної терапії, вірус тривалий час може перебувати в печінці або поза печінкою за відсутності HCV RNA у крові. Активація збудника призводить до появи HCV RNA. Результат імуноблотингу трактується залежно від комбінації антигенів, до яких виявлені антитіла в сироватці крові пацієнта, як негативний, позитивний або сумнівний. Якщо отримано негативний результат ПЛР при позитивному результаті підтверджувального тесту на антитіла до генотипу С, дослідження на вірусну РНК (ПЛР) необхідно повторити з інтервалом у декілька місяців.
Негативний результат імуноблотингу вказує на відсутність антитіл до вірусу гепатиту С. В окремих випадках антитіла не виявляються і в інфікованих осіб: «діагностичне вікно» впродовж інкубаційного періоду і дуже ранньої гострої фази; імуносупресивні пацієнти; новонароджені з пренатальною інфекцією. У цих випадках рекомендовано підтвердження діагнозу гепатиту С тільки при позитивних результатах виявлення геному вірусу, що повторюється методом ПЛР через 6 місяців і 1 рік.
Для верифікації діагнозу лабораторія «Сінево» проводить дослідження: на вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM/2012; вірус гепатиту C (HCV), антитіла сумарні/2013; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)/2433.
Окрім хибнопозитивних результатів дослідження слід враховувати і можливість хибнонегативних результатів під час дослідження зразків, що містять вірус гепатиту С. Це може спостерігатися в початковому періоді хвороби, при серо–негативній фазі гострого гепатиту, фазі «вікна»; при тривалій затримці серо–інверсії у хворих, які отримують імуно–супресивну терапію; при гіршому розпізнаванні анти–генів деяких генотипів HCV (переважно 3-го і 4-го).
Анти-HCV+ і RNA HCV трактується як реконвалесценція або перенесений раніше гепатит С. При виявленні анти-HCV+ і RNA HCV+ підозрюють активний інфекційний процес (гострий або хронічний гепатит С). Анти-HCV– і RNA HCV– — це початок гострого або хро–нічного гепатиту С у хворого з імунодефіцитом.
Для підтвердження діагнозу необхідно проводити дослідження: на вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM/2012; вірус гепатиту C (HCV), антитіла сумарні/2013; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)/2433.
Існує кореляція між виявленням анти-HCV і реплікацією HCV RNA. Визначення кількісного вмісту цих антитіл можна застосовувати як додатковий критерій досягнення вірусологічної відповіді на лікування. У 20,8 % хворих зі стійкою вірусологічною відповіддю на противірусну терапію анти-HCV core IgM припиняють визначати вже після четвертого тижня лікування; ще 41,7 % пацієнтів звільняються від них до 12-го тижня (разом понад 62 %). В інших пацієнтів вміст анти-HCV core IgM у крові на цей момент стає незначним.
Зникнення анти-HCV core IgM або суттєве зменшення їх вмісту в крові дозволяє прогнозувати стійку вірусологічну відповідь. У хворих із нестійкою відповіддю на лікування антитіла зберігаються значно довше, титр їх зменшується повільніше. Під час рецидивів вміст антитіл швидко зростає.
Це виявляється завдяки лабораторним дослідженням: вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM/2012, а також ПЛР, вірус гепатиту C (кров, кількісне визначення, real-time)/3005, які проводяться лабораторією «Сінево».
Анти-HBcIgM мають велике значення в диференційній діагностиці вірусних гепатитів. Вони належать до основ–ного антигену гепатиту В, визначаються методом імуноферментного аналізу і зазвичай присутні у високому титрі під час гострої інфекції гепатиту В. Виражена позитивна реакція на анти-HBcIgM при гострому гепатиті свідчить про гостру інфекцію HBV навіть у пацієнтів з негативним поверхневим антигеном гепатиту В (HBsAg).
За допомогою анти-HBcIgM у HBsAg-негативних пацієнтів можна діагностувати інакше неідентифіковану інфекцію HBV, тому оптимальна комбінація діагностичних тестів для гострої інфекції гепатиту В включатиме аналізи на HBsAg/анти-HBcIgM. У носіїв HBsAg з хронічним захворюванням печінки або без нього наявність і значення анти-HBcIgM все ще є предметом дискусій.
