Газета «Новости медицины и фармации» №1 (713), 2020
Вернуться к номеру
Некоторые важные аспекты аллергологии в Украине
Авторы: Пухлик Б.М., Дзюбенко С.П.
Ассоциация аллергологов Украины, предприятие «Иммунолог», г. Винница, Украина
Рубрики: Аллергология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
/8_m.jpg)
Обозревая прошлое и нынешнее украинской аллергологии, следует отметить, что эта служба имеет славные страницы. Так, в 60-х годах прошлого столетия в СССР, включая Украину, уже работали отдельные врачи-аллергологи. В 1969 г. вышел приказ № 530 Министерства здравоохранения СССР «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», который положил начало развитию практической аллергологии в СССР. Основным звеном специализированной аллергологической помощи был аллергологический кабинет. В 1974 году был издан приказ МЗ УССР № 526 от 16.09.1974 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», который положил начало развитию аллергологической службы Украины.
Можно было бы назвать целую плеяду ученых, которые, по существу (закрытость СССР мешала зафиксировать это), были мировыми лидерами в области аллергологии. Было сформировано понятие аллергологического анамнеза, стали производиться и активно использоваться в виде кожных проб аллергены собственного производства, стало развиваться учение об аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), которая использовалась практическими врачами. За рубежом этого в то время почти не было.
А сейчас мы уже отстаем от развития зарубежной аллергологической науки, производства аллергенов, диагностики и лечения аллергических заболеваний (АЗ). Упадок наблюдается даже по сравнению с первым десятилетием XXI века, и лишь усилиями отдельных специалистов поддерживается определенный уровень аллергологической службы в Украине. Это тупиковая ситуация, и она может закончиться полной ее ликвидацией.
Бесспорно, главное в современной аллергологии — это специфическая диагностика и СИТ у страдающих АЗ. Это подтверждает большое количество зарубежных [6–8, 11] и отечественных литературных данных [2, 4]. В данной работе мы хотели бы осветить некоторые вопросы, связанные с аллергологией вообще и специфической диагностикой и лечением АЗ. К сожалению, ситуацию в аллергологии сложно анализировать [1]. Прежде всего мы обязаны указать на отсутствие в последние 30 лет надежных данных о распространенности АЗ. Официальная статистика оперирует только данными по обращаемости за медицинской помощью, да и то известны данные в основном по аллергическому риниту (АР) и бронхиальной астме (БА). В целом эти данные в последние десятилетия немного превышают 1 % (болезненность), то есть при ориентировочных данных о числе населения в Украине около 40 млн чел. (и эти данные также весьма неточны из-за отсутствия переписи населения) АЗ страдают около 500 тыс. человек. По данным наших исследований (табл. 1), которые неоднократно публиковались, но были проигнорированы МЗ, можно предположить, что больных АЗ в Украине гораздо больше — около 8 млн человек.
Эти данные получены нами при экстраполяции результатов обследования населения Винницкой области на АЗ на всю Украину. Это единственный регион в мире, где с интервалом примерно в 10 лет трижды проводилось массовое обследование населения на аллергию (в целом обследовано более 110 тыс. человек). Ниже в табл. 1 приведена частота АЗ среди населения этой области в разные годы.
Как видно из табл. 1, частота АЗ возрастает и превышает долю в четверть всего населения области. Если учесть, что Винницкая область находится в центре Украины, состав ее населения примерно отвечает таковому в Украине, как и характер производства, можно считать приведенные цифры в известной мере характерными для всей Украины. Эти показатели в десятки раз превышают официальные данные о заболеваемости АЗ в стране, следствием чего является колоссальное недофинансирование аллергологической службы, недостаток кадров, оборудования, лабораторной поддержки и, в конечном итоге, экономическое влияние на саму страну и ее граждан.
Безусловно, для каждого распространенного заболевания, и АЗ в частности, возникает вопрос: а насколько велик экономический ущерб, наносимый им стране? В этой связи интересными являются данные, приведенные в табл. 2, характеризующие материальный ущерб, наносимый АЗ в развитых странах.
/8_m2.jpg)
В связи с этим интересным представляется хотя бы примерно оценить экономический ущерб, наносимый АЗ в Украине. Итак, предположим, что на сегодня жителей в Украине 40 млн человек, и по 5 % населения болеет БА и аллергическими дерматитами (атопическим, крапивницами и пр.), 4 % — АР и 6 % — поллинозом. Прочие АЗ в данном случае в счет брать не станем, ибо здесь чрезвычайно много «белых пятен». То есть ориентировочно по 2 млн человек в Украине гипотетически болеют БА и дерматитами, 1,6 млн — АР и 2,4 млн — поллинозом. Если умножить эти цифры на минимально необходимые средства для лечения вышеуказанных заболеваний в год (около 400 грн на поллиноз, 2000 грн на круглогодичный аллергический ринит, 6000 грн на бронхиальную астму и 5000 грн на дерматиты), то расчетные годовые затраты на непосредственное лечение только этих АЗ составят примерно 960 + 3200 + 3000 + 2500 = 9660 млн грн (358 млн у.е.). При этом неучтенными, напомним, остались инсектная, лекарственная аллергия и некоторые малораспространенные АЗ. Если мы сравним полученные цифры с данными табл. 2, то полученные нами цифры нельзя назвать чрезмерными.
Может ли деятельность врачей и специализированных медицинских учреждений в области аллергологиикак-то минимизировать этот ущерб?
Может, если будет возрождена организованная деятельность аллергологической службы, которая будет поддерживаться государством. Во-первых, нужно улучшить качество и своевременность диагностики АЗ. Всего 2 % больных АЗ в Украине выявляются активно, а 98 % — лишь при обращаемости за медицинской помощью. При этом врачами общего и иного профиля, к которым обращаются эти больные, совершается от 60 до 80 % ошибок вследствие плохой подготовки в области аллергологии.
В качестве активного способа выявления АЗ, для чего в Украине есть все возможности, можно было бы реанимировать аллергологический скрининг, который нами при поддержке Института отоларингологии НАМНУ ранее осуществлялся в некоторых регионах страны и был незаслуженно забыт. Только это, по нашим подсчетам, может принести до 100 млн грн экономии средств больных и государства за счет своевременного выявления АЗ и возможности применить наиболее эффективный метод лечения — СИТ [3, 5, 8], предупреждения трансформации значительного числа случаев АР и поллиноза в БА и пр.
Второй путь улучшения ситуации с АЗ — это увеличение охвата больных СИТ, которая в разы дешевле и эффективнее фармакотерапии АЗ [2, 6]. Сегодня ею охвачено не более 8 % болеющих АЗ, тогда как нуждается в ней не менее 40–50 % из 8 млн больных АЗ, потенциально существующих в Украине.
Ранее (2004, 2016) мы указывали (и это подтверждено обширными ретроспективными, т.е. высокодоказательными данными), что украинские аллергологи, располагающие отечественными препаратами аллергенов для СИТ, в более чем 80 % случаев добиваются ремиссии поллиноза, АР и аллергической БА. Такой подход, во-первых, в 5–7 раз дешевле фармакотерапии АЗ, во-вторых, по данным ВОЗ (2013), может вызвать у 70–90 % из них ремиссию АЗ длительностью 3–20 лет [9]. Естественно, это не касается зарубежных препаратов аллергенов, лечение которыми даже дороже фармакотерапии.
Для больных поллинозом, по нашим расчетам, эта сумма экономии составила 4233,6 млн грн, для АР — 17270 млн грн, для аллергической БА — 35280 млн грн соответственно. Вместе — 56,784 млрд грн. Для справки: весь бюджет здравоохранения Украины на 2020 год составляет 110 млрд грн. Конечно, мы понимаем всю условность полученных нами цифр, однако для нас важно показать, как вполне реальный в условиях Украины подход может существенно уменьшить экономическое бремя АЗ.
Ранее, в период бытности одного из авторов статьи главным аллергологом МЗ, мы располагали определенными сведениями по диагностике и лечению АЗ в разрезе регионов. Сейчас этого нет, но получить хотя бы примерные данные можно, анализируя данные Винницкого предприятия «Иммунолог». Такой анализ проводится нами около 15 лет и позволяет оценить эффективность работы врачей-аллергологов Украины. В настоящей статье мы использовали данные за 2017–2019 годы.
Диагностика АЗ оценивалась нами, как и раньше, через призму таких данных, как приобретение раствора гистамина и ланцетов для прик-теста. По уточненным данным, 1 флакона выпускаемого предприятием «Иммунолог» гистамина (4,5 мл) хватает, чтобы поставить позитивный контроль при кожном тестировании не менее 120 чел. (120–130 капель). 10 ланцетов в среднем необходимо для обследования больного с АЗ (табл. 3).
Естественно, мы понимаем, что 2017–2019 годы проходили на фоне военных действий, спада экономики, насильственного изъятия ряда территорий, миграции и эмиграции населения. Кроме того, в последние годы нам приходится работать в Украине вместе с зарубежными импортерами, которые в той или иной степени влияют на сбыт отечественных препаратов аллергенов и реализуют свои препараты. Тем не менее, как видно из табл. 3, исходя из нашей методики расчетов, показатели диагностики АЗ с каждым годом возрастают.
Используя эти данные, можно ориентировочно представить себе число лиц, прошедших кожную аллергодиагностику у аллергологов Украины за последние 3 года (табл. 4).
Как видно из табл. 4, охват специфическим обследованием больных АЗ с каждым годом возрастает. Негативным продолжает оставаться тот факт, что большинство пациентов обследуются не методом прик-теста — по сути единственным цивилизованным методом кожного тестирования с аллергенами, а, возможно, скарификационным или какими-то иными, неизвестными нам методами. Лучшими регионами в плане кожной аллергодиагностики являются Винницкая область и г. Киев, худшими — Волынская, Черновицкая и Черниговская области.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Для примерной оценки применения этого метода мы использовали данные о приобретении разводящей жидкости для аллергенов (характеризует парентеральный метод СИТ) и упаковок драже (пероральный метод) (табл. 5).
Для ориентировочного подсчета больных, получавших СИТ этими методами, мы: а) определяли число, кратное 5 флаконам разводящей жидкости (этого количества обычно достаточно для проведения инициального курса парентеральной СИТ); б) число начальных упаковок драже мы отождествляли с 1 пациентом, как и 1/2 от числа поддерживающих упаковок также отождествляли с 1 пациентом, и суммировали эти данные (табл. 6).
/9_m.jpg)
Таким образом, как видно из табл. 6, охват разными методами СИТ с каждым годом незначительно растет, хотя и не может удовлетворять. Лучшими регионами в этом плане являются г. Киев, Полтавская, Днепропетровская, Львовская области.
Как свидетельствует приведенное выше, определенная работа по выявлению и специфическому лечению больных АЗ в Украине ведется. Однако это не заслуга государства или Министерства здравоохранения, а результат самоотверженной деятельности немногочисленных врачей-аллергологов страны.
Список литературы
1. Лопатин А.С., Чучуева Н.Д. Эпидемиология аллергического ринита в России и в мире. Рос. аллергол. журн. 2013. № 2. С. 3-11.
2. Пухлик Б.М. Специфические методы в аллергологии. Винница, 2017. 105 с.
3. Пухлик Б.М. Аллергология для семейного врача. Киев: Доктор-Медиа, 2012. 278 с.
4. Пухлик Б.М. Поллиноз. Винница, 2017. 65 с.
5. Bozek A., Jarzab J. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland. Am. J. Rhinol. Allergy. 2013 Sept.
6. Canonica G., Cox L., Pawankar R. et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J. 2014. № 7. Р. 6.
7. Devillier P., Dreyfus J., Demoly P., Calderon M. A meta-analysis of sublingual immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med. 2014. № 12. Р. 1741-7015.
8. Moises A., Calderon A., Frankland W., Demoly P. Allergen immunotherapy and allergic rhinitis: false beliefs. BMC Medicine. 2013. № 11. Р. 255.
9. Passalacqua G., Compalati E., Canonica G.W. Sublingual immunotherapy: clinical indications in the WAO-SLIT position paper. World Allergy Organ. J. 2010. № 3. Р. 216-219.
10. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F., Blaiss M. Белая книга WAO по аллергии (обновление). 2013.
11. Sun J., Hui X., Ying W. et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for peanut allergy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy Asthma Proc. 2014. № 35. Р. 171-177.