Газета «Новости медицины и фармации» №3 (715), 2020
Вернуться к номеру
Інтоксикаційний синдром в практиці лікаря внутрішньої медицини: роль і місце Реосорбілакту
Авторы: Галушко О.А., Недашківський С.М.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Інтоксикація є одним із найбільш поширених у практиці клінічних станів, з яким доводиться стикатися у різних галузях медичної практики, таких як: токсикологія, хірургія, особливо гнійно-септична, різні напрямки внутрішньої медицини й педіатрії, інфекційні захворювання тощо. Незважаючи нa очевидність цього патологічного процесу, його точні наукові дефініції не повною мірою сформульовані й донині. Це зумовлено низкою об’єктивних причин, серед яких виокремлюються: надзвичайна розмаїтість токсичних факторів і, як наслідок, великий поліморфізм симптомів інтоксикації; складна взаємодія між процесами токсинопродукції та детоксикації в умовах цілісного організму; домінування неспецифічних проявів інтоксикації через універсальність метаболічних наслідків різних інтоксикаційних процесів [3].
Морфологічною основою інтоксикації є субклітинна взаємодія між токсином і рецептором. Наслідком цієї взаємодії є зміна біохімічних процесів і порушення функціонального стану органів і тканин. Умовою розвитку інтоксикації є домінування процесів надходження токсинів ззовні (або утворення їх усередині організму) над можливостями систем детоксикації та їх елімінації. Залежно від джерел надходження токсинів інтоксикації розділяють на екзогенні, ендогенні та ендотоксикози.
З екзогенними інтоксикаціями доводиться мати справу токсикологам і, меншою мірою, інфекціоністам при лікуванні пацієнтів із захворюваннями, збудники яких продукують екзотоксини (дифтерія, правець, ботулізм).
Діагностичні критерії екзогенного інтоксикаційного синдрому:
- контакт постраждалого з речовиною, що викликала інтоксикацію;
- порушення функції органа (або виникнення системних реакцій) залежно від системно-органної тропності і властивостей речовини, що викликала отруєння [5].
Екзогенні інтоксикації, як правило, мають чітко окреслену клінічну картину, а найкращим засобом детоксикації є введення специфічних антидотів або антитоксинів.
У більшості інших клінічних ситуацій розвиваються ендогенні інтоксикації, обумовлені накопиченням:
- бактеріальних ендотоксинів (ліпополісахариди) та інших бактеріальних модулінів (тейхоєві кислоти, пептидоглікани, манози тощо), які і є первинним біохімічним субстратом ендотоксикозу;
- токсичних органічних сполук (меркаптан, аміак, індол, нейромедіатори);
- надлишкових кількостей фізіологічних продуктів обміну й метаболізму (кетонові тіла, сечовина, креатинін, сечова кислота, білірубін, молочна кислота тощо);
- біологічно активних речовин і медіаторів (інтерлейкіни, інтерферони, фактор некрозу пухлини й інші медіатори системної запальної реакції, ейкозаноїди, кініни, серотонін, біогенні аміни тощо).
Крім цих токсичних факторів, на формування інтоксикаційного синдрому і його клінічних проявів значно впливають водно-електролітні, осмотичні й кислотно-основні порушення. Потрібно відзначити, що прояви цих розладів нерідко дуже подібні до симптомів ендотоксикозу і можуть деякою мірою визначати вираженість цього симптомокомплексу.
З практичної точки зору важливими є шляхи (механізми) детоксикації. Серед останніх найбільш відомими є:
1. Екскреторні механізми (виведення із сечею, повітрям, що видихується, умістом шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
2. Метаболічні механізми (утилізація кетонових тіл).
3. Імунні механізми (поглинання токсинів клітинами моноцитарно-макрофагальної системи, зв’язування нейтралізуючими антитілами тощо).
З огляду на потенційно небезпечні результати прогресуючої інтоксикації детоксикація була й залишається одним з основних напрямків сучасної інтенсивної терапії, а одним з її головних методів залишається інфузійна терапія.
Інфузійна терапія
Обов’язковим у лікуванні екзо- та ендотоксикозів є гемодилюція, яка передбачає парентеральне водне навантаження розчинами класичних і сучасних збалансованих кристалоїдів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, розчин Рінгера лактат, Рінгера малат тощо) та багатокомпонентними препаратами (реосорбілакт, ксилат). Інфузійна програма визначається індивідуально з урахуванням рівня гематокриту, стану хворого, тяжкості отруєння та наявної супутньої патології. У більшості випадків добовий об’єм інфузії становить 30–35 мл/кг маси тіла [16].
Виконується також «наводнення» рідиною перорально або через зонд. Це призводить до зменшення концентрації токсичної речовини в крові й прискорює її виведення із сечею [9]. Форсований діурез полягає в інтенсивному «наводненні» хворого з наступною стимуляцією діурезу невеликими дозами сечогінних препаратів, що призводить до лікувальної поліурії й посиленого виведення токсичних речовин нирками [9].
Слід зазначити також, що швидкість виведення більшості токсинів збільшується у лужному середовищі. У таких випадках з метою залуження плазми хворим (під контролем кислотно-лужного балансу) внутрішньовенно вводять розчини, що містять гідрокарбонат натрію (4,2% розчин соди-буфер) [6].
Інфузійна детоксикація може бути ефективною тільки за умови розумного використання її можливостей. У свою чергу, проведення цієї терапії повинно базуватися на знаннях фармакодинаміки інфузійних препаратів і можливостей їх впливу на відомі шляхи детоксикації.
Донедавна виділяли окрему групу препаратів — інфузійні засоби з дезінтоксикаційною дією, до якої входили похідні полівінілпіролідонів (ПВП) — гемодез, неогемодез, глюконеодез та полівініловий спирт полідез. Вважалося, що зазначені препарати зв’язують токсини, інактивують їх і виводять з організму [7].
Але, незважаючи на тривале застосування цих препаратів, точних даних про сорбційну потужність, міцність зв’язку з токсинами, токсичність комплексів, що утворюються при взаємодії похідних ПВП та токсину, немає. Як відсутні й дані про те, яку кількість і яких токсинів можуть виводити ці препарати [5]. Крім того, з часом було з’ясовано, що при повторних введеннях похідних ПВП (гемодезу) гальмується функція ретикулоендотеліальної системи (РЕС) печінки, тому що часточки ПВП накопичуються в її клітинах і блокують їх фагоцитарну активність. Накопичення полімеру в клітинах РЕС призводить до тяжких уражень імунної системи. Особливо інтенсивно це явище виражене у новонароджених і дітей раннього віку [5]. Тому не дивно, що в 1958 році застосування похідних полівінілпіролідону було заборонено в США, а з другої половини 1970-х років повідомлення про застосування похідних ПВП зникли зі сторінок зарубіжної медичної літератури [7]. В Україні наказ МОЗ про заборону використання гемодезу в клінічній практиці вийшов лише в 1998 році. Однак продовжується випуск неогемодезу — препарату, за більшістю параметрів аналогічного забороненому гемодезу. Остання обставина не дозволяє рекомендувати неогемодез як сучасний дезінтоксикаційний засіб.
Однак сьогодні слід очікувати, що сучасний інфузійний препарат, здатний справляти дезінтоксикаційну дію, повинен мати такі властивості:
1) оптимізувати перфузію тканин з метою поліпшення умов для дифузії токсичних факторів з уражених клітин, тканин і органів у загальний кровотік;
2) викликати гемодилюцію, що супроводжується зниженням концентрації токсинів у плазмі крові;
3) форсувати діурез, у результаті чого токсини й метаболіти виводяться з організму;
4) активувати інші шляхи виведення (через жовч, кишечник);
5) виводити токсини з різних секторів — внутрішньосудинного, інтерстиціального та внутрішньоклітинного;
6) підтримувати функціональний стан гепатоцитів, які є найважливішою ланкою метаболічної детоксикації й дозволяють забезпечити активний метаболізм низки ендо- та екзотоксинів;
7) усувати наслідки інтоксикаційного синдрому (метаболічний ацидоз, електролітні й метаболічні порушення).
На сьогодні ідеального дезінтоксикаційного засобу ще не винайдено, проте слід уважно придивитися до можливостей оригінального вітчизняного (розроблений в НДІ патології крові й трансфузійної медицини НАМН України в 1998 р.) інфузійного препарату Реосорбілакт та з’ясувати роль і місце цього засобу в програмі детоксикаційної терапії.
Реосорбілакт
Слід зазначити, що серед усіх інфузійних препаратів, що застосовуються в Україні, Реосорбілакт є одним з найпопулярніших (якщо не найбільш популярним). Так, при аналізі локальних формулярів лікарських засобів 45 центрів первинної медико-санітарної допомоги Вінницької, Дніпропетровської, Донецької та Харківської областей виявилося, що найчастіше у формулярах зустрічається саме Реосорбілакт [9].
Чим же обумовлена така увага лікарів до Реосорбілакту? Спробуємо розібратися.
Реосорбілакт — це поліфункціональний багатокомпонентний препарат, основу якого становить 6% (ізотонічний) розчин сорбітолу. Крім шестиатомного спирту, до його складу входять: натрію лактату 1,9 г, натрію хлориду 0,6 г, кальцію хлориду 0,01 г, калію хлориду 0,03 г, магнію хлориду 0,02 г (на 100 мл розчину).
Однією з головних складових частин препаратів є шестиатомний спирт сорбітол. Сорбітол — безбарвні кристали солодкого смаку, добре розчиняються у воді. Встановлено, що сорбітол, введений в організм, включається в загальний метаболізм. У печiнцi сорбiтол спочатку перетворюється на фруктозу, яка у подальшому перетворюється на глюкозу, а потiм на глiкоген. При цьому не відбувається збільшення вмісту глюкози у крові, завдяки цьому сорбітол відомий як «цукор діабетиків». В організмі всіх ссавців введений сорбітол не тільки швидко переробляється на глюкозу, але й утворюється в незначній кількості в процесі метаболізму, основою якого є сорбітдегідрогеназа [13].
Частина сорбiтолу використовується для термiнових енергетичних потреб, iнша частина вiдкладається як запас у виглядi глiкогену. Після внутрішньовенного введення 80–90 % сорбітолу утилiзується в печiнцi i накопичується у виглядi глiкогену, 5 % вiдкладається в тканинах мозку, серцевому м’язi i скелетнiй мускулатурi, 6–12 % видiляється iз сечею.
За класифікацією FDA сорбітол відноситься до безпечних речовин — Generally Recognised as Safe (GRAS), тобто застосовується без будь-яких інших обмежень, ніж вимоги поточної належної виробничої практики (GMP). Субстанція сорбітолу для внутрішньовенного введення віднесена Європейською фармакопеєю до списку дозволених.
Сорбітол — не тільки енергетичний продукт, він має низку інших цінних властивостей: справляє діуретичну дію, підвищує всмоктуваність різних речовин в кишечнику, викликає виражене скорочення жовчного міхура і, отже, має жовчогінну дію, що посилює виведення токсичних речовин, одним із шляхів елімінації яких є виведення через жовч. Iзотонiчний розчин сорбiтолу має дезагрегантну дiю i, таким чином, поліпшує мiкроциркуляцiю i перфузiю тканин.
Завдяки потужному специфічному осмодіуретичному ефекту сорбітолу, пов’язаному з відсутністю у людини природних механізмів реабсорбції багатоатомних спиртів в проксимальних ниркових канальцях, проявляється його виражена діуретична дія [4]. При цьому важливим є те, що сорбітол має й нефропротекторну дію, а також підсилює діурез навіть за наявності гострої ниркової недостатності. У результаті цього токсини посилено елімінуються з організму [15].
За рахунок прямої дії на нервово-рецепторний апарат кишкової стінки і посилення синтезу і секреції вілікініну, холецистокініну і вітамінів групи В [8] сорбітол підсилює моторику кишечника, що також є суттєвим чинником детоксикації, який реалізується через посилення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
Крім того, сорбітол, метаболізуючись до фруктози, нормалізує вуглеводний обмін. Сорбітол має виражену антикетогенну дію — він стимулює окислення жирних кислот за некетогенним шляхом метаболізму і полегшує включення кетонових тіл в цикл Кребса. Крім антикетогенної дії, цей механізм посилює вироблення енергії, що підтверджує цінність сорбітолу як енергетичного субстрату [2].
Зазначені метаболічні ефекти сприятливо впливають на функціональний стан гепатоцитів, у яких відновлюються запаси глікогену, що є очевидним внеском в інтенсифікацію процесів природної детоксикації [16].
Зменшуючи рівень токсинемії, сорбітол сприяє корекції ацидозу та відновленню нормальних показників кислотно-лужного балансу. Значну роль у досягненні цієї мети відіграє і другий компонент препарату Реосорбілакт — натрію лактат.