Виявлення слабкого позитивного результату на анти-HBcIgM у HBsAg-позитивних пацієнтів без нещодавнього гострого гепатиту в анамнезі не завжди можна вважати вірогідним маркером нещодавньої інфекції гепатиту В. Дослідження на анти-HBcIgM може встановити надійний граничний рівень, який би диференціював гострий гепатит В від хронічного гепатиту В у HBsAg-позитивних пацієнтів.
У дослідженні, яке було проведено у Вашингтоні, у 20 % суб’єктів причиною гострого гепатиту був вірус гепатиту А, у 52 % — вірус гепатиту В, у 22 % — ні-А, ні-В, у 4 % — дельта-гепатит, у 2 % — інфекційний мононуклеоз.
Діагноз гепатиту В було важко верифікувати, оскільки 10 % випадків були серонегативними щодо HBsAg і ще 10 % були серонегативними за звичайним тестуванням на антитіла IgМ HBsAg до корового антигену гепатиту В (імовірний маркер гострої інфекції вірусу гепатиту В).
Точна серодіагностика гострого вірусного гепатиту залежить від правильного застосування тестів на антитіла IgM до вірусу гепатиту А, антитіла IgM до корового антигену гепатиту В, HBsAg, а також тестів на сифіліс і мононуклеоз.
Серологічна діагностика гострого вірусного гепатиту проводиться в лабораторії «Сінево» з використанням пакета № 174 (первинний скринінг на гепатити В і С)/1622 (вірус гепатиту B (HBV), HBsAg (австралійський антиген); вірус гепатиту B (HBV), HBcorAg, антитіла сумарні; вірус гепатиту C (HCV), антитіла IgM; вірус гепатиту C (HCV), антигени cor 1, 2; E2, NS3, NS4, NS5, антитіла IgG (блот-аналіз)).
Автоімунний гепатит може проявлятися гострим, хронічним гепатитом і цирозом печінки. Зазвичай це пов’язано з підвищеними рівнями сироваткових трансаміназ, гіпергаммаглобулінемією (рівень IgG у 1,5 раза вище від норми) і серопозитивністю щодо антинуклеарних (АNА), гладком’язових (SMA) і/або печінково-ниркових мікросомальних (LKMA) антитіл.
Діагноз АІГ підтверджується позитивними серологічними результатами і системою оцінки, яка запропонована міжнародною групою з автоімунних гепатитів. Серологічні маркери не є цілком специфічними для АІГ і можуть бути позитивними при інших захворюваннях печінки (жирова хвороба печінки, HBV або HCV). Слід відзначити, що перед початком імуносупресії (основа терапії АІГ), яка може посилити реплікацію вірусу, у пацієнтів з АІГ необхідно виключати гепатит В і гепатит С.
Через коливання клінічного перебігу некрозапальна активність може то зростати, то слабшати, починаючи з легкого активного гепатиту з плямистим некрозом і закінчуючи великим некрозом. Жовчні протоки, як правило, інтактні, але можна побачити пошкодження проток, їх втрату в ділянках інтенсивного запалення портальних воріт. При подальшому прогресуванні захворювання можливий розвиток фіброзу різного ступеня або цирозу печінки.
АІГ може проявлятися синдромом перекриття з первинним біліарним цирозом (ПБЦ) і первинним склерозуючим холангітом (ПСХ). Його розпізнавання має вирішальне значення, оскільки пацієнти з АІГ лікуються за допомогою імуносупресії, тоді як пацієнтів з ПБЦ або ПСХ лікують урсо–дезоксихолевою кислотою.
Синдром перекриття АІГ-ПБЦ визначається наявністю гістологічних і клінічних ознак як АІГ, так і ПБЦ. Діагноз можна підтвердити за наявності двох із трьох ознак, характерних для АІГ (рівень АЛТ у > 5 разів вище від норми, підвищення рівня IgG у > 2 рази вище від норми або позитивний SMA, або біо–псія печінки з помірною або сильною інтерфейсною або частковою активністю) і ПБЦ (рівень лужної фосфатази (ALP) у > 2 рази вище від норми або підвищення гамма-глутаметилтрансферази (GCT) у > 5 разів вище від норми, позитивні антимітохондріальні антитіла (АМА) або біопсія печінки з ураженням протоки квітчастої форми).
Виявлення позитивної АМА у пацієнта з типовим АІГ не свідчить про синдром перекриття АІГ-ПБЦ, оскільки деякі пацієнти з АІГ можуть мати позитивну АМА, як правило, з низьким титром. І навпаки, пацієнти з ПБЦ можуть мати позитивний AМA і не повин–ні вважатися такими, які мають синдром перекриття АІГ-ПБЦ, за винятком випадків, коли в біоптатах печінки є ознаки ураження печінки з принаймні помірною актив–ністю.
Діагноз синдрому перекриття АІГ-ПБЦ вимагає гістологічних особливостей АІГ і холангіографічних доказів ПСХ. Біо–псія печінки при ПСХ зазвичай показує різний ступінь ураження проток, їх втрату і холестатичний ефект, що спонукає до проведення холангіографії для виключення компонента ПСХ.
У цих випадках лабораторія «Сінево» пропонує проведення таких аналізів, як: мікросомія печінки і нирок І, антитіла IgG (LKM-1, кількісна)/2644; анти–нуклеарні антитіла (ANA, метод IFT)/9344; пакет № 4.1 (печінкові проби + звіт з описом лабораторних показників)/1091.
Медикаментозні ураження печінки (МУП) викликаються деякими препаратами: метотрексатом, тамоксифеном, ізоніазидом, лізиноприлом. При цьому за гістологічними ознаками медикаментозний хронічний гепатит подібний до хронічного вірусного гепатиту.
Портальне запалення переважно включає лімфоцити зі змінною активністю, можуть бути ідентифіковані розсіяні еозинофіли, плазматичні клітини й макрофаги. Часточки можуть демонструвати розсіяне помірне запалення разом із плямистим некрозом, але пошкодження зазвичай недостатньо –серйозне, щоб спричинити часткову –дезорганізацію, як це спостерігається при АІГ. Прогресування до фіброзу і навіть цирозу можливе рідко.
Деякі препарати (метилдопа, міноциклін, нітрофурантоїн, статини, гідралазин, галотан) викликають хронічний гепатит, який морфологічно і серологічно не відрізняється від АІГ. У цих випадках може бути запальний інфільтрат, збагачений плазматичними клітинами, у портальних трактах разом із активністю межі й перемикаючим некрозом.
Холестаз не є типовою ознакою хронічного вірусного гепатиту або АІГ, але є аргументом на користь МУП, особливо за відсутності обструкції жовчних шляхів. Будь-яке гостре ураження печінки — токсичне або негепатотропне вірусне ураження (вірус простого герпесу, аденовірус) — призводить до значної втрати паренхіми і розвитку постнекротичного цирозу, що імітує інші причини хронічного гепатиту.
У даних випадках доцільно використовувати пакет № 4.1 (печінкові проби + звіт з описом лабораторних показників)/1091.
Запалення в печінці також викликають гельмінти (ехінокок, котяча двуустка, шистосоми, аскариди, лямблії, амеби та інші). Зміни в стані розвиваються за наявності личинок і невеликої кількості паразитуючих організмів в органах. При цьому спостерігається: підвищення сухості шкіри, вугрові висипання, ламкість нігтів; посилення випадіння волосся, поява лупи; без–соння, нездужання, хронічна втома; больові відчуття в ділянці печінки; прояви алергічних реакцій; розлади й порушення сну; нервозність і різні симптоми психоневрологічного характеру; постійне відчуття голоду; наявність неприємного присмаку в роті, зниження ваги; тривала лихоманка без відомої причини.
При підозрі на гельмінтоз основними діагностичними обстеженнями, що проводяться на амбулаторному етапі, є: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрологічне дослідження для виявлення ознак запалення й мальабсорбції, макроскопічне дослідження калу на яйця глистів; біохімічний аналіз крові (АлАТ, АсАТ, амілаза), УЗД органів черевної порожнини. Додаткові обстеження включають рентгенографію легень, імуноферментний аналіз для визначення у крові IgM, IgG до Ascarididae, ПЛР калу.
На стаціонарному рівні проводять копрологічне дослідження, мікроскопічне дослідження калу на яйця і личинки гельмінтів, біохімічний аналіз крові (АлАТ, АсАТ, амілаза), бактеріологічне дослідження калу, УЗД органів черевної порожнини; додатково — мікроскопічне дослідження на личинки аскарид, рентгенографію легень, комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію легень, електрокардіографію.
До паразитарних досліджень, які можливо провести в лабораторії «Сінево», належать: Ascaris lumbricoides, антитіла IgG/2058, Echinococcus granulosus, антитіла IgG/2097, Giardia (лямблії), антитіла сумарні/2056, Opisthorchis felineus, антитіла IgG/2274, Opisthorchis felineus, антитіла IgM/2384, Toxocara canis, антитіла IgG/2057, Trichinella spiralis, антитіла IgG/2180; пакет № 166 (гельмінти в дітей)/4047 (аналіз крові розгорнутий; Giardia (лямблії), антитіла сумарні; Ascaris lumbricoides, антитіла IgG; Toxocara canis, антитіла IgG; аналіз калу на кишкові паразити (метод концентрування Parasep); аналіз зскрібка на яйця гостриків (ентеро–біоз); аналіз крові: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ, ESR); Echinococcus granulosus, антитіла IgG; Trichinella spiralis, антитіла IgG; Giardia (лямблії), антиген у калі (якісне визначення); Opisthorchis felineus, антитіла IgG; Opisthorchis felineus, антитіла IgM).
У багатьох дослідженнях доведено, що печінкові ураження виникають і при COVID-19. Так, у роботах китайських дослідників було виявлено, що найвищі показники АлАТ і АсАТ були в пацієнтів з тяжким COVID-19 і в пацієнтів, які померли. Пацієнти з хронічними захворюваннями печінки і COVID-19 мали довший час перебування в лікарні (16,4 проти 12,6 дня). Смертність серед хворих із хронічною патологією печінки становить 15 %, з гострим ураженням печінки — 76,9 %.
Пацієнти з хронічною HBV-інфекцією + SARS-CoV-2 мають під–вищення концентрації амінотрансфераз, що може бути вторинним щодо хронічного HBV. Системні великі дози кортикостероїдів і тоцилізумабу спричиняють реактивацію HBV, розвиток гепатиту і гострої печінкової недостатності при хронічному HBV.
Тому рекомендується проводити скринінг на HBsAg і використовувати противірусну профілактику аналогами нуклеозидів у всіх пацієнтів з тяжкою формою COVID-19 і позитивних на HBsAg під час терапії кортикостероїдами. Доцільно розпочати противірусну терапію ВГВ, що була вперше діагностована при розвитку COVID-19, коли пацієнти відповідають критеріям лікування, рекомендованим міжнародними асоціаціями досліджень печінки.
Для підтвердження діагнозу лабораторія «Сінево» пропонує такі дослідження: коронавірус (SARS-CoV-2), антиген (–назо-орофарингеальний зскрібок)/2458; коронавірус (SARS-CoV-2), антиген (слина)/2501; коронавірус (SARS-CoV-2), антитіла IgA/2451; коронавірус (SARS-CoV-2), антитіла IgM/2456; ПЛР, коронавірус (РНК SARS-CoV-2, назо-орофарингеальний зскрібок, якісне визначення, метод rRT-PCR)/3363; пакет № 4.1 (печінкові проби + звіт з описом лабораторних показників)/1091.
При ХВГС поширеність стеатозу печінки становить від 40 до 86 %. У 78 % хворих виявляється незначний стеатоз, що уражає менше за 30 % гепатоцитів. Помірний або виражений стеатоз відмічається значно рідше при генотипі 4, ніж при генотипі 3 ХГВС. У пацієнтів без діабету, які страждають від помірної ваги, помірний або виражений стеатоз спостерігається в 10–15 % при генотипі 4 або 1 і в 40 % пацієнтів з генотипом 3.
Стеатоз печінки може розвиватися вторинно на фоні ожиріння, цукрового діабету, зловживання алкоголем, при недостатньому білковому харчуванні, повному парентеральному харчуванні, голодуванні, лікарській терапії, перевантаженні вуглеводами, хронічному вірусному гепатиті С.
У країнах західного світу стеатоз присутній у 20–30 % дорослого населення, приблизно 10 % із них мають стеато–гепатит. Wanless і Lentz виявляли стеатоз у 70 % пацієнтів з ожирінням і 35 % з ожирінням під час проведення автопсії. Поширеність стеатозу в пацієнтів з патологічними тестами печінки становить 64 %, з них 50 % мають стеатоз, а 50 % — стеатогепатит.
Хронічні хворі на гепатит С, які страждають від ожиріння, піддаються більшому ризику гепатоцелюлярної карциноми. До групи ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми також належать пацієнти, які мають звичку вживання алкоголю, куріння і жінки з ІМТ ≥ 35 кг/м2.
Розлади печінки були зафіксовані в австра–лійських ветеранів війни у В’єтнамі. Із 299 зареєстрованих учасників 80 (26,8 %) самостійно повідомили про захворювання печінки, у 110 (36,8 %) вони були клінічно підтверджені. Самостійні звіти дали високу специфічність (від 83,5 до 98,8 %), але низьку чутливість (від 2,40 до 66,7 %) для захворювань печінки. –Абдомінальні симптоми були пов’язані з 2,2-кратним збільшенням ризику хибнопозитивних самооцінених розладів печінки (р = 0,04).
У репатрійованих військовополонених, які перенесли тривале ув’язнення й голодування, часто виявляють збільшення печінки, рідше — селезінки. Раніше це приписували інфекціям, особливо епідемічному гепатиту, доки не було проведено дослідження за допомогою біопсії печінки в 13 таких суб’єктів: у 4 виявлено цироз печінки, у 5 — гемохроматоз. Вважається, що цироз розвивається внаслідок жирової інфільтрації, викликаної голодуванням, причина гемохроматозу — невідома. Для лікування рекомендується дієта з високим вмістом білка і низьким вмістом жиру, метіоніну й холіну.
За даними ретроспективного когортного дослідження за участю 57 000 ветеранів, які проживають у Шотландії, військовослужбовці, які перебувають на службі, частіше вживають алкоголь. За 29 років спостереження у 674 (1,20 %) ветеранів розвинулась алкогольна хвороба печінки (АХП) порівняно з 2175 (1,26 %) неветеранами (скоригований HR = 0,91; 95% ДI від 0,84 до 0,99; р = 0,035).
На підставі цих результатів був зроблений висновок, що ветерани із Шотландії мали значно менший ризик алкогольної хвороби печінки або смерті, пов’язаної з алкоголем, порівняно з неветеранами, хоча ризик був вищим у тих, хто народився до 1950 року.
Зловживання алкоголем особливо поширене у Збройних силах Великобританії і США. З огляду на особливості вживання алкоголю серед подружніх пар подружжя або партнери військовослужбовців можуть мати вищий ризик розвитку небезпечної поведінки вживання алкоголю, ніж люди, які мають стосунки з іншими професійними групами.
Вживання алкоголю було пов’язане з підвищеним ризиком розвитку тяжких захворювань печінки залежно від дози (скоригований коефіцієнт ризику для кожного збільшення на один грам/день = 1,02; 95% ДI: 1,01–1,02). Важливо, що чітка тенденція вказує на підвищений ризик тяжких захворювань печінки в чоловіків, які вживають понад 30 г алкоголю на день.
При проведенні диференційної діагностики алкогольного і вірусного гепатиту слід оцінювати співвідношення АлАТ/АсАТ. При вірусному гепатиті воно більше ніж 1, при алкогольному гепатиті активність АсАТ у 2 рази перевищує АлАТ.
З метою діагностики стеатозу, фіброзу і цирозу печінки використовують SteatoTest, NashTest, FibroTest. SteatoTest виконується за наявності надмірної ваги і підозри на стеатоз або жирову інфільтрацію печінки. NashTest рекомендується при запальних процесах в печінці й метаболічному синдромі. FibroTest діагностує фіброз печінки.
Лабораторія «Сінево» пропонує проведення Nash-FibroTest/1645, розрахунок Nash-FibroTest/1635 і розрахунок FibroTest/1611, пакет № 175 (біохімія для NASH-FibroTest): α-2-макро–глобулін/2403, гаптоглобін/2404, аполіпопротеїн А-1/2405, білірубін загальний/2406, γ-глутаматтрансфераза/2407, аланінамінотрансфераза/PYP/2408, –аспартатамінотрансфераза/PYP/2409, глюкоза/2410, холестерин/2411, три–гліцериди/2412.
Про ураження печінки внаслідок теплового удару від фізичного навантаження свідчать результати ретроспективного дослідження серед 182 військовослужбовців Збройних сил Франції, які були госпіталізовані до військового навчального госпіталю в період з 2004 по 2006 рік.
Зі 182 суб’єктів теплової удар найчастіше виникав наприкінці (80 %) забігу на 8 км у бойовому одязі (84 %) у –період з травня по жовтень (87 %). Кома або судоми частіше виникали в пацієнтів, температура в яких перевищувала 41 °С (р = 0,03). У 31,3 % спостерігали гостру ниркову недостатність, у 12 % — печінкову недостатність, в 1 % — дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.
Синдром Жильбера (доброякісна генетична жовтяниця) — поширене захворювання печінки, при якому знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, що відповідає за детоксикацію білірубіну. У різних популяціях синдром Жильбера зустрічається в 4–16 % населення. Він успадковується за автосомно-рецесивним типом, підтверджується генетичним аналізом і UGTIA1-генотипуванням. Лабораторно виявляється підвищений рівень загального і/або непрямого білірубіну. За відсутності інших захворювань печінки його доповнюють загальним аналізом крові та аналізами білкових фракцій.
Клінічно синдром Жильбера проявляється жовтяницею склер, болем у правому підребер’ї, який посилюється при голодуванні, сильному фізичному навантаженні, після вживання алко–голю.
Аналіз на ген UGTIA1 при синдромі Жильбера призначається людям із клінічними ознаками/симптомами, при підозрі або сімейному анамнезі синдрому Жильбера, слабовираженої неінфекційної жовтяниці, хронічної жовтяничності, яка купірувана барбітуратами, при плануванні терапії лікарськими препаратами, що мають гепатотоксичні властивості, для оцінки ризику ускладнень при терапії ірино–теканом, препаратами для лікування ВІЛ/СНІД.
При синдромі Жильбера необхідне проведення таких досліджень, які здійснюються в лабораторії «Сінево»: синдром Жильбера, ген UGT1A1/9337, загальний аналіз крові/4018, пакет № 4.2 (білкові фракції) (білок загальний, альбумін (%), глобулін (%), альбумін-глобулінове співвідношення)/1089, пакет № 4.12 (біохімічний скринінг) — біо–хімія крові + звіт з описом лабораторних показників (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, гамма-глутаматтрансфераза, лужна фосфатаза, білірубін загальний, білірубін прямий, білірубін непрямий, білок загальний, альбумін, холестерин, глюкоза, креатинін, сечова кислота, сечовина, ліпопротеїди високої щільності, ліпопротеїди низької щільності, тригліцеріди, ліпопротеїди дуже низької щільності, коефіцієнт атерогенності)/1181; пакет № 4.11, протеїнограма (розширені білкові фракції, білок загальний для білкових фракцій)/1168.