Газета «Новости медицины и фармации» №5 (723), 2020
Вернуться к номеру
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози у практиці сімейного лікаря
Авторы: Спиридоненко В.В.
ДУ «Інститут урології НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Урология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Сучасна медична реформа у галузі охорони здоров’я в Україні, як результат інтеграції із сучасною світовою медициною, надала широких повноважень сімейним лікарям. Медичне спостереження чоловіків вікової категорії старше 50 років має профілактичний напрямок і потребує знань з певних урологічних аспектів здоров’я чоловіка.
Однією з найбільш актуальних проблем у чоловіків середнього та літнього віку є порушення сечовипускання та зниження еректильної функції різного генезу. І якщо еректильна дисфункція (ЕД) не може призвести до станів, що потребують невідкладної допомоги, то гостра затримка сечі (ГЗС), як найбільш часте та показове ускладнення захворювання передміхурової залози, становить реальну загрозу стану здоров’я і потребує негайного втручання. Саме ГЗС, як класичне ускладнення доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), є найбільш поширеним клінічним станом, із яким стикаються сімейні лікарі. Запобігання таким ускладненням потребує вчасного виявлення причини та планування заздалегідь лікувально-профілактичних заходів. Рівень захворюваності на ДГПЗ в Україні у 2014 році становив 34 959 випадків (121,8 працездатної особи на 100 тис. відповідного населення), у 2015 році він збільшився до 35 375 осіб (120,6 працездатної особи на 100 тис. відповідного населення), при цьому повнота охоплення диспансерним наглядом становила відповідно 45,6 та 44,2 % [1]. Що стосується нагляду фахівця-уролога, то в умовах медичної реформи ці показники можуть бути ще нижчими, і це потребуватиме спостереження сімейним лікарем із плановим оглядом у фахівця.
ДГПЗ — це захворювання, що характеризується формуванням компенсаторно-гіперпластичних процесів у структурах переважно парауретральних залоз простатичного відділу уретри, з клінічними проявами у вигляді порушення сечовипускання. Дизуричні розлади, що виникають у чоловіків віком 20–30 років, зазвичай мають інфекційно-запальний генез. Частіше за все такі випадки класифікуються за нозологіями «NIH IIIA — хронічний бактеріальний простатит», «NIH IIIB — хронічний абактеріальний простатит», значно рідше — «простатодинія».
ДГПЗ стає досить поширеним захворюванням чоловіків у віковому періоді старше 50 років. Звісно, що початок відповідних морфологічних змін у тканинах простатовезикулярного комплексу (ПВК) відбувається у молодому віці, але темпи розвитку ДГПЗ у кожної особи мають певні індивідуальні риси та клінічні прояви, з урахуванням спадкових, фенотипових, соціальних та психологічних факторів впливу на здоров’я чоловіка [2, 3]. Патогенез ДГПЗ характеризується доведеним андрогензалежним характером гіпертрофічних процесів у центральній зоні передміхурової залози (ПЗ), де переважно розташовані парауретральні залози, як результат компенсаторного, функціонально-морфологічного механізму формування вікового андрогенного дефіциту. Ознакою порушення функції нижніх сечових шляхів є так звані симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ), асоційовані із різною урологічною патологією.
Клінічні ситуації стосовно СНСШ у чоловіків, що виникають у практиці сімейного лікаря, потрібно кваліфікувати головним чином як прояви подразнення простатичного відділу уретри різного генезу (інфекційного, запального, гіпертрофічного, пухлинного, літогенного), наявності специфічного запального процесу (інфекції, що передаються переважно статевим шляхом) при різних станах, травматичного ушкодження уретри, деяких інших станів. При цьому традиційні погляди на СНСШ як на так званий «цистит» є абсолютно некоректними, бо на відміну від жінок у чоловіків значного поширення вказаної нозології не відзначається, і остання потребує діагностичного підтвердження.
Типовими проявами СНСШ як провідних симптомів при хронічному простатиті, ДГПЗ та раку передміхурової залози є безболісне (або із слабкими болісними відчуттями) прискорене сечовипускання, що має іритативний (насильницький) характер, із малими порціями сечі, відчуттям неповного випорожнення сечового міхура, слабким напором струменя сечі. У разі тривалих розладів акту сечовипускання, коли є підозра на наявність ДГПЗ (або його прогресію), сечовипускання набуває обструктивного характеру, із потоншанням струменя сечі та відчуттям наявності залишкової сечі. Симптоми раку передміхурової залози часто є такими самими, як при ДГПЗ, а больовий синдром локалізується у поперековій зоні хребта. Зрідка у хворих на ДГПЗ може з’являтися домішка крові у сечі (макрогематурія), підвищуватися каламутність сечі, що набуває різкого неприємного запаху.
Обстеження хворих на ДГПЗ в сімейній амбулаторії полягає у виконанні рутинних досліджень при даній нозології: визначення вмісту простатспецифічного антигену в плазмі крові (ПСА, норма 0–4 нг/л), проведення загального аналізу сечі (можуть бути слідові показники білка до 0,5 г/л, лейкоцитурія до рівня піурії, еритроцитурія, бактеріурія), проведення ультрасонографії передміхурової залози (із визначенням її об’єму, описанням локалізації, характеру вузлів, наявності вогнищевих порушень ехогенності в різних зонах, визначенням кількості залишкової сечі й конкрементів) трансабдомінальним або трансректальним способом. Після проведення вказаних процедур сімейний лікар може самостійно, користуючись чинними клінічними протоколами, встановити клінічний діагноз та призначити лікування, хоча більшість хворих потребує огляду уролога, а також використання спеціальних методів дослідження (ректальне обстеження; отримання матеріалу із структур передміхурової залози у вигляді секрету, з подальшим цитологічним або бактеріологічним дослідженням; урофлоуметрія, магнітно-резонансна томографія із контрастуванням та оцінкою ризику формування раку за класифікацією PIRADS; біопсія передміхурової залози). Результати вищевказаних діагностичних процедур разом із ретельно зібраними скаргами, анамнезом захворювання та оцінкою факторів впливу інших нозологій формують коректний діагноз захворювання передміхурової залози. Згідно з останнім і формується загальна концепція консервативного лікування ДГПЗ.
На даний час консервативна терапія ДГПЗ є чітко регламентованою рекомендаціями Європейської асоціації урологів, які щорічно оновлюються. Патогенетична та симптоматична консервативна терапія передбачає використання декількох груп препаратів, а саме:
- α-адреноблокаторів селективних (тамсулозин, силодозин) та неселективних (доксазозин, теразозин, альфузозин);
- інгібіторів 5α-редуктази (фінастерид, дутастерид);
- рослинних препаратів — інгібіторів 5α-редуктази (екстракт пальми Сабаль (Serenoa repens) та інші).
Роль останніх у консервативному лікуванні є досить значною з огляду на найдовшу історію використання рослинних екстрактів при ДГПЗ та хронічному простатиті. У випадках початкових стадій ДГПЗ саме їм віддають перевагу урологи США, Євросоюзу і Великої Британії, спираючись на дані мультицентрових досліджень у великих когортах із доведеним клінічним ефектом. Частота використання рослинних екстрактів у терапії ДГПЗ, згідно з опитуванням німецьких вчених, проведеним серед практичних лікарів, досягає 61,6 % від усіх призначень [4].
Профілактику розвитку ГЗС потрібно починати ще з першої стадії ДГПЗ. За наявності певних скарг сімейний лікар може призначити екстракт плодів пальми Serenoa repens у добовій дозі 320 мг. Останній вважається найбільш поширеною субстанцією, що у вигляді медичних препаратів показала високий клінічний ефект протягом десятиріч і має потужну доказову базу щодо ефективності за результатами мультицентрових плацебо-контрольованих досліджень [4, 5]. Тривале застосування екстракту Serenoa repens (2 роки й більше) запобігало подальшому збільшенню тканини передміхурової залози і знижувало частоту клінічного прогресування у чоловіків із легкими симптомами інфравезикальної обструкції, на відміну від очікувальної тактики [6, 7]. Екстракт Serenoa repens не чинить негативного впливу на сексуальну функцію чоловіків і, навпаки, дещо підвищує її при тривалому використанні [6].
Фармакологічний механізм дії фітостеролового екстракту плодів Serenoa repens полягає в наявності комплексного впливу на ключові ланки патогенезу ДГПЗ. Останній забезпечується нижченаведеними ефектами:
1. Пригнічення ізоформ 1-го і 2-го типів 5α-редуктази і гальмування зв’язування дегідротестостерону з цитозолевими рецепторами андрогену в клітинах простати, із впливом на андрогензалежний характер росту передміхурової залози.
2. Інгібування росту маси передміхурової залози за допомогою зв’язування пролактину з рецепторами в структурах передміхурової залози.
3. Антиестрогенний ефект.
4. Пригнічення проліферації епітеліальних клітин, що сприяє зниженню природного рівня епідермального фактора росту у хворих на ДГПЗ [8].
5. Пригнічення базального фактора росту з опосередкованим антиканцерогенним ефектом.
6. Протизапальна і протинабрякова дія за рахунок інгібіції синтезу простагландинів, метаболітів 5-оксигенази й арахідонової кислоти в тканинах ПВК, зниження рівнів активних кислотних радикалів в нейтрофілах [9].
Найбільш призначуваним лікарським засобом із екстрактом плодів Serenoa repens є препарат Простамол® Уно німецького виробника «Берлін-Хемі АГ». Простамол® Уно містить етанольний екстракт, 320 мг в кожній капсулі. Застосовується по 1 м’якій капсулі на добу, після їди. Майже 20 років Простамол® Уно призначається урологами України для лікування хворих на ДГПЗ і хронічний простатит та зарекомендував себе як ефективний та безпечний засіб. Простамол® Уно є добре вивченим препаратом, щодо нього були проведені плацебо-контрольовані й спостережні дослідження, як короткотривалі, так і довгострокові (тривалістю до 15 років).
Потреба у включенні до схеми лікування селективного α-адреноблокатора виникає у випадках значної втрати здатності детрузора до компенсації, з поглибленням вираженості симптомів нижніх сечових шляхів. Призначення тамсулозину надає можливість зменшити ризик розвитку ГЗС [10].
Тамсулозин, селективний α1-адреноблокатор, є найбільш визнаним у світі препаратом цієї групи, ефективність якого при ДГПЗ є високою. Специфічні α-адренорецептори в значній кількості зосереджені в структурах шийки сечового міхура і передміхурової залози, тому їх активність визначає тонус гладких м’язів детрузора. Встановлено здатність α-адреноблокаторів пригнічувати динамічний гладком’язовий компонент автономної нервової системи сечового міхура, зі зниженням опору уретри і збільшенням об’ємних показників потоку сечі при сечовипусканні [11, 12].
Важливо, що на відміну від синтетичних інгібіторів 5α-редуктази екстракти Serenoa repens і α-адреноблокатори не впливають на концентрацію сироваткового ПСА [13], що дозволяє контролювати ПСА на тлі комбінованої терапії цими препаратами.
Хворі, у яких виникає гостра ретенція сечі, потребують оперативного лікування, тому що катетеризація сечового міхура тривалістю понад 3 доби різко збільшує ризик розвитку гострих гнійних ускладнень у сечових шляхах. У таких випадках важливим профілактичним заходом є виявлення хронічної ретенції сечі та її ліквідація за допомогою консервативного лікування. Абсолютним показанням для оперативного лікування ДГПЗ є декомпенсація акту сечовипускання і розвиток ускладнень (гостра ретенція сечі, рецидивна макрогематурія, камені сечового міхура тощо).
