Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №4 (686), 2019

Шкала стратифікації розвитку ускладнень системи кровотоку у хворих на гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST залежно від ступеня стенозу вінцевих артерій і несприятливих факторів їх розвитку

Авторы: Барська О.В., Денесюк В.І., Іванов В.П.
Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Вступ

Численними роботами переконливо доведено, що при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST часто з’являються різні ускладнення системи кровотоку. Особливо це стосується хворих із Q-IM з елевацією сегмента ST, у яких виникають гостра лівошлуночкова недостатність за типом Killip, кардіогенний шок, аневризма і розриви серця, різні аритмії і блокади тощо [1, 2].

Хворі на ГІМ з елевацією сегмента ST надходять у спеціалізовані кардіологічні центри в обласних і великих містах України, де їм проводиться коронарографія з наступним стентуванням вінцевих артерій (ВА) або проведенням тромболізису.

Проведені клінічні дослідження переконливо довели, що при ГІМ несприятливими факторами розвитку різних ускладнень системи кровотоку є:

► вік ≥ 60 років;

► понижений або, навпаки, підвищений артеріальний тиск;

► передня локалізація ІМ [1, 5].

Ці три основні фактори прогнозування розвитку ускладнень при ГІМ ми використали у запропонованій шкалі стратифікації ускладнень.

На сьогодні широко використовується коронарографія для виявлення уражень ВА з наступним їх стентуванням або проведенням аортокоронарного шунтування та медикаментозного лікування. Проте ще й досі не визначаються ступені стенозу ВА за даними коронарографії [1, 3].

Відомо, що аналіз коронарограм оцінюється за критеріями ТІМІ з визначенням початкового ступеня прохідності ВА, переважного типу кровопостачання серця, кількості ушкоджень ВА, локалізації оклюзії та стенозу, кількості ділянок стенозу, його ступеня і поширеності. Ступінь відновлення коронарного кровоплину оцінюється за критеріями ТІМІ через 25–30 хв після закінчення черезкоронарного втручання (табл. 1).

Проте у доступній літературі ми не зустріли виділення ступенів ушкодження вінцевих артерій ВА при ГІМ та прогнозування різних ускладнень системи кровотоку у таких пацієнтів від ступеня їх стенозування [1–4].

Мета роботи — розробити шкалу стратифікації можливого виникнення ускладнень системи кровотоку у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST залежно від ступеня стенозу ВА.

Матеріали та методи

Нами обстежено 106 хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST віком від 41 до 73 років. Хронічна серцева недостатність за класифікацією NYNA 2–3-го функціональних класів визначалась у всіх хворих. Хворим проводились такі обстеження: коронарографія, електрокардіографія (ЕКГ) в 12 загальноприйнятих відведеннях, деяким хворим — холтерівське моніторування, ЕКГ, ехокардіографія в М- і В-режимах, визначення вмісту у крові тропонінів і ліпідного спектра крові. Усім хворим проведено коронарографію та стентування ВА.

Результати та обговорення

Нами виділено чотири ступені стенозу ВА за даними аналізу коронарограми:

► І ступінь — незначний стеноз ВА (< 50 %), клінічні порушення гемодинаміки відсутні, прогноз сприятливий;

► ІІ ступінь — межовий стеноз ВА (50–70 %), визначається клініко-стабільний тип гемодинаміки, прогнозуються інколи ускладнення системи кровотоку;

► ІІІ ступінь — значний стеноз ВА (71–97 %), клінічна картина тяжкого ГІМ, виникає клініко-нестабільний тип гемодинаміки, прогнозуються серйозні ускладнення;

► ІV ступінь — критичний стеноз ВА (субоклюзія — стеноз 88–89 %, оклюзія — стеноз 100 %). Клінічна картина ГІМ дуже тяжка. Тип гемодинаміки часто декомпенсований. Прогнозують часті ускладнення системи кровотоку.

Нами отримані такі дані ступенів стенозу ВА за даними коронарограми при ГІМ з елевацією сегмента ST:

► І ступінь тяжкості перебігу ГІМ з елевацією сегмента ST не визначався;

► ІІ ступінь спостерігався у 3 (2,8 %) хворих;

► ІІІ ступінь — у 70 (66 %);

► ІV ступінь — у 33 (31,2 %) хворих.

У хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST гостра лівошлуночкова недостатність за класифікацією Killip зустрічалась у 18 (16,9 %), шлуночкова екстрасистолія 3–5-ї градацій за Лауном — у 22 (20,8 %), надшлуночкова екстрасистолія — у 2 (1,9 %), фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь — у 12 (11,3 %), фібриляція шлуночків — у 3 (2,8 %), блокада ніжок пучка Гіса — у 12 (11,3 %), хронічна ане–вризма — у 5 (4,7 %), смерть — в 1 (0,9 %). Враховуючи отримані дані, нами розроблена шкала прогнозування виникнення ускладнень системи кровотоку в обстежених хворих залежно від ступеня стенозу ВА (табл. 2).

Отже, чим більше ступінь стенозу ВА в обстежених хворих, тим частіше виникають різні ускладнення серцево-судинної системи.

Як видно із наведених даних (табл. 2), при І ступені стенозу ВА хворі на ГІМ не зустрічались, при ІІ ступені (стеноз 51–70 %) ускладнення з боку серцево-судинної системи спостерігались у 5–10 %, при ІІІ ступені (стеноз 71–97 %) — в 11–20 %, при IV ступені (стеноз 98–100 %) — у 21–40 %. Отже, чим більше ступінь стенозу ВА в обстежених хворих, тим тяжче клінічно перебігає захворювання.

► Приклад застосування даної класифікації у формуванні діагнозу

1. Інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, найгостріша форма у верхівково-перегородковій ділянці лівого шлуночка. Killip 2, III ступінь тяжкості перебігу захворювання з можливим несприятливим прогнозом.

2. Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST, найгостріша форма у передньобоковій стінці лівого шлуночка, кардіогенний шок, ІV ступінь тяжкості з несприятливим прогнозом.

☼ Таким чином, запропонована клініко-коронарографічна класифікація ступенів тяжкості ГКС, згідно з критеріями, дозволяє визначити клініко-гемодинамічний тип порушень гемодинаміки та прогнозувати виникнення різних ускладнень серцево-судинної системи, що дає змогу проводити профілактичні заходи, спрямовані на попередження їх виникнення.

Висновки

Побудована шкала визначення ступенів стенозу вінцевих артерій за даними коронарограми у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST з урахуванням несприятливих факторів впливу на клінічний стан пацієнтів дозволяє швидко, з великою верогідністю прогнозувати виникнення різних ускладнень серцево-судинної системи і проводити лікувальні заходи (стентування ВА та медикаментозне лікування) з метою їх попередження. Запропонована шкала дозволить лікарям-кардіологам і лікарям з невідкладної допомоги використовувати її не тільки в прогнозуванні ускладнень у хворих на ГІМ з елевацією сегмента ST, але й проводити профілактику виникнення різних ускладнень системи кровотоку.

Список літератури знаходиться в редакції