Газета «Новости медицины и фармации» №7 (761), 2021
Вернуться к номеру
Сучасний погляд на патофізіологічні аспекти розвитку хронічної серцевої недостатності на тлі ішемічної хвороби серця
Авторы: Годлевська О.М., Більченко О.В., Самбург Я.Ю.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
У керівництві Європейського товариства кардіологів (ЄТК) із серцевої недостатності 2016 року був уведений термін «серцева недостатність із проміжною фракцією викиду» (ХСНпФВ) для позначення пацієнтів з серцевою недостатністю і незначно зниженою фракцією викиду (ФВ) 40–49 %. На сьогодні встановлено, що близько 20 % пацієнтів із серцевою недостатністю потрапляють у цю категорію.
Ще до введення терміна «хронічна серцева недостатність із проміжною фракцією викиду» як окремої категорії було поставлене питання про те, чи є серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду (ХСНзнФВ) і збереженою ФВ (ХСНзбФВ) лівого шлуночка (ЛШ) двома абсолютно різними синдромами чи тільки двома кордонами одного й того ж спектра захворювань, або ж ХСНпФВ є закономірним проявом старіння і пов’язана з віком хворих, а також супутніми захворюваннями [1]. Однозначно можна відзначити, що введення категорії ХСНпФВ підсилює контраст між ХСНзнФВ і ХСНзбФВ, бо з патогенетичної точки зору між ними існують помітні відмінності [2].
Важливим і значущим відкриттям було те, що відносно ішемічної етіології ХСНпФВ більше нагадує ХСНзнФВ. У пацієнтів із ХСНпФВ, як і з ХСНзнФВ, установлений більш високий відсоток ішемічної хвороби серця (ІХС) (65 %) й ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії (40 %), тоді як гіпертонічна хвороба серця та пороки серця є більш поширеними причинами виникнення ХСНзбФВ (57 %). У шведському реєстрі серцевої недостатності в структурі захворюваності частка ІХС становила 60 % для ХСНзнФВ, 61 % — для ХСНпФВ і 52 % — для ХСНзбФВ [3].
У довгостроковому реєстрі серцевої недостатності ЄТК [4] ішемічна етіологія встановлена у 48,6 % пацієнтів із ХСНзнФВ, 41,8 % — із ХСНпФВ і тільки у 23,7 % пацієнтів — із ХСНзбФВ. В аналізі дослідження TIME-CHF, у якому брали участь літні пацієнти із симптомами серцевої недостатності, частка ішемічної етіології становила 58,2; 56,5 і 31,3 % відповідно для ХСНзнФВ, ХСНпФВ і ХСНзбФВ [5]. Отже, з етіологічної точки зору пацієнти з ХСНпФВ більше схожі на таких із ХСНзнФВ, ніж із ХСНзбФВ.
Ішемічна хвороба серця визнана основним патогенетичним фактором при формуванні серцевої недостатності, підвищуючим ризик виникнення серцевої недостатності у 8 разів [6]. Так, зі збільшенням віку населення і дедалі більш ефективним лікуванням гострого коронарного синдрому, що призводить до меншого пошкодження міокарда і хронічного ремоделювання, ІХС справляє значущий вплив на формування серцевої недостатності та її підтипів. Це було підтверджено недавніми результатами, які вказують на зміну типів ХСН на тлі ІХС, постінфарктного кардіосклерозу, що більше впливає на ХСНпФВ і ХСНзбФВ порівняно зі ХСНзнФВ [6]. Проте на сьогодні фактичні дані включають поодинокі та вельми суперечливі дані про механізми формування і маркери прогресування ХСНпФВ на тлі ІХС [7–11], а також є невизначеними щодо ролі встановленої ІХС у виявленні ризику нових ішемічних подій залежно від змін ФВ у хворих із ХСНпФВ порівняно з ХСНзнФВ і ХСНзбФВ [9, 12, 13].
