Газета «Новости медицины и фармации» №2 (746), 2021
Вернуться к номеру
Нітрати в пацієнтів із хронічним коронарним синдромом: необачне «ні» чи обґрунтоване «так»
Авторы: Шклянка І.В., Єпанчінцева О.А.
ДУ «Інститут серця МОЗ України», м. Київ, Україна
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Ішемічна хвороба серця (ІХС), обумовлена атеросклерозом коронарних артерій, залишається головною причиною смертності й інвалідизації населення в усіх індустріально розвинених країнах. На сьогодні основним напрямком в лікуванні ІХС є покращення якості життя хворих, що включає зменшення частоти нападів стенокардії та оптимізацію прогнозу — зменшення прогресування атеросклерозу і зниження ризику раптової коронарної смерті. У терапії ІХС традиційно використовуються нітрати, β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), антиагреганти, статини [16].
Наявність у пацієнтів синдрому стенокардії є основним показанням для включення нітратів у схему лікування хворих. Органічні нітрати застосовують для лікування різних форм ішемічної хвороби серця, в тому числі стабільної, вазоспастичної та нестабільної стенокардії [16]. Ефективність нітропрепаратів, передусім препаратів короткої дії, для купування больового нападу є своєрідним критерієм, що підтверджує діагноз стенокардії [18].
Нітрати — група препаратів, що широко використовуються у практиці, а клінічний досвід їх застосування становить вже більше 170 років — з того часу, як у 1846 році A. Sobrero вперше синтезував нітрогліцерин. Нітрати є периферичними вазодилататорами. Але вазодилатація має дозозалежний характер: при призначенні низьких доз препарати викликають розширення переважно венозних судин, насамперед вісцеральних вен і вен нижніх кінцівок, в яких депонується кров і тим самим знижується переднавантаження на міокард. У більш високих дозах нітрати впливають на артеріальне русло, знижуючи загальний судинний опір (постнавантаження), що забезпечує антиішемічну дію за рахунок як зменшення потреби міокарда в кисні, так і поліпшення коронарного кровотоку [23].
Ішемічна хвороба серця може мати тривалий стабільний перебіг, але також може в будь-який момент стати нестабільною, зазвичай через гострий атеротромботичний випадок, викликаний розривом або ерозією бляшки. Однак захворювання є хронічним, найчастіше прогресуючим і, отже, серйозним, навіть у очевидно клінічно «мовчазні» періоди. Динамічний характер перебігу ІХС призводить до різних клінічних проявів, які можна віднести до категорії гострих коронарних (ГКС) або хронічних коронарних синдромів (ХКС). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів 2019 року, терапія нітратами короткої дії розглядається як перша лінія, а терапія нітратами тривалої дії — як друга лінія після спроби терапії β-адреноблокаторами (ББ) та/або недигідропіридиновими антагоністами кальцію (АК) (клас ІІА) [16]. В сучасних рекомендаціях з лікування ХКС ангінальну терапію розглядають як спосіб контролю симптомів стенокардії перед скеруванням на реваскуляризацію коронарних артерій.
На сьогодні немає досить великої кількості проведених досліджень щодо використання нітратів при гострому коронарному синдромі [3]. Але проведені рандомізовані контрольовані дослідження показали, що системне використання нітратів, яке чітко не спрямоване на купування симптомів, не покращує ризик смертності або несприятливих серцево-судинних подій [12, 15].
У рекомендаціях AHA/ACC щодо NSTEMI та STEMI нітрати необхідно застосовувати у сублінгвальній або ін’єкційній формі для купування нападу стенокардії, гіпертонії, гострого набряку легенів або повторної ішемії (клас IВ, ІС) [5, 21].
У рекомендаціях ESC з діагностики та лікування гострої і хронічної серцевої недостатності (СН) 2016 року вказано на комбінацію гідралазину та ізосорбіду динітрату, яка повинна розглядатися в пацієнтів із фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ≤ 35 % або ФВ < 45 % у комбінації з дилатацією ЛШ III–IV класу за NYHA, незважаючи на лікування іАПФ, ББ і антагоністами рецепторів мінералокортикоїдів (АРМ), для зниження ризику госпіталізацій і смертності (клас ІІА, рівень В). Але дані про клінічну користь застосування даної комбінації недостатні, адже вони були отримані в результаті відносно невеликого рандомізованого клінічного дослідження, в якому брали участь виключно чоловіки до початку терапії серцевої недостатності іАПФ або ББ [9]. У більш пізньому клінічному дослідженні за участю афроамериканців комбінація гідралазину й ізосорбіду динітрату на додаток до стандартної терапії (иАПФ, ББ, АРМ) зменшувала смертність і госпіталізацію з приводу серцевої недостатності в пацієнтів з СН зі зниженою фракцією викиду ЛШ і III–IV функціональним класом СН за NYHA [28]. Результати цього дослідження складно екстраполювати на пацієнтів іншої расової та етнічної належності. Комбінація гідралазину й ізосорбіду динітрату може розглядатися в пацієнтів з симптомною СН зі зниженою ФВ з толерантністю до іАПФ, АРМ, блокаторів рецепторів ангіотензину (або при наявності протипоказань) для зниження ризику смерті (клас ІІВ, рівень В). Проте ці рекомендації засновані на результатах дослідження Veterans Administration Cooperative Study, в якому брали участь пацієнти з симптомною СН зі зниженою ФВ ЛШ, які отримували тільки дигоксин і діуретики [9].
Внутрішньовенні нітропрепарати є другими за частотою засобами, що використовуються при симптоматичній терапії гострої серцевої недостатності (ГСН), проте немає надійних даних, що підтверджують їх сприятливу дію [24]. Вазодилататори особливо показані у пацієнтів з гіпертонічною ГСН, в той час як у пацієнтів з середнім артеріальним тиском < 90 мм рт.ст. (або з симптоматичною гіпотензією) їх застосування слід уникати. Нітропрепарати слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з вираженим мітральним або аортальним стенозом.
Основні міжнародні рекомендації щодо лікування хронічної стабільної стенокардії радять проводити процедуру реваскуляризації в пацієнтів зі стенозуючим атеросклерозом, високою ймовірністю стенозів при неінвазивній діагностиці та відсутністю контролю симптомів при максимально переносимій медикаментозній терапії [14].
Стенокардія після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) відзначалась у 23–32 % пацієнтів при спостереженні протягом року після реваскуляризації міокарда [12].
Клінічні рандомізовані дослідження показали, що реваскуляризація коронарних артерій у пацієнтів, за виключенням тих, у яких спостерігалось значне ураження коронарних артерій (звуження лівої коронарної артерії > 50 % або проксимальне 3-судинне ураження), не перевершує оптимальну медикаментозну терапію [6, 26, 27].
Причинами стенокардії після ЧКВ є структурні (рестеноз в стенті, тромбоз стента, прогресування атеросклерозу в інших сегментах коронарних артерій, неповна реваскуляризація) та функціональні (вазомоторні порушення в епікардіальних коронарних артеріях (вазоспазм) та/або коронарна мікросудинна дисфункція, механічне розтягнення артеріальної стінки, пов’язане з імплантованим стентом) зміни. В цілому ці зміни є ймовірною причиною постійної стенокардії після успішної ЧКВ приблизно в половини пацієнтів [22, 29]. Пацієнтам зі стенокардією внаслідок спазму коронарних артерій призначають антагоністи кальцію та нітрати [7, 17], а пацієнтам з коронарною мікросудинною дисфункцією показане лікування згідно з європейськими рекомендаціями щодо хронічних коронарних синдромів. Але традиційні антиангінальні препарати ефективні приблизно в половини пацієнтів з мікросудинною дисфункцією [10].
Cлід відзначити, що існують суперечливі дані щодо тривалого застосування нітратів. Так, деякі нерандомізовані дослідження припускають збільшення гострого коронарного синдрому при тривалому прийомі нітратів [20]. Глобальний реєстр гострих коронарних подій (GRACE), до якого увійшли 52 693 пацієнти, показав, що тривала терапія нітратами призвела до меншої кількості інфарктів міокарда з елевацією ST та зниження ступеня вираженості гострого коронарного синдрому [4].
Дослідження COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) показало, що частота смертності та інфаркту міокарда в осіб зі стабільною ішемічною хворобою серця була однаковою у пацієнтів на оптимальній медикаментозній терапії порівняно з перкутанним втручанням та оптимальною медикаментозною терапією [8].
Для оцінки ефективності нітратів було проаналізовано 56 досліджень з баз CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE та EMBASE за участю 3595 пацієнтів. Оцінювались кількість нападів стенокардії щотижня та використання нітрогліцерину, якість життя, загальна тривалість фізичних вправ, час до початку стенокардії та депресія ST до 1 мм. Періодичний і постійний прийом нітратів значно продовжував тривалість фізичних вправ — на 31 і 53 секунди відповідно. Кількість нападів стенокардії була значно меншою — на 2,89 епізоду щотижня при постійному прийомі та на 1,5 епізоду щотижня при періодичному прийомі нітратів. Якість життя була однаковою при прийомі нітратів в обох групах. Крім того, 51,6 % пацієнтів, які отримували нітрати, скаржилися на головний біль [30].
Майже у 43 % пацієнтів з хронічною ішемічною хворобою серця наявні симптоми нерозпізнаної лікарями стенокардії за попередній місяць. Саме недостатнє розпізнавання стенокардії пов’язане з недостатнім посиленням антиангінального лікування та може призвести до поганого контролю стенокардії [25].
Нітрати класифікують за хімічною структурою, лікарською формою та тривалістю дії. На сьогодні використовуються препарати на основі трьох діючих речовин — гліцерилу тринітрату (нітрогліцерин), ізосорбіду динітрату та ізосорбіду мононітрату. Необхідність прийому ретардних форм нітратів у сучасній клінічній практиці є очевидною, адже застосування цих препаратів дозволяє контролювати стан пацієнтів і уникати побічних ефектів [19].
Здатність нітратів проникати через слизові оболонки і шкіру дозволяє успішно використовувати їх в різних лікарських формах, включаючи таблетки, капсули, спреї, капсули, мазі та пластирі.
Золотим стандартом для купування нападів стенокардії залишаються швидкодіючі нітрати — нітрогліцерин та ізосорбіду динітрат. Вони рекомендовані всім хворим, які мають ангінальні напади, за відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що ефективне та швидке купування ангінозних болів є важливим принципом лікування ІХС, що визначає як якість життя пацієнтів, так і ризик несприятливих наслідків, оскільки тривалість нападу стенокардії, тобто ішемії міокарда, більше 20 хв значно підвищує ймовірність пошкодження та некрозу кардіоміоцитів.
У клінічній практиці особливе значення має застосування аерозольних форм нітратів, зокрема Ізокет спрею (ізосорбіду динітрат), для купування нападів стенокардії або для їх профілактики перед фізичним навантаженням, що спричинює напад, при гострій лівошлуночковій недостатності, інфаркті міокарда та в постінфарктному періоді.
Призначення аерозольної форми має свої переваги:
- при нанесенні на слизову оболонку порожнини рота препарат швидко всмоктується і починає діяти через 1 хв. Велика площа нанесення і хороша абсорбція забезпечують його більшу біодоступність порівняно з таблетованою формою;
- можливість тривалого застосовування точного дозування, на відміну від таблеток, активність яких може знижуватись після відкриття упаковки. Аерозольні упаковки є надійними для зберігання лікарського засобу, вони не вимагають особливих умов. Наприклад, термін придатності класичного спрею ізосорбіду динітрату Ізокет становить 5 років;
- ефективність спрею не знижується навіть при сухості слизової порожнини рота [11];
- аерозоль може бути застосований, якщо у хворого немає можливості прийняти таблетку, контакт з хворим утруднений або у пацієнта порушена свідомість;
- при використанні спрею відбувається швидке купування болю — в середньому через 23 секунди [2], а тривалість дії при цьому становить не менше 2 годин, тобто використання препарату забезпечує не тільки купування, але й подальше попередження нападів стенокардії протягом досить тривалого часу.
Ізокет спрей більшою мірою підвищує серцевий викид і швидше знижує тиск заклинювання легеневих капілярів і тиск у правому шлуночку порівняно з прийомом таблетованих форм нітрогліцерину. У хворих зі значним обмеженням фізичної активності через стенокардію (функціональний клас III–IV) застосування спрею Ізокет більшою мірою покращує купування больових нападів і підвищує толерантність до фізичного навантаження, що сприятливо впливає і на їх емоційний стан [1].
На закінчення слід зазначити, що швидкодіючі лікарські форми нітратів (нітрогліцерин і ізосорбіду динітрат) є загальновизнаним стандартом для купування нападів стенокардії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ці препарати показані при різних формах стенокардії (стенокардії напруження, нестабільній стенокардії або гострому коронарному синдромі, постінфарктній, вазоспастичній стенокардії). Відповідно до міжнародних і вітчизняних рекомендацій, вони є обов’язковою складовою терапії стабільної ІХС. Органічні нітрати характеризуються високою терапевтичною ефективністю, їх призначення дозволяє значно зменшити прояви захворювання і підвищити якість життя пацієнтів зі стенокардією. Оптимальне використання нітратів потребує більшої взаємодії та взаєморозуміння між лікарем та пацієнтом — оцінки тяжкості симптомів, уподобань та зручності форми прийому для кожного пацієнта — для забезпечення кращої якості життя та оптимальної прихильності до лікування.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції