Газета «Новости медицины и фармации» №1 (745), 2021
Вернуться к номеру
Общемедицинские принципы — инструмент создания качества медицинской помощи
Авторы: Литвак А.И., к.м.н., доцент
Одесский региональный институт государственного управления НАГУ при Президенте Украины, г. Одесса, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Медицина — это сфера деятельности человека, требующая высокого профессионализма и ответственности всех участвующих в этом деле исполнителей. Чтобы достигнуть единства действий и понимания ситуации всеми участниками лечебно-диагностического процесса, последние должны придерживаться определенных принципов и соблюдать правила, сформулированные и проверенные временем за многие века и накопленные в результате огромного коллективного опыта во всем мире, в разных странах. В процессе длительного реформирования национального здравоохранения особое значение получает проблема сохранения и улучшения качества медицинской помощи и отдельных медицинских услуг.
Качество медицинской помощи — это способность лечащего врача и всего медицинского персонала своими действиями удовлетворить ожидаемые и предполагаемые потребности пациента в сфере здоровья и физического благополучия. Это строгое соблюдение медицинским персоналом установленных технологических правил, норм и методов лечебно-диагностического процесса на основе предшествующего опыта и современных достижений науки. Качество оказания медицинской помощи специалистами оценивается при помощи ряда показателей, характеризующих (по Донабедяну) структуру, процесс и результат. Структуру характеризуют материально-техническое обеспечение, оснащенность учреждения аппаратурой и оборудованием, другими средствами лечебно-диагностического процесса в стоимостном выражении на одну развернутую койку в стационаре и на один визит плановой мощности в смену в поликлинике. Сюда также входят характеристики медицинского персонала, занятость штатных должностей, охват персонала аттестацией, текучесть персонала как в отношении врачей, так и средних медицинских работников. Процесс характеризуется данными об экспертизе медицинской документации в отношении соответствия и правильности выбранной лечебно-диагностической тактики, правильности формулирования диагноза, а также времени среднего пребывания пациента на койке в стационаре или нетрудоспособности в поликлинике, своевременности процедур и консультаций других специалистов и т.п. Результат описывается как позитивными, так и негативными характеристиками. Доля больных, выписанных с улучшением, без изменений, больничная и послеоперационная летальность. В поликлинике это запущенные случаи туберкулеза, онко–заболеваний, охват населения прививками и др. Результаты использования коечного фонда в стационаре и врачей в поликлинике. Непременно как в поликлинике, так и в стационаре должен производиться опрос пациентов об удовлетворенности медицинской помощью по специально разработанной и принятой в учреждении анкете (ежемесячно в установленный день месяца).
Соблюдение стандартов медицинской помощи — это требование ко всем, кто осуществляет медицинскую помощь, независимо от формы собственности и места ее оказания. И среди разных стандартов медицинской помощи общемедицинские принципы занимают достойное место, обеспечивая достижение желаемого результата, удовлетворяющего разно–образные потребности пациентов и их родных во время лечебных процедур. Знание и соблюдение основополагающих принципов лечебно-диагностического процесса выступают объединяющим стержнем разносторонней профессиональной деятельности врача, обеспечивают целостность его взглядов и профессиональной деятельности. Соблюдение врачом и другими медицинскими работниками, независимо от специализации, общемедицинских принципов лечебно-диагностического процесса способствует позитивному результату медицинской помощи и удовлетворенности пациентов, созданию высокого качества медицинской помощи.
Философско-терминологический словарь 2004 года дает следующее толкование слова «принцип»: «Принцип (от лат. «основа», «начало») — основное, исходное положение какой-нибудь теории, учения, мировоззрения; убеждение, взгляд на вещи; основная особенность в устройстве чего-нибудь. В философии — первоначало, руководящая идея, основное правило поведения»1.
В словаре-справочнике по философии для студентов-медиков сказано, что принцип: «1) основное исходное положение какой-либо теории, учения, мировоззрения, теоретической программы (напр., принципы науки); 2) убеждение, взгляд на вещи».
Таким образом, понятие «принцип» — это признанное обобщающее утверждение на основе предыдущего опыта, правило, которого придерживаются в своей деятельности, соблюдение которого приводит к определенному ожидаемому результату.
Принципы независимы от воли и прихоти того или иного человека, обеспечивают использование накопленного опыта и знаний предшествующих поколений при решении тех или иных проблем. Принципы становятся идеологией или идейными правилами использования средств и инструментов при решении тех или иных типичных задач. Они тесно связанны с законами общественного развития и материального мира. Строго и точно следуя принципам, выверенным многолетним общественным опытом и историей развития медицины, врач защищает себя от непредвиденных и неоправданных поворотов в ходе событий, возможных ошибок и просчетов.
«Без принципов, — писал А. Файоль, — мы во тьме и хаосе. Принцип — это маяк, помогающий ориентироваться». Здесь также уместно привести слова Томаса Уотсона-младшего, председателя совета директоров компании IBM в 60-х годах ХХ столетия, из книги М. Бауэра. Т. Уотсон писал: «Я твердо верю, что любая организация, чтобы выжить и добиться определенного успеха, должна иметь внятный набор принципов, на которых строится вся ее деятельность. Кроме того, я считаю наиболее важным и единственным фактором успеха корпорации твердую приверженность этим принципам».
Авторитетный и признанный ученый-психолог, профессор К.К. Платонов утверждал: «Принципы науки — это ее основополагающие, отправные идеи, доказанные всем предшествующим развитием этой науки, проверенные практикой и ставшие исходными положениями для дальнейших исследований. В принципах различных наук находят свою конкретизацию и развитие законы диалектики. Поэтому они беспрерывно уточняются, углубляются и дополняются»2.
Соблюдение принципов медицинской деятельности помогает персоналу, как врачам, так и медицинским сестрам, соблюдать нужный алгоритм действий и сохранять правильные ориентиры в своей деятельности. Принципы вносят определенную системность и последовательность в действия медицинского персонала, делают его работу целеустремленной и результативной, что также оказывает влияние и на удовлетворенность работника своим трудом.
Таким образом, принципы, обобщая практический опыт многих предшествующих поколений, являются для нас источником мудрости и рассудительности, позволяют усвоить правила позитивного результата и правильного пути для достижения желанной цели, они расширяют кругозор и созидательные возможности человека, становятся ориентиром в нашей практической деятельности.
Среди принципов медицинской деятельности, выработанных медицинским сообществом с древности на протяжении многих веков и проверенных временем, многие из которых из-за давности сформулированы на латыни — главном языке медицинских профессионалов, но не потеряли своего значения и сегодня, можно выделить следующие.
- Своевременно, точно и правильно распознавать болезнь (Ingot nula curatio morbi. Нельзя лечить непознанную болезнь. Officium medici est, ut toto, ut celeriter, ut jucunde sanet. Долг врача лечить безопасно, быстро, приятно).
- Лечение должно начинаться как можно раньше (Qui bene diagnosare bene curat. Кто хорошо распознает болезнь, хорошо лечит ее). Это связано с минимальными нарушениями в организме в начале болезни, которые легче вернуть затем в нормальное состояние.
- Взаимное доверие между врачом и пациентом (Fides tacit fides. Доверие рождает доверие). Этот принцип является и сегодня фундаментальным во взаимодействии разных людей. Доверие между людьми — это уверенность одного человека, что другой (в данном случае врач) не сделает ему что-то в ущерб, не будет использовать сведения о нем, о его болезни против него.
- Вовлеченность пациента в систему лечебного процесса. Формирование медицинским персоналом внутреннего желания человека вылечиться и соблюдать все необходимые требования режима жизни и поведения, диетические ограничения — все это важные факторы лечебного процесса. Без них трудно обойтись при ряде обстоятельств и особенностей течения болезни.
- Обоснованность применяемых лечебно-диагностических процедур и средств. Этот принцип базируется на глубоком понимании сути болезни, ее симптомов и патогенеза с учетом самых последних научных достижений и мирового опыта и сопоставленности этому назначенного лечебного комплекса мероприятий и лекарств.
- Строгое соблюдение технологии и правил медицинских процедур (антисептика и асептика, инфекционный контроль). Строгое соблюдение этого принципа непосредственно отвечает за качество медицинской помощи.
- Динамический контроль отражает состояние пациента и позволяет судить о прогрессе или его отсутствии в состоянии болезни. А это является свидетельством правильности выбранного пути и лечебной помощи.
- Учет взаимовлияния и взаимодействия различных лекарственных средств, применяемых в лечении одновременно. Лекарства, принятые вместе, могут усиливать нежелательные эффекты друг друга, достигая запредельного токсического действия. Лекарства могут действовать и в противоположном направлении, нейтрализуя эффект друг друга и ослабляя ожидаемый фармакологический результат.
- Лечить больного, а не болезнь. По утверждению Гиппократа, лечить нужно больного со всеми его индивидуальными отличиями и особенностями, а не конкретную болезнь, которая имеется у человека. В поле зрения врача следует удерживать весь организм и разнообразные реакции на лечение в разных его системах. Выдающийся клиницист профессор М.Я. Мудров неоднократно подчеркивал: «…одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания…», и далее: «…врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин — врачевание состоит в лечении самого больного».
- Природа исцеляет, а врач лечит (Natura sanat, medicus curat). Этот принцип утверждает, что излечение от болезни невозможно без участия самого больного, включения его собственных душевных и физических сил в противостояние с болезнью.
- Прежде всего не навреди пациенту (Primum non nocere). Этот принцип был сформулирован во времена Гиппократа, но не потерял своего значения и в сегодняшней продвинутой медицинской практике. Современное общество выделяет несколько видов вреда для пациента, нанесенного врачом: бездействие или отказ врача в оказании медицинской помощи; небрежность в работе или халатность; непрофессиональные ошибочные действия, которые могли сопровождаться негативными последствиями. Знаменитый терапевт профессор М.Я. Мудров писал: «Посредственный врач приносит больше вреда, чем пользы: больные, оставшиеся без его медицинской помощи, могут выздороветь, а пользованные этим врачом умирают».
Общемедицинские принципы, дошедшие до нас из глубины веков, несмотря на научно-технический прогресс, сохраняют свою значимость и актуальность, сохраняют в современном мире свое значение и влияние на качество медицинской помощи, помогая медицинскому персоналу, как маяки в бушующем море неопределенности и противоречий.
Е.В. Леонова3 и соавторы считают, что медицинский персонал должен придерживаться в современных реалиях следующих общих принципов в медицине:
1. Научность. Этот принцип определяется двумя важнейшими достижениями медицины:
а) знанием патогенетических механизмов ряда болезней;
б) знанием механизмов действия многих терапевтических средств.
Суждения и понимание патогенеза отдельных заболеваний помогает врачу выявить те ключевые звенья болезнетворного процесса, на которые следует направить лечебное воздействие. Раскрытие механизма влияния лекарств позволяет ориентироваться при выборе путей этого воздействия.
2. Активность. Еще не в столь далеком прошлом терапия не была активной. В большинстве случаев врач не имел действенных средств, способных радикально изменить течение болезни. В настоящее время положение в корне изменилось. Сегодня медицина располагает множеством активных средств, меняющих течение болезни и исцеляющих миллионы людей.
3. Комплексность. Это один из важнейших принципов современной терапии, подразумевающий рациональное сочетание эффективных способов лечения. Наиболее полноценным лечение становится, если используются средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Например, лечение болезней, вызванных микробами, включает этиотропную терапию (применение антибактериальных препаратов), патогенетическую (использование средств, воздействующих на иммунобиологическую реактивность больного, — сывороток, гормональных препаратов, витаминов и т.п.), а также симптоматическую (применение средств, влияющих на отдельные симптомы). К этому при необходимости можно добавить мероприятия по жизненным показаниям.
4. Индивидуализация. Это один из основных принципов современной терапии, используемых в любой медицинской специальности. Его патогенетическими основаниями являются:
а) индивидуальные особенности течения заболевания у каждого больного, зависящие от специфики реактивности и компенсаторных возможностей организма, от уровня его функциональных резервов, активности патологического процесса, от наличия осложнений и других факторов, т.е. определяющиеся конкретными механизмами развития болезни у данного больного — индивидуальным патогенезом;
б) индивидуальные особенности реакции организма больного на лекарственные средства, которые обусловливаются течением болезни, генетическими факторами, детерминирующими повышенную чувствительность к лекарственным веществам или невосприимчивость к ним.
Знаменитый терапевт профессор Г.А. Захарьин в своих «Клинических лекциях» подчеркивал: «Главное правило при назначении лечения — то же, что и при других клинических занятиях, — соблюдение индивидуализирования».
5. Точный расчет дозировок терапевтических средств и объективная оценка эффективности их действия. Назначение современных высокоактивных средств требует точного дозирования применяемых препаратов с учетом индивидуальных особенностей больного. Для выяснения эффективности лекарственных препаратов, особенно новых, требуется их строгая объективная оценка. Иногда очень трудно отличить психотерапевтический эффект лекарств от его истинного фармакотерапевтического действия, поскольку можно получить положительный эффект и при использовании индифферентных средств (плацебо) у больных-плацебо-реакторов.
6. Предупреждение побочного действия лекарств. Активность современной терапии имеет и свою теневую сторону. Комплекс нежелательных последствий лекарственного лечения вызывает определенную болезненную форму — «лекарственную болезнь». Этот термин появился в начале ХХ века, но в последнее время получил широкое распространение. К «лекарственной болезни» относят:
а) нежелательные последствия собственно побочного действия препарата, когда помимо основного фармакологического эффекта он оказывает нежелательное воздействие на различные органы и системы;
б) нежелательные последствия фармакологического влияния лекарственных препаратов (дисбактериоз, обострение инфекционного процесса в результате лизиса микробных тел, распада воспалительного инфильтрата);
в) индивидуальную непереносимость лекарственных средств (аллергия).
В связи с этим врач должен проводить ряд мероприятий для предупреждения возникновения «лекарственной болезни»: учитывать индивидуальный опыт больного по применению лекарств, в особенности страдающего аллергическими заболеваниями; учитывать наличие сопутствующих и перенесенных в прошлом болезней; не прибегать к внутривенному введению медикаментов в тех случаях, когда можно обойтись их назначением внутрь; тщательно следить за реакцией больного на препарат, при необходимости назначать «защитные» средства, своевременно применять средства, обрывающие побочное действие лекарств.
7. Проведение мероприятий по реабилитации больных. Реабилитация больных, перенесших тяжелые заболевания, включает:
а) физическую реабилитацию (лечебная физкультура и физиотерапия);
б) психическую (психотерапия);
в) социальную (восстановление социального положения в обществе, изменившегося в связи с болезнью). Сочетание физической, психической и социальной реабилитации может обеспечить возвращение к нормальной жизни многих больных, перенесших тяжелые заболевания.
8. Активное участие больного в процессе лечения. Для современного клинициста больной перестает быть пассивным объектом терапии и становится активным ее участником. Наряду со значительным ростом общего культурного уровня населения повышается и его медицинская образованность. Современная медицина призывает разъяснять больным не только характер болезни, но и сущность терапевтических назначений. В случае пренебрежения этим правилом может нарушиться необходимый психологический контакт между врачом и больным, что может отразиться на эффективности и результатах лечения.
В поиске новых путей и методов диагностики и лечения врач всегда должен оставаться гуманистом, стремясь сохранить здоровье своего подопечного. Единство научно-технических достижений и научных знаний, скрепленное душевной чуткостью и мудростью, — необходимые качества современного врача. У каждого врача всегда есть первый долг любить человека и всегда и везде быть готовым к помощи другим людям в случае болезни или травмы. И.И. Мечников писал: «Врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний может принести им огромное зло».