Газета «Новости медицины и фармации» №6 (724), 2020

Острый синусит (ОС), острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью до 12 недель, которое может иметь инфекционную этиологию: вирусную или бактериальную. Сегодня в международных руководствах и у нас в стране выделяют три формы ОРС: вирусный, поствирусный и бакте-риальный. Каждая форма ОРС имеет свои клинические проявления и, соответственно, рекомендации по лечению в зависимости от степени тяжести. Достаточно хорошо изучены и описаны в различных рекомендациях, протоколах клинические проявления различных форм ОРС, влияние этого воспаления на другие органы и системы — ухо, бронхи, легкие и пр. Однако ни в Европейских рекомендациях (EPOS 2012, 2020) [22], ни в отечественном протоколе по ОРС (2016) [4] практически нет оценки влияния этого воспалительного процесса на развитие психо-эмоциональных расстройств (ПЭР), вероятно вследствие недостаточно высокого уровня доказательств для включения в рекомендации.

Проблема психоэмоциональных расстройств — депрессий, тревоги и других, менее выраженных клинически ПЭР — является одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества [1, 2, 5]. Влияние ПЭР на формирование и поддержание соматической патологии при ОС/ОРС подтверждается многими авторами и доказано в отдельных исследованиях [1]. В реальной популяции пациентов с ОС/ОРС большинство ПЭР отмечаются не в форме клинически выраженных депрессий или тревоги, а как дистимические состояния с неустойчивостью настроения или периодическим угнетением психо-эмоционального фона, с эпизодами апатии, тревожности, чувства страха и т.д.

У таких больных манифестируют не столько психологические переживания, сколько расстройства в физиологической сфере. С другой стороны, соматическое страдание также способствует формированию тревожно-депрессивных переживаний [3, 6, 15].

По данным систематического обзора, включившего 13 исследований [7–14], распространенность возможной или вероятной депрессии среди пациентов с хроническим синуситом варьировала от 11 до 40 %, в зависимости от применявшихся диагностических критериев. Хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа, как и другие соматические заболевания, служат существенным фоном для формирования ПЭР. При анализе современной литературы получена информация [16] о том, что при хронических синуситах отмечается снижение качества жизни пациентов, а также наличие умеренно выраженной тревоги и депрессии. Это подтверждается и исследованиями других авторов в последнее десятилетие [17, 18]. В ряде исследований ученые, например д-р J.A. Alt (2013) [19], указывают на тесную связь хронических синуситов и нарушений сна, которые являются важной составляющей ПЭР. С другой стороны, имеются данные, что повышенная тревожность, ипохондричность в преморбиде могут способствовать соматизации, в том числе формированию хронических риносинуситов [20]. Это говорит о неоднозначности причинных факторов подобной коморбидности.

В то время как риски развития клинической депрессии и тревоги более изучены при хронических синуситах, имеются данные о том, что острый синусит с длительностью симптомов до 30 дней ассоциируется со снижением качества жизни, в частности за счет развития психоэмоциональных нарушений [8, 11].

Адекватное и своевременное применение соответствующей эмпирической антибиотикотерапии на ранних стадиях развития острого патологического процесса способствует профилактике последующего развития умеренных ПЭР, а также клинически выраженной депрессии, требующей назначения антидепрессантов, которая характерна для хронических форм ОС/ОРС. Существуют данные [4, 14, 21] о том, что применение соответствующей антибиотикотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с острым бактериальным синуситом (ОБС), в том числе его психоэмоциональный компонент. Тем не менее тема коморбидности лор-патологии и ПЭР нечасто затрагивается в публикациях. Это делает актуальным изучение данного вопроса, в частности в Украине, где подобные исследования, вероятно, не проводились.

Нами было проведено обсервационное открытое проспективное мультицентровое (двухцентровое) несравнительное исследование влияния эмпирической пероральной терапии цефподоксимом (препаратом Пецеф) на связанное с заболеванием качество жизни больных с острым бактериальным максиллярным синуситом (ОБМС).

Целью исследования была оценка динамики связанного с заболеванием ОБМС качества жизни больных по оценке пациента на 7-й день лечения, оцененного по опроснику RSDI [23]; а также оценка разрешения симптомов ОБМС с точки зрения частоты и тяжести по оценке врача, по оценке пациента на 7-й день лечения; удовлетворенности лечением с помощью Анкеты по удовлетворенности лечением на 7-й день лечения; динамики общего качества жизни больных ОБМС по оценке пациента на 7-й день лечения, по опроснику SF-12 [24]. Нами были выбраны опросники, валидированные с достаточной точностью и специфичностью и доступные для академического (научного) использования. Также в задачи исследования входило определение исходных клинических и психоэмоциональных характеристик первичных пациентов, которые обращаются в лор-клинику с симптомами ОБС.