Методи оперативного лікування ДГПЗ поділяються на інвазивні та малоінвазивні. До найменш інвазивних оперативних втручань відносять трансуретральну резекцію передміхурової залози (ТУР), фотоселективну лазерну вапоризацію простати (ФСЛВП), що вважаються стандартом малоінвазивного лікування ДГПЗ. Дані сучасних вітчизняних дослідників вказують на певний позитивний досвід у ефективному лікуванні ДГПЗ із застосуванням вказаних високотехнологічних методів. Відновлення уродинаміки та повнота репарації тканин ПЗ у місці операції потребують проведення активної медикаментозної терапії у певні терміни, з метою максимально повної ліквідації відповідних патологічних змін. Від комбінованої терапії у таких випадках очікується максимально швидке позбавлення хворого від СНСШ та покращання якості життя після малоінвазивної операції. Саме такі ефекти є властивими для препаратів з екстракту Serenoa repens, який здатен викликати протизапальний та протинабряковий ефекти і призначається у післяопераційному періоді понад 3 місяці. Важливу роль у ліквідації післяопераційних СНСШ відіграє селективний α-адреноблокатор тамсулозин, що здатен значно покращати стан хворого у перші тижні або місяці після операції. На базі ДУ «Інститут урології НАМН України» досліджувалась ефективність і безпечність комбінованої терапії препаратом з екстрактом Serenoa repens (Простамол® Уно) та тамсулозином (Флосін®, «Менаріні Груп») у пацієнтів, яким з приводу ДГПЗ були проведені оперативні втручання (ТУР, ФСЛВП) [14, 15]. Довгострокова комбінована терапія (1 і 3 роки відповідно) була патогенетично високоефективною й безпечною та сприяла швидкій ліквідації іритативних й обструктивних симптомів з поліпшенням показника якості життя пацієнтів.
Таким чином, призначення екстракту Serenoa repens хворим із початковими стадіями ДГПЗ є сучасною та високоефективною профілактикою подальшого розвитку захворювання та його ускладнень. Комплаєнтність пацієнтів при лікуванні препаратом є високою, тому що добова доза 320 мг приймається однократно.
Список литературы
1. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2014–2015 (відомче видання). Київ, 2016. 205 с.
2. Berges R.R., Pientka L., Hufner K. et al. Male lower urinary tract symptoms and related health care seeking in Germany. Eur. Urology. 2001. V. 39. P. 682.
3. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н., Клименко П.М., Шуляк А.В., Спиридоненко В.В. Исследование Проспект 2 (ПРОСтамол: ПЕрспективы Комбинированной Терапии) при ДГПЖ. Здоровье мужчины. 2012. № 1. С. 56-60.
4. Aliaev I.G., Vinarov A.Z., Demidko I.L., Spivak L.G. The results of the 10-year study of efficacy and safety of Serenoa repens extract in patients at risk of progression of benign prostatic hyperplasia. Urologia. 2013. Jul-Aug (4). Р. 32-6.
5. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Спиридоненко В.В. Сучасні дані про вплив хронічного запалення в патогенезі доброякісної гіперплазії передміхурової залози і раку передміхурової залози. Здоровье мужчины. 2014. № 4. С. 91-94.
6. Sinescu et al. Long-Term Efficacy of Serenoa repens Treatment in Patients with Mild and Moderate Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia. Urol. Int. 2011. V. 86. Р. 284-289.
7. Djavan. et al. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of phytotherapy and watch-ful waiting. World J. Urol. 2005. V. 23. Р. 253-256.
8. De Marzo A.M. Pathological and molecular mechanisms of prostate cancerogenesis: implications for diagnosis, prevention and treatment. J. Cell Biochem. 2004. V. 91. P. 459-477.
9. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Киев, 1998. 278 с.
10. Darren J. Hein. Tamsulosin for Postoperative Urinary Retention. Medscape Pharmacists©. February 04, 2019. WebMD, LLC.
11. Lucas M.G., Stephenson T.P., Nargund V. Tamsulosin in the management of patients in acute urinary retention from benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2005 Feb. V. 95(3). Р. 354-7.
12. Dunn C.J., Matheson A., Faulds D.M. Tamsulosin: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the management of lower urinary tract symptoms. Drugs Aging. 2002. V. 19(2). Р. 135-61.
13. Vela-Navarrete R., Escribano-Burgos M., Farré A.L. et al. Serenoa repens treatment modifies bax/bcl-2 index expression and caspase-3 activity in prostatic tissue from patients with benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2005 Feb. V. 173(2). P. 507-10.
14. Гурженко Ю.Н., Спиридоненко В.В., Гайсенюк Ф.З. Профилактика осложнений после оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Здоровье мужчины. 2016. № 2 (57).
15. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Спиридоненко В.В., Ситенко А.М. Результаты комбинированного консервативного лечения после фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии. Здоровье мужчины. 2017. № 4. С. 43-47.