Газета «Новости медицины и фармации» №1 (745), 2021
Вернуться к номеру
Питання класифікації, діагностики й раціональної медикаментозної терапії пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця у світлі нових рекомендацій з хронічної хвороби коронарних артерій
Авторы: Наталія Купріненко
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Ішемічна хвороба серця (ІХС) — серйозна проблема, пов’язана з атеросклерозом коронарних артерій, яка, незважаючи на постійні дослідження, спрямовані на пошук найбільш оптимальних методів лікування, залишається актуальною в усьому світі. На Євро–пейському конгресі кардіологів у 2019 році група експертів презентувала нові рекомендації, у яких нозологічна одиниця «стабільна ішемічна хвороба серця» замінена на термін «хронічні коронарні синдроми» (ХКС). На думку авторів, цей термін дозволяє чітко протиставити ХКС гострому коронарному синдрому (ГКС), підкреслюючи його хронічний перебіг. Однак дане питання продовжує залишатися предметом дискусій серед кардіологів, оскільки стабільна хвороба коронарних артерій може в будь-який момент перейти в гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію. Про суперечливі питання класифікації, діагностики й лікування, а також про принципи раціональної медикаментозної терапії пацієнтів зі стабільною ІХС у світлі нових рекомендацій з хронічної хвороби коронарних артерій ми говоримо із завідувачем відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», доктором медичних наук, професором Михайлом Іларіоновичем Лутаєм.
— Шановний Михайле Іларіоновичу, скажіть, будь ласка, чи існують відмінні риси пацієнтів з ІХС в Україні порівняно з пацієнтами в інших європейських країнах?
— Так, безумовно, такі відмінності є. По-перше, далеко не всі методи обстеження при підозрі на ІХС, що застосовуються в Європі, доступні для наших пацієнтів в Україні, і це необхідно визнати. У даний час ми використовуємо три ключових (патогномонічних) елементи діагностики ІХС: наявність типового больового синдрому, позитивний ЕКГ-навантажувальний тест і наявність стенозу коронарних артерій. В інших європейських країнах крім перерахованих вище методів також застосовується стрес-візуалізація міокарда і КТ-ангіографія. Наші можливості досить обмежені щодо діагностики особливих форм ІХС — мікроваскулярної і вазоспастичної стенокардії. По-друге, амбулаторні пацієнти, які отримують лікування в умовах поліклініки, як правило, обстежені в меншому обсязі. Українські пацієнти в середньому молодші, часто мають більш запущений і тяжкий перебіг захворювання, нерідко із серйозними ускладненнями (інфаркт міокарда, порушення ритму, серцева недостатність). Найчастіше зустрічаються фактори ризику й серйозні коморбідні стани (артеріальна гіпертензія, порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність). Що стосується методів лікування, то ми намагаємося дотримуватися міжнародних стандартів надання медичної допомоги. Однак прихильність наших пацієнтів до лікування перебуває на низькому рівні. Виникають проблеми і з тривалим застосуванням препаратів у зв’язку з фінансовою спроможністю пацієнтів. Слід також зазначити, що велика кількість пацієнтів, які потребують реваскуляризації, не отримують її з тих чи інших причин.
— Якими рекомендаціями повинен керуватися кардіолог при діагностиці й лікуванні пацієнта з ІХС зі стабільним перебігом стенокардії?
— У 2013 році вийшли Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) з діагностики й ведення пацієнтів із хронічними формами хвороби коронарних артерій. У 2015 році в Україні на замовлення Державного експертного центру МОЗ України для стабільної ІХС був створений уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, а також адаптовані клінічні рекомендації, засновані на доказах, з лікування стабільної ІХС. Для їх розробки й створення використовувалися 5 документів: рекомендації ESC 2013 року, рекомендації ACCF/AHA/FCН/AAATS/PCNA/STS 2012 року, рекомендації NICE 2011 року та AHA 2013 року. Вони були затверджені у 2016 році, але через 2 роки термін їх застосування закінчився, хоча на сьогодні дані рекомендації, як і раніше, є актуальними. Також є протоколи з ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ГКС і хронічною ІХС, затверджені Асоціацією кардіологів. Всеукраїнська Асоціація кардіологів регулярно, у тому числі 2020 року, видає збірку «Класифікація, стандарти діагностики й лікування серцево-судинних захворювань» за редакцією акад. В.М. Коваленка, проф. М.І. Лутая, проф. Ю.М. Сіренка й проф. О.С. Сичова, у якій є приклади формулювання діагнозів, протоколи діагностики й лікування основних серцево-судинних захворювань.
— У нових рекомендаціях ESC-2019 введено новий термін «хронічні коронарні синдроми». Наскільки він вдалий?
— Рекомендації ESC-2019 починаються із загальновідомого визначення хронічної хвороби коронарних артерій (ІХС), дефініція нового запропонованого терміну «хронічні коронарні синдроми» взагалі відсутня, тому його інтерпретація може бути дуже довільною. Не зовсім зрозуміло, чи є він просто клінічним терміном, чи претендує на роль діагнозу. В ESC-2019 виділені шість клінічних сценаріїв ХКС: 1) пацієнти зі стенокардією і/або задишкою і підозрою на ІХС; 2) пацієнти, у яких нещодавно виникла серцева недостатність, або зі зниженням функції лівого шлуночка й підозрою на ІХС; 3) безcимптомні пацієнти і пацієнти зі стабільними симптомами терміном менше 1 року після ГКС або пацієнти з недавньою реваскуляризацією міокарда; 4) стабільні безсимптомні пацієнти і пацієнти з болями в грудях, що зберігаються більше 1 року після початково встановленого діагнозу ІХС або після реваскуляризації; 5) пацієнти з підозрою на вазоспастичну або мікроваскулярну стенокардію; 6) безсимптомні пацієнти, у яких ІХС виявлена випадково під час скринінгу. Природно виникає питання, чим є ці сценарії: попереднім діагнозом, маршрутом обстеження або певною вимогою до лікування. Усе ж таки я б більше схилявся до того, що ХКС — це не діагноз, а просто клінічний термін, оскільки в 3 із 6 описаних сценаріїв звучить формулювання «з підозрою на захворювання», а підозра не є хворобою, а отже, не підлягає лікуванню. Крім цього, ІХС є найбільш окресленою нозологічною формою кардіологічного захворювання, і навряд чи варто тривалу хронічну стадію її перебігу називати синдромом. Тому, найімовірніше, ХКС — це широке поняття, що об’єднує пацієнтів у підгрупи для покращання діагностики й стратифікації ризику. Також, можливо, цей термін буде використовуватися як попередній, ще невстановлений діагноз хронічної ІХС, подібний до ГКС (тобто якщо попередній діагноз пацієнта, що надійшов, звучить як ГКС, то при виписці він може звучати як «нестабільна стенокардія» або «інфаркт міокарда»). Доречно зауважити, що на відміну від ХКС гострий коронарний синдром має чітке визначення.
Відносно ж формулювання діагнозу ми, як і наші європейські колеги, продовжуємо користуватися МКХ-10. У даний час вже існує МКХ 11-го перегляду, рекомендована ВООЗ до впровадження в клінічну практику.
— Передтестова ймовірність обструктивної коронарної хвороби серця в сучасних рекомендаціях 2019 року щодо ХКС знизилася в 3 рази і більше. З чим пов’язані такі радикальні зміни?
— Дійсно, у нових рекомендаціях ESC-2019 проведено перегляд ймовірності обструктивної ІХС до тестування — так званої передтестової імовірності. Якщо порівняти таблиці передтестової імовірності 2013 і 2019 року, то можна побачити, що у 2013 році відсоток імовірності ІХС в осіб того ж віку і статі значно вище, ніж той, що визначається за таблицею 2019 року. Наприклад, у чоловіків і жінок, старших від 70 років, у 2013 р. він становив 89 і 68 %, а у 2019 р. ці показники значно знизилися — 52 і 27 % відповідно. Що ж змінилося? Такі критерії, як «стать» і «вік», є для пацієнта немодифікованими, тому зміни могли відбутися тільки за рахунок включення в аналіз клінічних даних, на підставі яких розраховувалися таблиці. Передусім це включення в популяцію осіб з різною вираженістю больового синдрому (стенокардії) або відмінностями в суб’єктивній його оцінці. У таблиці, поданій у 2019 році, на мій погляд, недооцінена клінічна роль стенокардії в діагностиці обструктивних уражень коронарних артерій. Це може бути пов’язано з більш поверхневим аналізом больового синдрому, що характерно для лікарів в епоху інструментальних методів дослідження. При цьому атиповий біль розцінювався як типова стенокардія. Така інтерпретація призвела до значного збільшення кількості осіб, яким необхідна додаткова діагностика ІХС, перш за все новими методами неінвазивної візуалізації міокарда і судин (комп’ютерна томографічна ангіографія, позитронно-емісійна томографія, стрес-ехокардіографія тощо). Ви знаєте, що ці методи діагностики ІХС в Україні малодоступні. Основним методом неінвазивної діагностики захворювання в нас у країні залишаються навантажувальні ЕКГ-тести. Інформативність діагностики ІХС складається з чутливості і специфічності того чи іншого методу. Навантажувальні ЕКГ-проби мають невисоку чутливість — 45–50 %, зате високу специфічність — 85–90 %. КТ-ангіографія має більш високу чутливість – 90 % і специфічність — 82 %, проте в Україні вона практично не проводиться, що пов’язано з низьким технічним оснащенням і відсутністю достатньої кількості фахівців з необхідною кваліфікацією. Тому в наших умовах стрес-тести з ЕКГ залишаються основними неінвазивними методами, що підтверджують діагноз ІХС.
— У нових рекомендаціях рівень доказовості ЕКГ з навантаженням для первинної діагностики ІХС знизився до «непристойно» низького рівня ІІb (з рівня Іb). Більше стрес-ЕГК не довіряємо?
— На початку обстеження пацієнта ми збираємо скарги й анамнез, потім проводимо велоергометрію або тредміл-тест. Діагностичні можливості ЕКГ-тесту з навантаженням обмежені, але вони значно зростають при розгляді разом з клінічними проявами захворювання. ЕКГ-тест слід проводити всім пацієнтам, навіть тим, яким була або буде проведена коронароангіографія, для визначення функціонального стану хворого. Тому ми продовжуємо й будемо продовжувати проводити тести з навантаженням, оскільки саме вони можуть оцінити здатність пацієнта виконувати фізичне навантаження. Тест із навантаженням також слід проводити пацієнтам, які перенесли реваскуляризацію, оскільки необхідно з’ясувати, чи покращилися функціональні можливості пацієнта після втручання, як, утім, і після призначеного медикаментозного лікування. Крім цього, навантажувальна проба дозволяє визначити ступінь тяжкості перебігу ІХС — виражену депресію сегмента ST, порушення ритму, зниження артеріального тиску. Тобто йдеться не тільки про встановлення діагнозу, функціонального стану хворого, але й про стратифікацію ризику захворювання.
— Кому б ви порекомендували інвазивну коронаровентрикулографію як первинний метод обстеження при стабільній стенокардії?
— Існує таке поняття, як діагностична коронарографія. Як правило, вона проводиться пацієнтам з невстановленим діагнозом або особам, професії яких пов’язані з перенапруженням і дотриманням правил безпеки (цивільна авіація, залізничний транспорт, пожежники тощо). Останнім категоріям навіть за відсутності типових скарг може бути призначена планова коронарографія. Якщо при обстеженні коронарні артерії були «чистими», обстежуваний міг приступити до роботи, якщо виявлявся атеросклероз коронарних артерій, пацієнт відсторонювався від вищевказаної роботи. В Україні з діагностичною метою інвазивна коронарографія використовується значно частіше, ніж комп’ютерна ангіографія.
У пацієнтів з низьким кардіоваскулярним ризиком доцільне проведення комп’ютерної коронарографії, пацієнтам з високим ризиком — рентгенконтрастної коронарографії з одночасним проведенням реваскуляризації та установкою стента. Це положення узгоджується з рекомендаціями ESC-2019. Наприклад, пацієнтові з типовою стенокардією з тяжким перебігом ми, без сумніву, призначимо рентгенконтрастну коронарографію і проведення реваскуляризації. Для оцінки ураження коронарного русла метод рентгенконтрастної коронарографії залишається більш точним, ніж неінвазивної комп’ютерної ангіографії.
— Чи досяжні нові цільові рівні холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) < 1,4 ммоль/л (взагалі) і < 1 ммоль/л (при повторних подіях за два останні роки) в реальній клінічній практиці?
— Основними препаратами для лікування дисліпідемії в пацієнтів з ІХС є статини. Це наріжний камінь лікування пацієнтів з коронарним атеросклерозом і атеросклерозом інших локалізацій. Найпотужнішими за дією є аторвастатин і розувастатин, які призначаються пацієнтам з ІХС у середніх і максимальних дозах, що забезпечує зниження ХС ЛПНЩ понад 50 %.
Так, якщо рівень ХС ЛПНЩ становитиме 3 ммоль/л, призначення потужних статинів у максимальному дозуванні дозволить знизити цей рівень до 1,8 ммоль/л і навіть нижче.
Якщо цільові значення в пацієнта не були досягнуті за допомогою максимально переносимої дози статину, необхідна його комбінація з езетимібом. Гіполіпідемічна терапія для пацієнтів дуже високого кардіального ризику, у яких не було досягнуто мети при призначенні максимально переносимої дози статину й езетимібу, повинна комбінуватися з інгібіторами PCSK-9. Вони дозволяють знизити рівень ХС ЛПНЩ до 1,4 ммоль/л. Однак необхідне проведення додаткових досліджень у цьому напрямку.
— У ESC-2019 запропоновані 4 кроки при підборі антиангінальної терапії. На вашу думку, це довга дорога манівцями або індивідуалізований підхід?
— У початковому варіанті рекомендацій ESC-2019 пацієнтам з ХКС пропонуються 4 кроки антиішемічної медикаментозної терапії. Як перший крок при стандартній терапії рекомендується призначення бета-блокаторів (ББ) або блокаторів кальцієвих каналів (БКК): при високій частоті серцевих скорочень (ЧСС) понад 80 уд/хв — ББ або недигідропіридинові БКК (НДП БКК), при низькій ЧСС (менше за 50 уд/хв) — дигідропіридинові БКК (ДП БКК), при дисфункції лівого шлуночка — ББ, при низькому артеріальному тиску (АТ) — низькі дози ББ або низькі дози НДП БКК. Другим кроком при призначенні стандартної терапії є застосування комбінованої терапії — ББ + НДП БКК, третім кроком — додавання препарату 2-ї лінії. При високій ЧСС як другий крок призначаються ББ і НДП БКК, як третій — івабрадин; при низькій ЧСС — нітрати пролонгованої дії (НПД) — другий крок, ДП БКК + НПД (третій крок), нікорандил, ранолазин або триметазидин (четвертий крок). Для лікування дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності другим кроком лікування є призначення НПД або івабрадину, третім — додавання препарату 2-ї лінії; при низькому АТ призначаються низькі дози НПД (другий крок) і додається івабрадин або триметазидин (третій крок).
Я поділяю думку низки зарубіжних кардіологів про те, що наведена схема лікування (перший варіант) вельми заплутана, має багато неточностей і помилок. Так, при високій ЧСС (> 80 уд/хв) призначення ББ + НДП БКК у другій лінії терапії слід визнати недоцільним, оскільки дана комбінація загрожує частим розвитком атріовентрикулярних блокад і порушенням скоротливості міокарда. Додавання у 3-й лінії терапії івабрадину до БКК — груба помилка відповідно до результатів великого клінічного дослідження, які показали неможливість комбінації БКК з івабрадином. Крім того, місце нітратів пролонгованої дії переоцінено. Немає доказової бази щодо пріоритетного використання нітратів перед призначенням інших антиангінальних засобів. Кроки 1, 2, 3, 4 складні у виконанні, і жодна система охорони здоров’я не зможе витримати такого послідовного призначення препаратів. Міжнародна медична громадськість відреагувала на ці помилки в рекомендаціях. У статті P.G. Camici et al. (2019) були подані коментарі до керівництва ESC з діагностики й ведення пацієнтів з хронічним коронарним синдромом і наведені вказані зауваження.
З огляду на це через 2 місяці в керівництво ESC-2019 були внесені поправки й випущений новий варіант рекомендацій, що стосується медикаментозної терапії. І хоча не всі положення бездоганні, з такою схемою можна погодитися: при високій ЧСС як другий крок повинна застосовуватися комбінація ББ + БКК; при низькому АТ другим кроком є призначення івабрадину, ранолазину або триметазидину, третім — комбінація двох препаратів другої лінії.
На практиці призначення медикаментозної терапії при хронічній ІХС вимагає індивідуального підходу; до уваги беруться оцінка клінічної картини захворювання, механізми ішемії, коморбідність, показання, протипоказання й сумісність препаратів. При цьому не виключається початкове призначення препаратів так званої 2-ї лінії або відразу декількох антиангінальних препаратів.
Через 1–2 тижні лікування ми враховуємо ефективність і безпеку призначеної терапії (оптимальна доза, терміни терапії, тривалість дії, переносимість). Потім, зважаючи на потенціюючі ефекти препаратів у комбінації, визначаємо безпеку тривалої терапії.
— Що потрібно насамперед враховувати при призначенні стартової терапії пацієнту зі стенокардією — рекомендації щодо застосування препаратів першої і другої лінії або індивідуальні особливості пацієнта?
— Цей поділ має сенс тільки для препаратів класу β-блокаторів. Доведено, що β-блокатори у хворих на ішемічну хворобу серця, які перенесли інфаркт міокарда або мають серцеву недостатність, не лише дають антиангінальну користь, але й здатні покращувати прогноз. Тому їх призначення повинно розглядатися в першу чергу. Однак низка пацієнтів із самого початку можуть мати відомі протипоказання до їх призначення. Слід мати на увазі, що при вазоспастичній стенокардії β-блокатори не показані й навіть можуть провокувати стенокардію. У таких випадках ефективні БКК. З’явилися антиангінальні препарати, що при моно- і комбінованій терапії вірогідно підвищують толерантність до фізичного навантаження. Це перш за все ранолазин, що належить до похідних піперазину, але має іншу хімічну формулу, структуру й механізм дії. Піперазин викликає параліч нематод і використовується як протиглистяний засіб. Ранолазин — блокатор пізнього потоку іонів натрію в клітини міокарда. Може застосовуватися в монотерапії та у складі комбінованої терапії при ІХС, рефрактерній стенокардії, мікроваскулярній стенокардії, ішемічній кардіоміопатії. У 2017 році AHA/ACС HRS ранолазин був рекомендований для лікування вентрикулярних аритмій.
— Розкажіть, будь ласка, про механізм антиангінального ефекту ранолазину.
— З огляду на патофізіологічні аспекти при ішемії міокарда збільшується відкриття пізніх каналів потоку натрію, спочатку розвивається перевантаження міокардіоцита іонами натрію, що за участю натрієво-кальцієвого обмінника призводить до перевантаження іонами кальцію. Це, у свою чергу, супроводжується розвитком електричної дисфункції (аритмія), механічної дисфункції (підвищення діастолічної напруги й зниження скоротливості міокарда), а також підвищенням споживання АТФ і зниженням його синтезу. Ранолазин — перший представник нового класу антиішемічних препаратів — селективних інгібіторів пізнього потоку через натрієві канали. Препарат пригнічує пізній натрієвий потік в ішемізованих кардіоміоцитах, перешкоджаючи тим самим внутрішньоклітинному перевантаженню іонами натрію і, відповідно, іонами кальцію (робота натрієво-кальцієвого обмінника), що, у свою чергу, сприяє покращанню діастолічного розслаблення міокарда. За рахунок останнього покращується коронарний кровотік, оскільки заповнення коронарних артерій відбувається в діастолу.
— Чи можлива монотерапія ранолазином?
— Ранолазин показав ефективність при монотерапії та у складі комбінованої терапії. Звичайно, при ІХС, якщо ЧСС і АТ не низькі, у першу чергу призначаються ББ і можна додати ранолазин. Якщо низький артеріальний тиск і ЧСС або ББ протипоказані і ми вибираємо інші препарати, можна вибрати й ранолазин, тому що він — ефективний антиангінальний препарат, який практично не впливає на гемодинамічні параметри. Однак слід пам’ятати, що він може подовжувати інтервал QT. Тобто це питання тонкого диференційованого підходу до призначення лікування.
— Будь ласка, уточніть, яким пацієнтам ви рекомендуєте ранолазин.
— Ранолазин рекомендується призначати для лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією як додаткову терапію при недостатньому терапевтичному ефекті базисної терапії і/або непереносимості антиангінальних лікарських засобів першої лінії (таких як бета-блокатори і/або антагоністи кальцію).
Препарат також може виявитися ефективним у хворих з рефрактерною стенокардією, мікроваскулярною стенокардією, ішемічною кардіоміопатією та ІХС з порушеннями ритму.
— Шановний Михайле Іларіоновичу, дякую за змістовну бесіду.