Материалы и методы исследования

В исследование «ИНСАЙТ» мы включали первичных пациентов, которые обратились в лор-клиники Одесского национального медицинского университета с симптомами ОБМС и которым была назначена терапия цефподоксимом производства компании «Д-р Реддис Лабораторис» (таблетки Пецеф 200 мг дважды в сутки 5 дней, согласно инструкции по применению). Включение в исследование происходило с 15 января 2020 года по 31 марта 2020 года. Исследование и лечение проводились согласно соответствующему Унифицированному клиническому протоколу МЗУ «Гострий синусит». Все данные регистрировались врачом на первичном и последующем (на 7-й день) визитах.

Пациент давал свою оценку симптомам ОБМС по опроснику RSDI и SF-12, а также заполнял анкету удовлетворенности пациентов терапией.

Пациенты проходили предусмотренные/предписанные УКП МЗУ «Гострий синусит» обследования (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 11 лютого 2016 року № 85 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги»), лабораторные и диагностические тесты после их первоначального базового визита и т.д. Кросс-культурные валидированные и переведенные анкеты использовались для оценки пациентами конечных критериев.

Пациенты заполняли следующие анкеты.

На первичном визите в начале исследования: Rhinosinusitis disability index (RSDI); SF-12.

На 7-й день лечения: Rhinosinusitis disability index (RSDI); SF-12; Анкета по удовлетворенности лечением (АУЛ, Treatment satisfaction questionnaire).

Исследование проводилось в соответствии с законодательными и нормативными требованиями, а также в соответствии с научными целями, этическими регулированиями и моральными нормами соответствия общепринятой исследовательской практике, описанной в Хельсинкской декларации 2008 года, в разделе Е6 (R1) Руководства ICH по надлежащей клинической практике.

Диагноз и критерии включения. Включали мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет с установленным диагнозом ОБМС, которым была назначена терапия цефподоксимом производства компании «Д-р Реддис Лабораторис» (таблетки Пецеф 200 мг дважды в сутки 5 дней), способных к адекватному сотрудничеству в процессе исследования.

Критерии исключения были следующими: возраст до 18 лет; индивидуальная непереносимость пенициллинового и цефалоспоринового ряда антибиотиков; неспособность пациента к адекватному сотрудничеству; прием нерекомендуемых лекарственных средств; несоблюдение предписаний врача; беременность и период кормления грудью; диагностированное клинически значимое психическое нарушение либо его признаки или симптомы в анамнезе; прием в периоде менее 4 недель до скринингового визита бета-лактамных антибиотиков.

Выбор пациентов

В исследование была включена следующая выборка пациентов.

Всего: 80 человек (35 мужчин и 45 женщин).

Разделение по возрастным группам было следующим:

— 18–30 лет — 7 человек;

— 31–40 лет — 17 человек;

— 41–50 лет — 19 человек;

— 51–60 лет — 19 человек;

— старше 60 лет — 18 человек.

Все пациенты имели легкую и среднюю степень тяжести ОБРС — 26 и 54 человека соответственно.

Длительность исследования

Пациенты наблюдались в течение двух недель (на момент включения, на седьмой и на четырнадцатый день) после включения в исследование.

Статистические методы

Данные проанализированы с помощью статистического программного обеспечения. Характеристики пациентов обобщены с использованием описательной статистики. Двусторонний 5% уровень достоверности использовался для всех статистических тестов.

Результаты исследования

Для оценки физического и эмоционального состояния, а также субъективной удовлетворенности лечением пациента использовали указанные ранее валидированные опросники.

Опросник RSDI состоит из 30 вопросов (табл. 1). Пациенты заполняли опросник при первом скрининговом посещении и на 7-й день (после 5-дневного приема антибиотика Пецеф).

Для статистической обработки результатов нами принято решение присвоить каждому варианту ответа: «Ніколи»; «Майже ніколи»; «Іноді»; «Майже завжди»; «Завжди» — баллы от 0 до 4.

Сравнительная оценка субъективных ощущений пациента при первом (включения) и втором (на 7-й день) визитах представлена в табл. 2.

Нарушения эмоционального состояния пациентов с острым бактериальным синуситом сопровождались различными эмоциональными и физическими расстройствами, которые достоверно уменьшились после проведенного лечения с применением антибиотика Пецеф.

Оценка своего эмоционального состояния пациентами с острым бактериальным синуситом улучшилась
с 23,00 ± 0,17 балла до 6,80 ± 0,07 балла, где меньшие значения отвечали меньшей тяжести состояния. Наиболее выраженное улучшение, более чем четырехкратно
в балльном выражении, было отмечено в отношении показателей ответов «Через свою проблему я уникаю зустрічатися з людьми»; «Через свою проблему я часто гніваюсь»; «Через свою проблему я не хочу спілкуватися»; «Моя проблема вносить стрес у мої стосунки з родичами або друзями».

Оценка своей функциональной активности пациентами с ОБМС улучшилась с 24,60 ± 0,18 балла до 7,30 ± ± 0,07 балла, где меньшие значения отвечали меньшей тяжести состояния. Наибольшее улучшение, более чем четырехкратно, было отмечено в отношении показателей ответов «Через свою проблему я обмежую свій відпочинок»; «Через свою проблему я відчуваю розчарування»; «Через свою проблему я пропускаю роботу чи соціальну діяльність»; «Через свою проблему мені важко відірвати увагу від неї і зосередитися на іншому» и некоторых других.

Оценка своего физического состояния пациентами улучшилась с 33,80 ± 0,22 балла до 9,23 ± 0,07 балла, где меньшие значения отвечали меньшей тяжести состояния. Наиболее выраженное улучшение, более чем шестикратно в балльном выражении, было отмечено в отношении показателей ответов «Біль чи відчуття напруги в області обличчя заважає зосередитись»; «Біль в області очей ускладнює мені читання»; «Їжа не має гарного смаку через зміну відчуття запахів». Другие ответы относительно физического состояния также продемонстрировали значительное снижение в баллах.

Общий балл оценки по опроснику RSDI продемонстрировал динамику от исходных 81,45 ± 0,19 балла до 23,35 ± 0,07 балла, то есть улучшение качества жизни более чем вдвое в балльном выражении.

В первый и седьмой день исследования пациенты с ОБМС также заполняли опросник состояния здоровья SF-12 (табл. 3).

Обсуждение полученных результатов

Психологическое состояние пациентов с ОБМС может быть нарушено по ряду причин: нарушение носового дыхания, влияние воспаления на состояние всего организма, интоксикация, локальные болевые ощущения, нарушение ряда сенсорных функций — обоняния и вкуса и отсюда снижение аппетита, поведенческие моменты, раздражающие как пациента, так и окружающих, — частое сморкание, шмыгание носом, гнусавость и пр. Каждый из этих моментов можно оценивать индивидуально, но, как писал знаменитый терапевт Р.А. Лурия (1935), все, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах — весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» и в настоящее время широко используется, в медицинской психологии принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ).

Это понятие объединяет в себе все сложное структурированное психологическое образование и включает несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не только нозологической единицей, но и личностью человека, она так же индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. Тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной и субъективной тяжестью болезни. Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. В нашем исследовании возрастные группы (кроме молодежи от 18 до 30 лет) распределились практически однородно, и поэтому оценивать ПЭР мы можем без ссылок на возрастные изменения. К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности).

Анализируя полученные результаты реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием определенной психической дезадаптации, мы склонны описать как тревожный тип поведения (беспокойство в отношении болезни и возможных осложнений) у 20 (25 %) обследованных пациентов. Ипохондрический тип поведения, для которого характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, сочетание желания лечиться и неверия в успех, боязни вреда и болезненности процедур, мы отметили у 31 (38,7 %) пациента. Неврастенический, характеризующийся поведением по типу «раздражительной слабости» (вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неспособность ждать облегчения), был отмечен у 12 (15,0 %) человек. Меланхолическое отношение к болезни (характерны удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения) было отмечено у 9 (11,3 %) пациентов. С эйфорическим подходом (необоснованно повышенное настроение, легкомысленное отношение к болезни и лечению) наблюдалось 6 (7,5 %) человек. Апатическое настроение (полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения) продемонстрировали 2 (2,5 %) пациента.

Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу, — в авторитетной, уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь. Мы надеемся, что именно такое отношение к нашим пациентам способствовало хорошему клиническому результату.

Оценка эмоциональной и функциональной активности (рис. 1, 2) происходила по субъективной оценке пациентами своей проблемы (т.е. ОБРС) и проявля-лась стрессовым состоянием, депрессией, отказом от общения, нежеланием трудиться, общаться, невозможностью сосредоточиться. Болевые ощущения в области пораженных верхнечелюстных пазух (рис. 3) усиливали физические страдания и психологические нарушения, все это усугублялось нарушением носового дыхания, восприятия окружающего мира из-за снижения обоняния и вкуса. Помимо трудностей с выполнением физических действий в быту и на работе, пациенты сталкивались с нарушением сна и сексуальной активности (хотя здесь есть возрастные особен-ности).

Так, никакой связи между степенью тяжести ОБРС и типом психологической дезадаптации мы не выявили, видимо, это связано не с болезнью, а с психотипом человека.

В то же время у 26 человек с легкой степенью течения ОБРС все тесты RSDI были менее выражены (преимущественно «Майже ніколи», «Іноді»), чем у 54 человек со средней степенью тяжести ОБРС («Майже завжди», «Завжди»).

Оценивая сравнительные результаты анкетирования пациентов с ОБРС, можно однозначно отметить, что во всех 30 вопросах достоверно однозначно были получены положительные результаты, т.е. адекватная терапия ОБРС согласно украинскому протоколу лечения с включением антибактериального препарата цефподоксима проксетила (Пецеф) по 200 мг 2 раза в день показала не только клиническое излечение (74 человека (92,5 %) полностью излечились, и всего 6 человек (7,5 %) потребовалось продолжение лечения, в том числе и антибактериального), но и нормализацию/улучшение психологического состояния пациентов.

О побочных действиях от применения препарата Пецеф при лечении наши пациенты не рапортировали.

Показатели общей астении имеют достоверную корреляционную зависимость от состояния носа и околоносовых пазух. Что именно в состоянии больного ОБРС является доминирующим или что более всего негативно влияет на процессы астенизации, невроподобного состояния и т.п., не отмечено в нашем исследовании. Это может быть и нарушение носового дыхания, и интоксикационное влияние воспаления, и нарушение работы органов чувств (обоняние, вкус, слух) и др. Мы оценивали все это в комплексе. После лечения ОБРС при контрольном осмотре у пациентов достоверно улучшились показатели носового дыхания и уменьшились показатели астении, что свидетельствует об улучшении общего самочувствия больных.

Патогенетическая основа формирования психоэмоциональных расстройств при ОБРС не изучена и требует уточнения. Помимо гипоксического поражения церебральных структур и нарушения ликвороциркуляции, что происходит при нарушениях носового дыхания у больных ОБРС, в патогенезе эмоционально-когнитивных нарушений существенную роль играют вегетативные нарушения, исследование которых является следующей задачей нашего исследования. Восстановление носового дыхания, обоняния, вкуса, несомненно, улучшает эмоциональный статус больных, их социальную адаптацию и качество жизни как интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного.

Следует отметить, что физическое состояние улучшалось параллельно с психологическим. Это очень важный результат.

В конце исследования мы провели опрос пациентов по оценке удовлетворенности проведенным лечением.

Опитувальник оцінки задоволеності лікуванням

Охарактеризуйте, будь ласка, Ваше загальне сприйняття прийому призначеного Вам препарату, у кожному питанні зазначивши відповідь, яка найкращим чином висловлює ступінь Вашої згоди/незгоди з кожним із наступних тверджень.

1. Визначте, будь ласка, якою мірою у Вас знизилася вираженість симптомів захворювання при прийомі даного препарату:

• Полегшення не настало.
•  Незначне полегшення.
•  Помірне полегшення.
•  Виражене полегшення.
•  Симптоми повністю зникли.

2. Я задоволений (задоволена) швидкістю дії призначеного мені препарату:

•  Абсолютно згоден (згодна).
•  Згоден (згодна).
•  Важко відповісти.
•  Не згоден (згодна).
•  Абсолютно не згоден (згодна).

3. В цілому я задоволений (задоволена) тим, в якій мірі цей препарат зменшив вираженість моїх симптомів:

•  Абсолютно згоден (згодна).
•  Згоден (згодна).
•  Важко відповісти.
•  Не згоден (згодна).
•  Абсолютно не згоден (згодна).

4. Я задоволений (задоволена) тим, в якій мірі при-йом цього препарату покращив моє самопочуття:

•  Абсолютно згоден (згодна).
•  Згоден (згодна).
•  Важко відповісти.
•  Не згоден (згодна).
•  Абсолютно не згоден (згодна).

5. Цей препарат легко приймати внутрішньо:

•  Абсолютно згоден (згодна).
•  Згоден (згодна).
•  Важко відповісти.
•  Не згоден (згодна).
•  Абсолютно не згоден (згодна).

6. В цілому лікуватися цим препаратом зручно:

•  Абсолютно згоден (згодна).
•  Згоден (згодна).
•  Важко відповісти.
•  Не згоден (згодна).
•  Абсолютно не згоден (згодна).

Были получены следующие результаты, отражающие оценку пациентов, пролеченных препаратом Пецеф по 200 мг дважды в сутки в течение 5-дневного курса.

Препарат цефподоксима проксетил производства компании «Д-р Реддис Лабораторис» (таблетки Пецеф 200 мг; дважды в сутки в течение 5 дней) по отзывам 80 пациентов, страдающих острым бактериальным максиллярным синуситом, быстро (согласились около 90 % пациентов) и эффективно (все пациенты отметили улучшение симптомов различной степени или их разрешение; рис. 13, 14) снимает симптомы заболевания (рис. 15), что приводит к улучшению самочувствия (рис. 16). Препарат удобно принимать всего дважды в сутки (рис. 17), и поэтому выбор препарата Пецеф в целом рационален, в том числе потому, что им удобно лечить (рис. 18).

Выводы

Установленная в исследовании динамика связанного с заболеванием ОБМС качества жизни больных, по оценке пациента на 7-й день лечения по опроснику RSDI, показала выраженную динамику улучшения как эмоционального, так и физического состояния, а также функциональной активности.

Симптомы ОБМС с точки зрения частоты и тяжести как по оценке врача, так и по оценке пациента на 7-й день лечения были значительно облегчены. Адекватная терапия ОБРС, основанная на положениях доказательной медицины, с включением в качестве этиотропной и патогенетической терапии перорального препарата цефподоксима проксетила (Пецеф) в дозировке 200 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней приема привела к нормализации состояния здоровья (92,5 %) и улучшению симптомов ОБРС (7,5 %) по оценке врача и пациента на 7-й день лечения.

Удовлетворенность лечением на 7-й день лечения, по оценке пациента, была высокой. Общий уровень высокой удовлетворенности терапией цеф-подоксимом на 7-й день по оценке пациента по опроснику удовлетворенности пациентов терапией составил 95 %, хорошей — 5 %. Преимуществами данного препарата являются хорошее и быстрое снятие симптомов заболевания, удобство приема и отсутствие побочного действия. Больные отметили, что данным препаратом хорошо и удобно
лечиться.

Динамика общего качества жизни больных ОБМС, по оценке пациента на 7-й день лечения по опроснику SF-12, была значительно выраженной.

Также нами установлено, что исходные клинические и психоэмоциональные характеристики первичных пациентов, которые обращаются в лор-клинику с симптомами ОБС, отличаются стрессовым состоянием, депрессией, отказом от общения, нежеланием трудиться, общаться, невозможностью сосредоточиться. Имели место депрессивные и тревожные переживания, психическое неблагополучие, снижение психологической и физической составляющей здоровья. Болевые ощущения в области пораженных верхнечелюстных пазух усугубляли физические страдания и психологические нарушения, сопровождались нарушением носового дыхания, восприятия окружающего мира из-за снижения обоняния и вкуса. Помимо трудностей с выполнением физических действий в быту и на работе, пациенты испытывали нарушение сна и сексуальной активности

Таким образом, адекватная терапия ОБС с включением перорального препарата цефподоксима проксетила (Пецеф) оказала существенное влияние на динамику общего и связанного с заболеванием качества жизни больных ОБС, по оценке пациента на 7-й день лечения по опросникам SF-12 и RSDI соответственно. Это проявилось в нормализации эмоционального статуса больных, их социальной адаптации, в повышении качества жизни как интегрального показателя физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного. Следует отметить, что физическое состояние улучшалось параллельно с психологическим.

Заключение

Мы считаем, что понимание психоэмоционального реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Врач, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность более полно понять этиологию, патогенез болезни и скорректировать ход лечения, основываясь на особенностях личности больного.

Препарат Пецеф показал высокую эффективность, безопасность, удобство применения для лечения острого бактериального синусита у взрослых пациентов различного возраста.