Газета «Новости медицины и фармации» №14 (737), 2020
Вернуться к номеру
Диференціальна онлайн-діагностика синдромів ГРЗ у дітей в умовах всесвітнього карантину 2020 року (практичний тренінг)
Авторы: Мітюряєва-Корнійко І.О.
доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Після лютого 2020 року світ живе в іншій реальності: пандемія змінила економіку, політику й медичні підходи. Світова фінансова криза призвела до переоцінки спрямованості грошового кругообігу. Виробляється позитивний «фільтр» психології партнерських відносин як у трудових колективах, так і в сім’ях. Відбувається оновлення розуміння способів заробітку й самореалізації, якісний стрибок в освоєнні онлайн-форматів і дистанційних інновацій. З’являється глибоке усвідомлення необхідності застосування методів біологічного захисту власного здоров’я і здоров’я близьких.
Однак, незважаючи на зміни, що відбулися, незмінним залишається значне поширення респіраторних вірусних інфекцій, які, як і раніше, є лідируючими причинами захворюваності й смертності в педіатричній практиці. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, респіраторні захворювання, викликані вірусами, становлять до 70 %, серед них найбільшу актуальність на сьогодні має коронавірусна інфекція.
Вірус, що викликає COVID-19, має унікальні властивості: високу стійкість і контагіозність. Відрізняється різноманіттям шляхів зараження, зафіксовані повітряно-крапельний, контактний і фекально-оральний шляхи. Тривалий інкубаційний період (становить у середньому 14 днів) і ранній малосимптомний, навіть непомітний початок захворювання (протягом першого тижня) утруднюють виявлення захворювання і старт своєчасного лікування. У той же час у період розпалу коронавірусної інфекції швидко наростає інтоксикаційний синдром з тяжкою дихальною недостатністю, можливо, з поліорганним ураженням і розвитком прогресуючого стану шоку. Незважаючи на формування цитокінового шторму, лабораторно виявляється лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, моноцитоз, еозинофілія, збільшення печінкових і гострофазових проб, а проведення комп’ютерної томографії підтверджує прояви пневмонії (зокрема, симптом «матового скла») [1].
У низці випадків COVID-19 перебігає безсимптомно, особливо часто в дитячому й молодому віці. Але й при такому перебігу захворювання виникає запалення слизових дихальних шляхів навіть до розвитку інтерстиціальної пневмонії, спостерігається низький рівень антитіл за наявності вираженого реагування показників клітинного імунітету.
Розуміння етіопатогенетичних аспек–тів профілактики й лікування COVID-19 — це запорука зниження захворюваності на коронавірусну інфекцію. Практично в кожній країні світу вже в березні — квітні 2020 року було затверджено національні протоколи, які регламентують основні напрямки в боротьбі з COVID-19. Так, у Китаї при легкій формі коронавірусної інфекції фахівці рекомендували застосування інтерферону альфа-2b через небулайзер, при середньотяжкій і тяжкій — до інтерферону додавали ритонавір. В Ірані пацієнтам з факторами ризику та COVID-19, що перебігає в легкій формі, призначали осельтамівір з гідроксихлорохіном, без факторів ризику — осельтамівір. При середньотяжкій формі перебігу до комбінації осельтамівіру і гідроксихлорохіну додавали лопінавір/ритонавір, при тяжкій — ще й рибавірин. У США при критичному перебігу COVID-19 призначали тоцилізумаб або ремдесивір.
На жаль, не всі препарати й підходи до лікування підтвердили свою ефективність. Тому до вересня 2020 року схеми терапії коронавірусної інфекції зазнали деяких змін і були ретельно відредаговані протоколи. Так, на сьогодні в 100 % випадків застосовується противірусна терапія з відмовою від сильнодіючих препаратів на користь нових варіантів більш безпечних противірусних засобів; у 82 % — активно призначаються нестероїдні протизапальні препарати. Внесені до протоколів глюкокортикоїди, які показали ефективність у купіруванні цитокінового шторму (60 %), антиагреганти й низькомолекулярні гепарини для боротьби з тромбоутворенням (49 %), вітамін С, D3 і цинк (42 %) [2].
Ефективність призначення вітаміну D3 при COVID-19 доведена в новому південноазіатському й ізраїльському дослідженні, проведеному в період з 01.02.2020 по 20.04.2020. Популяційне дослідження включало 7807 осіб, 10,1 % з яких мали позитивний тест на COVID-19. Було встановлено, що низькі показники вітаміну D3 мають пацієнти з тяжким перебігом коронавірусної інфекції [3]. На думку авторів, це обумовлено важливим значенням вітаміну D3 у підтримці вродженого й набутого імунітету, його впливом на функціональну здатність лімфоцитів, вироблення цитокінів, макрофагів, інтер–лейкіну-1, простагландину Е2, інтер–ферону.
Для етіотропного й патогенетичного лікування гострих респіраторних захворювань, у тому числі COVID-19, застосовуються противірусні препарати. В ідеалі вони повинні не тільки мати противірусну дію, але й надавати протизапальний, десенсибілізуючий і імуномодулюючий ефекти. При порівнянні низки противірусних засобів було виявлено, що інгібітори нейрамінідази й амантадини чинять виключно противірусну дію на вірус грипу А; рекомбінантні й індуктори інтерферону, інозин пранобекс — противірусну й імуномодулюючу. Препарат Ергоферон забезпечує повний спектр необхідних властивостей, що обумовлено унікальним комплексним механізмом його дії.
Ергоферон створений на основі антитіл до інтерферону γ, гістаміну й рецептора CD4. Противірусна й імуномодулююча дія Ергоферону досягається за рахунок впливу на систему інтерферонів у поєднанні з активацією процесів розпізнавання вірусів системою CD4 клітин, що забезпечує зупинку розмноження вірусів, їх знешкодження й видалення. Протизапальна й антигістамінна дія Ергоферону реалізується переважно за рахунок ефектів антитіл до гістаміну, які впливають на патогенетичну ланку — алергічний компонент вірусних інфекцій — і модифікують гістамінзалежну активацію периферичних і центральних H1-рецепторів. Це призводить до зменшення набряку слизової оболонки дихальних шляхів, зменшення вираженості алергічних реакцій і зниження тонусу гладкої мускулатури бронхів. Останні властивості препарату мають особливу актуальність при COVID-19, коли розвиток набряку часто призводить навіть до аносмії і агевзії (втрати смаку й нюху). Отже, у сукупності всі компоненти Ергоферону забезпечують етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) і грипу.
При використанні Ергоферону за загальноприйнятою схемою відбувається вплив на адаптивний відділ уродженого імунітету:
- запускається вироблення довгоживучих Т-клітин пам’яті;
- стимулюється утворення сигнальних шляхів толерантності (IL-2, IL-4, IL-10 та ін.);
- зміщується рівновага від алергічної імунної відповіді Th2-типу в бік дезактивації антигенів за Th1-типом.
Ергоферон має широку доказову базу, що включає і подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження. Є 7 публікацій у базі Кокрейна, 6 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), позначених у реєстрі міжнародних європейських клінічних досліджень, а також 1 міжнародне багатоцентрове широкомасштабне наглядове дослідження за участю 8411 пацієнтів.
У дитячій популяції також проводилися клінічні дослідження рівня доказовості А, результати одного з яких опубліковані в журналі «Антибіотики і хіміотерапія», 2014 [4]. У дослідженні за участю 162 пацієнтів віком 3–17 років продемонстровано значущу перевагу ефективності терапії гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) Ергофероном над плацебо. Позитивний результат лікування Ергофероном наставав швидко — протягом першої доби від початку терапії. І починаючи з вечора другого дня кількість реконвалесцентів прогресивно наростала й становила на 2-гу добу 14 %, на 3-тю — 29 % і на 4-ту — 61 % (проти 5, 14 і 44 % на тлі плацебо-терапії). Отже, після трьох днів застосування Ергоферону більше ніж у половини дітей (61 %) відзначалася ліквідація основних симптомів захворювання [4].
Тривалість гарячкового періоду в дітей на тлі прийому Ергоферону в середньому становила 1,9 ± 0,8 дня, що було істотно менше, ніж у групі плацебо (2,5 ± 0,8 дня). Наслідком зниження тяжкості гарячки й загальноінтоксикаційних проявів на тлі лікування Ергофероном було зменшення частоти прийому жарознижуючих препаратів.
Антипіретики в 1-й день лікування було призначено 68 % дітей групи Ергоферону; у групі плацебо таких дітей було на 21 % більше (89 %). На 2-й день частка пацієнтів, які потребували антипіретиків, становила 9 і 12 % відповідно. Також у даному дослідженні показано, що Ергоферон знижує ризик бактеріальних ускладнень грипу та ГРВІ.
Важливою особливістю Ергоферону є можливість отримання позитивного результату не тільки в перші 48 годин, як у більшості хімічних противірусних препаратів і рекомбінантних інтерферонів, але й на будь-якій стадії захворювання. При цьому зберігається протизапальна, імуномодулююча й десенсибілізуюча дія препарату, що дозволяє успішно використовувати Ергоферон навіть на 5–7-й день інфекційно-запального процесу [4].
Ергоферон має доведений широкий спектр противірусної активності, у зв’язку з чим він показаний для профілактики й лікування грипу А і В, гострих респіраторних вірусних інфекцій, викликаних вірусом парагрипу, аденовірусом, респіраторно-синцитіальним вірусом, коронавірусом; герпесвірусних інфекцій (лабіальний герпес, офтальмогерпес, генітальний герпес, вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз); гострих кишкових інфекцій вірусної етіології, викликаних коронавірусом, аденовірусом, ротавірусом і ентеровірусом; ентеровірусного й менінгококового менінгіту, геморагічної гарячки з нирковим синдромом, кліщового енцефаліту. Також Ергоферон застосовується в складі комплексної терапії бактеріальних інфекцій — псевдотуберкульозу, коклюшу, ієрсиніозу, пневмоній різної етіології, у тому числі викликаних атиповими збудниками (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.), для профілактики бактеріальних ускладнень вірусних інфекцій, у тому числі коронавірусної пневмонії, запобігання суперінфекції.
У даний час медична спільнота зіткнулася в умовах карантину зі зміною стандартних підходів до діагностики. Усе більше доводиться взаємодіяти з пацієнтами дистанційно, у режимі онлайн, тобто з максимально обмеженою можливістю контакту, з метою запобігання поширенню коронавірусу в поліклініках і лікарнях.
Для підвищення ефективності дистанційної діагностики й лікування пропонується протокол вимушеного телефонного консультування педіатра (табл. 1). Першим кроком у його здійсненні є підготовка до телефонної розмови, що включає підключення до зв’язку й відео. На цьому етапі спілкування необхідно з’ясувати й записати телефони батьків, що дозволить працювати в режимі зворотного зв’язку, дізнатися прізвище, ім’я, по батькові пацієнта і його вік.
Далі переходять до наступного кроку — збору скарг, для об’єктивізації яких спеціально розроблені питання, що потребують відповіді «так/ні» (табл. 1).
/6_u.jpg)
Далі формується висновок і проводиться діагностика отриманих синдромів. Для спрощення диференціальної діагностики виділяють важливі клінічні ознаки (симптоми інтоксикації, ураження носоглотки й ротоглотки, кашель) і визначають їх відповідність захворюванням верхніх і нижніх дихальних шляхів (табл. 2).
Як видно з табл. 2, при гострих ринітах і риносинуситах інтоксикація незначна, визначаються явні симптоми з боку носоглотки, з боку ротоглотки — розширення сітки судин, везикулярні елементи висипки. Кашель поверхневий, вологий, частіше в нічний час, супроводжується болем за грудиною.
/7_u.jpg)
Для гострих фарингітів, фаринготонзилітів характерні гіпертермічний та інтоксикаційний синдроми, гіперемія слизових оболонок ротоглотки, нашарування на мигдаликах, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. Кашель поверхневий, сухий, виникає впродовж усього дня, супроводжується болем у горлі.
При гострому ларингіті, трахеїті симптоми інтоксикації незначні, при огляді ротоглотки виявляється розширення сітки судин, везикули та інші елементи висипки, збільшення лімфатичних вузлів шиї. Кашель поверхневий, малопродуктивний, переважно в нічний час доби.
Для гострого простого бронхіту характерний гіпертермічний та інтоксикаційний синдроми, залишкові явища в носоглотці, у ротоглотці — розширення сітки судин, везикулярні елементи висипки. Кашель глибокий, продуктивний, більше виражений у ранкові години.
Гострий обструктивний бронхіт супроводжується гіпертермічним та інтоксикаційним синдромом, що не перевищує дихальну недостатність. Симптоми з боку носоглотки незначні, з боку ротоглотки — розширення сітки судин, везикули та інші елементи висипки, збільшення лімфатичних вузлів шиї. Кашель поверхневий, малопродуктивний, нападоподібний.
Для пневмонії характерна субфебрильна температура, з більш високими цифрами у вечірній час. У ротоглотці визначається розширена сітка судин, везикулярні елементи висипки, гіперемія задньої стінки глотки, біль у горлі. Кашель при пневмонії поверхневий, малопродуктивний, що посилюється у вечірній час, болісний.
Розглянемо застосування цього протоколу на прикладах.
Клінічний випадок 1.
Дитина Артем М., 7 років
Скарги на підвищену температуру, кашель, виділення з носа, біль у вусі. З анамнезу захворювання: у дитини протягом 5 днів відзначалися виділення з носа з покахикуванням. Лікувався судинозвужувальними краплями й сольовими розчинами в ніс, гербіоном. Два дні тому, на тлі густих виділень з носа, посилився нічний малопродуктивний кашель, підвищилася температура до 38,0 °С, з’явився біль у вусі. Дитина часто хворіє, алергік.
На підставі скарг, анамнезу захворювання і диференціальної діагностики пацієнтові можна встановити діагноз: ГРЗ: риносинусит, катаральний середній отит. З урахуванням вимог мінімізації застосування антибіотиків схема терапії може передбачати призначення противірусного препарату Ергоферон; за необхідності застосування нестероїдних протизапальних препаратів і антигістамінних засобів; оксиметазоліну й сольових розчинів у ніс; зігріваючих турунд з настоянкою календули в слуховий прохід не більше ніж на 2 години; за відсутності покращання протягом 2 днів — призначення антибактеріальної терапії.
Ергоферон може успішно використовуватися як базова етіопатогенетична терапія в лікуванні різних форм гострих респіраторних захворювань: при катаральному синуситі, фарингіті, ларингіті, трахеїті, гострому простому й гострому обструктивному бронхіті. При гнійному синуситі, затяжному бронхіті й пневмонії препарат призначається вже разом з антибактеріальним препаратом. Вибірковим може бути курс лікування Ергофероном: при гострому ларингіті становить 5–7 днів, гострому простому бронхіті — 7–10 днів, гострому обструктивному бронхіті — 7–12 днів, при пневмонії — 14 днів, разом з антибіотиком.
У дослідженні «ЭРМИТАЖ», проведеному Н.А. Геппе (2017) за участю 8411 пацієнтів з ГРВІ, було показано, що застосування Ергоферону зменшує потребу в антибіотикотерапії в 96,7 % пацієнтів на 2-й день захворювання. Лише 3,3 % хворих потребували антибактеріальних препаратів на 2-й і в наступні дні лікування Ергофероном. Це дозволяє зробити висновок про те, що даний противірусний препарат профілактує розвиток бактеріальних ускладнень [5].
В одній з останніх статей у 2019 році В.В. Нікіфоровим була проведена порівняльна оцінка ефективності й безпеки Ергоферону в лікуванні грипу та ГРВІ на підставі 6 зареєстрованих рандомізованих клінічних досліджень, що відповідають принципам доказової медицини [6]. Усі РКД — проспективні, проведені в паралельних групах, з технічно правильно виконаною рандомізацією: 4 з подвійним сліпим плацебо-контролем, 2 відкритих порівняльних (осельтамівір). Ергоферон приймали 715 осіб, плацебо й осельтамівір — 554 і 172 пацієнти відповідно.
Аналіз досліджень дозволив підтвердити клінічну ефективність і безпеку Ергоферону як для противірусної, так і для патогенетичної терапії на будь-якому етапі ГРВІ та грипу, а також той факт, що його застосування сприяє профілактиці бактеріальних ускладнень. Встановлено, що Ергоферон чинить ефективну противірусну дію незалежно від етіологічної відповіді й клінічної картини, а його використання безпечне, поєднується з будь-якими препаратами, необхідними для лікування ГРВІ.
Отже, з позиції доказового підходу, Ергоферон — обґрунтований вибір для медикаментозної терапії ГРВІ, у тому числі грипу, що забезпечує високу ефективність і безпеку в дітей і дорослих. Причому про високу безпеку Ергоферону свідчать також дані бази фармнагляду, клінічних, неінтервенційних, незалежних/клінічних досліджень, літературних джерел, які повідомляють лише про 172 небажані явища за весь час його практичного застосування.
Розглянемо клінічний випадок 2.
Дитина Денис Н., 2 роки 1 місяць
Пред’являє скарги на підвищену температуру, нападоподібний кашель, задишку, ціаноз навколо рота, роздування крил носа, папульозні висипання в ділянці щік і плечей.
Анамнез захворювання: хворіє гостро, близько 3 днів. Початок захворювання супроводжувався невеликим підйомом температури тіла, появою нападів малопродуктивного кашлю, млявістю. Лікувався амоксициліном з першого дня, лоратадином, мікстурою солодки. Стан не покращився, на 3-й день посилилася задишка, з’явилося свистяче дихання, підвищення температури до 39,0 °С. З анамнезу життя відомо, що 2 місяці тому дитина отримувала амоксицилін.
Виходячи зі скарг, анамнезу захворювання й життя, диференціальної діагностики за клінічними ознаками, дитині можна встановити діагноз: ГРЗ: обструктивний бронхіт, ДН 2-го ст. Атопічний дерматит.
Безсумнівно, що батьками були допущені помилки щодо вибору стартової терапії — відсутність необхідності застосування антибіотикотерапії, повторне призначення амоксициліну менше ніж через 3 міс., відсутність у схемі лікування противірусної терапії, не враховувався атопічний фон (спеціальна дієта, водний режим).
У даній ситуації дитині показане призначення противірусного препарату Ергоферон, парацетамолу, інгаляції сальбутамолу з можливим застосуванням дезлоратадину (III покоління антигістамінних препаратів).
Слід зазначити, що в умовах ізоляції, пов’язаної з карантином, посилюється роль факторів, що визначають ризики для здоров’я. Це скупченість; шлунково-кишкові інтоксикації, інфекції, гельмінтози; систематичні ГРЗ у результаті переохолодження; малорухливий спосіб життя і гіпоксія; незбалансованість харчування; нервозність батьків; неадекватна профілактика антибактеріально-антисептичними засобами. Зазначені фактори призводять до погіршення роботи імунної системи, розвитку хронічних вогнищ інфекції, алергічних, автоімунних і обмінних розладів, авітамінозу, мінеральної недостатності, астенізація з розвитком дисбактеріозу, ферментної недостатності, формування хронічного нейровегетативного стресу.
Існує взаємовпливаюче функціонування нервової та імунної систем, «прямий діалог» яких здійснюється через лімфоцити, які мають рецептори до нейромедіаторів і нейропептидів. Встановлено, що Т-клітини здатні долати гематоенцефалічний бар’єр, а цитокіни впливають на виділення й обмін норадреналіну й серотоніну в головному мозку, особливо в гіпоталамусі — ключовій ланці центрального апарату нервової регуляції і функцій імунної системи [7]. Дослідження показують, що тучні клітини, через вплив цитокінами, інтерлейкінами, гістаміном, виробляють фактор росту нервових клітин. Останній визначає виживаність нейронів, захищає їх від апоптозу, регулює метаболізм у центральній нервовій системі. У свою чергу, нейрони продукують нейротинін, субстанцію Р, вплив яких призводить до збільшення числа тучних клітин і їх гіперплазії [7].
В умовах карантину для підтримки стабільності імунної системи необхідне дотримання умов ефективної і безпечної профілактики розладів нервової системи:
- спокійне й урівноважене дотримання карантинних заходів;
- контроль якості сну й дотримання режиму дня, заняття фізкультурою, дихальною гімнастикою;
- провітрювання приміщень і отримання повітряно-сонячних ванн на балконах, біля відкритих вікон, у палісадниках приватних будинків;
- щоденні оздоровчі водні процедури: контрастний душ, заспокійлива ванна;
- обмеження перегляду телевізора, роботи з комп’ютером;
- за необхідності використання фітокомплексів зі стресо- і нейропротективною дією.
У дітей в умовах карантину й пандемії активізуються прояви астеновегетативного синдрому, який має і соматичні прояви: відчуття серцебиття, почуття нестачі повітря, дискомфорт в епігастрії, прискорене сечовипускання, болі в м’язах. Також можливі емоційні порушення: емоційна лабільність, підвищена стомлюваність, сонливість, безпричинний плач, вередливість. Не виключені розлади поведінки — втрата інтересу й мотивації до навчання, зниження концентрації уваги, розлади мовлення й пам’яті.
У ситуації, що склалася, важливим компонентом лікування може стати Тенотен дитячий, який надає комплексну дію на нервову систему: ноотропну, заспокійливу (антиастенічну, протитривожну, стресопротекторну, антидепресивну), вегетотропну й нейропротекторну (антигіпоксичну).
При вивченні динаміки клінічних проявів у період напруги адаптаційно-компенсаторних реакцій у пацієнтів з ГРВІ після 3 місяців терапії препаратом Тенотен дитячий виявлено, що даний лікарський засіб прискорює процес відновлення після перенесеного захворювання (Хлиповка Ю. і співавт., 2017). Під час клінічного дослідження встановлено, що застосування препарату Тенотен дитячий у складі комплексного лікування дітей з астеновегетативним синдромом після перенесеної ГРВІ дозволяє усунути більше ніж у 70 % пацієнтів вегетативні й психоемоційні порушення. Отже, Тенотен дитячий сприяє більш швидкому завершенню реабілітаційного періоду після ГРВІ.
Застосування Тенотену дитячого має безперечні переваги. Він забезпечує комплексний гармонізуючий вплив на нервову систему; нормалізує адаптаційно-компенсаторні реакції дитячого організму під час ГРВІ; має мінімальну ймовірність розвитку побічних ефектів; не викликає седації і загальмованості.
З огляду на доведений взаємозв’язок функціонування нервової та імунної систем, їх вплив одна на одну, при ГРВІ обґрунтоване включення в комплексну схему спільного застосування Тенотену дитячого, Ергоферону або Анаферону:
1. Дітям з епізодичними проявами ГРВІ в умовах карантину призначають Ергоферон курсом 5–10 днів, потім профілактично Анаферон до 2–3 місяців.
2. Пацієнтам з епізодичними ГРВІ у поєднанні з поведінковими порушеннями в умовах карантину застосовують Ергоферон 5–10 днів, а потім переходять на Тенотен дитячий до 2 місяців.
3. У численній групі дітей із частою захворюваністю на ГРВІ при супутніх поведінкових порушеннях в умовах карантину ефективна комплексна терапія — Ергоферон 5–14 днів з переходом на профілактичну дозу 1 таблетка на день 1–3 місяці і Тенотен дитячий — кілька курсів по 2 місяці.
Важливе питання профілактичної противірусної терапії становить базисне і обов’язкове спостереження за пацієнтами з гострими респіраторними захворюваннями в умовах карантину.
Отже, спеціально розроблена профілактична програма може включати ефективну, безпечну й натуральну комплексну неспецифічну підтримку імунітету за різними напрямками. Так, захист від зараження вірусом ефективно забезпечується Анафероном і Ергофероном. Останній здатний скорочувати наявність і тривалість клінічних симптомів ГРВІ та перешкоджає приєднанню бактеріальної інфекції, розвитку ускладнень. Тенотен сприяє прискоренню репаративних та адаптаційних процесів в організмі дитини в умовах пандемії. У свою чергу, Анаферон вже з 1 місяця життя доведено пригнічує запуск активації рецидивування ГРВІ.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції