Газета «Новости медицины и фармации» №1 (678), 2019

Із 2019 пацієнтів, зареєстрованих у польській частині реєстру серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, до дослідження були включені 1440 пацієнтів, які отримували петльові діуретики. Основний аналіз провели на порівнянних групах хворих із ХСН, які отримували фуросемід або торасемід, –використовуючи метод відповідності –оцінок.

У групі лікування торасемідом показник загальної смертності (первинна кінцева точка) становив 9,8 % проти 14,1 % у групі фуросеміду, але не досягав статистичної вірогідності (p = 0,13) через недостатньо велику статистичну вибірку. Зниження ризику вторинної комбінованої кінцевої точки (загальна смертність або госпіталізація через погіршення ХСН) становило 23,8 % (абсолютні значення — 26,4 % у групі торасеміду проти 34,7 % у групі фуросеміду; p = 0,04). Після 12 місяців терапії функціональний клас ХСН був вищим у групі фуросеміду (p = 0,04). Використання фуросеміду було пов’язано з більш високим ризиком (20,0 проти 12,9 %; p = 0,03) погіршення функціонального класу за NYHA ≥ 1. Використання торасеміду статистично вірогідно позитивно вплинуло на первинну кінцеву точку в молодих пацієнтів (віком < 65 років) і пацієнтів із дилатаційною кардіо–міопатією.

☼ Автори публікації дійшли таких висновків: «Результати дослідження сприяють оптимальному вибору діуретиків. Торасемід може мати сприятливий вплив на функціональний клас NYHA і довгострокові результати –терапії пацієнтів із ХСН, особливо в пацієнтів, молодших від 65 років, або тих, хто має дилатаційну кардіоміопатію. Отримані дані потребують подальших проспективних рандомізованих –досліджень».

Сьогодні є численні дані щодо переваг торасеміду звичайної форми вивільнення (IR) перед фуросемідом у терапії застійних явищ. Найбільшим і найпереконливішим щодо цього є дослідження TORIC [2]. Цікаво, що існують лише 2 клінічні дослідження, у яких порівнювали ефективність торасеміду сповільненої форми вивільнення (SR) із фуросемідом, але в них не було виявлено ні позитивного впливу на прогресування міокардіального фіброзу [3], ані відмінностей щодо швидкості виведення натрію [4]. При цьому треба зазначити що сумарний натрійурез за добу при застосуванні фуросеміду був нижчим, ніж при використанні торасеміду обох форм вивільнення, без будь-якої різниці між IR- і SR-формами [4].

Важливим із клінічного погляду є питання вибору діуретика для тривалого щоденного прийому з використанням найменшої ефективної дози для підтримки еуволемічного стану. Зазвичай із цією метою використовують невеликі дози торасеміду від 5–10 мг на добу. При щоденному прийомі петльового діуретика важливе значення надається переносимості терапії. Тому важливо згадати, що частота розвитку побічних ефектів у випадках прийому торасеміду майже в 14 раз нижча, ніж при прийомі фуросеміду [5]. Крім того, при щоденній терапії ХСН особливе значення може надаватися антиальдостероновим властивостям, які мають препарати з негайною формою вивільнення. У ретардних форм торасеміду в дослідженні TORAFIC [3], у якому як маркер фіброзу міокарда використовувалася концентрація N-кінцевого фрагмента проколагену I типу, подібні властивості не були виявлені. На момент закінчення дослідження, що тривало 8 місяців, рівень вищезазначеного показника становив 97,7 мкг/л у групі торасеміду пролонгованої дії проти 98,6 мкг/л у групі фуросеміду (р = 0,73). Можливо, саме через ці обставини в Іспанії (країні, що є виробником таблеток і субстанції торасеміду SR) для цієї форми препарату не зареєстровано показання для застосування у хворих на ХСН.

Розглядаючи питання оптимального вибору петльового діуретика в пацієнтів із ХСН, не можна лишити поза увагою новий документ Європейського товариства кардіологів 2019 року «Використання діуретиків при застійній серцевій недостатності — позиція, затверджена асоціацією серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів» [6]. У ньому вперше увага лікарів привертається до доцільності переводу пацієнтів на торасемід після виникнення гострого епізоду ХСН на фоні прийому фуросеміду: «Для пацієнтів, у яких перед госпіталізацією стався гострий епізод серцевої недостатності і які раніше приймали петльовий діуретик, може знадобитися більш висока доза після виписки. Крім того, у випадку, якщо цим попереднім петльовим діуретиком був фуросемід, доцільно перевести пацієнта на прийом буметаніду або торасеміду, оскільки вони мають більш передбачувані всмоктування й біодоступність, особливо в умовах субклінічного застою». Крім того, у цьому документі зазначено, що розпочато велике проспективне рандомізоване дослідження за участю 6000 пацієнтів, госпіталізованих унаслідок ХСН, — TRANSFORM-HF, мета якого — оцінити перевагу торасеміду порівняно з фуросемідом у зниженні загальної смертності.

☼ Незважаючи на відносно невелику доказову базу щодо клінічного застосування петльових діуретиків при ХСН через неможливість проведення плацебо-контро–льованих досліджень, наявні дані дозволяють розглядати торасемід звичайної форми вивільнення як діуретик, що має певні доведені переваги в терапії застійних явищ у пацієнтів із ХСН.