Натрію лактат відноситься до засобів сповільненої залужнюючої дії. При введенні в судинне русло з нього вивільнюються натрій, вуглекислий газ і вода, які утворюють бікарбонат натрію, що призводить до збільшення лужного резерву крові [8]. При використанні натрію лактату корекцiя метаболiчного ацидозу відбувається за рахунок метаболізму препарату — у мiру включення його в обмiн речовин. При цьому (на вiдмiну від натрію бiкарбонату) не виникає рiзких коливань рН, що дозволяє уникнути побічних ефектів, характерних для застосування для корекції ацидозу розчинів натрію гідрокарбонату. Активною вважається тiльки половина введеного натрію лактату (iзомер L), а інша половина (iзомер D) не метаболiзується i видiляється iз сечею. Дiя натрію лактату виявляється через 20–30 хв пiсля введення.
Крім корекції кислотно-лужної рівноваги плазми, лактат-аніон відновлює і стимулює функції клітин ретикулоендотеліальної системи печінки і нирок [1].
Вважається також, що лактат натрію позитивно впливає на серцеву діяльність, регенераторну та дихальну функції крові, сприяє підвищенню діурезу, покращує функцію печінки та нирок. Все це в сумі посилює дезінтоксикаційну дію препарату [8].
Варто особливої уваги те, що натрію лактат входить до «Орієнтовного переліку життєво необхідних лікарських засобів», розробленого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) (англ. WHO Model List of Essential Medicines). Цей перелік ВООЗ складається із найбільш ефективних і безпечних лікарських засобів, необхідних для задоволення найбільш важливих потреб у системі охорони здоров’я. В останньому, 21-му виданні (2019) натрію лактат входить до розділу 26 «Розчини, що коригують водні, електролітні та кислотно-лужні розлади», підрозділу 26.2 «Парентеральні розчини» [17]. Таке визнання ВООЗ ще раз підтверджує ефективність та безпечність натрію лактату як компонента поліфункціональних розчинів.
Ще одна особливість Реосорбілакту — висока осмолярність розчину.
Високу осмолярність розчину утворюють осмотично активні речовини — сорбітол, натрію лактат та усі наявні іони, у першу чергу іони натрію. Осмолярність Реосорбілакту становить 891 мосмоль/кг, що в 3 рази вище від осмолярності плазми. Ефект гіперосмолярності реалізується такими механізмами:
1) підвищення осмолярності плазми — активація осморецепторів і, як наслідок, активація симпатичної нервової системи;
2) підвищення осмолярності плазми — стимуляція осморецепторів, що активує гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову систему, збільшуючи продукцію адренокортикотропного гормону і, як наслідок, адреналіну і норадреналіну;
3) зниження капілярного витоку й, відповідно, відтоку рідини в інтерстицій;
4) залучення в судинне русло додаткової рідини з інтерстиціального і внутрішньоклітинного простору за осмотичним градієнтом.
Велике значення в формуванні високої осмолярності Реосорбілакту мають іони натрію, концентрація яких перевищує концентрацію в крові майже у 2 рази. По суті, Реосорбілакт містить гіпертонічний сольовий розчин. У той же час відомо, що використання гіпертонічного розчину натрію хлориду призводить до збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) та зменшення загального об’єму інфузії, покращує функцію нирок та зменшує кількість періопераційних ускладнень і летальність у різних категорій пацієнтів [18, 19].
Завдяки високій осмолярності Реосорбілакт викликає надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції й перфузії тканин, чим вирішується перше завдання дезінтоксикаційної терапії [15]. Переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний простір призводить до збільшення ОЦК за рахунок збільшення об’єму плазми, що супроводжується гемодилюцією. Таким чином здійснюється «дренування» інтерстиціального простору й звільнення його від токсичних факторів і виконується друга вимога до оптимального дезінтоксикаційного препарату.
Ще одна особливість Реосорбілакту — збалансований іонний склад розчину. Зокрема, це наявність у його складі іонів калію, кальцію й магнію, що дозволяє розраховувати на деякі позитивні впливи цих електролітів на нервово-м’язову збудливість і тонус гладкої мускулатури. Крім того, збалансовані кристалоїди мають вміст іонів ближче до вмісту позаклітинної рідини та при внутрішньовенному введенні справляють менший несприятливий вплив на кислотно-лужний баланс, ніж розчини 0,9% натрію хлориду. Зокрема, ізотонічний розчин натрію хлориду може спричинити гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, запалення, гіпотензію, гострі травми нирок та смерть [20]. Використання збалансованих кристалоїдів на відміну від ізотонічного розчину запобігає розвитку гіперхлоремічного метаболічного ацидозу, а також призводить до нижчої частоти летальних наслідків від будь-якої причини, нової замісної ниркової терапії або стійкої ниркової дисфункції, ніж використання сольового розчину [21].
Завдяки такому складу Реосорбiлакт має комплекс корисних властивостей. Його застосовують з метою профілактики та лікування травматичного, операцiйного, гемолiтичного, токсичного і опiкового шоку, при гострiй крововтратi, опiковiй хворобi; iнфекцiйних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією, загостренні хронiчного гепатиту; сепсисі; для передоперацiйної пiдготовки та в пiсляоперацiйний перiод; для поліпшення капілярного кровотоку, артеріального і венозного кровообігу, з метою профілактики та лікування тромбозів, тромбофлебітів, ендартеріїтів, хвороби Рейно.
Реосорбілакт достатньо широко застосовується і в практиці лікаря внутрішньої медицини. Зокрема, В.Ю. Лішневська (2012) зазначає, що у хворих на ішемічну хворобу серця застосування Реосорбілакту сприяє зменшенню в’язкості крові, зниженню індексу агрегації еритроцитів, збільшує об’ємну швидкість кровотоку в мікросудинах і впливає на величину капілярного резерву. Перевагою Реосорбілакту є його часткові антиагрегантні властивості, що дозволяють поряд із поліпшенням гемореологічних показників справляти профілактичний антитромботичний ефект [12]. 6% розчин сорбітолу може застосовуватися для корекції гіповолемії при геморагічному та септичному шоку в дозі до 10 мл/кг (більша доза не досліджувалася) [8]. У цій дозі підвищує серцевий викид, систолічний об’єм, транспорт кисню подібно розчину ГЕК 130/0,42, але тривалість ефекту менша. На відміну від ГЕК не впливає на гемостаз та функцію нирок. Ефективність Реосорбілакту доведена при гострій церебральній недостатності [11], гіповолеміях різного генезу [14], сепсисі, в програмі консервативної терапії пакреонекрозу [10].
Підсумовуючи викладене, слід зазначити, що Реосорбілакт має багатокомпонентний вплив на основні ланки патогенезу як екзогенних, так і ендогенних інтоксикацій. Ми порівняли вимоги, які висувають до ідеального детоксикуючого розчину, і ефекти, що властиві Реосорбілакту (табл. 1).
/12_m.jpg)
Аналіз табл. 1 дає підстави стверджувати, що на сьогодні Реосорбілакт за своїм складом і ефектами найбільш повно відповідає вимогам до сучасного детоксикуючого засобу і може широко використовуватися лікарями внутрішньої медицини як важливий компонент дезінтоксикаційної терапії при інтоксикаціях різного генезу.
Для лікування інтоксикаційного синдрому в практиці лікаря внутрішньої медицини рекомендується використовувати Реосорбілакт в дозі до 10 мл/кг маси тіла хворого на добу, вводять дорослим внутрiшньовенно краплинно зі швидкістю 40–60 крапель/хвилину пiд контролем показникiв кислотно-лужного стану та електролітів крові.
До програми інтенсивної терапії інтоксикаційного синдрому включають також комплекс заходів, що мають ситуаційну та коригувальну мету:
- корекція електролітних порушень шляхом введення сольових розчинів, на фоні лабораторного контролю вмісту електролітів у крові;
- контроль та підтримання вітальних функцій (дихання і кровообігу); у разі наявності показань — використання респіраторної підтримки та інотропних препаратів;
- корекція кислотно-лужного балансу;
- глюкокортикоїдна терапія (за показаннями).
Не слід забувати про можливість проведення антидотної терапії. У разі адекватного та своєчасного застосування перелічених засобів терапії слід очікувати відновлення порушених органних функцій та зниження вираженості проявів синдрому інтоксикації.
Висновки
На сьогодні Реосорбілакт за своїм складом і ефектами найбільш повно відповідає вимогам до сучасного детоксикуючого засобу і може широко використовуватися лікарями внутрішньої медицини як основний компонент інфузійної терапії при інтоксикаціях різного генезу.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції