Газета «Новости медицины и фармации» №5 (690), 2019

В Україні активно проводиться широкомасштабна перебудова первинної ланки медичної допомоги й створення мережі сімейних лікарів і амбулаторій. Ургентним хворим при ГІМ коронарографія й стентування ВА проводиться безкоштовно, що дуже важливо, особливо для людей із низьким матеріальним достатком.

У кардіології останніми десятиріччями розробляється й впроваджується в клінічну практику ряд шкал, алгоритмів для прогнозування розвитку різних ускладнень і проведення диференційованого лікування при серцево-судинних захворюваннях [4].

Ми коротко дамо оцінку ряду шкал і висвітлимо погляди експертів на них. Відомо, що в кардіології широко використовується прогностична шкала SCORE, за допомогою якої можна визначити можливий ризик розвитку серйозних ускладнень із боку серцево-судинної системи впродовж 10 років. Використовуючи шкалу GRACE, можна прогнозувати розвиток ІМ або смерть упродовж 6 місяців після виписки пацієнта із стаціонару. Для цієї шкали необхідні такі дані: вік, клас гострої серцевої недостатності за Killip, рівень систолічного артеріального тиску, частота серцевих скорочень, зупинка серця при надходженні пацієнта в стаціонар, відхилення сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ) і підвищений рівень кардіомаркерів. Шкала ТІМІ включає 7 показників: вік 65 років і старше, 3 і більше фактори ризику ІХС, коронарний стеноз ≥ 50 %, відхилення сегмента ST, 2 і більше епізоди стенокардії за попередні 24 години, застосування ацетилсаліцилової кислоти протягом останнього тижня, підвищений рівень кардіомаркерів, що оцінюються при надходженні пацієнта в 1 бал кожний. Оцінка ризику за допомогою шкали корисна для прогнозу 30-денної й річної смертності в пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST. Шкала SYNTAX рекомендується експертами як дуже вірогідний інструмент, що дозволяє інтервенціоналістам і хірургам обрати оптимальний метод реваскуляризації міокарда. Таблиця включає діаграму з оцінками конкретних видів коронарних ушкоджень (від 0,5 бала при ушкодженні задньобокових гілок до 6 балів при залученні лівої головної ВА).

Доведено, що АКШ підвищує ризик інсульту, черезшкірне коронарне втручання — частоту виникнення потреби в повторній реваскуляризації протягом періоду спостереження. Тривалі спостереження показують, що докази на користь АКШ більш надійні.

На даний час актуальним є вибір тактики реваскуляризації при ГІМ. Щодо цього пріоритет мають ендоваскулярні методи первинної реканалізації інфарктозалежної ВА шляхом механічної реканалізації оклюзивної судини з подальшим стентуванням [1, 4, 5]. При ГІМ пацієнтам із нестабільною серцевою гемодинамікою або кардіогенним шоком у випадку, коли втручання або тромболізис є неуспішними, показано екстрене АКШ [3, 6, 9]. Отже, стентування ВА має переваги щодо впливу на якість життя за переважною більшістю оцінюваних шкал, і ці переваги виявляються вже в найближчий час після втручання [7].

У ґрунтовному керівництві «Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов» (2013) вказано, що тромбоз ВА по-різному впливає на перебіг ГІМ. Так, серйозний прогноз ГІМ залежить від стентування стовбура лівої ВА, стенозування проксимальної частини передньої міжшлуночкової артерії й оклюзії домінантної правої ВА, що часто викликають ранню й пізню смерть. Менш серйозний вплив на прогноз ГІМ мають: дистальна частина передньої міжшлуночкової артерії, діагональна дистальна частина правої або огинальної артерії, що на ЕКГ характеризується елевацією сегмента ST на верхівці. Сприятливий прогноз має задній ІМ (оклюзія маргінальної гілки), коли на ЕКГ появляється депресія сегмента ST у V1-V4 відведеннях [2].

Отже, при аналізі опублікованих раніше шкал у хворих із ГІМ із елевацією сегмента ST ми не знайшли шкали стратифікації ризику смерті при ГІМ залежно від ступеня стенозу вінцевих артерій за даними коронарографії й диференційованого впливу стенозованих гілок артерій [1, 2, 4].

Мета роботи: запропонувати шкалу стратифікації сприятливого й несприятливого прогнозу у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST залежно від ступеня стенозу ВА й особливостей диференційованого впливу ураження різних артерій на перебіг захворювання упродовж двох років.

Нами обстежено 106 хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST віком від 41 до 73 років. ХСН за класифікацією NYNA II–ІV функціональних класів визначалась у всіх хворих. Хворим проводились такі обстеження: коронарографія, ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях, ехокардіографія в М- і В-режимах, у частини хворих проводилось холтерівське моніторування ЕКГ, визначали вміст тропонінів і ліпідний спектр крові. Усім хворим проведено стентування ВА.

Нами виділено 4 ступені стенозу ВА у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST.

І ступінь — незначний стеноз ВА (< 50 %), клінічні порушення гемодинаміки відсутні, прогноз сприятливий.

ІІ ступінь — можливий стеноз ВА (50–70 %), клінічно стабільний тип гемодинаміки. Прогноз інколи несприятливий.

ІІІ ступінь — значний стеноз ВА (71–97 %). Клінічна картина ГІМ тяжка, виникає клінічно нестабільний тип гемодинаміки. Прогноз серйозний.

ІV ступінь — критичний стеноз ВА (субоклюзія — 88–89 %, оклюзія — 100 %). Клінічна картина ГІМ дуже тяжка. Тип гемодинаміки декомпенсований. Прогноз часто несприятливий.

У нашому дослідженні отримані такі дані щодо ступенів стенозу ВА: І ступінь тяжкості перебігу ГІМ з елевацією сегмента ST не визначався, ІІ — спостерігався в 3 (2,8 %) хворих, ІІІ ступінь — у 70 (66 %), ІV ступінь — у 33 (31,2 %) хворих. Серед обстежених хворих гостра лівошлуночкова недостатність за класифікацією Killip мала місце у 18 (16,9 %) осіб, фібриляція передсердь — у 12 (11,3 %), фібриляція шлуночків — у 3 (2,8 %), смерть — в 1 (0,9 %), інші ускладнення — у 34 (32,8 %) хворих.

На основі проведеного дослідження нами створена шкала стратифікації сприятливого й несприятливого прогнозу при ГІМ з елевацією сегмента ST (табл. 1).

Чим більша кількість балів у хворого за даною шкалою, тим більш несприятливим є прогноз можливого настання смерті й розвитку кардіальних подій при ГІМ з елевацією сегмента ST упродовж двох років спостереження.

Висновок

Створена шкала дозволяє визначати сприятливий і несприятливий прогноз і передбачати виникнення кардіальних подій у хворих із ГІМ з елевацією сегмента ST за допомогою виявлення ступенів стенозу ВА за даними коронарографії й вивчення особливостей впливу ураження різних артерій на вінцевий кровотік упродовж двох років спостереження. Отримавши діагностичну коронарограму у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST, можна швидко визначити в балах сприятливий і несприятливий прогноз у такої категорії осіб і провести своєчасне стентування ВА з подальшим застосуванням медикаментозних засобів, що зменшує, стримує розвиток фатальних аритмій, порушень гемодинаміки та подовжує тривалість і якість життя, покращує прогноз.

Список літератури знаходиться в редакції