Газета «Новости медицины и фармации» №2 (746), 2021
Вернуться к номеру
Еректильна дисфункція та дотримання режиму та схеми антигіпертензивної терапії: фокус на β-блокатори (огляд публікації)
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Вступ
Незважаючи на наявність широкого спектра антигіпертензивних засобів та клінічних рекомендацій, що постійно оновлюються, лікування артеріальної гіпертензії (АГ) є достатньо непростим завданням у повсякденній клінічній практиці. Вагомим фактором, що перешкоджає оптимальному контролю високих значень артеріального тиску (АТ) у пацієнтів, є погане дотримання режиму та схем терапії. Однією з причин такої ситуації є численні побічні ефекти (ПЕ) антигіпертензивних препаратів, які призводять до їх відміни [2]. Поширеним побічним ефектом декількох класів антигіпертензивних препаратів, у тому числі антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, препаратів центральної дії, β-блокаторів та діуретиків, є еректильна дисфункція (ЕД) [5–9]. Поширеність ЕД у загальній популяції коливається від 2 % в осіб віком до 40 років до 85 % в осіб старше 80 років [10]. У пацієнтів із хворобами серцево-судинної системи, зокрема артеріальною гіпертензією, а також в осіб із цукровим діабетом (ЦД), дисліпідемією та ожирінням поширеність ЕД є ще вищою [10].
Одним із основних класів антигіпертензивних препаратів, згідно з клінічними рекомендаціями з лікування АГ, є β-блокатори [1]. У європейських настановах 2018 року використання β-блокаторів рекомендоване для антигіпертензивного лікування «у поєднанні з діуретиком або будь-яким препаратом інших основних класів, коли є специфічні показання для прийому β-блокатора» [1]. Такі показання включають стенокардію, ішемічну хворобу серця (ІХС), серцеву недостатність (СН) та контроль серцевого ритму. Щодо профілактики основних серцево-судинних ускладнень β-блокатори, як правило, еквівалентні антигіпертензивним препаратам інших класів, за винятком їх менш ефективної профілактики інсульту [1]. β-блокатори є гетерогенним класом лікарських засобів, та в рамках свого класу вони відрізняються за кардіоселективністю, симпатоміметичною активністю, розчинністю у ліпідах та судинорозширювальною здатністю. Незважаючи на переваги їх використання для зниження АТ [12], призначення β-блокаторів асоційоване з ризиком низки потенційних ПЕ, у тому числі брадикардії, подовження часу атріовентрикулярної провідності, бронхоспазму, порушення обміну ліпідів та глюкози, ураження ЦНС і розвитку ЕД [11].
Поганий комплаєнс щодо застосування антигіпертензивної терапії.
Фактори та клінічні наслідки
Наслідки недотримання режиму та схем антигіпертензивної терапії є вкрай несприятливими як для пацієнта, так і для системи охорони здоров’я. Дані метааналізу свідчать про те, що оптимального контролю АТ втричі легше досягти пацієнтам, які дотримуються режиму лікування, порівняно з тими, хто його не дотримується [13]. Недотримання режиму терапії асоціюється з підвищеним ризиком прогресування АГ, а також розвитком гіпертонічних кризів [14], ригідності судин [15], гіпертрофії лівого шлуночка [16], мікроальбумінурії [17], інфаркту міокарда [3, 4, 18], інсульту [3, 4, 18], серцевої недостатності [18], хронічної хвороби нирок [19], деменції [20], більшою частотою госпіталізацій [21] та смерті [22]. Також недотримання режиму терапії негативно впливає на якість повсякденного життя та працездатність [23, 24].
Причинами поганого комплаєнсу є перш за все дії самого пацієнта [2], однак протягом останніх років у дослідженнях була встановлена багатофакторність цього явища [2]. Широко використовувана модель, розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров’я, виділяє 5 категорій причин незадовільного дотримання режиму терапії: соціально-економічні фактори; фактори, пов’язані з працівниками та системою медичного обслуговування населення; фактори, пов’язані з умовами; фактори, пов’язані з лікуванням; фактори, пов’язані з пацієнтами [25]. Фактори, пов’язані з лікуванням, включають погане дотримання режиму терапії, що асоціюється з прийомом кількох лікарських препаратів, особливо коли протягом доби пацієнт має приймати кілька доз препарату, та ПЕ препаратів [25].
