Газета «Новости медицины и фармации» №3 (715), 2020

Головний урок історії полягає в тому, 

що людство не навчилося виносити з неї уроків.

Г. Гегель

 

Спостерігаємо тенденцію: старе зруйнувати, а потім почати будувати нове.

У такий спосіб буде відкинуто весь накопичений досвід, традиції, 

які в цивілізованому розумінні потрібно шанувати, поважати, продовжувати... 

Б. Патон

 

Те, що відбувається в нас із протиборством агресії коронавірусної інфекції, — подія, без сумніву, глобальна й драматична. Водночас це й урок, який свідчить про те, що ХХІ століття, як, утім, і нещодавнє ХХ, не гарантує нам безпеки в реаліях екстремальних ситуацій, вельми несподіваних і загрозливих не тільки для здоров’я, а й для життя сучасної людини. Чи не є передбачуваними подібні агресії природного й техногенного походження? До речі, про можливі як вторинні, так і третинні негативні наслідки науково-технічного прогресу ми всі читали свого часу в «Діалектиці природи» — книжці класика, не надто нині популярній...

Так чи інакше певною мірою цивілізовані країни з розвиненою економікою, гідною наукою і надійною медициною до вказаних вище непередбачуваних ситуацій, здавалося б, належним чином готові... Але, на жаль, нинішні події, пов’язані з поширенням дотепер невідомої вірусної інфекції, свідчать про те, що така готовність виявилася не настільки надійною, як це передбачали. А в інших, менш розвинених країнах — і поготів. В Україні ситуація ускладнилася ще й у силу обставин, про які в цих нотатках піде мова. Маючи багаторічний досвід дослідника в галузі профілактичної медицини, буду максимально відвертим. Проблеми соціальних аспектів вітчизняної медицини, пріоритет державної медицини, охорони здоров’я, ефективне забезпечення громадської профілактики хвороб, наукове обґрунтування провідної ролі санітарно-епідеміологічної служби як основи профілактичної медицини — це те, що було в давніх вітчизняних традиціях нашої повсякденної лікарської практики й медичної науки. Варто відзначити виступ із цього приводу на сторінках незалежного і принципового «Дня» моїх колег — Віктора Шкурби й Олександра Яворовського — і висловити не тільки схвалення й солідарність зі змістом цієї публікації, а й вдячність як їм, так і редакції за розмову на сторінках газети на таку гостру нині тему. Йдеться, по суті, не тільки про подію, що нині переживаємо, а й про дану ситуацію як урок, до якого з недостатньою увагою поставилися за подібних умов. Якщо назвати речі своїми іменами, то саме так і сталося в нас, коли виявилася непотрібною і була ліквідована санітарно-епідеміологічна служба. Автор цих нотаток присвятив проблемам профілактичної медицини понад сім десятиліть своєї професійної діяльності, є автором книжок, статей, нарисів із даної проблематики, останніми роками неодноразово гостро виступав не тільки в пресі, але й на наукових з’їздах, загальномедичних форумах, національних конгресах із біоетики, аргументуючи неприпустимість акції, що сталася, ініційованої горе-–реформаторами. Попереджав, зокрема, про те, що ліквідація санітарно-епідеміологічної служби, а разом з тим і санітарного законодавства, що діяло в країні багато років, загрожує серйозними негативними наслідками. Практично тим самим фахівці в галузі профілактичної медицини, які становлять основу вказаної вище служби, були виведені з Міністерства охорони здоров’я і зі складу його керівництва. Була ліквідована посада головного державного санітарного лікаря країни, головних фахівців у сфері гігієни й епідеміології. У публікаціях і виступах я доводив, що рано чи пізно подібна акція може обернутися несподіваними наслідками, як це сьогодні й сталося. Усі ми, медики, які беруть участь у протистоянні глобальній вірусній агресії, стали заручниками допущеної раніше недбалості при вирішенні питання про ліквідацію санітарно-епідеміологічної служби, втрати уваги до удосконалення конкретних принципів, методів, вимог профілактичної медицини, зокрема медицини катастроф.

Зовсім нещодавно в одній із телепередач було поставлено запитання щодо коронавірусної інфекції: «Чи вірите ви, що наша медицина може вам допомогти в критичний для вас момент?» І 95 % опитаних відповіли: «Не може!» Ось яким є одностайне переконання переважної більшості громадян нашої країни. У згаданій телевізійній передачі взяли участь відомі фахівці: академік Сергій Комісаренко, колишній міністр охорони здоров’я Олег Мусій, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Ольга Голубовська, колишній мер Києва Олександр Попов. Більшість учасників передачі вельми стримано висловилися щодо готовності до ефективної протидії вірусній агресії. В основному йдеться про відомі заходи загального характеру й вимоги: заборону масових зібрань, надання переваги режиму ізоляції, використання респіраторів і масок, обов’язкове звернення до лікаря при підвищеній температурі й респіраторних порушеннях і про низку жорстких обмежень.

Професор Ольга Голубовська справедливо закликала до вирішення хоч і самостійних, але взаємопов’язаних проблем епідеміології та клінічних заходів. Але тут виникає низка суттєвих питань, що вимагають вельми оперативних, але, на жаль, складних рішень. Звідки взяти зараз достатню кількість кваліфікованих епідеміологів і лікарів-гігієністів, якщо врахувати, що в системі вищої медичної освіти не функціонують, скасовані медико-профілактичні факультети, а в практичній охороні здоров’я ліквідовані санітарно-епідеміологічні станції? До речі, абсолютно незрозуміло, чому після відновлення посади головного державного санітарного лікаря країни його функція виявилася обмеженою тільки сферою протиепідемічних заходів. А чому не відновлено під керівництвом головного санітарного лікаря попередній і поточний санітарні нагляди за станом харчових продуктів, води, ґрунту, атмосферного повітря, виробничого середовища, повітря робочої зони промислових підприємств, навколишнього середовища? Чому з поля зору епідеміологів і гігієністів зникли питання медичної екології?

Усе це й далі залишається поза компетенцією Міністерства охорони здоров’я. Нововведення у формі іншої структури — «громадського здоров’я» — себе не виправдало.

Не зрозуміло, які кадри врешті-решт залучені до впровадження нині необхідного комплексу санітарно-протиепідемічних заходів. Головний санітарний лікар? А чи домінує в його діяльності статус головного державного лікаря, як це було раніше? І хто, по суті, становить його команду висококваліфікованих фахівців — представників соціальної гігієни, консультантів, виконавців? Створюється враження, що в країні зберігається тенденція до ігнорування системи практичних заходів, вимог, регламентів, пов’язаних із проблемами санітарного благополуччя, запобігання екстреним ситуаціям, що загрожують громадському здоров’ю. Але ж вони, як ми переконуємося, дають про себе знати сьогодні навіть у глобальному масштабі. І ось тут, читачу, я дозволю собі знову звернутися до комплексу тих проблем, які хоча й фігурували раніше в згаданих вище публікаціях автора цих нотаток і в публікаціях його шановних колег і однодумців, зокрема Олександра Яворовського і Віктора Шкурби, але не мали, на жаль, належного впливу, щоб бути реалізованими.

Суттєвими бідами сьогодення у нашій країні продовжує залишатися економічна стагнація і, як наслідок, низька народжуваність, скорочення й вимирання населення. А те, що зараз відбувається у вітчизняній медицині і називається реформою, — це, на мій погляд, катастрофа, оскільки порушено першу заповідь медицини: «Не нашкодь». Знищення такої важливої державної структури, як санітарно-епідеміологічна служба, викликане не здоровим глуздом, а значною мірою тиском зацікавлених бізнес-структур. Навряд чи нинішні реформатори настільки дрімучі дилетанти, що не розуміють, наскільки тяжкими наслідками обернеться для населення ліквідація служби, яка десятиріччями стояла на сторожі громадського здоров’я. Завдяки старанням санітарних лікарів та епідеміологів в Україні практично забули про спалахи багатьох інфекційних хвороб, які після ліквідації служби знову з’явилися, але вже з тяжчими наслідками. Наприклад, кір. Наведу офіційні дані Центру громадського здоров’я самого МОЗ: «Лише у 2018 році на кір захворіло у Львівській області — 7364 особи, в Івано-Франківській — 3612, Закарпатській — 3459, Одеській — 2550, у Києві — 2408». З 2019 року на кір у країні захворіло вже 35 тисяч осіб! Епідемія поширилася, рівень захворюваності ще збільшився.

Окрім кору, виникла реальна загроза епідемії дифтерії. І це при тому, що в країні бракує вакцин. Україна опинилася на другому місці в Європі за захворюванням на туберкульоз. Лише 2018 року захворіло понад 36 тис. осіб, з яких 22 тис. дітей. Щодня від цієї страшної хвороби в Україні помирає 11 людей!

Раніше в Україні всіх громадян закликали щорічно робити безкоштовну флюорографію. В.о. міністра Супрун її скасувала, вважаючи, що сімейні лікарі, яким міністерство пообіцяло доплачувати за кожного діагностованого хворого, зможуть виявляти туберкульоз більш ефективними методами. А якими ж методами? Дуже просто: шляхом анкетування! Заповнить людина анкету, сімейний лікар прочитає відповіді й доходить висновку: так ось вони, симптоми хвороби! І тільки після вивчення такої анкети сімейний лікар випише пацієнтові направлення на аналізи. Але ж це повний абсурд!

Причина епідемій — дилетанти від медицини у владі, причому призначення непрофесіоналів на керівні посади в охороні здоров’я. У ті часи, коли лікування в нашій країні було доступним і безкоштовним, на ці посади абикого не призначали: існував жорсткий контроль, продумана «пропускна система». І коли сьогодні огульно критикують той час, хочу нагадати, що 15 жовтня 1917 року в Україні було ухвалено резолюцію, у якій зазначали: «Увесь лікувально-санітарний лад має базуватися на тих самих, напрацьованих громадською медичною думкою, демократичних засадах, на яких раніше будували земську медицину». Тоді ж, із кінця 1920-х, швидкими темпами розвивалася мережа санітарно-епідеміологічних станцій, завдяки чому й перемогли різноманітні епідемії.

Медицина — це та сфера, де кадри дійсно вирішують усе. Зрозуміло, що будь-яка реформа, і особливо реформа охорони здоров’я, має проводитися фахівцями найвищого рівня. Чому всі ці роки вона буксує в Україні? Адже спроби проведення реформ робилися не один раз. Збиралися фахівці, обговорювали перспективи необхідних перетворень, але зацікавленості й реальної підтримки від уряду не було. На одному з форумів академік Микола Амосов відзначив: «Якщо ми не вирішимо під час реформування проблему верховенства профілактичної медицини та не відновимо багаторічний досвід санітарно-епідеміологічної служби країни, то припустимося непоправної помилки, яка загрожує подальшими катастрофічними наслідками». На жаль, ми бачимо, що тривожне пророцтво мудрого вченого починає збуватися.

Історія людства знає безліч прикладів того, як через невігластво в питаннях гігієни, епідеміології, токсикології спалахували епідемії холери, тифу, чуми, виникали масові отруєння, вимирали цілі міста. Цілковита антисанітарія в містах, щури, що розносили заразу, відсутність необхідних ліків і протиотрут — усе це спряло поширенню смертельних хвороб. У деяких сучасних вчених є припущення, що саме багаторічне отруєння свинцем спричинило розумову деградацію римської знаті, що в підсумку сприяло падінню Римської імперії. Але що вже казати про необізнаність давніх римлян, якщо навіть у наш час, коли людство озброєне багатьма знаннями, хімічне отруєння свинцем, що називається сатурнізмом, є доволі поширеним отруєнням.

У природі існують десятки важких металів і їх сполук. Так, миш’як, кадмій, марганець, хром, ртуть, потрапляючи через повітря й воду в людський організм, накопичуються у тканинах, що з часом викликає тяжкі хвороби і навіть смерть. Однак у сильних світу цього в пріоритеті економічні інтереси, а ризики для здоров’я відсуваються на задній план. Бізнесмен насамперед думає про свій прибуток, тому умови роботи на підприємствах для нього вторинні так само, як і питання екології. Щорічно у світі виробляють неймовірну кількість отрут і отруйних сполук, і обсяги їх виробництва не зменшуються.

Третина населення України проживає в промислових містах, люди дихають повітрям, у якому вміст шкідливих хімічних речовин перевищує гранично допустимі концентрації в 5–20 разів. При цьому сумарний обсяг викидів хімічних речовин в атмосферу в розрахунку на одну людину в окремих регіонах України перевищує 300 кілограмів на рік!

Майже всі поверхневі джерела за ступенем забруднення наблизилися до критичного рівня, а технології очищення води і якість роботи очисних підприємств далеко не ідеальні. Тому значна частина населення України споживає питну воду, що не відповідає критеріям якості. А присутність у навколишньому середовищі хімічних канцерогенів і недотримання гігієнічних нормативів призвели до сплеску захворюваності на бронхіальну астму, онкологічні й серцево-судинні захворювання, цереброваскулярні порушення, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, цукровий діабет.

Ми догосподарювалися до того, що в Україні вже близько 15 % територій віднесено до регіонів критичного екологічного стану. При цьому охорону здоров’я практично усунули від контролю за санітарно-епідеміологічною ситуацією в країні, що, у свою чергу, як уже зазначалося вище, спричинило погіршення екології і спалах інфекційних захворювань та отруєнь, у тому числі серед дітей.

Показники дитячої смертності у нас наблизилися до рівня країн, що розвиваються, а середня тривалість життя населення України порівняно з 1970-ми роками скоротилася на 8–10 років. Не лише автор цих нотаток, а і його колеги-однодумці переконані, що сьогодні має фігурувати одна суттєва умова: відновлення того, що зруйнували. И це, до речі, стосується не лише медицини. Економісти НАНУ підрахували: щоб відновити економіку України до рівня 1991 року, нам знадобиться 30 років! Питання: куди ми йдемо, точніше, куди нас ведуть?..

Влада замовчує один найважливіший принцип сучасної системи охорони здоров’я: переважне медичне обслуговування працездатного населення — робітників промислових і сільськогосподарських підприємств, які створюють той національних продукт, за рахунок якого медицина живе й розвивається. У європейських країнах так і відбувається, особливо в Скандинавії. Але в сьогоднішній концепції реформування охорони здоров’я про це взагалі нічого не сказано. Медицина праці все більше відходить на задній план. Фактично зникає промислова медицина. Це що ж за реформа така, якщо лікарям почали взагалі забороняти приходити з перевірками на промислові підприємства з шкідливими умовами праці, ліквідували медико-санітарні частини, скасували посади промислово-санітарних лікарів, цехових ординаторів, навіть скасували санітарні перевірки підприємств? Де виготовляють, зберігають і видають продукти для нас і наших дітей?

Повернуся до теми протиепідемічної практики минулих років і до сфери, що називається в міжнародній термінології охорони здоров’я медициною катастроф. Нагадаю, що в Грузії, де однією з перших було ліквідовано попередню санітарно-епідеміологічну службу, згодом після вказаної акції почалися спалахи інфекційних захворювань, і тепер цю службу терміново відновлюють! У нас же все ще чекають, «доки смажений півень клюне»...

Одна з «новацій» колишнього в.о. міністра п. Супрун — ліквідація санітарно-гігієнічних факультетів (або, як їх називали, факультетів профілактичної медицини). На справедливе переконання багатьох, такі дії стали однією з найперших причин спалахів епідемій. І поки не пізно, слід негайно відновити факультети профілактичної медицини. Слід погодитися з тим, що найгостріша причина епідемій — відсутність належних соціально-медичних заходів із боротьби з інфекційними захворюваннями. Повторюся, що профілактика практично пішла з системи охорони здоров’я! Реформатори з МОЗ переконують нас, що цю профілактику забезпечуватимуть сімейні лікарі. Але хіба сімейний лікар може забезпечити громадську профілактику? А вона ж має бути пріоритетом у медицині, оскільки здоров’я сучасної людини лише на 10 % залежить від медичної допомоги, а на 90 % — від спадковості, способу життя й екології.

Саме умови життя, спосіб життя й екологія чинять найбільший вплив на здоров’я людини. Але ще одним важливим фактором, що впливає на якість життя, є не лише духовне та емоційне здоров’я людини, але й духовне здоров’я суспільства. Саме духовна атмосфера в країні формує в людини певний емоційний стан, що в підсумку суттєво впливає на стан її здоров’я і тривалість життя.

Як проводити сьогодні реформу? Цьому слід повчитися в історії. Так, у відомого вченого-гігієніста, першого міністра охорони здоров’я України (раніше були наркоми) Лева Івановича Медведя за часів його керівництва охороною здоров’я серед постійних радників були провідні вчені країни. Він часто збирав їх, радився з ними. На жаль, зараз міністерство уникає вчених: замість того, щоб проводити відкриту дискусію про нинішню медреформу, вирішує всі питання не з ученими, а з чиновниками від медицини, які претендують на монополію новаторських рішень.

Взяти той-таки інститут сімейного лікаря, яким ці чиновники замінили традиційного дільничного терапевта. Що це за рішення, за яким до сімейного лікаря має бути прикріплено дві тисячі пацієнтів? У Великій Британії, наприклад, сімейний лікар — це друг багатої родини, який разом із господарем грає у гольф, а потім вони сидять біля каміну, попивають віскі й приємно спілкуються. Цей сімейний лікар знає, хто чим хворів у цій родині у третьому поколінні. Такому лікарю за його інформованість і роботу платять великі гроші. Але хіба ми можемо перенести цю модель на руїни нашої жебрацької медицини? І навіщо? Адже дільничний терапевт, як показує вітчизняний досвід, — це лікар загальної практики, який, по суті, виконує ту саму функцію, що й сімейний. У результаті нинішні наші реформатори не можуть пояснити до пуття, чим же дільничний терапевт відрізняється від сімейного лікаря! Кажуть, що в такого лікаря з медсестрою на двох буде зарплата до тридцяти тисяч гривень. Щоправда, наскільки відомо, поки що цих скромних — за європейськими мірками — заробітків сімейні лікарі не отримують. А от питання, за рахунок чого зможуть підвищити, що вкрай необхідно, зарплати лікарям — епідеміологам, гігієністам, вірусологам, бактеріологам, токсикологам і всі тим, за ким не закріплено по дві тисячі душ, — залишається невирішеним. А про ці категорії лікарів профілактичної медицини реформатори, скажемо прямо, взагалі не думають. Це стосується і лікарів медицини катастроф, удосконалення якої нині, по суті, не опинилося в списку пріоритетів. Чи не тому в нинішній ситуації виявилися суттєві прорахунки, що стосуються необхідних в екстремальних ситуаціях лікарських засобів, обладнання, транспорту, а ще, що надзвичайно важливо, спеціально підготовлених для подібних ситуацій лікарських і середніх медичних кадрів?

Нинішня реформаторська документація розписана вельми туманно. Спільноту кудись ведуть і багато чого обіцяють, порушуючи закон про безкоштовне і якісне медичне обслуговування. Ось тому потрібно, не сумніваючись у такій крайній необхідності, усім нам бити на сполох, розібратися врешті-решт з усім тим хаосом, який закрутили у МОЗ, забезпечити чільну роль у проведенні перетворень Академії медичних наук. Немає такої країни, де була б ідеальною система охорони здоров’я. У кожній системі є свої плюси й мінуси. Але чому ми належним чином не враховуємо власного багаторічного досвіду в галузі соціальної медицини, а цілком почали орієнтуватися на досвід зарубіжний?

Відомо, що мінімальний рівень фінансування медицини в Україні має становити не менше від 5 % ВВП. А в бюджеті уряд скоротив видатки на охорону здоров’я до 3,2 % ВВП. І тут не можна не погодитися з тими, хто не боїться стверджувати, що вітчизняну державну медицину практично руйнують і наслідки можуть стати необоротними. Сподіватимемося, що нинішнє керівництво подібні попередження почує і за активної участі медичної спільноти, небайдужих представників лікарської практики й медичної науки почне невідкладно виправляти ситуацію, відновивши у процесі реформування те, що було зруйновано без сенсу та підстав. До цього спонукають нас тривожні реалії. А нинішні події вірусної експансії — урок більш ніж повчальний.

Вперше опубліковано в газеті «День»,

27 березня 2020 р.