Доведено, що ІХС є одним із провідних чинників формування та прогресування діастолічних порушень ЛШ. Більше ніж у 90 % пацієнтів з ІХС різною мірою виявляється діастолічна дисфункція [14], в основі якої можуть лежати порушення активної релаксації та фібротичні процеси в міокарді, що виникають внаслідок прогресуючого атеросклеротичного кардіосклерозу або перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ). У зв’язку з чим актуальним є аналіз останніх даних про механізми формування міокардіального фіброзу ішемічного генезу та його роль у патогенезі серцевої недостатності.
Фіброз є підвищеним відкладенням колагену в тканині. Порушення суворо регульованого балансу між синтезом і деградацією колагену призводить до структурних та функціональних порушень серця. Фіброз порушує координацію хвилі збудження по тканині міокарда, що в подальшому впливає на скорочення міокарда в систолу і призводить до глибокого порушення як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ [15]. Підвищене відкладення інтерстиціального колагену в перимізіальному просторі спочатку пов’язане із зміною якості міокарда, зокрема більш жорстким лівим шлуночком та появою діастолічної дисфункції. При цьому активне фіброзне ремоделювання інтерстицію серця викликає деградацію позаклітинного матриксу (ПМ), що приводить до розвитку дилатації ЛШ і систолічної дисфункції [16].
Ламінарна архітектура міокарда визначається складною мережею білків позаклітинного матриксу, що складаються в основному з фібрилярного колагену. За морфологічними характеристиками мережа міокардіальної матриці може бути розділена на три складові: епі-, пери- і ендомізій [17]. Заснована на колагені мережа міокарда не тільки служить каркасом для клітинних компонентів, а і важлива для передачі скорочувальної функції. Приблизно 85 % загального колагену міокарда відноситься до I типу, в основному він пов’язаний із товстими волокнами, які надають міцність тканині. Колаген III типу представлений 11 % загального білка колагену в серці, зазвичай утворює тонкі волокна та підтримує еластичність матричної мережі [18]. На додаток до колагенів позаклітинний матрикс серця також містить глікозаміноглікани, глікопротеїни та протеоглікани; значні запаси прихованих факторів росту і протеаз, активація яких після пошкодження міокарда викликає фіброзну відповідь. Серцевий інтерстицій містить кілька різних типів клітин, проте основну роль у патогенезі ХСН відіграють фібробласти. Так, серцеві фібробласти укладені в ендомізіальному інтерстиціальному матриксі, який оточує кардіоміоцити, і являють собою найбільш поширені інтерстиціальні клітини в серці. Будучи переважаючими матрикс-продукуючими клітинами в міокарді [19], фібробласти мають ключове значення у збереженні цілісності матричної мережі. Через автокринну й паракринну регуляцію секретованих факторів, а також через пряму міжклітинну взаємодію вони формують тривимірну структуру серця. Підтримка тривимірної мережі серця за рахунок синтезу й деградації позаклітинного матриксу є однією з основних функцій серцевих фібробластів [20].
Порушення ПМ у фіброзному серці може викликати систолічну дисфункцію через кілька різних механізмів. По-перше, втрата фібрилярного колагену порушує функцію скорочення кардіоміоцитів у певній зоні міокарда, що призводить до неузгодженого скорочення пучків кардіоміоцитів [21]. По-друге, взаємодії між ендомізіальними компонентами (ламінін і колаген) та їх рецепторами відіграють важливу роль у гомеостазі кардіоміоцитів. По-третє, фіброз призводить до ковзаючого зміщення (прослизання) кардіоміоцитів, викликаючи зменшення кількості м’язових шарів стінки шлуночка, і подальшої дилатації лівого шлуночка [22]. Незалежно від патофізіологічних механізмів, відповідальних за розвиток фіброзної відповіді, загибель кардіоміоцитів часто є вихідною подією, відповідальною за активацію фіброгенних сигналів у міокарді, що проявляється зниженням інотропної функції міокарда.
