Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №11 (781), 2022

Гіпоглікемія: різновиди тіології, патогенезу та клініки. Спостереження з практики

Авторы: Ляшук П.М. (1), Ляшук Р.П. (1), Марчук Ю.Ф. (1), Станкова Н.І. (2), Кудіна М.Б. (2)
(1) — Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
(2) — Чернівецький обласний ендокринологічний центр, м. Чернівці, Україна

Разделы: Справочник специалиста

Вступ

Одним із несприятливих ефектів лікування у хворих на цукровий діабет (ЦД), що застосовують інсулін, є гіпоглікемія. Гіпоглікемія — це клінічні прояви, зумовлені зниженням умісту глюкози в крові менше ніж 3,2–2,8 ммоль/л. У нормі вміст глюкози в плазмі крові перебуває в межах 3,3–8,6 ммоль/л (постійно циркулює 5,0 г цього вуглеводу). Виділяють понад 50 етіопатогенетичних різновидів гіпоглікемій. Проте найчастіше цей синдром асоціюється з ЦД і розглядається як ускладнення цукрознижувальної терапії. Сучасні тенденції лікування хворих на ЦД, що ґрунтуються на досягненні суворого метаболічного контролю, істотно збільшують ризик розвитку гіпоглікемії.

Синдром нерозпізнавання гіпоглікемій [1]

Під час лікування хворих на ЦД, особливо за допомогою інсуліну, у клінічній практиці часто відзначають синдром нерозпізнавання гіпоглікемій (СНГ). Цей синдром проявляється симптомами, зумовленими нейроглікопенією (недостатнім надходженням глюкози в головний мозок, який утилізує 20 % усієї глюкози). СНГ трапляється доволі часто, приблизно в 40 % осіб, хворих на ЦД 1-го типу [2].

Гіпоглікемію зазвичай діагностують за зниженням рівня глікемії менше ніж 3,2 ммоль/л. Гіпоглікемізуючу дію має лише один гормон — інсулін. Відомо, що при гіпоглікемії активуються контрінсуляні механізми, які полягають, зокрема, в інгібуванні продукції ендогенного інсуліну, стимуляції виділення глюкагону, катехоламінів, кортизолу та гормону росту, що призводить до зростання рівня глікемії [3].

При зниженні глюкози до 2,8 ммоль/л активується автономна нервова система й виникають типові клінічні прояви гіпоглікемії — різка пітливість, тремтіння рук, серцебиття, тривожність, відчуття голоду тощо. Якщо вміст глюкози в крові опускається нижче від 2,0 ммоль/л, то настають прояви нейроглікопенії — погіршення когнітивних функцій, зміна поведінки, судоми аж до непритомності [4].

Наводимо найчастіші ознаки нерозпізнаних гіпоглікемій та ознаки хронічного передозування інсуліну [5, 6]:

1. Раптова загальна слабкість, яка минає після споживання багатої на вуглеводи їжі.

2. Несподіваний біль голови, який минає після споживання їжі, багатої на вуглеводи.

3. Запаморочення.

4. Раптові короткочасні порушення зору.

5. Зниження фізичної працездатності.

6. Зниження інтелектуальної працездатності.

7. Порушення сну (кошмарні сновидіння, поверхневий тривожний сон).

8. Тяжке прокидання, відчуття розбитості зранку.

9. Сонливість протягом дня.

10. Немотивована раптова зміна настрою та поведінки: поганий настрій, депресія, сльозливість, капризи (зазвичай у дітей), агресивність, негативізм, відмова від їжі, інколи — ейфорія.

Найчастіші ознаки хронічного передозування інсуліну:

1. Тяжкий лабільний перебіг цукрового діабету.

2. Різкі коливання рівня глікемії протягом доби.

3. Наявність постійних явних або прихованих гіпоглікемій.

4. Схильність до кетоацидозу.

5. Підвищений апетит.

6. Відсутність втрати (або навіть наростання) маси тіла за наявності виражених ознак декомпенсації захворювання.

7. Зниження фізичної та інтелектуальної працездатності.

8. Покращення (а не погіршення) показників вуглеводного обміну на тлі інтеркурентних захворювань.

9. Погіршення (а не покращення) показників вуглеводного обміну та самопочуття хворого на тлі підвищеної дози інсуліну.

10. Ацетонурія без високої глюкозурії.

Постпрандіальна (реактивна) гіпоглікемія

Це клінічний синдром різної етіології, що проявляється гіпоглікемічним станом у найближчі години після приймання їжі, особливо легкозасвоюваних вуглеводів. У більшості випадків відзначається порушення гіпоталамічної регуляції вуглеводного обміну, а в клінічній картині переважають симптоми активації симпатоадреналової системи. Хворі часто скаржаться на неприємні відчуття в період між прийманням їжі, водночас вони можуть переносити тривалі періоди голодування без будь-якої клінічної симптоматики. Така гіпоглікемія зазвичай минуща, оскільки рівень глюкози швидко нормалізується внаслідок викиду контрінсулярних гормонів. Про важливе значення останніх у регуляції секреції інсуліну свідчить те, що після перорального навантаження глюкозою визначається вищий рівень секреції інсуліну, ніж у разі внутрішньовенного введення еквівалентної дози [7].

У клінічній неврології синкопальні пароксизми (СП) при спонтанній гіпоглікемії (СГ) відносяться, згідно з класифікацією R. Adams i M. Victor, до групи дисметаболічних синкопальних станів. Вони пов’язані з надлишковим викидом інсуліну після прийому їжі (через 1,5–2 години).

Під нашим спостереженням перебували протягом тривалого часу (до 5–10 років) 18 пацієнтів (віком 12–38 років), у яких виникали СП при СГ (через 1,5–2 години після прийому їжі), у 12 з них — у дитячому віці. Вони починалися з відчуття нестерпного голоду, загальної слабкості, тремтіння у тілі, тахікардії, різкого зниження артеріального тиску (АТ), запаморочення аж до потьмарення свідомості і судом у м’язах тощо. В окремих пацієнтів СП виникали після надмірного вживання легкозасвоюваних вуглеводів (так звані реактивні CГ), які розвивалися за рахунок підсиленої або ж запізнілої секреції інсуліну з появою гіперглікемії та подальшим підвищенням його виділення β-клітинами панкреатичних острівців. У таких хворих максимальна секреція інсуліну з’явилась лише через 90–120 хв замість 30–75 хв у нормі, що зумовлено ослабленням чутливості блукаючого нерва. У більшої частини хворих проводилися, крім неврологічних обстежень, електрофізіологічні і біохімічні дослідження, у тому числі й гістохімічні, для визначення вмісту глюкози в крові, інсуліну та катехоламінів в еритроцитах: натще, через 30, 60, 90 і 120 хв. Діагностика різноманітних проявів СП при СГ була своєчасною тільки у чотирьох пацієнтів, у решти вони розцінювались як неврози, вегетативно-судинні кризи, у тому числі епілептиформні тощо. Троє із 18 пацієнтів навіть проходили строкову військову службу (вони завжди використовували для запобігання СП легкозасвоювані вуглеводи), лікарі на такий їх стан не звертали уваги. У шести хворих тяжкість СП швидко наростала, був діагностований ЦД (через 2–3 роки після перших СП) з прогресуючим ожирінням (до 150–200 кг маси тіла) і летальним наслідком (у трьох осіб). Тобто такі СП після СГ були провісниками ЦД.

У частини хворих вдалося виявити гіпоглікемію в межах 2,5–3,8 ммоль/л, а іноді вміст глюкози у крові був нормальним, у частини осіб встановлено порушення толерантності до глюкози (ПТГ). У таких пацієнтів характерні симптоми стимулювалися вегетативними реакціями, зумовленими компенсаторним виділенням адреналіну, що супроводжувалося загальною слабкістю, пітливістю, блідістю, збудливістю, серцебиттям, зниженням АТ та аноксією головного мозку: затьмаренням свідомості, порушенням зору, ейфорією, агресивністю. Але при цьому не наставала втрата свідомості, не виникали судоми тощо. У більшості хворих у генезі СП при СГ провідне місце займає різке зниження глюкози в крові, що надходить до мозку — єдиного органа, який отримує енергію виключно при окисненні вуглеводів (у ЦНС глікоген відсутній).

Безумовно, такі пацієнти підлягають обстеженню, оскільки гіпоглікемічний симптомокомплекс може бути дебютом ЦД, інсуліноми та спадкової патології [8].

Постпрандіальна гіпоглікемія трапляється також у хворих, які перенесли операцію на травному каналі (гастректомія, гастроентеротомія, ваготомія з пілоропластикою, резекція шлунка). Те, що гіпоглікемія у таких осіб розвивається лише після перорального прийому глюкози, дає змогу припустити порушення регуляторних механізмів секреції кишкових гормонів, наслідком чого є надмірна продукція інсуліну. Аналогічний механізм розвитку гіперінсулінемії з подальшою гіпо–глікемією притаманний також частині пацієнтів з виразковою хворобою.

Клінічні особливості гіпоглікемій у хворих на цукровий діабет у літньому віці

Американська діабетична асоціація й Американське геронтологічне товариство визначають літнім вік понад 65 років. Істинну поширеність гіпоглікемічних станів у хворих на ЦД у літньому віці складно встановити внаслідок відмінностей в їх визначенні, до того ж у більшості досліджень береться до уваги лише розпізнана гіпоглікемія. Гіпоглікемічний стан літнього пацієнта з ЦД характеризується нечіткою симптоматикою, яка може розвинутися при нижчих концентраціях глюкози в крові, ніж у пацієнтів молодшого віку.

У пацієнтів літнього віку на тлі гіпоглікемії частіше розвиваються неврологічні порушення (сплутана свідомість, делірій, запаморочення, слабкість і падіння), ніж адренергічні (серцебиття, тремтіння, відчуття голоду). Ці симптоми можуть бути помилково прийняті за ознаки цереброваскулярної ішемії, як наслідок, гіпоглікемії адекватно не виявляються й не лікуються. Крім гострих несприятливих наслідків гіпоглікемії (падіння з травмами, серцево-судинні катастрофи), гіпоглікемічний епізод може мати довгострокові наслідки. Часті гіпоглікемічні стани справляють значний психологічний вплив, а також є чинником ризику розвитку деменції.

Клінічні переваги інтенсивного контролю глікемії, доведені для осіб молодого і середнього віку, неприйнятні для літніх хворих. Тому лікувальна стратегія при ЦД у літньому віці повинна передусім запобігати розвитку гіпоглікемічних станів і зводити до мінімуму їх ризик.

У декількох дослідженнях останніх років для визначення глікемічного контролю в літніх людей із ЦД 2-го типу використаний метод безперервного моніторингу глікемії (БМГ). При цьому встановлено, що жіноча стать, тривалість ЦД, рівень глікованого гемоглобіну є значущими чинниками впливу на варіабельність глікемії, тоді як сам по собі вік не має асоціації з варіабельністю глікемії. Однак висока варіабельність глікемії — більш значимий показник несприятливого впливу ЦД на когнітивну функцію літніх осіб, ніж середній рівень глікемії. Результати вивчення глікемічного контролю за допомогою БМГ у літніх хворих на ЦД 2-го типу, які перебувають на інсулінотерапії в умовах стаціонару, свідчать про високу частоту гіпоглікемічних станів у цієї категорії пацієнтів, причому встановлено, що предиктором гіпоглікемії, крім віку і тривалості ЦД, була варіабельність глікемії.

Пацієнти із ЦД 2-го типу вважають своє захворювання не певним способом життя, а хворобою. Їх ставлення до самого ЦД, його симптомів і лікування загалом більш негативне, ніж у молодих пацієнтів із ЦД 1-го типу. У хворих на ЦД похилого віку спостерігається зниження якості життя за шкалами фізичного, емоційного функціонування, життєздатності, психологічного й загального здоров’я. При цьому рівень якості життя прогресивно знижується зі збільшенням віку [9, 10].

Гіперінсулінізм

Гіперінсулінізм — захворювання, зумовлене надмірною продукцією інсуліну підшлунковою залозою. Виділяють дві форми гіперінсулінізму: органічний (інсулінома) і функціональний, викликаний підвищеною функціональною активністю β-клітин панкреатичних острівців при початкових стадіях ЦД 2-го типу, у новонароджених від матерів, які хворіють на ЦД, у жінок із токсикозом першої половини вагітності, при демпінг-синдромі, жировій дистрофії печінки, гіпоталамічному та метаболічному синдромах, психонервовому збудженні, проносах, при швидкому рості пухлин, особливо тих, які розміщені в позаочеревинному просторі [10].

Інсулінома — інсулінопродукуюча нейроендокринна пухлина, яка розвивається з β-клітин підшлункової залози і клінічні прояви якої зводяться до розвитку гіпоглікемічного синдрому. Інсулінома становить майже 70–75 % усіх гормонально активних пухлин підшлункової залози, хоча загальна її частота — 2–4 випадки на 1 млн населення на рік.

Частота нападів гіпоглікемії суттєво різниться: від щогодинної до одного разу на декілька місяців. Поліморфізм клінічних проявів інсуліноми, виступаючі на перший план нервово-психічні порушення і недостатня обізнаність лікарів загальної практики про цю недугу часто призводять до того, що в результаті діагностичних помилок хворі тривало й безуспішно лікуються з різними діагнозами (епілепсія, тетанія, цереброваскулярні порушення, діенцефальний синдром, психози тощо). Для топічної діагностики використовують комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію, екстракорпоральне та інтраопераційне ультразвукове дослідження, селективну артеріографію [3]. За вчасного діагностування та хірургічного лікування інсуліноми прогноз як для життя, так і для соціальної реабілітації сприятливий.

Під нашим спостереженням перебували два пацієн–ти з інсуліномою. В одному випадку захворювання проявлялося нападами, які супроводжувалися запамороченням, болем голови, пітливістю, нудотою, загальною слабкістю, відчуттям голоду, підвищенням АТ, іноді непритомністю. Другий пацієнт довготривало лікувався у неврологів з приводу епілептичних нападів, що наставали зазвичай після короткочасного голодування [11].

Хворий П., 38 років, протягом п’яти років перебував під наглядом неврологів (лікувався амбулаторно і стаціонарно) з приводу епілепсії. Епізоди епілептичних нападів спочатку повторювалися від кількох нападів на рік до 8–10. Улітку минулого року, відпочиваючи на природі, хворий майже цілий день не приймав їжі, і надвечір у нього розвинувся епілептичний напад, допомогли солодкі напої, які вливали йому в рот товариші. Через деякий час на цей факт звернув увагу ендокринолог і провів низку досліджень.

Терапевтичний статус пацієнта без особливостей. АТ — 135/70 мм рт.ст. Глюкоза крові натще — 3,9 ммоль/л; С-пептид — 6,8 нг/мл (норма — 1,1–4,4); інсулін — 32 мкОд/мл (норма — 2,6–24,9). КТ органів черевної порожнини: помірні дифузні зміни паренхіми підшлункової залози (ПЗ) та печінки; на вентральній поверхні головки ПЗ виявлено пухлину розміром 1,2 × 1,5 см (зміни характерні для neuroendcrine tumor). З діагнозом «інсулінома» пацієнта направлено для хірургічного лікування до Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України. Проведено локальну резекцію вентрального сегмента головки ПЗ. Патогістологічний висновок: інсулінома з ділянками помірної диференціації переважно солідної будови, з великою кількістю гіалінозної строми. Операційна рана загоїлась первинним натягом. Протягом двох останніх років епілептичні напади не спостерігались, рівень глюкози у крові в межах норми. Хворий перебуває під нашим спостереженням, почуває себе добре.

Наведений випадок демонструє той факт, що гіпоглікемічний синдром, зумовлений інсуліномою, супроводжувався клінічними проявами, характерними для епілептичного нападу. Тому при епілептиформних епізодах неясного генезу необхідно пацієнтів обстежити з метою виявлення інсуліноми. Низький рівень глюкози крові під час епілептичного нападу або позитивний тест із голодуванням є підставою для топічної діагностики захворювання.

Отже, усі чинники, що сприяють розвитку гіпоглікемічного синдрому, можна розділити на три групи: підвищення вмісту інсуліну в організмі внаслідок надлишкового його уведення, стимуляції секреції чи підвищення його впливу у тканинах-мішенях; недостатнє надходження глюкози в організм; неадекватна реакція систем, що підтримують сталість гомеостазу глюкози в організмі.

Висновки

1. Гіпоглікемія — це проблема, що ускладнює можливість успішної цукрознижувальної терапії пацієнтів з цукровим діабетом.

2. Знайомство з клінічними особливостями гіпоглікемії важливе не тільки для ендокринологів, але й для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, які одними з перших виявляють цукровий діабет і беруть участь у лікуванні даної ендокринопатії.

3. Титрація дози базального інсуліну як у бік підвищення, так і у бік зниження має проводитися лікарем або здійснюватися пацієнтом самостійно (якщо рівень знань та навичок достатній) відповідно до цільового рівня показників глюкози крові натще.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017. 40(1). 155-157. doi: 10.2337/dc16-2215.

2. Martín-Timón I., Del Cañizo-Gómez F.J. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J. Diabetes. 2015. 6(7). 912-26. doi: 10.4239/wjd.v6.i7.912.

3. Ratner R.E. Hypoglycemia: New Definitions and Regulatory Implications. Diabetes Technol. Ther. 2018. 20(S2). S250-S253. doi: 10.1089/dia.2018.0113.

4. Silbert R., Salcido-Montenegro A., Rodriguez-Gutierrez R., Katabi A., McCoy R.G. Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention Strategies. Curr. Diab. Rep. 2018. 18(8). 53. doi: 10.1007/s11892-018-1018-0.

5. Lin Y.K., Fisher S.J., Pop-Busui R. Hypoglycemia unawareness and autonomic dysfunction in diabetes: Lessons learned and roles of diabetes technologies. J. Diabetes Investig. 2020. 11(6). 1388-1402. doi: 10.1111/jdi.13290.

6. Szadkowska A., Czyżewska K., Pietrzak I., Mianowska B., Jarosz-Chobot P., Myśliwiec M. Hypoglycaemia unawareness in patients with type 1 diabetes. Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2018. 2018(3). 126-134. doi: 10.5114/pedm.2018.80994.

7. Altuntaş Y. Postprandial Reactive Hypoglycemia. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2019. 53(3). 215-220. doi: 10.14744/SEMB.2019.59455.

8. Chernetsky V.K., Lyashuk P.M., Bilous I.I., Khomenko O.D., Meshchishena N.O., Batig N.O. Diagnosis of syncopal paroxysms in spontaneous hypoglycemia. Bulletin of Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2006. 2(10). 101-102. (in Ukrainian)

9. Pankiv V. Antihyperglycemic therapy of elderly and senile patients in real clinical practice. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2018. 14(2). 199-204. https://doi.org/10.22141/2224-0721.14.2.2018.130567. (in Ukrainian)

10. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2015. 58(3). 429-42. doi: 10.1007/s00125-014-3460-0.

11. Lyashuk P.M., Skhodnytsky I.P., Klymenko L.I., Lyashuk R.P. Case of insulinoma. Bukovinian Medical Bulletin. 2012. 2. 225-226. (in Ukrainian)