Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №9 (727), 2020

Ошибки в диагностике аллергических заболеваний

Авторы: Пухлик Б.М., д.м.н., профессор
Ассоциация аллергологов Украины
Пухлик С.М., д.м.н., профессор
Ассоциация аллергологов Украины

Рубрики: Аллергология

Разделы: Справочник специалиста

С самого начала следует сказать о том, что диагностика аллергических заболеваний (АЗ) должна проводиться специалистами-аллергологами, ибо неспециалисты, даже врачи высокой квалификации (терапевты, педиатры, лор-врачи, дерматологи) могут допускать ошибки, обусловленные пробелами в их образовании в этой области. По этой же причине ошибки могут совершать недостаточно опытные или мало знающие аллергологи, которых, увы, также немало. На наш взгляд, столь высокие цифры заболеваемости АЗ во всем мире частично обусловлены ошибками в диагностике АЗ, то есть при скрининговых исследованиях учитываются люди с симптомами АЗ, которые могут быть обусловлены и не аллергией. То есть, казалось бы, все просто: знаешь симптомы, больной сам говорит, что у него аллергия. Однако на самом деле просто бывает не всегда. Отсюда вопрос: уверены ли мы в том, что достаточно знаем об особенностях АЗ и можем их отличить от очень похожих проявлений иного генеза? К сожалению, не всегда. Об этом и поговорим. Напомним наиболее важные аспекты клиники отдельных АЗ и укажем на возможные ошибки в их диагностике.

1. Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) — это IgE-обусловленное интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов (АГ), которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (наличие всех симптомов необязательно).

Среди причинных аллергенов преобладают: клещи домашней пыли, плесневые грибы, продукты жизнедеятельности тараканов, шерсть и продукты жизнедеятельности домашних и синантропных животных (мыши, крысы), профессиональные аллергены, пищевые аллергены.

Помимо аллергенов провоцировать клинические проявления АР могут такие триггерные факторы, как инфекции, неспецифические раздражители, табачный дым, поллютанты, холодный воздух, сквозняки, что свидетельствует о формировании неспецифической гиперреактивности [5].

Клиника

Нередко единой жалобой является заложенность носа. Из-за этого страдает носоглотка, появляются храп, отит, частый сухой кашель, особенно по утрам. Для детей, страдающих АР, довольно типичным является постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа (следствие так называемого «аллергического салюта» — частого вытирания носа рукой), темные круги под глазами («аллергические фонари»), носовые кровотечения, повышенная утомляемость, головные боли, сердцебиение и потливость.

Выделения из носа при АР — преимущественно слизистые. Типичными являются утренние приступы заложенности и выделений из носа. У больных могут наблюдаться дисфункция евстахиевой трубы, тимпанит. Наблюдается выраженная эозинофилия секрета, повышенный уровень в нем иммуноглобулинов классов IgA, IgG, IgE. На рентгенограмме можно обнаружить затемнение верхнечелюстных и решетчатых пазух носа. У 20–40 % больных выявляются синуситы.

При риноскопическом осмотре у больных с АР, который вполне могут произвести и аллергологи, отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество прозрачного водянистого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку.

Часто АР сопутствует аллергический конъюнктивит (АК), который также может быть обусловлен действием бытовых пылевых, эпидермальных, пищевых аллергенов. Основными клиническими проявлениями АК являются зуд, гиперемия, слезотечение, отечность конъюнктивы. Поражение глаз обычно двухстороннее, может быть выраженным в разной степени с вовлечением в патологический процесс как конъюнктивы, так и склеры и хрусталика.

Алгоритм выявления АР

Явления длительного ринита — указания в анамнезе на обострение ринита при пребывании в помещении, контакте со старыми книгами, домашними животными — тестирование с группой бытовых аллергенов — консультация лор-врача — дополнительные исследования (определение специфического IgE, мазки со слизистой оболочки носа, назоцитограмма, спирография, передняя риноманометрия и акустическая ринометрия, рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух).

Реальные ошибки могут быть обнаружены при дифференциальной диагностике АР главным образом с вазомоторным ринитом (ВР). Остальные риниты (инфекционный, полипоз носа, неаллергический ринит с эозинофилией (nares)) ввиду несложной дифференциальной диагностики мы упустим. У детей это оценка симптомов АР как острого респираторного заболевания (ОРЗ) [7].

Среди важных отличительных признаков между АР и ВР для первого характерны другие сопутствующие АЗ, отягощенная аллергическая наследственность, мраморные цвет слизистой носа, эозинофилы в носовом секрете, плотные носовые раковины, положительные тесты с АЗ. Для ВР — вегетососудистая дистония, цианоз слизистой носа с белыми пятнами Воячека, положительный эффект анемизации, мягкие носовые раковины, отрицательные результаты аллерготестирования.

На сегодняшний день активно изучается такое состояние в полости носа, как назальная гиперреактивность, включающая ринорею, чихание/зуд или обструкцию при встрече с раздражителями окружающей среды. Ею часто пренебрегают во время сбора анамнеза, не диагностируют у большинства пациентов с ринитом и риносинуситом, хотя ее частота достигает у этих пациентов 70 %.

Наиболее распространенная ошибка, которую допускают у детей, — оценка симптомов АР как ОРЗ. Это происходит вследствие незнания симптомов АР, а они почти ничем не отличаются от клиники ОРЗ. Многие родители считают, что зуд кожи — это аллергия, а вот насморк, иногда с субфебрилитетом — это обязательно ОРЗ. Такая наиболее частая ошибка приводит к тому, что АЗ у детей диагностируются поздно, когда присоединяется клиника бронхиальной астмы (БА) и значительно расширяется спектр причинных аллергенов [7]. При аллергическом рините или при присоединении бактериального воспаления у детей развивается клиника хронического аденоидита. Чаще всего именно он доминирует в клинике. Ребенок соплив, имеются нарушения носового дыхания, ночной кашель, вызванный стеканием слизи по задней стенке глотки (post nasal drip syndrome), иногда доходящий до рвоты. Очень трудно дифференцировать характер воспаления — аллергическое или бактериальное. Проводят все необходимые аллергопробы, чаще даже лабораторные тесты, включая оценку эозинофилии, уровня общего IgE, поиск глистных инвазий, прежде всего по антителам в крови. Практически не бывает аллергического аденоидита у ребенка без АР.

Таким образом, исходя из приведенного выше, гиподиагностика АР может быть объяснена отсутствием или некачественной аллергодиагностикой (отсутствует в кабинетах семейных врачей), гипердиагностика — незнанием клиники неаллергических форм ринита, неумением интерпретировать картину слизистой носа, применить функциональные и лабораторные методы.

2. Поллиноз

Поллиноз (Пз) — аллергическое заболевание слизистых оболочек (преимущественно носа и глаз), обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам (пыльцы растений, спор грибов), концентрация которых в воздухе периодически становится причинно-значимой.

Пз являются весьма распространенным заболеванием и охватывает от 7 до 22 % населения разных стран [3]. Частота и причины Пз в различных климато-географических зонах Украины (в нашей стране их 5) могут существенно отличаться. Как уже отмечалось, пыльцевые аллергены — одни из наиболее многочисленных. Среди них особое значение имеют аллергены сорных или рудеральных растений, злаковых трав, деревьев.

Менее изучена структура грибов в качестве причины Пз, хотя можно ожидать, что в Украине наиболее распространенными в качестве сенсибилизирующих агентов могут оказаться следующие роды грибов: Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Botrytis, Candida, Cryptococcus, Rhizopus. Число спор грибов в 1 м3 атмосферного воздуха может многократно превышать количество зерен пыльцы растений даже в пики их пыления [6].

Слизистая носа при Пз вовлекается в патологический процесс в 95 % случаев. При этом она отечна, носовые ходы резко сужены, в них обильное серозное отделяемое, носовые раковины утолщены. У большинства больных патологические изменения наблюдаются и в придаточных пазухах носа, чаще (у 70 %) в верхнечелюстной пазухе. Преобладает пристеночная форма гайморита. Патология в глотке при Пз встречается у 25 %, носоглотке — у 15 %, гортани — у 10 %, среднего уха — у 8 %. У 90 % больных сезонным Пз выявляется и конъюнктивит.

Клиника Пз

Наиболее частыми клиническими проявлениями Пз являются: АР — у 95–98 % больных, АК — у 91–95 %, пыльцевая БА — у 30–40 % больных. Существует корреляция между интенсивностью пыления растений и выраженностью клинической симптоматики. Больные жалуются на зуд и покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах, светобоязнь, слезотечение. Одновременно возникают зуд в носу, носоглотке, ушных проходах, профузный насморк, приступы чиханья, затруднение носового дыхания.

Описаны также пыльцевая интоксикация, мозговые явления типа эпилепсии, синдрома Меньера, а также висцеральные поражения — печени, сердца, легких (эозинофильный инфильтрат), половых органов (особенно у девочек), мочевыводящих путей.

Примерно у 50–70 % больных одновременно с поражением носа развивается пыльцевой конъюнктивит, характеризующийся зудом глаз, век, их покраснением, светобоязнью, слезотечением. При тяжелом многолетнем течении Пз у 10–30 % больных может развиться пыльцевая БА, то есть классические приступы удушья, возникающие в период пыления соответствующих растений.

Проникновение АГ в пищеварительный канал может вызывать поражения желудочно-кишечного тракта: тошноту, рвоту, боли в животе, понос — гастроинтестинальный синдром. Характерно, что он может проявиться и вне периода пыления растений. К примеру, у больных с гиперчувствительностью к пыльце деревьев после употребления в пищу орехов, яблок, меда, черешен, вишен, коньяка (напиток выдерживается в дубовых бочках); лиц с гиперчувствительностью к пыльце трав после хлебобулочных изделий, халвы, подсолнечного масла, семечек и т.п.

Клиническими проявлениями Пз (за счет перекрестной гиперчувствительности к соответствующим пищевым продуктам) являются синдром пероральной аллергии, острая крапивница и ангионевротический отек, контактная крапивница, гастроинтестинальные симптомы и анафилактический шок. У больных Пз аллергические реакции, возникающие при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения, наблюдаются значительно чаще, чем у больных, не имеющих пыльцевой сенсибилизации. В клиническом анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто определяют эозинофилию. При рентгенографии придаточных пазух носа часто находят изменения — от легкой завуалированности и пристеночного набухания слизистых оболочек до интенсивного гомогенного затемнения пазух.

К редким проявлениям поллиноза относятся поражения урогенитального (вульвовагиниты, уретрит, цистит, нефрит) и желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, расстройства стула). Характерна сезонность развития симптомов, благоприятное течение, эффект от использования антигистаминных препаратов, наличие других симптомов Пз [11].

Диагноз

Диагноз Пз в типичных случаях несложен. Для этого достаточно правильно собранного аллергологического анамнеза с выявлением ведущих клинических симптомов (риноконъюнктивальный, характерная сезонность обострений, усиление их в сухую погоду и ослабление — во влажную, эффективность антигистаминных препаратов и пр.).

Постановка кожных и провокационных (назальная, глазная) проб позволяет не только подтвердить диагноз Пз, но и выявить соответствующий «виновный» АГ.

При назальной аллергии кожные тесты могут давать недостоверные результаты, поскольку не кожа, а слизистая оболочка носа является «шоковым» органом, и кожный тест только ориентирует, с помощью же назальной провокационной пробы можно установить «виновный» аллерген, дифференцировать АР от ВР.

Ошибки в диагностике Пз весьма нечасты и могут иметь место при пищевых и кожных проявлениях Пз, связанных с перекрестной аллергией. Дезориентировать может сеснсибилизация к грибам, которую часто нечем выявить.

К сожалению, большинство исследователей обращает внимание лишь на влияние риносинусита, игнорируя при этом факторы глотки в дыхательных путях, особенно при аллергической природе фарингита, который до сегодняшнего дня остается не до конца освещенным. Наиболее вероятным симптомом при хроническом фарингите аллергической природы остается ощущение щекотания в глотке, сравнимого с тем, что вызывает чихание. Фарингеальные симптомы возникают у более чем 50 % пациентов с аллергическим ринитом [7]. Данное состояние в наибольшей мере связано с влиянием пыли, дыма и промышленных загрязняющих веществ. Это может спровоцировать повторяющиеся приступы аллергического или вазомоторного ринита с вторичной инфекцией, катаральными явлениями в полости носа и рецидивирующим или постоянным воспалением глотки.

3. Аллергический ринит и бронхиальная астма

Наиболее изученной на сегодняшний день является коморбидность АР и бронхиальной астмы [8]. Доказательствами взаимосвязи АР и БА являются прежде всего результаты многочисленных эпидемиологических исследований: 30–40 % больных АР имеют БА, а клинические проявления АР встречаются более чем у 80 % больных аллергической БА (АБА). Пациенты с АР в три раза чаще заболевают БА по сравнению с пациентами, не имеющими АР. В основе взаимосвязи АР и БА лежат как анатомическая и морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления. При тяжелом течении у части больных АР определяется скрытый бронхоспазм. У 30–70 % больных с АР развивается БА. У меньшей части больных БА предшествует круглогодичному АР или оба заболевания развиваются одновременно.

У детей чаще, чем у взрослых, регистрируется сочетание АР и БА, у детей в возрасте до 10 лет в 57,8–70,2 % случаев выявляется и БА. В подростковом возрасте эти цифры снижаются до 44,1–50,6 % случаев.

Существуют локальные и системные механизмы связи АР и БА.

4. Аллергическая бронхиальная астма

АБА — это хроническое воспалительное заболевание преимущественно нижних дыхательных путей, обусловленное cочетанным воздействием экзогенных (аллергены) и эндогенных факторов (атопия, склонность к гиперреактивности бронхов), опосредованное значительным количеством клеток и медиаторов аллергического воспаления. Астма является гетерогенным заболеванием. Как правило, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. Она определяется рецидивирующими респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание, одышка, скованность в груди и кашель, которые изменяются по времени и интенсивности и связаны с вариабельным ограничением потока дыхания [9].

В МКБ-10 астма находится в рубрике J45.0 Поскольку мы освещаем АБА, то среди фенотипов астмы нас интересуют: астма с преобладанием аллергического компонента; аллергические бронхит, ринит с астмой; атопическая астма; экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой. Остальные — неаллергические варианты астмы, на которых мы останавливаться не будем. Аллергические механизмы развития БА являются ведущей причиной появления астмы у детей — до 90 % случаев и свыше 70 % — у взрослых. В связи с этим EAACI (2001) считает закономерным использование термина «аллергическая астма». Это же отражено и в единственной международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10).

Эпидемиология

Распространенность БА в мире колеблется от 3 до 11 %, в Украине — 3–5 %. У детей в зависимости от возраста частота БА может составлять 2–5 %. Расходы на БА в мире составляют около 1 % от всех расходов на здравоохранение. Летальность от БА у детей составляет 1 %, у взрослых колеблется от 2 до 4 % [10].

Аллергены: см. «Круглогодичный аллергический ринит».

Триггерные факторы имеют большое значение при БА и включают: а) пероральные: пищевые продукты, добавки; б) парентеральные: лекарственные средства, вакцины и сыворотки, укусы насекомых.

Выделяют также факторы риска БА: внутренние — генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность бронхов; внешние: аллергены, профессиональные агенты, активное и пассивное курение, поллютанты, инфекции.

В течении БА выделяют периоды обострения и ремиссии. Возможно острое течение БА или астматическое состояние.

Клиника

Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды удушья, одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеют появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с БА или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дым, газ, резкие запахи) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.

Таким образом, ведущими симптомами БА являются:

- приступы удушья;

- кашель, чаще ночью и при физической нагрузке;

- эпизодические «дистанционные» свистящие хрипы;

- периодическая скованность грудной клетки, затрудненное дыхание.

Симптомы чаще усиливаются ночью или утром, возникают или усиливаются при физической нагрузке; вирусной инфекции; воздействии аллергенов, острых запахов; курении; перепаде температуры; эмоциях (плаче, смехе); приеме некоторых лекарств. Характерной является суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Возможны клинические эквиваленты типичного приступа удушья — эпизоды затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом (wheezing); приступообразный, преимущественно ночной сухой кашель как основной симптом, который приводит к острому вздутию легких без выраженной одышки (кашлевой вариант БА).

Диагностика

После сбора жалоб, анамнеза и выявления характерных для БА признаков, независимо от уровня медицинского учреждения, в условиях амбулатории семейного врача следует провести кожное тестирование с актуальными по анамнезу аллергенами и исследовать функцию внешнего дыхания. При положительной реакции на АГ необходимы консультация аллерголога (уточнение жалоб и анамнеза), глубокое исследование функции внешнего дыхания с выявлением характерных для БА показателей в медицинских учреждениях 2–3-го уровня:

- пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженной обратимости бронхиальной обструкции — повышения уровня ПОСвыд и ОФВ1 > 12 % (или на 200 мл) по результатам фармакологической пробы с бета-2-агонистом короткого действия;

- суточной вариабельности ПОСвыд и ОФВ1 > 20 %;

- наличия гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов с физической нагрузкой, гистамином, метахолином.

Общие лабораторные исследования: повышенный уровень эозинофилии крови; оценка неинвазивных биомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанной или индуцированной мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбона монооксида в конденсате выдыхаемого воздуха.

В отдельных случаях нужны провокационные (назальные, ингаляционные) пробы с аллергенами, определение уровня общего и специфических IgE.

Говоря о дифференциальной диагностике БА, аллергологу следует всегда иметь в поле зрения такие заболевания, как АР, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) и экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). О связи АР и БА мы писали. При ХОЗЛ не наблюдаются атопия, АР, обратимость бронхоспазма, и наоборот, его появлению способствуют курение, наличие профессиональных вредностей. При ХОЗЛ отмечаются большая эффективность холинолитиков, нежели β2-агонистов, периодически наличие гнойной мокроты, рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита. Для ЭАА практически характерны соответствующие профессиональные вредности или хобби, связанные преимущественно с птицами, четкий эффект элиминации в начале заболевания, отсутствие атопии, малая эффективность бронхолитиков, признаки рестриктивных нарушений при исследовании функции внешнего дыхания [2].

У детей при постановке диагноза БА следует иметь в виду такие заболевания, как муковисцидоз, врожденный иммунодефицит, врожденные заболевания сердца, аспирации молока.

Ошибки в диагностике АБА связаны с неверной интерпретацией ее этиологии. Как уже указывалось, БА — это семейство заболеваний. И если принять за АБА, скажем, БА физического усилия, чисто аллергологические подходы к ее лечению будут безрезультатными. Кроме того, например, АБА грибковой этиологии будет вести себя не так, как АБА, скажем, бытовой этиологии, поскольку гиперчувствительность к грибам может быть смешанной.

При дифференциальной диагностике сложность также представляют больные с ХОЗЛ. Для пациентов данной группы характерны постоянная, мало меняющаяся симптоматика, хронический кашель, одышка (не удушье), небольшое количество выделяемой слизистой мокроты. Диагноз подтверждается с помощью спирометрических методов. Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья, эмоциональная окрашенность. Одышка при гипервентиляционном синдроме не соответствует объективным данным и показателям функции внешнего дыхания, феномену гипокапнии. БА может симулировать одышка психогенного патогенеза. Такие псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями (шизофрения). Трахеобронхиальная дискинезия проявляется сухим кашлем, провоцируемым изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов-ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. Дефицит a1-антитрипсина приводит к формированию эмфиземы на фоне хронического бронхита или другого хронического неспецифического заболевания легких. Заболевание начинается в молодом возрасте и характеризуется прогрессирующей эмфиземой, однако могут наблюдаться рецидивирующий обструктивный синдром, рецидивирующий бронхит, повторные пневмонии. Симптомы a1-антитрипсинзависимой эмфиземы легких обычно не появляются до третьего десятилетия жизни.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может как имитировать симптомы бронхиальной астмы (особенно ночные), так и встречаться у больных БА. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы за счет как прямой аспирации желудочного содержимого, так и механизма рефлекторных связей. По ряду сообщений, у пациентов с ночными симптомами астмы данная болезнь встречается в 60 % случаев.

Гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается кашлем, рвотой, нередко одышкой, что напоминает картину БА. Для верификации диагноза требуется эндоскопическое исследование. Фиброгастроскопия и типичный анамнез поражения желудка и пищевода позволяют исключить БА, несмотря на заброс пищи в дыхательные пути. Среди заболеваний, напоминающих БА, описаны поражения трахеи, гортани и бронхов, в частности папиллома гортани, бронхов, аденома бронхов. Различные пороки развития бронхов, сосудов, сдавливая дыхательные пути, могут вызвать бронхиальную обструкцию, что ошибочно принимают за БА. Симулировать картину БА могут туберкулез легких и бронхов, а также желудочно-пищеводный рефлюкс, инородное тело бронхов [2].

Список литературы

1. Ільюк А., Лещенко С.І. Сучасні досягнення розвитку знань про ХОЗЛ та підходів до їх лікування (за матеріалами респіраторного форума експертів Центральної та Східної Европи. Астма і алергія. 2020. № 1. С. 63-67.

2. Горячкина Л.А., Дробик О.С., Передельская М.Ю. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Результаты клинических наблюдений. Трудный пациент. 2010. № 3. С. 5-37.

3. Лопатин А.С., Чучуева Н.Д. Эпидемиология аллергического ринита в России и в мире. Рос. аллергол. журн. 2013. 2. С. 3-11.

4. Пухлик Б.М. Специфические методы в аллергологии. Винница, 2017. 105 с.

5. Пухлик Б.М. Аллергология для семейного врача. Киев: Доктор-Медиа, 2012. С. 278.

6. Пухлик. Поллиноз. Винница, 2017. 65 с.

7. Пухлик С.М., Насер М.А. Ошибки в диагностике аллергического ринита. Новости медицины и фармации. 2011. № 380. С. 20-23.

8. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Принципы диагностики аллергических заболеваний. Consilium Medicum. 2002. 2. С. 27-31.

9. Фещенко Ю.І. Нові підходи покращення лікування бронхіальньої астми у світовій практиці. Астма і алергія. 2018. № 2. С. 20-25.

10. Bozek A., Jarzab J. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland. Am. J. Rhinol. Allergy. 2013 Sept.

11. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F., Blaiss M. Белая книга WAO по аллергии (обновление, 2013).