Еректильна дисфункція є потенційним ПЕ антигіпертензивної терапії, що головним чином викликає незадовільне дотримання її режиму або припинення лікування [26]. У дослідженні за участю пацієнтів з АГ та їх партнерів встановлено, що відмова від антигіпертензивної терапії є поширеним методом усунення негативних ефектів антигіпертензивної терапії на еректильну функцію [27]. Крім того, було встановлено, що інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ-5) покращують дотримання схеми прийому антигіпертензивних препаратів. Дослідження пацієнтів з АГ, які не дотримувалися режиму та схеми терапії, показало, що комплаєнс щодо прийому антигіпертензивних та інших препаратів для лікування серцево-судинної патології вірогідно підвищувався після початку терапії інгібіторами ФДЕ-5 [28].
β-блокатори та еректильна дисфункція
Вплив β-блокаторів на сексуальну функцію було розглянуто в експериментальних дослідженнях, які дали підставу припустити, що ці препарати можуть мати прямий негативний вплив на тканини статевого члена.
Дослідження Британської ради медичних досліджень (BMRC) було першим великим дослідженням, яке повідомило про порушення сексуальної функції, викликані прийомом β-блокаторів. Через 2 роки лікування сексуальну дисфункцію було зареєстровано у 22,6; 13,2 та 10,1 % осіб, які отримували діуретики, пропранолол та плацебо відповідно [29].
Нещодавні спостережні та клінічні дослідження з оцінки впливу β-блокаторів на ЕД дали послідовні та чіткі результати. У пацієнтів з АГ, які до участі у дослідженні не отримували антигіпертензивну терапію, прийом атенололу супроводжувався вірогідно меншою кількістю статевих актів порівняно з групою плацебо, тоді як у випадку з прийомом валсартану був отриманий протилежний результат [30]. Вельми цікаво, що прийом карведилолу, незважаючи на вазодилатуючі властивості цього препарату, асоціюється з більшою частотою ЕД, ніж лікування валсартаном. В одному дослідженні, проведеному на пацієнтах з АГ, було встановлено, що ЕД розвивалася набагато частіше (13,5 порівняно з 0,9 %) у пацієнтів з АГ, які отримували карведилол, ніж у тих, які приймали валсартан [31]. Слід зазначити, що не слід розцінювати ЕД, що розвивається при лікуванні β-блокаторами, як незначну. Так, серед 1200 пацієнтів з АГ, які належали до групи високого ризику та отримували терапію β-блокаторами, більше ніж 70 % мали ЕД, ступінь якої був легким, середнім та тяжким у 38,4; 16,8 та 15,9 % випадків відповідно [33].
Про взаємозв’язок між використанням β-блокаторів та підвищеним ризиком розвитку сексуальної дисфункції також повідомляється в низці метааналізів. Дані метааналізів плацебо-контрольованих досліджень свідчать, що у пацієнтів з АГ, ІХС або СН прийом β-блокаторів асоціювався з вірогідним збільшенням на 10 % ризику втоми і сексуальної дисфункції [34]. Це також було встановлено у метааналізі досліджень пацієнтів із ХСН з підвищеним ризиком розвитку гіпотензії, запаморочення та брадикардії [35]. Нарешті, метааналіз досліджень, що оцінюють вплив антигіпертензивної терапії на сексуальну функцію, показав, що діуретики та β-блокатори негативно впливають на сексуальну активність, тоді як блокатори кальцієвих каналів та блокатори ренін-ангіотензинової системи мають нейтральний вплив на еректильну функцію [36].
Небіволол
Небіволол є β-блокатором третього покоління, який характеризується кардіоселективністю та має вазорелаксуючі властивості. У той час як інші судинорозширювальні β-блокатори, такі як карведилол та лабеталол, здійснюють свою судинорозширювальну дію шляхом блокади α-адренергічних рецепторів, судинорозширювальний ефект небівололу реалізується через унікальний механізм: небіволол стимулює ендотеліальний синтез оксиду азоту і таким чином збільшує секрецію оксиду азоту в тканинах статевого члена [37].
