Газета «Новости медицины и фармации» №12 (733), 2020
Вернуться к номеру
Ренгалін — нові можливості в регуляції впливу на кашльовий синдром в амбулаторній практиці
Авторы: Тетяна Чистик
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Кашель — поширений симптом захворювань дихальної системи в амбулаторно-поліклінічній практиці. Він істотно знижує якість життя пацієнтів, порушуючи сон, фізичну й інтелектуальну активність, викликаючи серйозні ускладнення. З огляду на це лікування кашлю розглядається як актуальна загальнотерапевтична проблема, що потребує раціонального й диференційованого підходу. Останнім часом поряд з терміном «лікування» все частіше використовується термін «управління кашлем», що передбачає збалансоване використання засобів, які пригнічують кашель, і засобів, спрямованих на оптимізацію кашлю (зокрема, відхаркувальних і муколітичних препаратів).
Наприкінці вересня в Києві відбувся вебінар «Нові напрямки в регуляції впливу на кашльовий синдром в амбулаторній практиці», у рамках якого обговорювались актуальні питання етіології, патогенезу, класифікації і диференціальної діагностики кашлю. Особливу увагу було приділено розгляду ефективності й безпеки застосування препарату з комбінованою дією Ренгалін, який чинить регулюючий вплив на кашльовий синдром і застосовується для лікування сухого й вологого кашлю. З доповідями з даної теми виступили професор Л.Ф. Матюха, професор І.В. Гогунська, професор М.Н. Кочуєва.
Кашель посідає п’яте місце серед усіх причин звернення до сімейного лікаря (31–40 %) і перше місце серед усіх респіраторних симптомів. У фізіологічних умовах кашель має важливе значення в очищенні трахеобронхіального шляху. Одним з патогенетичних механізмів його виникнення є недостатній рівень мукоциліарного кліренсу, що приводить до утворення в’язкого мокротиння й обструкції.
Кашель знижує якість життя пацієнта, порушує сон, фізичну й інтелектуальну активність. Він провокує дисфонію, нудоту, головний біль, нетримання сечі й калу. Крім того, сильний кашель може призводити до розвитку низки ускладнень, а саме пневмотораксу, розриву стінки трахеї, бронхів, стравоходу, крововиливу в мозок, синкопе, формування гриж передньої черевної стінки, міжреберних легеневих гриж.
Кашель з’являється тоді, коли ескалаторний механізм втрачає свою функцію. Це може бути викликано застудою, дією холодного повітря, розмовою, курінням, запахом диму, цвілі, стресом і втомою, синдромом постназального затікання (ПНЗ), фізичними навантаженнями, свербінням у горлі. Інші причини розвитку кашлю — висока вологість, сухий вітер, печія, зміна положення тіла, контакт з тваринами, цвітіння. При цьому інтенсивність кашлю залежить від сили подразника, локалізації в органах дихання, індивідуальної збудливості кашльових рецепторів. Як правило, тригерними факторами формування хронічної бронхолегеневої патології є часті респіраторні інфекції і тяжкий перебіг бронхітів в осіб віком до 35 років.
Нейрорефлекторна дуга кашльового рефлексу складається з 5 компонентів: кашльових рецепторів; аферентних волокон блукаючого й верхнього гортанного нерва; кашльового центру, розташованого в довгастому мозку; еферентних волокон блукаючого, діафрагмального нервів і спінальних гангліїв; діафрагмальних м’язів, що беруть участь в акті кашлю.
Кашльовий рефлекс обумовлений подразненням кашльових рецепторів, розташованих між клітинами епітелію верхніх і нижніх дихальних шляхів. Серед них виділяють мієлінові (іритантні) А-δ, немієлінові (С-волокна) і J-рецептори (юкстакапілярні). Мієлінові (іритантні) А-δ — рецептори, що швидко адаптуються, вони розташовуються проксимально в дихальних шляхах і реагують на механічні, термічні й хімічні подразники, такі як коливання температури, вологість, цвітіння, сигаретний дим, слиз у носовій порожнині, мокрота, запалення дихальних шляхів. При подразненні рецепторів цього типу в трахеї виникає кашель, неприємне відчуття першіння, печіння, дихання стає жорстким і поверхневим. Крім того, імпульси, що йдуть від іритантних рецепторів, викликають рефлекторну бронхоконстрикцію.
Немієлінові (С-волокна) рецептори бувають 2 типів: легеневі (головні, часткові, сегментарні) і бронхіальні, локалізовані в гладких м’язах бронхіальної стінки, що реагують на дію ендогенних подразників — гістаміну, брадикініну, фактора активації тромбоцитів, субстанції Р, цитокінів, простагландинів і лейкотрієнів.
J-рецептори (юкстакапілярні) — це екстракапілярні рецептори, розміщені поблизу капілярів малого кола кровообігу в інтерстиціальній тканині альвеол. Вони чутливі до різних біологічно активних речовин — простагландинів, нікотину, гістаміну. Сильне й стійке порушення J-рецепторів спостерігається при застої крові в малому колі кровообігу, набряку легенів, закупорці дрібних судин та інших пошкодженнях легеневої тканини. У відповідь на їх подразнення відбувається підвищення артеріального тиску в малому колі кровообігу, збільшується обсяг інтерстиціальної рідини в легенях, виникають часте, поверхневе дихання й бронхоконстрикція.
Збудження чутливих рецепторів у слизовій оболонці респіраторного тракту є одним з механізмів виникнення кашлю. Також важливу роль у його формуванні відіграють порушення мукоциліарного кліренсу, дефект слизоутворення, інфільтрація клітинними ефекторами, місцевий імунітет і колонізація мікроорганізмами.
Традиційно кашель за характером мокротиння поділяється на непродуктивний (сухий) і продуктивний (вологий), за тривалістю перебігу — на гострий (до 3 тижнів), підгострий (від 3 до 8 тижнів) і хронічний (понад 8 тижнів), за інтенсивністю — на покашлювання, легкий і сильний кашель, за етіологічним фактором — на рецидивуючий (понад 2 епізоди/рік), поствірусний (понад 3 тижні), специфічний (встановлена причина), неспецифічний, ізольований, психогенний.
Вологий (продуктивний) кашель характеризується утворенням мокротиння понад 30 мл/день, яке потрапляє в рот, часто супроводжується закладеністю носа, ринітом, слабкістю. При сухому кашлі (непродуктивному) утворення слизу відсутнє, а його виникнення нерідко обумовлене запальним процесом і подразненням слизової оболонки дихальних шляхів унаслідок застуди, гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), грипу. Також сухий кашель є важливим симптомом COVID-19 поряд з підвищенням температури тіла, відсутністю смаку, аносмією, стомлюваністю й слабкістю.
Постійний сухий кашель у пацієнтів з відсутністю інших симптомів ураження респіраторного тракту, без ознак хронічної хвороби легенів і патології на рентгенограмі органів грудної клітки має назву неспецифічного ізольованого кашлю. Він характеризується мінливістю обструкції і еозинофільним запаленням дихальних шляхів, що спостерігаються при кашльовому варіанті бронхіальної астми й еозинофільному бронхіті.
Постінфекційний кашель розвивається після перенесеної вірусної інфекції верхніх або нижніх дихальних шляхів, часто викликаної Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella pertusis. Кашель має помірний характер і триває до 1 місяця, для нього властива підвищена реактивність бронхів, що зберігається до 7 тижнів. Кашель при тютюнопалінні обумовлений накопиченням токсичних речовин у бронхах, розвитком у них запалення й подразнення кашльових рецепторів.
Важливим аспектом клінічної тактики при гострому кашлі в дорослих є збір анамнезу захворювання, під час якого необхідно встановити наявність кровохаркання, задишки, гарячки, болю в грудях, зменшення маси тіла, аспірації стороннього предмета, з’ясувати, чи страждав пацієнт від бронхіальної астми, хронічного обструктивного захворювання легенів, чи був контакт з хворими на туберкульоз, чи має місце куріння або прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту. Крім того, необхідно звертати увагу на клінічні симптоми, властиві тій чи іншій патології. Так, при бронхіальній астмі важливими симптомами захворювання є нічний кашель, що супроводжується свистом на видиху, поява кашлю при фізичному навантаженні й контакті з аерозолями. При ураженні верхніх дихальних шляхів спостерігаються виділення з носа, в анамнезі життя — синусит. Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу супроводжує кашель, що з’являється під час або після їди, у положенні з нахилом корпусу вперед, при розмові. Нерідко він поєднується з дистонією, диспепсією і зменшується під час сну.
Показанням до госпіталізації пацієнтів з гострим кашлем може бути наявність одного із симптомів: кровохаркання, гострий біль у грудній клітці, частота дихання понад 30/хв, частота серцевих скорочень понад 130/хв, дихання, що вимагає значних зусиль (виснажливе дихання), показники систолічного артеріального тиску нижче за 90 мм рт.ст. і діастолічного — нижче за 60 мм рт.ст. (якщо це не норма для даного пацієнта). Також слід задуматися про необхідність госпіталізації при сатурації кисню менше за 92 % або центральному ціанозі (якщо немає хронічної гіпоксії в анамнезі), піковій об’ємній швидкості видиху менше за 33 % від найкращого результату для даного хворого, підозрі на аспірацію стороннього предмета, зміні психічного статусу (сплутаність свідомості, летаргія).
За наявності задишки, болю в грудях, хронічного кашлю, зменшення маси тіла в першу чергу необхідне проведення оглядової рентгенографії органів грудної клітки. Кашель з виділенням мокротиння понад 14 днів, втратою маси тіла, збільшенням потовиділення, клінічним проявом імунодефіциту є показанням до мікроскопічного обстеження мокротиння на кислотостійкі бактерії. При виключенні туберкульозу особам з хронічним кашлем і підозрою на бронхіальну астму слід провести спірометрію і тест на мінливість бронхообструкції, з підозрою на рак легенів і гнійний бронхіт — бронхоскопію. Комп’ютерна томографія необхідна при підозрі на порушення анатомії легенів (бронхоектази, дисплазія), дифузні хвороби легенів, порушення анатомії навколоносових пазух, персистуючому хронічному кашлі при неоднозначних даних оглядової рентгенографії органів грудної клітки або відсутності патологічних змін при інших специфічних дослідженнях.
При встановленні специфічної причини кашлю (діагнозу) лікування повинно проводитися відповідно до вимог певних медико-технологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при даних нозологіях: антибіотикотерапія, антигістамінні засоби, деконгестанти, інгаляційні або системні кортикостероїди, нікотинозамісна терапія, β2-симпатоміметики, ненаркотичні протикашльові препарати.
На сьогодні як противокашльовий препарат застосовується Ренгалін — препарат з комбінованою дією: протикашльовою, протизапальною, бронхолітичною, створений на основі антитіл до медіаторів запалення — брадикініну, гістаміну й антитіл морфіну, що забезпечує лікування сухого, вологого й залишкового кашлю на всіх стадіях інфекційно-запального процесу. Це пояснюється комбінованою дією Ренгаліну, а також його можливостями регуляції рефлекторних і запальних механізмів кашлю.
Завдяки своєму складу Ренгалін модифікує функцію опіоїдних рецепторів, гістамін-залежну активацію Н1-рецепторів і брадикінін-залежну активацію В1-рецепторів. Ренгалін вибірково знижує збудливість кашльового центру довгастого мозку, має протизапальну, протиалергічну дії, перешкоджає розвитку бронхоспазму, а також пригнічує потік периферичної больової імпульсації внаслідок зменшення вивільнення тканинних і плазмових альгогенів (гістамін, брадикінін, простагландини) і взаємодії їх з рецепторами. За рахунок впливу на різні ланки кашльового рефлексу Ренгалін надає комплексну протизапальну, протиалергічну, бронхолітичну, протинабрякову й аналгетичну дію, регулює активність кашльового центру, контролює запалення в респіраторному тракті й допомагає купірувати або оптимізувати кашель залежно від його характеру і стадії інфекційного процесу.
Ренгалін чинить регулюючий вплив на центральні й периферичні ланки кашльового рефлексу завдяки комплексній дії: протикашльовій, протизапальній, бронхолітичній.
Особливості механізму дії Ренгаліну дозволяють впливати на різні фармакологічні мішені в різні фази респіраторних захворювань. Так, у першому періоді респіраторних захворювань при переважанні «сухого» запалення з високою збудливістю кашльових рецепторів і клінічними проявами у вигляді частого, надсадного кашлю на перший план виходить регулюючий вплив Ренгаліну на опіатні рецептори, що забезпечує протикашльовий і аналгезуючий ефект. Терапевтична дія препарату на даному етапі проявляється зменшенням кашлю і больових відчуттів, що його супроводжують. Надалі в реалізації патогенезу респіраторних захворювань починає переважати ексудативно-катаральне запалення, і більш значущим стає вплив Ренгаліну на рецептори до брадикініну й гістаміну для реалізації протизапальної, бронхолітичної, антигістамінної дій, що сприяють швидкому купіруванню кашлю та інфекційно-запального процесу в дихальних шляхах.
Ренгалін — препарат з комбінованою дією для лікування сухого й вологого кашлю.
Ефективність і безпечність Ренгаліну вивчена в багатьох доклінічних і клінічних дослідженнях. У клінічних дослідженнях було встановлено, що Ренгалін — надійний інструмент у лікуванні сухого й вологого кашлю при гострих респіраторних вірусних інфекціях.
У багатоцентровому відкритому порівняльному рандомізованому клінічному дослідженні в паралельних групах (Акопов А.Л., 2015) порівнювалася протикашльова активність Ренгаліну й кодеїновмісних препратов, а також безпека їх застосування. У ньому взяли участь 143 дорослих пацієнти, які методом простої рандомізації були розподілені на 2 групи: групу Ренгаліну (п = 73) і групу кодеїновмісних препаратів (п = 70). Ренгалін приймався за схемою: 2 табл. 3 рази на день у перші 3 дні, 1 табл. 3 рази/день у наступні 4 дні; кодеїновмісні препарати — за схемою: 1 табл. 3 рази/день протягом 7 днів.
Було продемонстровано, що ефект Ренгаліну проявляється вираженим зниженням інтенсивності кашлю вже з першої доби терапії. Терміни купірування денного кашлю при прийомі Ренгаліну становили 7,2 доби, для кодеїновмісних препаратів — 7,1 доби (рис. 1).
Частка пацієнтів з відсутністю кашлю в нічний час при завершенні курсу лікування становила 92 і 98 % відповідно (рис. 2).
Отже, отримані в дослідженні результати свідчать про те, що Ренгалін є ефективним препаратом у лікуванні пацієнтів з кашлем, викликаним гострими інфекційно-запальними захворюваннями органів дихання: ГРВІ, гострим фарингітом, ларингітом, ларинготрахеїтом, трахеїтом, бронхітом.
Протикашльова активність Ренгаліну порівнянна з ефективністю кодеїновмісних препаратів, починається з першого дня прийому й триває протягом усього курсу терапії. Застосування Ренгаліну приводить до покращання якості життя пацієнтів, забезпечує високу прихильність до лікування, не викликає пригнічення дихання, не має наркогенної і снодійної дії.
У багатоцентровому подвійному сліпому плацебо-контрольованому рандомізованому дослідженні в паралельних групах (Хамітов Р.М., 2019) оцінювались ефективність і безпека препарату Ренгалін порівняно з плацебо. У ньому взяли участь 344 пацієнти з ГРВІ: 177 отримували Ренгалін за схемою прийому, 167 — плацебо за схемою прийому Ренгаліну протягом 7 днів.
Починаючи з четвертого дня пацієнтам обох груп за наявності показань (кашель з відділенням в’язкої мокроти) призначався муколітик амброксол (Лазолван®, сироп 30 мг/5 мл) по 1 чайній ложці (5 мл) 3 рази на добу незалежно від прийому їжі. Пацієнтам дозволявся прийом препаратів для терапії гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів, включно з жарознижуючими, противірусними препаратами, вітамінами, судинозвужувальними краплями в ніс.
Під час дослідження було встановлено, що лікування Ренгаліном порівняно з плацебо збільшує частку пацієнтів з покращанням або відсутністю кашлю через 3 дня лікування — 50 і 37 % відповідно. Необхідність призначення додаткових протикашльових препаратів у групі Ренгаліну була нижче, ніж у групі плацебо, — 32 і 43 % відповідно. При цьому терапія Ренгаліном була безпечною, були відсутні небажані явища при його застосуванні.
Це дозволило авторам дослідження зробити висновок, що Ренгалін є безпечним і ефективним засобом у лікуванні кашлю при ГРВІ верхніх дихальних шляхів у дорослих пацієнтів. Вони добре переносять препарат і демонструють високий рівень прихильності до Ренгаліну.
Застосування Ренгаліну протягом 3 днів приводить до істотного покращання — відсутності кашлю в 50 % пацієнтів.
Він сприяє значному скороченню загальної тривалості кашлю, що в середньому становить близько 4 днів. Значуще зниження числа епізодів кашлю починаючи з 2-го дня терапії підтверджує протикашльову ефективність Ренгаліну. Прийом препарату протягом 3 днів запобігає розвитку ексудації з утворенням в’язкого мокротиння, що істотно знижує потребу в призначенні муколітичних препаратів.
З метою вивчення амбулаторної практики лікування кашлю комбінованим препаратом Ренгалін була проведена неінтервенційна спостережна програма вивчення застосування Ренгаліну в амбулаторному лікуванні кашлю (РЕАЛ). У програмі брали участь 34 920 пацієнтів, із них 44 % дорослих, з діагнозом гострої респіраторної інфекції. Захворювання супроводжувалося кашлем тривалістю не більше ніж 3 доби до моменту звернення по медичну допомогу. Пацієнтам був призначений препарат Ренгалін у вигляді монотерапії або у складі комплексної терапії, обсяг і тривалість якої визначалися лікарем.
Дані щодо частоти й тяжкості побічних ефектів були проаналізовані на всій популяції дослідження (n = 34 920), у той час як оцінка ефективності проводилась на підставі результатів, отриманих в рамках аналізу 779 індивідуальних реєстраційних карт, відібраних випадковим чином, із них 43,6 % — дорослих пацієнтів.
Результати дослідження показали, що застосування препарату Ренгалін забезпечує стійку позитивну динаміку тяжкості кашлю й аускультативних ознак при запаленні респіраторного тракту. Якщо до лікування середній бал тяжкості кашлю, оцінюваний за шкалою тяжкості, становив 3,0 бала, то вже на 3 ± 1 день лікування пацієнтів відзначалося його зниження до 1,9 бала, на 6 ± 1 день — до 0,8 бала і на 8-й і далі — до 0,2 бала (рис. 3).
/10_u.jpg)
Отже, Ренгалін сприяє зниженню тяжкості кашлю на 37 % уже через 3 дні лікування.
У 21 (7,3 %) пацієнта була відзначена тяжкість кашлю 1 бал до початку лікування, надалі тяжкість кашлю 0–1 бал у дні терапії за умовно прийнятими візитами (дні 3 ± 1, 6 ± 1, 8 і далі) реєструвалася в 79 (27,3 %), 216 (74,7 %) і 263 (91,0 %) пацієнтів відповідно (рис. 4).
Тобто Ренгалін сприяв зникненню кашлю у 27 % пацієнтів уже на 3-й день лікування.
З 219 дорослих пацієнтів, які спочатку мали сухий кашель, у 76 (34,7 %) пацієнтів реєструвалася трансформація кашлю у вологий, у 97 (44,3 %) — у залишковий, в 1 (0,5 %) кашель не міняв характеру, зберігаючись до кінця лікування, і в 45 (20,5 %) сухий кашель зникав на тлі терапії без зміни характеру. Відповідно можна відзначити, що 64,8 % дорослих у процесі лікування Ренгаліном минули фазу продуктивного кашлю (рис. 5).
Ренгалін у 64,8 % пацієнтів сприяє трансформації сухого кашлю в залишковий (або усуває його) без розвитку продуктивного.
Ренгалін у 34,7 % пацієнтів сприяє трансформації сухого кашлю в продуктивний протягом 4 днів лікування.
Зміни при аускультації на 1-му візиті виявлялися в 148 (99,3 %), везикулярне дихання реєструвалося лише в 1 (0,7 %) випадку. На 3 ± 1 день лікування частка пацієнтів з нормальною аускультативною картиною становила 16,1 %, на 6 ± 1 день — 55,7 %, на 8-й день і далі — 73,8 % (рис. 6).
/10_u2.jpg)
При цьому були виявлені добра переносимість і низька частота розвитку будь-яких побічних ефектів у пацієнтів, які приймають Ренгалін (0,3 %).
Отже, призначення препарату Ренгалін пацієнтам з кашлем при ГРВІ забезпечує позитивну динаміку: уже на 3-й день лікування зменшує тяжкість кашлю на 37 % і нормалізує аускультативну картину в легенях у 16 % пацієнтів. Крім того, 64,8 % дорослих у процесі лікування Ренгаліном минули фазу продуктивного кашлю, а в 34,7 % сухий кашель трансформувався в продуктивний на 4-й день лікування.
У дослідженні Г.Л. Ігнатової (2016) вивчався перебіг гострого бронхіту в дорослих пацієнтів у паралельних групах Ренгаліну і фенспіриду. Було відзначено, що комбінація протикашльової, протизапальної і бронхолітичної дії Ренгаліну має низку переваг порівняно з протизапальною дією фенспіриду.
У дослідженні взяли участь 54 пацієнти з гострим бронхітом, які надалі були розподілені на дві групи: 26 осіб становили групу Ренгаліну і 28 — групу фенспіриду. Ренгалін застосовувався за такою схемою: у перші три доби — по 2 таблетки на прийом 3 рази/добу, на 4-ту — 7-му добу — по 1 таблетці 3 рази/добу. Фенспірид призначався в перші три доби по 1 таблетці (80 мг) 3 рази/добу, на 4-ту — 7-му добу — по 1 таблетці 2 рази/добу. Тривалість терапії становила 7 діб.
Проведене дослідження продемонструвало, що терапевтична дія Ренгаліну проявляється більш повно, починається в більш ранні строки й наростає в процесі лікування. Уже при другому візиті (4-й день терапії) було виявлено статистично значуще переважання клінічної ефективності Ренгаліну, а при третьому візиті (7-й день терапії) середні значення основних показників у порівнюваних групах розрізнялися у 2 і більше рази. Отримані результати клінічної ефективності Ренгаліну підтверджувалися динамікою аускультативних даних. Починаючи з візиту 2 аускультативна картина, характерна для гострого бронхіту, залишалася лише в 52 % пацієнтів групи Ренгаліну, тоді як у групі Фенспіриду таких пацієнтів було 89 %. До візиту 3 динаміка стала ще більш переконливою: жорстке дихання зберігалося лише в 15 % пацієнтів групи Ренгаліну проти 63 % пацієнтів групи фенспіриду (рис. 7).
При оцінці тривалості й вираженості денного кашлю на тлі прийому Ренгаліну і фенспіриду були виявлені статистично значущі відмінності між групами. Пацієнти, які мали виражений кашель, становили в групі Ренгаліну 4 % (1 пацієнт з денним кашлем у 3 бали), а в групі фенспіриду — 61 %, з яких 18 % мали вираженість кашлю > 3 бали. У цілому частка пацієнтів, які видужали повністю або мали незначні залишкові прояви кашлю (≤ 2 бали), становила 96 % у групі Ренгаліну проти 39 % пацієнтів у групі фенспіриду (рис. 8). Тобто клінічна ефективність Ренгаліну щодо купірування денного кашлю через 7 діб терапії більше ніж в 2,5 раза перевищувала таку фенспіриду.
Ренгалін сприяє зменшенню у 2,5 раза вираженості денного кашлю порівняно з фенспіридом.
При порівнянні груп терапії середні значення показників денного й нічного кашлю, а також сумарного кашльового індексу (СКІ) на візиті 1 свідчили про більшу вираженість патологічного процесу в групі Ренгаліну. Однак уже до візиту 2 виявлено статистично значуще переважання терапевтичних ефектів Ренгаліну, а до візиту 3 середні значення СКІ в порівнюваних групах відрізнялись більше ніж у 2 рази (рис. 9).
/11_u.jpg)
Так, середнє значення СКІ у групі Ренгаліну до візиту 2 знизилося в 1,7 раза порівняно з вихідним значенням, а до візиту 3 відрізнялося в 2,2 раза від такого при візиті 2. У 2-й групі зменшення даного показника від візиту до візиту відбувалося більш повільними темпами і без посилення ефекту в процесі лікування (коефіцієнт зниження кожного разу дорівнював 1,3).
Ренгалін зменшує кашльовий індекс — оцінку вираженості кашлю більше ніж у 2 рази порівняно з фенспіридом.
Оскільки сумарний кашльовий індекс дозволяє оцінити динаміку денного й нічного кашлю на тлі проведеної терапії, отримані дані свідчать про наявність у Ренгаліну значного терапевтичного потенціалу при гострому бронхіті, обумовленого його впливом на рефлекторні й запальні механізми кашлю.
Також відповідно до динаміки симптомів у групах відрізнявся й індекс загального клінічного враження за шкалою CGI-ЕI, який становив у групі Ренгаліну 3,58 ± 0,11 бала при 1,41 ± 0,15 бала в групі пацієнтів, які приймали фенспірид (рис. 10).
/11_u2.jpg)
Маючи високий рівень безпеки, Ренгалін добре переносився й поєднувався з іншими симптоматичними засобами, а також сприяв мінімізації лікарського навантаження на організм пацієнта і зменшенню вартості лікування за рахунок зниження потреби в жарознижуючих препаратах.
Отже, отримані дані свідчать про наявність у Ренгаліну комбінованої дії, що дозволяє застосовувати препарат як при сухому, так і при вологому кашлі без ризику ускладнень і необхідності заміни препарату в процесі перебігу захворювання. Ця властивість Ренгаліну є вагомою перевагою і дає можливість рекомендувати його до широкого застосування в клінічній практиці, у тому числі у випадках, що вимагають додаткового контролю, наприклад при мінливому характері кашлю або переході кашлю в затяжний з можливим ризиком ускладнень.
Синдром постназального затікання (postnasal drip syndrom, PNDS) — це клінічна ситуація, що характеризується запальним процесом верхніх дихальних шляхів, у результаті яких виділення стікають по задній стінці глотки. Цей стан, що викликає скарги на почуття скупчення слизу в задніх відділах порожнини носа, є однією з поширених причин амбулаторного звернення пацієнтів до отоларинголога й лікарів інших спеціальностей.
Відтік назального секрету в глотку й гортань у різні періоди доби проявляється по-різному. Так, у нічний час, коли пацієнт перебуває в горизонтальному положенні, слиз стікає в гортаноглотку й подразнює рефлексогенні зони, викликаючи кашель. Удень, коли хворий знаходиться у вертикальному положенні, слиз теж стікає в гортаноглотку, проте в результаті рефлекторного ковтання він не потрапляє в надгортанник і голосові зв’язки, унаслідок чого кашель відсутній.
Синдром постназального затікання зазвичай є проявом різних лор-захворювань: алергічного риніту, постійного неалергічного (вазомоторного) риніту, постінфекційного риніту, бактеріального синуситу, професійного, медикаментозного риніту. На його клінічну значимість вказує той факт, що він ізольовано або поєднано з іншими захворюваннями в 54 % випадків викликає хронічний кашель. У 28 % хворих із ПНЗ відзначається гастроезофагеальний рефлюкс, у 7% — хронічний бронхіт, у 31 % — бронхіальна гіперреактивність. У 25 % обстежених пацієнтів мають місце дві причини розвитку кашлю, у 3 % таких причин три.
У патогенезі ПНЗ найважливішим механізмом його формування є порушення механізму очищення порожнини носа й навколоносових синусів — мукоциліарного кліренсу. Гіперсекреція слизу й порушення його евакуації супроводжуються порушенням функції миготливого епітелію і погіршенням мукоциліарного транспорту, що призводить до застою слизу. Дану патологію можуть викликати гострі стани, асоційовані з респіраторною вірусною інфекцією. При цьому гіперпродукція слизу й розвиток ПНЗ обумовлені підвищеною проникністю капілярів у результаті запалення. Також ПНЗ розвивається внаслідок хронічних станів, що виникають при різних захворюваннях порожнини носа й навколоносових пазух, частіше патогенетично взаємопов’язаних. Цьому сприяють алергічний вазомоторний риніт і аномалії будови внутрішньоносових структур і ґратчастого лабіринту.
До проявів ПНЗ належить відчуття скупчення в’язкого слизу в задніх відділах порожнини носа й стікання його по задній стінці глотки. Симптоми посилюються вранці: хворі прокидаються з дискомфортом у горлі, їх турбує кашель, особливо вночі та вранці, однак при аускультативному й рентгенологічному дослідженні патологічні зміни відсутні. Крім того, спостерігається відходження слизових згустків, іноді оранжево-коричневого кольору. Під час огляду глотки можна побачити слизові тяжі, що тягнуться по м’якому піднебінню.
Діагностика синдрому постназального затікання ґрунтується на скаргах пацієнта: відчуття слизу в горлі, бажання відкашлятися, прочистити горло, утруднене дихання, кашель з виділенням мокроти понад 30 мл/добу, сухість, свербіж, біль у носоглотці й горлі, закладеність носа, головний біль. При лор-огляді зазвичай виявляється наявність слизового або слизово-гнійного секрету, збільшення фолікулів, гіперемія задньої стінки глотки.
Терапія синдрому постназального затікання повинна включати лікування основного захворювання, санацію носоглотки, застосування деконгестантів, назальних кортикостероїдів, антигістамінних засобів, ненаркотичних протикашльових препаратів.
Терапевтичне використання антитіл — одне з основних досягнень біофармацевтики ХХ століття. На сьогодні антитіла активно застосовуються в онкології, імунології, трансплантології та інших галузях медицини. Більш широке використання препаратів на основі антитіл стримується високою вартістю їх виробництва і частим розвитком побічних ефектів. Подолання цих обмежень відбувається застосуванням високих розведень антитіл, з покроковим зниженням їх концентрації. З використанням цієї технології була створена група препаратів для лікування різних захворювань залежно від специфіки використовуваних антитіл. У численних доклінічних і клінічних дослідженнях було продемонстровано, що високі розведення антитіл до інтерферону (IFN-γ) ефективні проти грипу та інших респіраторних інфекцій. Ці дані були опубліковані в міжнародному журналі Immunology (30 липня 2020 р.).
Високі розведення антитіл до IFN-γ викликають конформаційні зміни IFN-γ. У свою чергу, зміна конформації молекули IFN-γ і рецептора підвищує ефективність зв’язування IFN-γ з рецептором IFN-γ і чинить противірусну дію на вірус грипу А. Завдяки цьому високі розведення антитіл індукують конформаційні модифікації в мішенях, які в подальшому впливають на взаємодію модифікованих мішеней з відповідними рецепторами, що в результаті забезпечує залежні від мішеней біологічні дії.
Ренгалін — інноваційний препарат, створений на основі високих розведень антитіл до брадикініну, гістаміну й морфіну, має ефективність, яку можна порівняти з еталонними фармакологічними препаратами, не вступає в міжлікарські взаємодії, не токсичний, не викликає звикання. Одночасний вплив Ренгаліну на брадикінінові, гістамінові й опіатні рецептори дозволяє:
- вибірково знижувати збудливість кашльового центра довгастого мозку;
- знижувати збудливість іритантних рецепторів дихальних шляхів;
- впливати на периферичну ланку дуги кашльового рефлексу за рахунок протизапальної дії.
Була проведена порівняльна оцінка ефективності препарату Ренгалін у лікуванні кашлю, викликаного постназальним синдромом, у дорослих. У дослідження були включені амбулаторні пацієнти віком понад 18 років із клінічно підтвердженим синдромом постназального затікання, що не потребує хірургічного втручання на лор-органах, а також з непродуктивним кашлем як клінічним проявом ПНЗ, з тривалістю не менше ніж 12 тижнів.
Були сформовані 2 клінічні групи по 32 пацієнти. Тривалість кашлю становила від 12 до 18 тижнів. Більшість пацієнтів страждали від 13 до 15 тижнів.
Дослідження складалося з візиту 0 — день включення в дослідження, обстеження, призначення лікування; потім спостереження й оцінка ефективності лікування: 1-й візит — 5-й день, 2-й візит — 10-й день, 3-й візит — 15-й день, 4-й візит — 21-й день, 5-й візит — 28-й день.
Лікування в основній групі включало зрошення порожнини носа фізіологічним розчином до 6 раз в день, використання топічних кортикостероїдів по 400 мг 2 рази на день — 21 день, Ренгалін по 1 таблетці 3 рази на день протягом 14 днів. У контрольній групі — така ж схема плюс антигістамінний засіб по 1 таблетці в день протягом 14 днів, але без Ренгаліну.
З огляду на те, що кашель багато в чому є суб’єктивним симптомом, ефективність оцінювали за діагностичними тестами: шкалою оцінки денного й нічного кашлю, візуальною аналоговою шкалою якості життя. Денний кашель оцінювали за балами від 0 до 5: 0 — немає кашлю, 1 — поодинокі кашльові поштовхи, 2 — рідкісний кашель протягом дня, 3 — частий кашель, що не впливає на денну активність, 4 — частий кашель, що знижує денну активність, 5 — тяжкий кашель, при якому неможлива денна активність. Нічний кашель також оцінювали за 5-бальною системою: 0 — немає кашлю, 1 — кашель, що не перериває сон, 2 — кашель, що приводить до переривання сну не більше ніж 2 рази, 3 — кашель, що приводить до переривання сну понад 2 рази, 4 — часте переривання сну, 5 — кашель, що не дає можливості заснути. Також пацієнти самостійно оцінювали якість життя від 0 балів (немає кашлю) до 10 балів (дуже тяжкий кашель).
На тлі проведеного лікування позитивна динаміка відзначена в обох групах, однак в основній групі вона була більш вираженою щодо денного кашлю вже до 1-го візиту і зберігалася до подальших візитів (рис. 11).
Також вірогідні відмінності щодо зменшення нічного кашлю між групами були зареєстровані до 1-го візиту й зберігалися до подальших візитів. В основній групі ефект наставав раніше, до 5-го дня (рис. 12).
/12_u.jpg)
Після закінчення дослідження в основній групі відзначено повне купірування кашлю у 89 % хворих, у контрольній групі — у 81 %.
Отже, застосування Ренгаліну в комплексній терапії пацієнтів з постназальним синдромом дає виражений клінічний ефект вже до 5-го дня від початку лікування, знижує кількість епізодів денного й нічного кашлю і його інтенсивність, а також підвищує якість життя пацієнтів із хронічним кашлем з перших днів від початку лікування.
ВИСНОВКИ
Ренгалін допомагає вирішити різні терапевтичні завдання в управлінні як сухим, так і вологим кашлем. Доведено, що з 3-ї доби лікування Ренгаліном у пацієнтів із ГРВІ спостерігається позитивна динаміка проявів кашлю: відбувається зниження тяжкості кашлю в дорослих на 37 %, у 27 % пацієнтів інтенсивність кашлю стає мінімальною. Середня тривалість кашлю від початку прийому Ренгаліну в дорослих становить 6,8 доби. У більшості дорослих (65 %) у процесі лікування відбуваються трансформація сухого кашлю в залишковий або його усунення без розвитку продуктивного кашлю, а в 35 % пацієнтів Ренгалін забезпечує трансформацію сухого кашлю в продуктивний протягом 4 діб. Таким чином, для пацієнтів із ГРВІ Ренгалін є препаратом для лікування будь-якого типу кашлю. Він зменшує тяжкість кашлю з першої доби терапії й демонструє виражений клінічний результат уже на 3-тю добу прийому. Використання Ренгаліну для лікування кашлю в пацієнтів із ГРВІ знижує потребу у додатковій муколітичній терапії, Ренгалін добре комбінується з іншими препаратами для лікування ГРВІ та не збільшує частоту генералізації ГРВІ. Ренгалін не викликає побічних реакцій, що характерні для протикашльових препаратів центральної дії: седативного, снодійного ефектів, пригнічення дихання, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, звикання та медикаментозної залежності.