Газета «Новости медицины и фармации» №11 (781), 2022
Вернуться к номеру
Шляхи підвищення ефективності менеджменту цукрового діабету 2-го типу, акцент на статини
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статини — обов’язковий компонент терапії цукрового діабету (ЦД) 2-го типу. У пацієнтів з цією патологією порушені практично всі процеси метаболізму, що підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Тільки за допомогою багатофакторного управління цими процесами з використанням статинів можливо знизити смертність пацієнтів і збільшити тривалість їхнього життя.
18 листопада відбулася Українська фахова школа з міжнародною участю «Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики — сімейного лікаря», у рамках якої розглядалися актуальні проблеми особливостей реабілітації хворих з перенесеним ішемічним інсультом, лікування післяопераційних вентральних гриж, зв’язок між кишковим мікробіомом та алергічними захворюваннями, контроль цукрового діабету 2-го типу та підвищення ефективності його лікування за допомогою статинів.
З доповіддю «Шляхи підвищення ефективності менеджменту цукрового діабету 2-го типу, акцент на статини» виступив завідувач відділу клінічної діабетології, експерт МОЗ України з ендокринології, професор Паньків Володимир Іванович.
На сьогодні реальна частота цукрового діабету 2-го типу становить 8 %, і тільки 30 % хворих із цього числа знають про наявність у них захворювання. Приблизно 40 % чоловіків мають порушену толерантність до глюкози, інсулінорезистентність виявляється у 44,4 % жінок і 37,8 % чоловіків у дорослій українській популяції.
Активне виявлення цукрового діабету, інформаційна робота з пацієнтами, спрямована на роз’яснення необхідності контролю глюкози крові, — важливе завдання для лікаря, що обумовлено високим ризиком розвитку ускладнень. Доведено, що цукровий діабет підвищує ризик ішемічної хвороби серця у 2–6 разів, інсульту — у 2–3 рази, сліпоти — у 10–25 разів, уремії — у 15–20 разів, гангрени — у 20 разів.
У своєму розвитку цукровий діабет 2-го типу проходить низку стадій: інсулінорезистентність, гіперглікемію, гіперінсулінемію, зниження функціональної активності β-клітин та розвиток ЦД. На стадії інсулінорезистентності, порушеної толерантності до глюкози, гіперглікемії цей процес можливо зупинити і повернути його в зворотному напрямку; на інших стадіях це необоротний процес.
Індивідуальний підхід до лікування — це головне ідеологічне положення. Пріоритетом у виборі терапії, безумовно, є її безпека та ефективність. Однак перш ніж лікувати, необхідна повна інформація про стан пацієнта — показники вуглеводного, ліпідного обміну, обстеження серцево-судинної та ниркової систем. Найбільша частка випадків пов’язана з лікуванням ускладнень ЦД, розвиток яких практично неминучий за відсутності адекватного глікемічного контролю.
Ми стоїмо на позиціях доказової медицини, що спирається на результати високоякісних наукових досліджень (міжнародні, вітчизняні настанови щодо цукрового діабету), які лікарі повинні використовувати у своій практиці. При цьому брати до уваги індивідуальні особливості пацієнта, застосовувати клінічне мислення й особистий професійний досвід.
Глікемічний контроль — лише одна грань успішної терапії ЦД 2-го типу. Крім нього, необхідно управління серцево-судинними ризиками, коли на перший план виходять показники ліпідограми, які так само важливі, як і показники глікемії та артеріального тиску. Також рекомендовано акцентувати увагу на зниженні ризику гіпоглікемії, цільовому рівні НbА1с та контролі маси тіла. У результаті цього можливо досягти зниження частоти ускладнень, більшої тривалості життя та поліпшення її якості.
Для пацієнтів з уперше виявленим ЦД 2-го типу рекомендований план обстеження містить:
- вуглеводний обмін: глікемія (натще, постпрандіальна), НbА1с, інсулін крові (С-пептид), індекс інсулінорезистентності, HOMA-IR, антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти (за відсутності ожиріння);
- ліпідний обмін: загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПДНЩ, тригліцериди, коефіцієнт атерогенності, лептин;
- антропометричні показники: індекс маси тіла, обвід талії, обвід стегон;
- серцево-судинна система: АТ, ЧСС, ЕКГ (велоергометрія), ехокардіографія, допплерівське дослідження судин головного мозку, нижніх кінцівок;
- нирки: УЗД, загальний аналіз сечі, альбумінурія (мікроальбумінурія), креатинін, сечовина, швидкість клубочкової фільтрації;
- ендокринна система: УЗД щитоподібної залози, тиреотропний гормон, вільний тестостерон (для чоловіків), УЗД органів малого таза (для жінок);
- пуриновий обмін: сечова кислота;
- вітаміни і мінеральний обмін: вітамін D, вітамін В12 (маючи на увазі подальший прийом метформіну), кальцій іонізований, калій, натрій, магній, фосфор, хлориди;
- печінка: УЗД, білірубін, альбумін, активність аланінтранспетидази, аспартат-трансамілази, гамма-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази, показники тимолової проби;
- очі: консультація окуліста;
- нервова система: консультація невролога;
- психологічний стан: консультація психотерапевта;
- життя з ЦД: школи навчання самоконтролю ЦД.
Лікування ЦД 2-го типу, згідно з Наказом МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 («Уніфікований клінічний протокол первинної і вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги»), розпочинають з модифікації способу життя пацієнта та призначення метформіну.
Пацієнти з ЦД належать до групи дуже високого ризику ІХС (стенокардія, інфаркт міокарда в анамнезі, аортокоронарне шунтування або стентування; розрахунковий 10-річний ризик за SCORE ≥ 10 %), інсульту, ТІА, захворювань коронарних чи периферичних артерій, тяжкої ХХН (ШКФ менше ніж 30 мл/хв/1,73 мл2), ЦД 2-го або 1-го типу з ураженням органів-мішеней або принаймні з одним значущим фактором ризику (артеріальна гіпертензія, куріння).
До факторів ризику серцево-судинних захворювань відноситься гіподинамія. Цільовим рівнем є помірна/значна фізична активність ≥ 150 хв/тиждень. Методом впливу на гіподинамію є використання аеробних вправ та вправ на опір (рівень доказів А). При надмірній масі тіла необхідна стабілізація та зменшення маси тіла принаймні на 5 % в осіб із діабетом та предіабетом. З цією метою призначається обмеження споживання калорій (рівень доказів А). При курінні важливе обов’язкове його припинення для всіх пацієнтів. Тому необхідно призначати замісну терапію (бупропіон, вареніклін), заохочувати та мотивувати пацієнтів.
При гіпертензії слід визначати індивідуальний цільовий тиск: систолічний < 130 мм рт.ст., за умови доброї переносимості — до 120 мм рт.ст.; діастолічний < 80 мм рт.ст., але не нижче ніж 70 мм рт.ст. (рівень доказів С). Для боротьби з артеріальною гіпертензією застосовується модифікація способу життя, ініціація терапії блокаторами РАС при офісному АТ > 140 мм рт.ст., хворим на ЦД за потреби додають БКК/тіазидний діуретик (рівень доказів А). Для пацієнтів із високим ризиком цереброваскулярних подій (інсульт в анамнезі) чи діабетичної нефропатії систолічний АТ слід підтримувати на рівні < 130 мм рт.ст. При цьому перевага віддається блокаторам РАС та діуретикам (рівень доказів А).
При гіперглікемії необхідно досягнення рівня НbА1с < 7 %, що зменшує ризик мікросудинних та макросудинних ускладнень. При цьому беруть до уваги вік, тривалість ЦД, коморбідність та уникнення гіпоглікемії. Для оптимізації глікемічного контролю доцільні структурований самоконтроль рівня глікемії та/або тривалий моніторинг глюкози (рівень доказів А).
Для первинної профілактики ССЗ у хворих на ЦД із високим і дуже високим ризиком за відсутності протипоказань призначають ацетилсаліцилову кислоту 75–100 мг/добу в комбінації з інгібітором протонної помпи (рівень доказів А).
Також до факторів ризику серцево-судинних захворювань відноситься підвищений рівень ХС ЛПНЩ. Для пацієнтів із ЦД з помірним ризиком ХС ЛПНЩ знижують до < 2,5 ммоль/л, для пацієнтів з високим ризиком — < 1,8 ммоль/л або зниження на 50 %, з дуже високим ризиком — < 1,4 ммоль/л або зниження на 50 %. З цією метою застосовується модифікація способу життя, включно з корекцією маси тіла та здоровим харчуванням: середземноморський стиль або DASH, зменшення споживання насичених жирів і трансжирів, збільшення споживання клітковини; підвищення фізичної активності; терапія статинами (рівень доказів А).
Пацієнтам з ЦД 2-го типу можливо призначення статинотерапії середньої або високої інтенсивності: високоінтенсивні дози — 40–80 мг аторвастатину або 20–40 мг розувастатину; середньоінтенсивні дози — 10–20 мг аторвастатину, 5–10 мг розувастатину або 20–40 мг симвастатину.
/7_u.jpg)
Лікування статинами показано для пацієнтів з ЦД віком 40–75 років, які не мають атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. При цьому використовують терапію статинами середньої інтенсивності і корекцію способу життя. Пацієнтам з ЦД віком 20–39 років з додатковими факторами ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань також доцільно розпочати терапію статинами і корекцію способу життя. У хворих на ЦД з підвищеним ризиком, особливо у тих, які мають множинні фактори ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань або віком 50–70 років, доцільно застосовувати високоінтенсивну терапію статинами.
Для вторинної профілактики в першу чергу необхідно звертати увагу на холестерин ліпопротеїдів низької щільності. Про це свідчать результати метааналізів, що містять дані понад 18 000 пацієнтів з ЦД, які отримували терапію статинами протягом 4,3 року. Цей метааналіз, який містив результати 14 рандомізованих досліджень, продемонстрував 9% пропорційне зниження смертності від усіх причин та 13% зниження смертності від судинних причин на кожний 1 ммоль/л зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Таким чином, статини є необхідними препаратами для зниження рівня холестерину ЛПНЩ та кардіопротекції. Високоінтенсивна терапія статинами дозволяє досягнути приблизно ≥ 50% зниження рівня ХС ЛПНЩ, а схеми статинів середньої інтенсивності — 30–49% зниження ХС ЛПНЩ. Низькодозова терапія статинами, як правило, не рекомендується пацієнтам із ЦД, але іноді низька доза статину є єдиною, яку пацієнт може переносити.
У декількох дослідженнях повідомлялося про помірно підвищений ризик розвитку ЦД при застосуванні статинів в осіб з наявністю факторів ризику його виникнення. Аналіз одного з початкових досліджень показав, що хоча використання статинів було пов’язане з ризиком розвитку ЦД, зниження частоти серцево-судинних подій статинами значно перевершувало ризик розвитку ЦД навіть у пацієнтів з найвищим його ризиком. Абсолютний приріст ризику був незначним (за 5 років спостереження ЦД розвинувся в 1,2 % учасників на плацебо та в 1,5 % — на розувастатині).
Метааналіз 13 рандомізованих досліджень статинів з 91 140 учасниками показав співвідношення шансів 1,09 для нового діагнозу ЦД. Отже, у середньому лікування 255 пацієнтів статинами протягом 4 років призвело до одного додаткового випадку ЦД, одночасно запобігаючи 5,4 судинної події.
Серед усіх статинів, які призначаються пацієнтам з ЦД 2-го типу, найбільш ефективним у зниженні ХС ЛПНЩ є розувастатин. Терапія розувастатином у дозі 20 мг на 50 % знижує рівень ХС ЛПНЩ порівняно з початковим рівнем, тоді як для аторвастатину та симвастатину ці показники становлять 41 та 33 % відповідно. Це також стосується ефективності розувастатину в підвищенні рівня ХС ЛПВЩ: його ефективність перевершує аторвастатин та симвастатин.
На вітчизняному ринку розувастатин представлений препаратом Розістер® (Київський вітамінний завод, Україна). Він біоеквівалентний референтному розувастатину, має доказану ефективність, безпеку та хорошу переносимість.
Доведено, що препарат Розістер® починає діяти та обумовлює швидкий ефект з першого тижня застосування, має найменшу кількість взаємодій з іншими ліками, безпечний для хворих з цукровим діабетом. Тому у менеджменті цукрового діабету 2-го типу основний акцент при лікуванні робиться на Розістер®.
Також найважливішим аспектом лікування ЦД 2-го типу є комплайєнс пацієнтів до терапії. Відсутність його проявляється тим, що близько половини хворих із хронічною патологією не виконують медичних рекомендацій (75 % роблять це свідомо). Труднощі з прихильністю до терапії можуть виникнути в будь-якій віковій групі, незалежно від статі, освіченості, соціально-економічного статусу. Недисциплінованість хворого, вчасно не розпізнана, призводить до перегляду терапії та призначення нових ліків.
Маркерами відсутності прихильності до лікарської терапії є наявність психологічних проблем, особливо депресії (необхідно знизити рівень страху і паніки), наявність когнітивних порушень, відсутність контакту з лікарем, неадекватне спостереження і виконання рекомендацій, погана інформованість про ЦД, побічні ефекти, складність терапії, висока вартість лікування.
Для підвищення прихильності до лікування слід чітко озвучити хворому мету і завдання терапії, разом з пацієнтом обговорити план лікування з огляду на його спосіб життя, обговорити ймовірність виникнення побічних ефектів, призначати ліки з мінімальною кратністю прийому, брати до уваги фінансові можливості пацієнта.
Тобто на сьогодні спостерігається дуже цікавий феномен сучасної медицини: розрив між найвищим рівнем медичних наукових знань, з одного боку, і низькими результатами — з іншого. Здавалося б, медицина має приголомшливі досягнення, але ні на захворюваності, ні на показниках смертності, ні на тривалості життя людей це принципово не позначається. Серед причин неефективності — некомплаєнтність пацієнта. Тому потрібні спільні зусилля всіх сторін лікувального процесу — як медиків, так і пацієнтів.