Експериментальні дані вказують на сприятливий вплив небівололу на індуковані артеріальною гіпертензією структурні та функціональні зміни в тканині статевого члена. Дослідження на щурах зі спонтанною АГ продемонструвало нижчі показники функцій кавернозної гладенької мускулатури, судинної гладенької мускулатури та колагену III типу у групі, яка приймала небіволол, порівняно з групами, які приймали амлодипін або плацебо; крім того, прийом небівололу асоціювався з вищою експресією ендотеліального оксиду азоту в синусоїдальних клітинах ендотелію [38]. В іншому дослідженні тканини кавернозного тіла у щурів було виявлено вірогідне збільшення активації та фосфорилювання ендотеліальної синтази оксиду азоту у групі прийому небівололу порівняно із незначним її збільшенням у групі метопрололу [39].
Унікальний вплив небівололу на еректильну функцію в межах класу β-блокаторів було виявлено як в обсерваційних, так і в рандомізованих дослідженнях. У великому спостережному дослідженні понад 1000 пацієнтів з АГ високого ризику, які отримували β-блокатори, небіволол асоціювався з меншою поширеністю ЕД. Крім того, пацієнти, які приймали небіволол, мали вищі показники міжнародного індексу еректильної функції, ніж пацієнти, які приймали інші β-блокатори [32]. В іншому спостережному дослідженні, у якому брали участь 1242 пацієнти з АГ, розвиток ЕД не залежав від прийому небівололу або частота ЕД зменшувалася на фоні його застосування (відношення шансів — 0,22, що означає 78% зниження ризику виникнення ЕД) у двох квартилях молодших учасників дослідження [33]. Ще одне дослідження, проведене на 119 пацієнтах з аортокоронарним шунтуванням, виявило, що частота розвитку ЕД будь-якого ступеня була вірогідно нижчою при застосуванні небівололу, ніж метопрололу (р = 0,036) [40].
З клінічної точки зору потрібно приділити увагу ще двом питанням: впливу на ЕД зміни схеми лікування та комбінованої гіпотензивної терапії. Щодо заміщення невазодилатуючих кардіоселективних β-блокаторів небівололом, у відкритому дослідженні пацієнтів з ЕД, які раніше приймали атенолол, метопролол, бісопролол, було встановлено, що у 69 % учасників дослідження, які перейшли на терапію небівололом, показник еректильної функції покращувався [41]. Дані про вплив терапії фіксованою комбінацією препаратів на еректильну функцію суворо обмежені [42], і цей аспект вимагає негайної уваги, оскільки терапія фіксованими комбінаціями препаратів схвалена до впровадження чинними європейськими рекомендаціями [1].
Вищезазначені докази визнані як науковими товариствами, так і адміністративними органами. В інструкції препарату, затвердженій Європейською агенцією з лікарських засобів, зазначено, що «серед наявних доклінічних та клінічних даних у пацієнтів із АГ відсутня інформація про те, що небіволол може мати шкідливий вплив на еректильну функцію». Крім того, нещодавні рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства гіпертензії (ESH) свідчать про те, що небіволол «не має негативного впливу на ризик виявлення нових випадків ЦД, та його профіль ПЕ є більш сприятливим порівняно з класичними β-блокаторами, включаючи менший негативний вплив на сексуальну функцію» [1]. Нарешті, нещодавно опублікований документ Робочої групи ESH з питань сексуальної дисфункції «Оновлення позиції щодо еректильної дисфункції при АГ» ще раз підкреслив відмінності між препаратами класу β-блокаторів щодо впливу на еректильну функцію, зосереджуючи увагу на відмінному від інших препаратів впливі небівололу на ЕД [43]. Отже, виходячи із вищезазначених унікальних характеристик, небіволол можна розглядати як препарат першої лінії для лікування АГ у пацієнтів, для яких сексуальна функція є важливою.
Огляд підготовлено
к.м.н., доцентом П.О. Лазарєвим
НМУ імені О.О. Богомольця)
за матеріалами статті
Athanasios Manolis et al.
Erectile dysfunction and adherence
to antihypertensive therapy:
Focus on β-blockers.
Оригінал статті надрукований
в European Journal of Internal Medicine,
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.07.009
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції