Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №4 (751), 2021

Back to issue

Актуальна гіпосенсибілізуюча терапія алергічного риніту

Алергічний риніт (АР) — захворювання, що характеризується наявністю імунологічно обумовленого (найчастіше імуноглобулін Е (IgЕ)-залежного) запалення слизової оболонки носа, викликаного причинно-значущим алергеном, і клінічно проявляється щодня протягом не менше від години двома і більше симптомами: рясною ринореєю, утрудненням носового дихання, свербінням у порожнині носа, повторюваним чханням і порушенням нюху [1].
За даними епідеміологічних досліджень, проведених у різних країнах, поширеність сезонного алергічного риніту коливається від 1 до 40 %, цілорічного АР — від 1 до 18 % [1]. Дані про захворюваність на АР, засновані на звертаннях пацієнтів, жодною мірою не відображають справжньої поширеності цієї хвороби, тому що вони не враховують величезну кількість осіб, які не звернулися по медичну допомогу, і хворих, у яких АР не був правильно діагностований лікарем, тим більше що останнім часом все частіше говорять про локальний алергічний риніт (без еозинофілії і підвищення IgE) [2].
АР може провокувати розвиток інших захворювань дихальних шляхів і вуха. Встановлено, що у 24 % дітей АР був фактором розвитку гострого й хронічного середнього отиту, а у 28 % випадків — хронічного риносинуситу. Симптоми риніту присутні у 88 % хворих на бронхіальну астму, 78 % таких хворих віком від 15 до 30 років мають підвищені рівні сироваткових IgE до основних аероалергенів. Отже, АР не повинен розглядатися як легке невинне захворювання, він не тільки сам істотно позначається на якості життя хворих, але і є провісником і сприяючим фактором при розвитку більш тяжких, нерідко інвалідизуючих захворювань [4].

Класифікація

З огляду на тривалість симптомів АР виділяють (за класифікацією ARIA-2008, ARIA-2010, а також EAACI-2013):
- інтермітуючий (сезонний або цілорічний, гострий, випадковий) АР (симптоми < 4 дні на тиждень або < 4 тижні на рік);
- персистуючий (сезонний або цілорічний, хронічний, тривалий) АР (симптоми ≥ 4 дні на тиждень або ≥ 4 тижні на рік).
Такий підхід зручний для опису проявів риніту і його впливу на якість життя, а також для визначення можливого підходу до лікування.
За ступенем вираженості проявів і впливу на якість життя АР поділяють:
- на АР легкого перебігу (незначні симптоми; нормальний сон; нормальна повсякденна активність, заняття спортом, відпочинок, не заважає навчанню в школі або професійній діяльності);
- АР середньотяжкого й тяжкого перебігу (за наявності болісних симптомів, що призводять до появи хоча б однієї з таких ознак, як порушення сну, порушення повсякденної активності, неможливість занять спортом, нормального відпочинку; порушення професійної діяльності або навчання в школі).
Крім того, виділяють загострення й ремісію алергічного риніту.
Останнім часом все частіше говорять про таку форму АР, як локальний алергічний риніт. Це захворювання, що характеризується локальною (у слизовій оболонці носа) гіперпродукцією IgE проти цілорічних і сезонних алергенів, Th2-профілем запалення в слизовій оболонці носа у відповідь на алергенний стимул, відсутністю специфічних IgE в сироватці крові й негативними результатами шкірних проб з алергенами, при цьому захворювання проявляється типовими симптомами АР.

Діагностика

У діагностиці АР велика роль відводиться ретельно зібраному анамнезу, що виявляє сезонність захворювання, виникнення симптомів хвороби в співвіднесенні з контактом з можливим алергеном.
Обстеження включає шкірні й провокаційні тести з алергенами: вони проводяться в алергологічних кабінетах спеціально навченим персоналом. Зазвичай використовують проби уколом (прик-тест), коли стандартний набір алергенів наносять на шкіру передпліччя, потім тонкою голкою роблять укол в місці нанесення діагностикумів і через певний час вимірюють розміри папул, що утворилися. Як контроль використовують розчинник, застосовуваний для розведення алергену (негативний контроль), і гістамін (позитивний контроль). Результати шкірних проб дуже важливі для діагностики АР, проте вони не є абсолютними. На їх вірогідність можуть впливати різні чинники: одночасний або попередній прийом антигістамінних препаратів або кетотифену, молодий або, навпаки, похилий вік, атопічний дерматит, хронічний гемодіаліз (помилково негативні результати), а також червоний дермографізм (хибнопозитивний результат).
До додаткових методів дослідження також відносять визначення вмісту в сироватці крові імуноглобуліну Е, рівень якого при АР зазвичай підвищений. Проводять цитологічне дослідження відбитків зі слизової оболонки порожнини носа (риноцитограма), що допомагає провести диференціальну діагностику між АР (переважання еозинофілів) та інфекційним ринітом (переважання нейтрофілів), а також оцінити ефективність лікування АР.
Загальноклінічний аналіз крові практично в усіх хворих показує підвищення вмісту еозинофілів. Важливим етапом алергологічного обстеження є визначення специфічних IgE-антитіл. Назальний провокаційний тест з алергеном і визначення специфічних IgE в носі становлять основу діагнозу локального алергічного риніту. Тест необхідний для підтвердження того, що даний алерген дійсно є причиною АР. Цей тест у рідкісних випадках може викликати бронхоспазм, тому він, як і шкірні проби, має проводитися підготовленим персоналом у спеціальному кабінеті.
Додаткову й важливу інформацію дає ендоскопічне дослідження порожнини носа, яке виконується до і після анемізації слизової оболонки носа. Характерними знахідками є типовий сірий або синюшний колір слизової оболонки і рясні пінисті виділення, плями Воячека. Проба з адреналіном зазвичай демонструє оборотність виявлених змін.
Для об’єктивної оцінки носового дихання проводиться передня активна риноманометрія і акустична ринометрія [4, 5].

Лікування

Метою лікування АР у реальній клінічній практиці є контроль над симптомами захворювання. Лікування в більшості випадків проводять в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Госпіталізація в стаціонар показана при тяжкому і/або ускладненому перебігу захворювання, а також при необхідності проведення прискореного курсу АСІТ.
Пацієнти мають бути проінформовані про природу захворювання, причини й механізми риніту, симптоми й доступні методи лікування.
Важлива умова успішного лікування пацієнтів, які страждають від АР, — їх інформування й роз’яснення з питань, що стосуються способів елімінації або обмеження контакту з алергеном, комплаєнтності щодо проведеної медикаментозної терапії [6].
Найважливішою складовою лікувальних заходів при АР є гіпосенсибілізуюча терапія.
Гіпосенсибілізація (грец. hypo- + сенсибілізація): 1) зниження чутливості організму до алергену; 2) комплекс профілактичних заходів, що знижують чутливість організму до алергену шляхом запобігання розвитку або гальмування імунологічних механізмів сенсибілізації. Залежно від застосовуваних засобів розрізняють специфічну й неспецифічну гіпосенсибілізацію.
Специфічна гіпосенсибілізація проводиться тільки лікарями-алергологами після ретельної специфічної діагностики алергічного захворювання (алергологічний анамнез, шкірні, провокаційні тести і тести in vitro з неінфекційними й інфекційними алергенами). Вона показана в усіх випадках, коли неможливо припинити контакт з виявленим алергеном: при алергії до домашнього пилу, пилку рослин, бактеріальній алергії; хворим, які мають в анамнезі анафілактичні реакції на укуси бджіл і ос, як єдиний ефективний метод профілактики анафілактичного шоку; при лікарській алергії тільки в тих порівняно рідкісних випадках, коли препарат, що викликає алергію, життєво необхідний хворому (наприклад, інсулін при цукровому діабеті); при харчової алергії, коли виключити харчовий алерген (наприклад, коров’яче молоко в дітей) украй складно.
Неспецифічна гіпосенсибілізація — зниження чутливості організму до алергену за допомогою будь-яких чинників, крім застосування специфічного алергену. Хворим можуть призначати ліки, що захищають від алергії (алергопротектори).
У фармакотерапії АР з цією метою використовується декілька основних груп лікарських препаратів, причому місце кожної з цих груп досить чітко визначене їх механізмом дії на окремі ланцюги патогенезу або симптоми захворювання [7, 8]: 1) антигістамінні засоби; 2) кортикостероїди; 3 ) стабілізатори тучних клітин; 4) антихолінергічні засоби.
Антигістамінні препарати в цьому ряду стоять на першому місці через патогенез АР. Саме тканинні ефекти гістаміну призводять до розвитку симптомів АР, і в низці досліджень було наочно підтверджено підвищення вмісту гістаміну в секреті порожнини носа в атипіків як після інтраназальної провокації алергеном, так і під час його природної експозиції. У даний час відомі три типи гістамінових рецепторів, але дія гістаміну на слизову оболонку носа переважно зумовлена його контактом з рецепторами першого типу (H1). Більшість клінічних проявів АР може купіруватися введенням антагоністів Н1-гістамінових рецепторів. Ці препарати зменшують чхання, свербіж у порожнині носа, ринорею. Антигістамінні препарати першого покоління мають холінолітичну, седативну, снодійну дію, знижують м’язовий тонус, потенціюють дію алкоголю. Це похідні етаноламіну, етилендіаміну, хінуклідилу, фенотіазину, гідрофумарату, тому їх застосування обмежене, зокрема, перерахованими нижче небажаними явищами:
- дія на серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, зір і сечовидільну систему;
- місцевоанестезуючий ефект на слизові оболонки, що викликає їх сухість;
- седативна дія;
- формування тахіфілаксії і необхідність зміни одного препарату іншим у процесі курсового лікування.
Антигістамінні засоби другого покоління не викликають подібних побічних ефектів. Це препарати тривалого застосування, що не формують звикання, відповідно, доцільно застосовувати тільки безпечні АГ другого покоління, які характеризуються сприятливим співвідношенням «ефективність/безпека».
До сучасних представників препаратів цієї групи належить біластин — антигістамінний засіб тривалої дії, що вибірково блокує периферичні Н1-рецептори. Препарат має високу спорідненість до Н1-гістамінових рецепторів, чинить швидкий і тривалий ефект. Він не взаємодіє із системою цитохрому Р450 і не зазнає значного метаболізму в організмі людини, що обумовлює дуже низький потенціал лікарських взаємодій, а також не вимагає корекції дози при нирковій і печінковій недостатності. Оскільки біластин не метаболізується в організмі й виводиться в основному в незміненому вигляді, то при печінковій недостатності підвищення його системної біодоступності вище від безпечного рівня малоймовірно. Біластин продемонстрував таку ж ефективність, як цетиризин і дезлоратадин, у пацієнтів із сезонним АР. Він також продемонстрував значну ефективність (подібну до такої в цетиризину) і сприятливий профіль безпеки при довгостроковій терапії цілорічного АР [9, 10].
Біластин має обмежений потенціал щодо проходження через гематоенцефалічний бар’єр і, отже, дуже малий ступінь взаємодії з рецепторами в центральній нервовій системі. На підставі опублікованих даних щодо інших лікарських засобів можна зробити висновок про те, що біластин має найбільш низький рівень зв’язування з Н1-рецепторами в головному мозку з усіх доступних антигістамінних препаратів. Отже, біластин має мінімальну здатність викликати побічні ефекти, пов’язані з центральною нервовою системою, і може бути рекомендований для тривалої терапії АР. Їжа і грейпфрутовий сік знижують біодоступність біластину приблизно на 30 %, тому його слід приймати за 1 годину до або через 2 години після прийому їжі або фруктового соку в дозуванні 20 мг один раз на день. Біластин дозволений до застосування в дітей з 12 років і в літніх осіб, при цьому корекція дози не потрібна.
Алергічний риніт залишається актуальною проблемою сучасної охорони здоров’я. У всіх міжнародних посібниках ключову позицію в лікуванні АР посідають пероральні антигістамінні препарати 2-го покоління. Новий сучасний антигістамінний препарат біластин, з огляду на його фармакологічні особливості, ефективність і безпеку, відповідає чинним у даний час міжнародним критеріям для лікарських препаратів, що застосовуються при лікуванні АР.
Підготували
С.В. Морозова, д.м.н., профессор,
Л.С. Карапетян, к.м.н.

Bibliography

1. Jones N.S., Carney A.S., Davis A. The prevalence of allergic rhinosinusitis: A review. J. Laryngol. Otol. 1998. 112. 1019-1030.
2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Рос. ринол. 1999. 1. 23-24.
3. Ильина Н.И. Классификация и эпидемиология аллергического ринита. Materia Medica. 1999. 3(23). 3-10.
4. Гербер В.Х. Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей. М.: Медицина, 1986.
5. Лопатин А.С. Аллергический ринит. РМЖ. 1999. 17. 847-850. https//www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Allergicheskiy rinit_1/ #ixzz- 588tU5XZ.
6. Гущин И.С., Курбачева О.М. Лечение круглогодичного аллергического ринита антигистаминными препаратами. Лечащий врач. 2004. 8. 20-23.
7. Вousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2001. 108 (5 Suppl.). 147-334.
8. Kilburn S., Lasserson T.J., McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2003. 1. CD002989.
9. Berger W.E., Lumry W.R., Meltzer E.O., Pearlman D.S. Efficacy of desloratadine, 5 mg, compared with fexofenadine, 180 mg, in patients with symptomatic seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2006. 27(3). 214-23.
10. Hore I., Georgalas C., Scadding G. Oral antihistamines for the symptom of nasal obstruction in persistent allergic rhinitis — a systematic review of randomized controlled trials. Clin. Exp. Allergy. 2005. 35(2). 207-12.

Back to issue