Газета «Новости медицины и фармации» №3 (685), 2019

Рекомендации

Американская коллегия акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации:

— если основной мотивацией пациентки выбрать кесарево сечение является боязнь боли при родах, акушер-гинеколог и другие специалисты, оказывающие акушерскую помощь, должны обсудить это и предложить пациентке обезболивание при родах, а также образовательную программу до родов и эмоциональную поддержку в родах;

— при отсутствии показаний к кесареву сечению со стороны матери или плода вагинальное родоразрешение является безопасным и оптимальным и его следует рекомендовать;

— после изучения причин, лежащих в основе просьбы пациентки, и обсуждения рисков и преимуществ, если пациентка не отказывается от своей просьбы выполнить ей родоразрешение путем кесарева сечения, рекомендуется следующее:

а) при отсутствии других показаний для раннего родоразрешения кесарево сечение по просьбе матери не должно выполняться ранее гестационного возраста 39 недель;

б) учитывая высокую частоту повторных кесаревых сечений, пациенток следует проинформировать о том, что риск предлежания плаценты, приращения плаценты и гистерэктомии увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением.

Введение

Данное мнение экспертов комитета было пересмотрено с целью включить в документ дополнительные данные об исходах и информацию о консультировании, а также дать ссылки на доступные ресурсы Американской коллегии акушеров и гинекологов. Кесарево сечение по просьбе матери в случае отсутствия каких-либо показаний со стороны матери или плода классифицируется как первичное кесарево сечение по просьбе матери. Показатели кесарева сечения в Соединенных Штатах находятся на самом высоком уровне, в 2015 году было выполнено более 1,3 миллиона родоразрешений путем кесарева сечения (32 % всех родов) [1]. Частота кесарева сечения по просьбе матери и ее вклад в общее увеличение частоты кесарева сечения не являются достаточно хорошо известными, но установлено, что 2,5 % всех родов в Соединенных Штатах проводятся путем кесарева сечения по просьбе матери [2].

Кесарево сечение по просьбе матери не является общепризнанной клинической единицей. Имеется очень мало исследований, в которых напрямую сравнивается этот способ родоразрешения и плановое родоразрешение вагинальным путем. Нет рандомизированных клинических исследований, в которых бы сравнивали на одинаковом сроке беременности кесарево сечение и роды при головном предлежании плода. Большая часть современных знаний основана на косвенных анализах, в которых сравниваются случаи кесарева сечения без самостоятельных родов (т.е. кесарева сечения без определенных показаний), а не кесарево сечение по просьбе матери с вагинальными родами, незапланированными случаями кесарева сечения и экстренным кесаревым сечением (вместо плановых вагинальных родоразрешений). Также результаты исследований могут демонстрировать сравнение исходов актуальных способов родов, но не исходов кесарева сечения по просьбе матери, и исходов плановых вагинальных родоразре-
шений.

На конференции на тему кесарева сечения по просьбе матери, состоявшейся в 2006 г. в Национальном институте здровья, группе экспертов было поручено изучить доступную литературу и мнения экспертов по этому вопросу [2]. Для оценки актуальности существующих исследований кесарева сечения по просьбе матери и качества доказательной базы был выполнен систематический обзор литературы из 1406 статей. Группа экспертов пришла к выводу, что имеющаяся информация, в которой сравниваются риски и преимущества кесарева сечения по просьбе матери и планового вагинального родоразрешения, не дает оснований рекомендовать преимущественно какой-то из этих способов. Группа экспертов выделила доступную информацию наилучшего качества о краткосрочных и долгосрочных рисках и преимуществах кесарева сечения по просьбе матери и плановых вагинальных родов (включая женщин, которые рожают вагинальным путем, и тех, кому требуется родоразрешение путем кесарева сечения) для женщины и ее новорожденного.

Преимущества и риски кесарева сечения по просьбе матери в сравнении с плановыми вагинальными родами

За исключением трех переменных исходов с доказательными данными среднего качества (кровотечение у матери, длительность пребывания матери в больнице и заболеваемость новорожденных респираторными заболеваниями), все остальные оценки исходов, рассмотренные консенсусной группой Национального института здоровья до 2006 года, были основаны на данных со слабым уровнем доказательности. Это существенно ограничивает достоверность суждений о том, свидетельствует ли исход о благоприятности кесарева сечения по просьбе матери или плановых вагинальных родов.

Исходы для матери

Два исхода для матери имели доказательную базу среднего качества, и оба были краткосрочными. Частота послеродового кровотечения, ассоциированного с плановым кесаревым сечением, меньше таковой при плановом вагинальном родоразрешении и незапланированном кесаревом сечении. По сравнению со случаями вагинального родоразрешения кесарево сечение (плановое или иное) требует более длительного пребывания в больнице. Однако на данный анализ влияет сравнение плановых и незапланированных случаев кесарева сечения со всеми случаями вагинальных родов. На длительность пребывания в стационаре могут оказывать влияние разные факторы, включая акушерские осложнения, страховое покрытие, региональные протоколы оказания акушерской помощи, предпочтения пациентки и длительность пребывания новорожденного в больнице.

Остальные исходы (инфекция, анестезиологические осложнения, предлежание плаценты при следующей беременности, грудное вскармливание, недержание мочи, хирургические и травматические осложнения, последующий разрыв матки, гистерэктомия, последующая фертильность, аноректальная функция, сексуальная функция, выпадение тазовых органов, последующее мертворождение и материнская смертность) имеют доказательную базу низкого качества, что ограничивает достоверность результатов.

В ретроспективном когортном исследовании способов родоразрешения у 66 266 пациенток в Китае, в котором 24,7 % женщин выполнялось кесарево сечение по их просьбе, не выявлено достоверных различий между группами, в которых выполнялись кесарево сечение по просьбе матери и плановые вагинальные роды, по частоте госпитализации женщин в отделение интенсивной терапии (0,2 против 0,2 %), частоте случаев тяжелого послеродового кровотечения (0,5 против 0,5 %), инфекции у женщин (1,3 против 1,3 %), повреждения органов (0,4 против 0,5 %) и тромбоэмболических нарушений (0,1 против 0,1 %); ни в одной группе не было случаев материнской смерти [3].

Канадское ретроспективное когортное исследование первородящих женщин с одноплодной беременностью, где сравнивались группы женщин, которым проводилось плановое кесарево сечение и плановое вагинальное родоразрешение, продемонстрировало, что общий показатель тяжелой заболеваемости за весь 14-летний период составил 27,3 и 9,0 на 1000 родов соответственно. Женщины в группе планового кесарева сечения имели повышенный риск послеродовой остановки сердца (скорректированное отношение шансов [OШ] 5,1; 95% ДИ 4,1–6,3), раневой гематомы (ОШ 5,1; 95% ДИ 4,6–5,5), гистерэктомии (ОШ 3,2; 95% ДИ 2,2–4,8), тяжелой послеродовой инфекции (ОШ 3,0; 95% ДИ 2,7–3,4), анестезиологических осложнений (ОШ 2,3; 95% ДИ 2,0–2,6), венозной тромбоэмболии (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,5–3,2) и кровоизлияния, требующего гистерэктомии (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,2–3,8).

Длительность пребывания в больнице у этих женщин была большей (скорректированная средняя разница 1,47 дня; 95% ДИ 1,46–1,49), чем у женщин группы плановых вагинальных родов, но они имели более низкий риск кровотечения, требующего переливания крови (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,2–0,8). Абсолютное увеличение риска при показателях тяжелых случаев материнской заболеваемости было низким (например, при послеродовой остановке сердца увеличение при плановом кесаревом сечении составило 1,6 на 1000 родов, 95% ДИ 1,2–2,1). Разница в частоте внутрибольничной материнской смертности между двумя группами была недостоверной (P = 0,87) [4].

Также это факторы, которые оказывают влияние на дальнейшие репродуктивные планы женщины. Рубцы на матке обеспечивают повышенный риск разрыва матки при последующей беременности. Несмотря на то, что риск гистерэктомии в послеродовом периоде при первых родах у женщин одинаков при плановом кесаревом сечении и плановом вагинальном родоразрешении, существует достоверно повышенный риск развития предлежания плаценты, приращения плаценты, предлежания плаценты с приращением и необходимости проведения гистерэктомии после второго кесарева сечения [5] (табл. 1). В частности, при предлежании плаценты риск приращения плаценты резко возрастает с увеличением числа кесаревых сечений [6]; при предлежании плаценты риск приращения плаценты при одном, двух, трех и четырех или более предшествующих случаях кесарева сечения составляет 11, 40, 61 и 67 % соответственно. Это подчеркивает необходимость учитывать общее количество запланированных или ожидаемых беременностей у женщины, если во время ее первой беременности обсуждается возможность проведения кесарева сечения по просьбе матери, с учетом того, что многие беременности не запланированы и женщины во время своей первой беременности могут недооценивать ситуацию с возможностью наступления у них беременностей в будущем [7]. В настоящее время нет достаточной доказательной базы в пользу того, что для улучшения исходов для матери оптимальнее рекомендовать операцию кесарева сечения по просьбе матери, а не плановое вагинальное родоразрешение.

Исходы для новорожденного

Количество исследований, посвященных исходам для новорожденного при кесаревом сечении по просьбе матери, ограничено. Риск респираторной патологии, включая транзиторное тахипноэ у новорожденного, респираторный дистресс-синдром и персистирующую легочную гипертензию, при плановом кесаревом сечении выше по сравнению с вагинальным родоразрешением, когда роды осуществляются в сроке гестации менее 39–40 недель [8, 9].

В литературе, посвященной плановому кесареву сечению, также демонстрируется повышенный уровень осложнений, связанных с недоношенностью (включая респираторные симптомы, другие проблемы с адаптацией новорожденных, такие как гипотермия и гипо–гликемия и госпитализация в отделения интенсивной терапии новорожденных), у детей, родившихся путем кесарева сечения в сроке гестации до 39 недель [2]. Из-за этих потенциальных осложнений при отсутствии других показаний для раннего родоразрешения кесарево сечение по просьбе матери не должно выполняться ранее срока гестации 39 недель.

Консенсус экспертов 2006 года Национального института здоровья пришел к выводу, что единственным исходом у новорожденных, для которого имеются данные среднего качества доказательности, является респираторная заболеваемость, которая чувствительна к гестационному возрасту, и ее риск при кесаревом сечении выше, чем при вагинальном родоразрешении. Остальные переменные исходы у новорожденных (ятрогенная недоношенность, длительность пребывания новорожденного в стационаре, смертность плода; внутричерепное кровоизлияние, асфиксия новорожденных и энцефалопатия; родовые травмы и рваные раны и неонатальная инфекция) имеют доказательную базу низкого качества, что ограничивает достоверность результатов. В настоящее время нет достаточного количества данных, чтобы с целью улучшения исходов для новорожденного рекомендовать кесарево сечение по просьбе матери, а не плановые вагинальные роды.

Другие факторы и консультирование

Кесарево сечение по просьбе матери часто порождает этические вопросы в отношении автономии пациента и врача, оказывающего медицинскую помощь. Дальнейшие рекомендации на эту тему представлены в документах «Мнение комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов, лимитирующее сознательный отказ» [10], «Принятие этических решений в акушерстве и гинекологии» [11] и «Отказ от рекомендуемого лечения во время беременности» [12] (см. раздел «Дополнительная информация»).

Когда женщина просит произвести кесарево сечение, врач должен учитывать имеющиеся у нее факторы риска, такие как возраст, индекс массы тела, точность предполагаемого гестационного возраста, репродуктивные планы, личные ценности и культурный контекст. Причинами просьбы пациентки о кесаревом сечении могут быть критический жизненный опыт (например, травма, насилие или неблагоприятные акушерские исходы) и беспокойство о процессе деторождения. Страх боли или дискомфорта, связанных с родами и вагинальным родоразрешением, также может быть причиной просьбы о проведении кесарева сечения. В этой ситуации следует убедить женщину в том, что просьба об уменьшении выраженности болевого синдрома сама по себе является достаточным медицинским показанием для обезболивания и анестезии во время родов [13].

Поэтому, если основной мотивацией пациентки выбрать кесарево сечение является боязнь боли при родах, акушеры-гинекологи и другие специалисты, оказывающие акушерскую помощь, должны обсудить и предложить пациентке обезболивание родов, а также информационную поддержку в предродовом периоде и эмоциональную поддержку во время родов.

Учитывая высокую частоту повторных кесаревых сечений, пациентки должны быть проинформированы о том, что риск предлежания плаценты, приращения плаценты и гистерэктомии увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением.

Необходимы дальнейшие исследования для получения прямых доказательств, наличие которых облегчало бы консультирование пациенток. Сюда входят обследования при кесаревом сечении по просьбе матери, модификация свидетельства о рождении и кодирование с целью облегчения отслеживания, проспективные когортные исследования, исследования базы данных и исследования модифицируемых факторов риска при кесаревом сечении по просьбе матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.

Совет по безопасности пациентов в системе –охраны женского здоровья по безопасному сокращению первичных кесаревых сечений поощряет отслеживание и отчетность по кесаревым сечениям [14]. Всемирная организация здравоохранения предлагает принять классификацию Робсона в качестве международной классификации кесарева сечения; она классифицирует всех женщин, допущенных к родам, на 10 групп на основе легко идентифицируемых характеристик [15, 16]. Краткосрочные и долгосрочные исходы для матери и новорожденного, а также стоимость вмешательства требуют дальнейшего изучения.

Выводы

Доступные данные о сравнении кесарева сечения по просьбе матери и плановых вагинальных родов минимальны и основаны преимущественно на косвенных сравнениях. Большинство исследований косвенных результатов не могут адекватно учесть смешанные факторы, и поэтому их следует интерпретировать с осторожностью. При отсутствии показаний к кесареву сечению со стороны матери или со стороны плода безопасным и оптимальным является план вагинального родоразрешения, и его следует рекомендовать. После изучения причин, лежащих в основе просьбы пациентки, и обсуждения рисков и преимуществ, если пациентка принимает решение о родоразрешении путем кесарева сечения по ее просьбе, рекомендуется следующее. При отсутствии других показаний для раннего родоразрешения кесарево сечение по просьбе матери не должно выполняться ранее гестационного возраста 39 недель, и, учитывая высокую частоту повторных кесаревых сечений, пациентки должны быть проинформированы о том, что риск предлежания плаценты, приращения плаценты и гистерэктомии увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением.

Дополнительная информация

Американская коллегия акушеров и гинекологов сформировала перечень дополнительных источников по темам, связанным с данным документом, которые могут быть полезны для акушеров и других специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам. Вы можете ознакомиться с этими источниками по адресу: www.acog.org/Womens-Health/Cesarean-Delivery.

Данные источники предназначены только для информации и не охватывают все аспекты. Ссылка на эти источники не означает, что Американская коллегия акушеров и гинекологов поддерживает ту или иную организацию, веб-сайт организации или содержание того или иного источника. Источники могут быть изменены без предварительного уведомления.