Значний внесок у формування фіброзу серця роблять міофібробласти. Міофібробласти — це фенотипово модульовані фібробласти, що накопичуються в місцях пошкодження й поєднують ультраструктурні та фенотипові характеристики клітин гладких м’язів. У спокої серцеві фібробласти не мають актинасоційованих міжклітинних і клітинно-матричних контактів [23] і не секретують значну кількість матриксних білків [24]. Після пошкодження міокарда, зміни в матриксному середовищі індукція та вивільнення факторів росту, цитокінів і посилення механічного стресу динамічно модулюють фенотип фібробластів. Незалежно від етіології фіброзу трансдиференціювання міофібробластів є відмінною рисою серцевої фіброзної відповіді. Для трансдиференціювання міофібробластів у пошкодженому серці необхідно кілька ключових факторів. По-перше, активація трансформуючого ростового фактора бета (TGF-β) до інтерстицію серця, що сприяє транскрипції гладком’язового α-актину (α-SMA) у фібробластах [25]. По-друге, зміни у складі та механічних властивостях позаклітинного матриксу полегшують трансдиференціювання міофібробластів, змінюючи відповіді на механічне напруження або модулюючи передачу сигналів факторів зростання. Індукція білків спеціалізованого матриксу (таких як фібронектин ED-A), підвищене відкладення нефібрилярних колагенів (таких як колаген VI) і включення матрицелюлярних білків у серцевий матрикс (таких як потужний активатор TGF-β тромбоспондин-1) беруть участь у диференціюванні α-SMA-позитивних міофібробластів у пошкодженому серці. По-третє, експресія рецепторів клітинної поверхні (таких як інтегрини і синдекани) може бути важлива для трансдукції сигналів, опосередкованих фактором росту у фібробластах серця, що ведуть до транс–диференціювання міофібробластів. Механочутлива або індукована цитокінами активація інтегринів клітинної поверхні [26] і синдеканів [27] може посилювати передачу сигналів фактора росту, призводячи до трансдиференціювання міофібробластів і сприяючи фіброзному ремоделюванню серця. Нарешті, механічний стрес безпосередньо стимулює синтез мРНК α-SMA у фібробластах за допомогою передачі сигналів Rho/Rho-кінази [28], але може бути недостатнім для запуску трансдиференціювання міофібробластів за відсутності TGF-β.
Участь ендотеліальної системи у фіброзі серця, зокрема дія ендотеліальних клітин, підтверджується частим поєднанням фіброзних і ангіогенних станів, що призводять до виникнення периваскулярного фіброзу. Ендотеліальні клітини ендокарда й ендотеліальні клітини внутрішньоміокардіальних капілярів регулюють скорочувальний стан кардіоміоцитів за допомогою автокринної та паракринної передачі сигналів за участю оксиду азоту (NO) і ендотеліну-1 (ЕТ-1).
Ендотеліальні клітини сприяють фіброзному ремоделюванню серця за допомогою трьох різних механізмів. Перший механізм — шлях експресії профіброзних медіаторів, таких як TGF-β1, FGFs або ендотелін-1, виділений із судинних ендотеліальних клітин [29].
Другий шлях обумовлений тим, що ендо–теліальні клітини можуть спричинювати фіброз через вивільнення прозапальних цитокінів та хемокінів, сприяючи тим самим рекрутуванню макрофагів і лімфоцитів із фіброгенною дією.
Третій механізм полягає в тому, що ендотеліальні клітини можуть піддаватися переходу ендотелію в мезенхіму [30], що безпосередньо сприяє розширенню пулу фібробластів у фіброзному серці.
Дослідження in vitro та in vivo встановили, що ЕТ-1 є потужним фіброгенним медіатором, який діє паралельно з TGF-β й ангіотензином [31], а також є сполучною ланкою між запаленням і фіброзом [32]. Як TGF-β, так і ангіотензин здатні індукувати ЕТ-1 у клітинах різних типів [33]. Відомо, що ЕТ-1 додатково секретується в серці із порушенням функції [34]. ЕТ-1 посилює проліферацію серцевих фібробластів, стимулює синтез матричного білка, знижує активність колагенази [35] й індукує стійкий до апоптозу фенотип фібробластів [36]. Специфічна для серця надекспресія ЕТ-1 індукує фіброз міокарда, пов’язаний із бівентрикулярною систолічною та діастолічною дисфункцією [37].
Окиснювальний стрес залучений у патогенез фіброзу серця за рахунок прямої дії, а також через його участь в активації цитокінів і факторів росту. Окиснювальний стрес і активні форми кисню (АФК) безпосередньо регулюють кількість і якість позаклітинного матриксу шляхом модулювання експресії матричного білка й метаболізму. Посилення окиснювального стресу активує матриксні металопротеїнази (ММП) і знижує синтез фібрилярного колагену серцевими фібробластами [38].
Матричні металопротеїнази, які секретуються в основному запальними клітинами, є членами родини цинкзалежних ендопептидаз [39], які в сукупності здатні розщеплювати практично всі субстрати позаклітинного матриксу та відіграють важливу роль у патологічних процесах. Так, ММП-2 та ММП-9 розщеплюють еластин, колаген IV типу і деякі інші молекули ПМ, а ММП-2 розщеплює інтерстиціальний колаген типів I, II і III. Внутрішньоклітинна ММП-2, виявлена в кардіоміоцитах, розщеплює легкий ланцюг міозину [40] і сприяє прогресуванню серцевої діяльності. Недавні дослідження стабільності атеросклеротичних бляшок показали, що ММП-3 і ММП-9 виконують захисні функції, обмежуючи зростання бляшок і підвищуючи їх стабільність, однак ММП-12 сприяє розширенню й дестабілізації ушкоджень міокарда [41]. Підвищення активності металопротеїнази пов’язане, принаймні частково, із підвищеною транскрипцією. Установлено, що такі цитокіни, як інтерлейкін-1β (ІЛ-1β) і фактор некрозу пухлини альфа (TNF-α), зменшують синтез колагену й активують ММП, які руйнують колаген [42]. Особливий інтерес викликає ММП-9, що відіграє важливу роль у виникненні атеросклеротичної бляшки і прогнозі розвитку інфаркту міокарда [43]. MMП-9 є одним з потенційних біомаркерів кардіального ремоделювання, про що свідчать роботи на тваринних моделях і клінічні дослідження. У моделях тварин експресія MMП-9 значно зростає і пов’язана із запаленням, діабетичними мікросудинними ускладненнями, деградацією й синтезом позаклітинного матриксу, а також серцевою дисфункцією. MMП-9 експресується в міоцитах, фібробластах, судинних гладком’язових клітинах, ендотеліальних клітинах, нейтрофілах, макрофагах і фібробластах [44]. Численні дослідження пацієнтів зі стабільною стенокардією продемонстрували підвищені рівні MMП-9 порівняно зі здоровими індивідуумами [45, 46]. Доведено, що ММП-9 є значущим предиктором серцевих подій у пацієнтів із ХСН [44].
Проте їх роль у патогенезі ХСН та її типів залишається не вивченою. Активність ММП контролюється регуляцією експресії та протеолітичної активації проферментів і тканинними інгібіторами металопротеїназ (ТІМП). Дисбаланс активності ММП і ТІМП відіграє важливу роль у ремоделюванні шлуночків і корелює з патологічними станами в пацієнтів із ХСН. ТІМП-1 зв’язується з неактивним pro-ММП-9, утворюючи комплекс, у якому ТІМП-1 зберігає здатність інгібувати активність іншої активної ММП. ММПѕ і ТІМПѕ — це ферменти, які руйнують матрицю. Вони активуються при серцевій недостатності і впливають на ремоделювання лівого шлуночка [47–49].
Установлено, що після хронічної активації нейрогормональної системи відбувається посилення вироблення і вивільнення ММП до позаклітинного матриксу лівого шлуночка [50]. Отже, симпатична нервова система може модулювати продукцію ММП у пацієнтів із ХСН. Доведена значущість циркулюючих рівнів ММП, ТІМП і комплексних нейрогормональних профілів у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю. Визначена вища ймовірність виникнення серцевої недостатності в пацієнтів із високими значеннями MMP-9.
Крім прямої дії, АФК є ключовими медіаторами цитокін- і ангіотензин-II-індукованого впливу на фібробласти [51] і впливають на посилення транскрипції MMП [52].
Ангіотензин II активує АФК-чутливі кінази, які мають вирішальне значення для медіації фіброзного ремоделювання серця [53]. Додатково у фібробластах серця ангіотензин II стимулює вироблення колагену за допомогою активації синтезу АФК [54].
При цьому відбувається експресія прозапальних цитокінів, як-от: TNF-α, ІЛ-1β та ІЛ-6, що послідовно індукуються у фіброзному серці [55]. Установлено, що циркулюючі рівні TNF-α і ІЛ-6 корелюють з маркерами синтезу й деградації колагену в пацієнтів із дилатаційною кардіоміопатією [56], що вказує на зв’язок між активацією цитокінів і ремоделюванням позаклітинного матриксу. In vitro прозапальні цитокіни є потужними регуляторами метаболізму колагену і значно впливають на фенотип фібробластів і експресію генів. Так, TNF-α, ІЛ-1β і ІЛ-6 зменшують синтез колагену в ізольованих серцевих фібробластах і збільшують експресію і активність ММП [57] при одночасному зниженні синтезу інгібіторів металопротеїназ [58]. Ці дії сприяють деградації матриксу [42]. При цьому ІЛ-1β чинить потужну антипроліферативну дію на фібробласти серця, змінюючи експресію фібробластних циклінів, циклінзалежних кіназ та їх інгібіторів, а також посилює активність фібробластної сфінгозинкінази [59]. На додаток до свого прямого впливу на фібробласти серця прозапальні цитокіни викликають експресію та вивільнення широкого спектра медіаторів, які можуть модулювати фіброзний процес.
Значні дані вказують на нейрогормональні шляхи в патогенезі серцевого фіброзу. Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) відіграє ключову роль у патогенезі фіброзу незалежно від етіології. Макрофаги та фібробласти, проникаючи в пошкоджене серце, продукують ренін і ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ), молекули, необхідні для генерації ангіотензину (АТ-II) [60].
Ефекти АТ-II обумовлюють активацію фібробластів і тим самим детермінують розвиток та прогресування серцевої недостатності. АТ-II синтезується переважно під впливом ангіотензинперетворюючого ферменту з біологічно неактивного попередника — АТ-I. АПФ і АТ-II створюють типовий союз регулювання РААС. Діючи одночасно як тканинний фактор росту і як вазоконстриктор, АТ-II детермінує розвиток АТ-II-індукованого фіброзу. Реалізація стимулювання фіброзоутворення АТ-II здійснюється декількома шляхами: провокування вазоконстрикції у вогнищі ішемії, де він посилює перебіг клітинного апоптозу, що чинить пряму дію на кардіоміоцити (КМЦ); а також стимулюючи активацію TGF-β, АТ-II включає посилення проліферації фібробластів. Безпосередня дія АТ-II реалізується через АТ1-рецептори, що викликають вазоконстрикцію, збільшення реабсорбції натрію, води та погіршення оксидативного стресу. AT1-рецептори провокують ендотеліальну дисфункцію та ініціюють синтез прозапальних цитокінів, тим самим формуючи базу для клітинної і тканинної гіпертрофії.
Місцево вивільнюваний ангіотензин II служить потужним стимулятором для серцевих фібробластів як при безпосередньому впливі, так і при впливі TGF-β. Дослідження in vitro показали, що ангіотензин II стимулює проліферацію серцевих фібробластів і підвищує їх колаген-синтетичну активність за допомогою залежних від AT1-рецептора взаємодій [61].
Навпаки, передача сигналів рецептора АТ-II може інгібувати дії, опосередковані AT1-рецептором, пригнічувати проліферацію фібробластів і синтез матриксу [62] і, таким чином, служити негативним регулятором профіброзних відповідей, опосередкованих ангіотензином II. In vivo значущі дані підтверджують профіброзні дії передачі сигналів AT1-рецепторами. Блокада AT1-рецепторів значно знижує інтерстиціальний фіброз у моделях інфаркту міокарда [63] і фіброзу [63]. Помітні позитивні ефекти інгібування АПФ і блокади АТ1-рецепторів у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю або гострим інфарктом міокарда можуть бути пов’язані, щонайменше частково, з пригніченням ангіотензиніндукованої фіброгенної дії.
Існує так званий альтернативний шлях синтезу АТ-II. У результаті блокади РААС і АПФ збільшується активність хімази, а саме серинової протеази, що є компонентом внутрішньоклітинної РААС. Серинова протеаза утримує ступінь підвищеного АТ-II, синтез ендотеліну-1, а також про-ММП-9 та про-ММП-3, які потенціюють розвиток запалення і подальше ремоделювання міокарда. АТ-II і ЕТ-1 діють спільно і одночасно беруть участь в утворенні міокардіального фіброзу.
Вважається доведеним, що АТ-II не тільки стимулює клітинне зростання за рахунок синтезу протеїну в КМЦ, а й за допомогою активації секреції альдостерону (Ал) у тканинах серця впливає на темпи розвитку інтерстиціального фіброзу.
Альдостерон — мінералокортикоїдний гормон, що секретується наднирковими залозами. Цікаво, що підвищений окиснювальний стрес і запалення судин є першими ефектами альдостерону в судинах. Альдостерон активує пошкодження мікроциркуляторного русла, опосередковує розвиток запальної реакції, а також прямо впливає на електролітний склад ендотеліальних клітин і на функцію ендотеліальних прогеніторних клітин і подальше формування навколосудинного інтерстиціального некрозу.
Слід зазначити, що Ал служить медіатором міокардіального і периваскулярного фіброзу за рахунок посилення синтезу колагену I типу, шляхом прямого впливу на рецептори в цитозолі судинних фібробластів, які стимулюють експресію матричної РНК синтезу колагену I типу. При цьому доведено, що Ал сприяє фіброгенезу в органах-мішенях, включаючи міокард і нирки, впливаючи на систему фібринолізу через вплив на інгібітори й активатори плазміногену [64].
Додатково альдостерон впливає через геномні та негеномні шляхи на –мінералокортикоїдні рецептори. Існує тісний зв’язок між альдостероновим і ангіотензин-II-шляхами, а також зв’язок із системою ендотеліну-1. Установлено високий кореляційний зв’язок між плазмовим рівнем альдостерону і серцево-–судинним ризиком. Доведено, що Ал і ангіо–тензин II чинять синергічну дію на проліферацію та міграцію фібробластів, при цьому альдостерон збільшує експресію рецепторів ангіо–тензину [65]. Навпаки, ангіотензин ІІ стимулює синтез альдо–стерону наднирковими залозами.
Останнім часом дедалі більше доказів підкреслюють важливість альдостерону в серцево-судинних ускладненнях, пов’язаних із метаболічним синдромом, таких як артеріальне ремоделювання та ендотеліальна дисфункція. Хронічна активація системи ренін — ангіотензин — альдостерон відіграє важливу роль в ініціації та прогресуванні ХСН. Ця хронічна активація призводить до підвищення рівня альдостерону, що, у свою чергу, стимулює накопичення колагену і призводить до проліферації позаклітинного матриксу, дисфункції ендотелію [66–68] і активації факторів росту.
Можливо, найбільш добре вивчений і охарактеризований фіброгенний фактор росту — TGF-β [69]. TGF-β помітно і послідовно активується на експериментальних моделях фіброзу серця й у фіброзних серцях людини [70]. Вплив TGF-β на фібробласти серця може забезпечити клітинну біологічну основу для TGF-β-індукованого фіброзу серця [71]. Одночасно стимуляція TGF-β індукує трансдиференціювання міо–фібробластів [72] і підсилює синтез білка поза–клітинного матриксу. Більше того, зберігаючі матрикс ефекти TGF-β обумовлені індукцією експресії інгібіторів протеаз, як-от: інгібітора активатора плазміногену 1 і тканинних інгібіторів металопротеїназ.
Слід зазначити, що особливо значущим відкриттям, яке змінило уявлення про механізми розвитку ремоделювання міокарда при ХСН, було виявлення участі активації колагенолітичних ферментів (матриксних металопротеїназ). Установлено, що руйнування позаклітинного матриксу викликає дилатацію й витончення стінки ЛШ внаслідок інтрамурального перегрупування пучків КМЦ і/або окремих клітин всередині стінки ЛШ, а також призводить до роз’єднаності скорочень камер і сегментів міокарда (диссинхронії) і зниження насосної функції серця.
З точки зору загальної патології стан після ГІМ визначається як загибель міокардіальних клітин (коагуляційний некроз), пов’язана із пролонгованою ішемією. В умовах зниження або припинення доставки кисню відбувається швидке руйнування і фрагментація серцевого ПМ. Установлено, що через десять хвилин після оклюзії коронарної артерії відзначається активація ММП у серцевому інтерстиції. Результатом активації протеаз є деградація білків матриці і зниження вмісту колагену в міокарді. Прозапальні цитокіни, як-от: фактор некрозу пухлини альфа і ІЛ-1 — значно стимулюють експресію й активацію колагеназ у серцевих капілярних ендотеліоцитах і фібробластах: ММП-2, ММП-8, ММП-9.
Порушення функції ендотелію судин, що маніфестують при ГІМ, супроводжується регіонарними розладами гемодинаміки, тягнуть за собою порушення синтезу й вивільнення оксиду азоту. Останній, включаючись до ланцюга негативних реакцій, стимулює утворення активних форм кисню, які індукують, у свою чергу, збільшення синтезу адгезивних молекул, різного роду факторів зростання, підвищення агрегації тромбоцитів і тромбоутворення. АФК, справляючи цитотоксичний ефект, беруть участь у руйнуванні колагену і клітин ПМ, у тому числі і макрофагів, активізуючи процеси апоптозу. Руйнуванню також піддаються глікозаміноглікани, що призводить до генерації низькомолекулярних фрагментів із прозапальними властивостями.
Хронічне гіпоксичне ішемічне ушкодження міокарда супроводжується некрозом кардіоміоцитів, на місці яких розвивається репаративний фіброз, при цьому колагенові волокна, що з’явилися, заповнюють місце кардіоміоцитів. У прикордонній зоні між рубцем, який сформовано за рахунок репаративного фіброзу, і зоною гібернованого міокарда, меншою мірою в інтактному міокарді, розвивається реактивний фіброз (периваскулярний та інтерстиціальний). Його утворення побічно обумовлене перевантаженням тиску і перерозтяганням волокон кардіоміоцитів. Міофібробласти експресують скорочувальні білки, подібні до актину гладких м’язів, що забезпечують механічний натяг у ремодельованому матриксі, тим самим зменшуючи зону рубця. У будь-якому випадку розвиток фіброзу в ПМ є невід’ємною частиною ремоделювання міокарда і вимагає продовження досліджень, спрямованих на розв’язання проблеми участі всіх механізмів у патогенезі ХСН на тлі ІХС залежно від її типів.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції