Газета «Новости медицины и фармации» №12 (667), 2018
Вернуться к номеру
Проект Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію Асоціації кардіологів України
Авторы: Робоча група Асоціації кардіологів України «Артеріальна гіпертензія»
Рубрики: Кардиология
Версия для печати
Автори: Ю.М. Сіренко (Київ) — модератор, Л.А. Міщенко (Київ) — модератор, Л.М. Єна (Київ), С.М. Коваль (Харків), Г.Д. Радченко (Київ), О.Л. Рековець (Київ)
Автори-укладачі: Ю.М. Сіренко, Л.А. Міщенко, Г.Д. Радченко, О.Г. Купчинська, О.Л. Рековець, С.М. Кушнір
Класифікація артеріальної гіпертензії
Артеріальна гіпертензія (АГ) — це постійно підвищений систолічний (САТ) та/або діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск (АТ).
Гіпертонічна хвороба (есенціальна гіпертензія або первинна гіпертензія) — це підвищений АТ за відсутності очевидної причини його підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) — це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.
Термінологія: термін «есенціальна гіпертензія» відображає застарілі поняття про підвищення АТ як важливий компенсаторний механізм, спрямований на підтримання адекватної перфузії тканин (есенціальна — англ. essential — «необхідна, важлива»). Більш прийнятним, на думку провідних зарубіжних фахівців, є термін «первинна АГ». В Україні традиційно застосовується термін «гіпертонічна хвороба», що більш точно, ніж поняття «есенціальна гіпертензія», відображає суть цього клінічного стану (табл. 1).
Згідно із цією класифікацією, АГ являє собою підвищення САТ до 140 мм рт.ст. і вище та/або ДАТ до 90 мм рт.ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менше ніж 2–3 рази в різні дні протягом 4 тиж.).
Вимірювання АТ на прийомі в лікаря (так званий офісний АТ) до сьогодні залишається найпоширенішим методом діагностики АГ. Проте все більшого застосування набуває вимірювання АТ поза межами медичних закладів, які часто називають позаофісними або амбулаторними вимірюваннями — це добове (амбулаторне) моніторування АТ та домашнє моніторування АТ. Ці дві методики також використовуються для діагностики АГ (табл. 2).
/u/3-1.jpg)
Класифікація АГ за рівнем АТ вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання). Для встановлення стадії АГ застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней (табл. 3).
/u/4-1.jpg)
Формулювання та кодування діагнозу
В Україні Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) (ВООЗ, Женева, 1995) для статистичного кодування хвороб застосовується з 01.01.1999 р. (Наказ МОЗ України від 08.10.1998 р. № 297). Згідно із цією класифікацією хвороби системи кровообігу відносять до класу ІХ. Хвороби, що характеризуються підвищеним АТ, мають коди І10–І15. При цьому до рубрики І10 включено такі поняття/уточнення АГ: гіпертонічна хвороба, есенціальна, первинна, системна, доброякісна, злоякісна АГ. Слід зауважити, що при кодуванні гіпертонічної хвороби слід звертати увагу на наявність ознак ураження органів-мішеней, зокрема серця та нирок, з урахуванням наявності порушення їх функції. Так, гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця має код I11; із переважним ураженням серця із (застійною) СН — код І11.0, із переважним ураженням серця без застійної СН — код І11.9. Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням нирок — код І12; за наявності ниркової недостатності застосовують код І12.0, за відсутності ознак ниркової недостатності — І12.9. Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця та нирок має код І13. Якщо при цьому є ознаки застійної СН застосовують код І13.0, ниркової недостатності — код І13.1, застійної СН та ниркової недостатності — код І13.2. Якщо немає інформації щодо наявності серцевої та/або ниркової недостатності при гіпертонічній хворобі з ураженням серця та нирок, застосовують код І13.9 (гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця та нирок неуточнена).
Терміну «гіпертензивне ураження серця» відповідають ознаки наявності гіпертрофії або гіпертензивного ремоделювання ЛШ за даними дослідження ЕхоКГ (підвищення індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), потовщення стінок та/або збільшення порожнини ЛШ, збільшення співвідношення товщини стінок до кінцево-діастолічного розміру порожнини ЛШ) або ознаки гіпертрофії ЛШ за даними ЕКГ чи рентгенологічного дослідження.
Терміну «застійна СН» відповідає наявність клінічно вираженої СН (від ІІА стадії за класифікацією Стражеска М.Д. — Василенка В.Х. та робочою класифікацією Українського наукового товариства кардіологів).
Терміну «гіпертензивне ураження нирок» відповідає зниження ШКФ ≤ 60 мл/хв/1,73 м2 та/або збільшення екскреції альбуміну (≥ 30 мг/добу). Ниркову недостатність констатують за умови зниження ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2.
Вторинні (симптоматичні) АГ відносять до рубрики І15. Реноваскулярна АГ має код І15.0; АГ нефрогенного генезу (пов’язана з іншими захворюваннями нирок, наприклад пієлонефритом, гломерулонефритом та ін.) — І15.1; АГ ендокринного генезу (обумовлена ендокринними порушеннями) — І15.2; вторинні АГ іншого походження (наприклад, гемодинамічні — при коарктації аорти, недостатності аортального клапана; нейрогенні — при захворюваннях або травмах головного або спинного мозку; екзогенні — при отруєннях свинцем, талієм та ін.) — І15.8; вторинна АГ неуточнена має код І15.9.
Якщо АГ є супутнім захворюванням щодо ІХС або цереброваскулярних хвороб (ЦВХ) чи основним діагнозом за наявності супутньої ІХС (коди І20–І25) або ЦВХ (коди І60–І69), кодується ішемічна хвороба серця (ІХС) чи ЦВХ і до коду додається п’ятий знак — підрубрика 7, що вказує на наявність у пацієнта АГ. За наявності АГ підрубрика 7 (п’ятим знаком) додається до будь-якого діагнозу з кодами І20–І25 та І60–І69. Наприклад, «гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (ІМ)» за наявності АГ має код І21.4.7; «наслідки інфаркту мозку» за наявності АГ — І69.3.7.
Якщо АГ є супутнім захворюванням у пацієнта з транзиторною ішемічною атакою (код G45) або захворюваннями артерій чи артеріол (І70–І78), в амбулаторній практиці заповнюють два статистичні талони: один — на транзиторну ішемічну атаку, другий — на АГ (гіпертонічну хворобу або симптоматичну АГ — відповідно до діагнозу). При кодуванні діагнозу в умовах стаціонару кодується лише основне захворювання. Наприклад, якщо пацієнт перебував у стаціонарі з основним діагнозом «транзиторна ішемічна атака» — застосовують код G45; якщо з основним діагнозом «артеріальна гіпертензія» (табл. 4, приклад 8), а транзиторна ішемічна атака є ускладненням основного захворювання — застосовують код І10 (або інший за наявності ураження серця та нирок).
/u/4-2.jpg)
При атеросклерозі ниркових артерій і за наявності вазоренальної АГ в амбулаторних умовах заповнюють два статистичні талони з кодами І70.1 та І15.0. При кодуванні цього діагнозу в умовах стаціонару у формі № 066/о кодують лише одне захворювання — основне (І70.1 або І15.0), з приводу якого пацієнт перебував на лікуванні (патологія судин або симптоматична АГ).
Якщо ЦВХ (коди І60–І69) спостерігаються в пацієнта з вторинною АГ — в амбулаторних умовах заповнюють два статистичні талони: один — на ЦВХ, другий — на симптоматичну АГ. В умовах стаціонару у формі № 066/о кодують лише основне захворювання (приклади 10 та 15, табл. 4). Якщо пацієнт перебував у стаціонарі з приводу вторинної АГ, а залишкові явища порушення мозкового кровообігу є її ускладненням (приклад 10, табл. 4), застосовують код відповідної симптоматичної АГ. Якщо пацієнт перебував у стаціонарі з приводу ЦВХ, а симптоматична АГ є супутньою патологією (приклад 15, табл. 4), у формі № 066/о кодують відповідну ЦВХ (рубрики І60–І69). У цьому разі (за наявності супутньої симптоматичної АГ) підрубрика 7 п’ятим знаком не вказується.
/u/5-1.jpg)
Клінічний протокол надання медичної допомоги пацієнтам із гіпертонічною хворобою (есенціальною АГ)
Стратифікація серцево-судинного ризику в пацієнтів з АГ
Максимально корисною є стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок підвищення АТ та за наявності супутніх серцево-судинних захворювань (ССЗ), ураження органів-мішеней та основних факторів ризику (ФР), наведених нижче.
Виділяють чотири групи ризику розвитку серцево-судинних ускладнень:
1. Низький ризик (ризик 1) — мають хворі з АГ 1-го ступеня без факторів ризику. До цієї групи відносять лише жінок, оскільки чоловіча стать сама по собі є фактором ризику серцево-судинних захворювань. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань і ускладнень у найближчі 10 років становить 15 %.
2. Помірний ризик (ризик 2) — АГ 1-го ступеня з факторами ризику та АГ 2-го ступеня, не більше 2 факторів ризику або вони відсутні. Немає ураження органів-мішеней і серцево-судинних ускладнень. Ризик їх розвитку в найближчі 10 років становить 15–20 %.
3. Високий ризик (ризик 3) — мають пацієнти з АГ II стадії. До цієї групи відносять також хворих з АГ І стадії за наявності цукрового діабету або високого тиску (АГ 2-го або 3-го ступеня), які не мають ускладнень АГ. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у найближчі 10 років — більше 20 %.
4. Дуже високий ризик (ризик 4) — пацієнти з АГ III стадії. До цієї групи ризику відносять також хворих з АГ ІІ стадії + цукровий діабет і хворих будь-якої стадії з тяжким ураженням нирок (ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2). Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень або смерті в найближчі 10 років перевищує 30 %.
Стандарти діагностики АГ
Обстеження пацієнта з підвищеним АТ проводиться з метою: 1) підтвердження діагнозу АГ; 2) встановлення можливих причин вторинної АГ; 3) стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень, виявлення ураження органів-мішеней і супутніх клінічних станів.
Вимірювання АТ
Золотим стандартом скринінгу, діагностики та оцінки ефективності терапії АГ є традиційне вимірювання АТ в умовах медичного закладу (офісне вимірювання АТ).
☼ Правила вимірювання АТ:
► вимірювання АТ починають після 3–5-хвилинного відпочинку пацієнта в положенні сидячи, мінімум 2 вимірювання АТ з інтервалом 1–2 хв (3-тє додаткове — при значній різниці між першими двома вимірюваннями), й обчислюють середнє арифметичне значення. При первинній оцінці пацієнта вимірювання АТ проводять на обох руках і визначають домінантну (рука з вищим рівнем АТ), на якій у подальшому буде вимірюватися АТ;
► для вимірювання АТ використовують манжетки відповідного розміру: стандартна (ширина 12–13 см, довжина 35 см), велика (окружність плеча пацієнта > 32 см) і маленька манжетка (для дітей віком менше 5 років); манжету розміщують посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2–2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець;
► при використанні аускультативного методу вимірювання АТ визначають І (появу) і V фазу (зникнення) тонів Короткова, які відповідають САТ і ДАТ;
► вимірювання АТ на 1-й та 3-й хвилині після переходу в ортостаз необхідно обов’язково проводити в осіб похилого віку, а також у хворих із цукровим діабетом і в усіх випадках наявності орто-статичної гіпотензії (зниження САТ на 20 мм рт.ст. і більше або ДАТ на 10 мм рт.ст. і більше) або при підозрі на неї.
Важливим доповненням до традиційного офісного є вимірювання АТ поза межами медичного закладу — амбулаторне добове моніторування і домашнє моніторування АТ. Вони надають можливість точніше оцінити рівень АТ на основі оцінки більшої кількості вимірювань в обставинах реального життя пацієнта, а його результати є більш точними предикторами серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ. Основними показаннями для амбулаторного добового та домашнього моніторування АТ є підозра на «гіпертензію білого халата», масковану або нічну гіпертензію, гіпотензію, а також значна міжвізитна варіабельність АТ при офісних вимірюваннях і резистентна АГ.
Діагностичні критерії АГ за даними різних типів вимірювання АТ подані в табл. 6.
/u/5-3.jpg)
Оцінка факторів ризику ССЗ: обов’язковим є визначення вмісту у венозній крові глюкози, загального ХС та ТГ, за можливості — ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ.
Оцінка ураження органів-мішеней
Серце: ЕКГ є обов’язковою для всіх пацієнтів; додаткові дослідження (ЕхоКГ, навантажувальні тести, холтерівське моніторування ЕКГ) проводяться за показаннями, що визначаються при фізикальному обстеженні та за даними ЕКГ. ЕхоКГ для усіх є бажаною на етапі первинної ланки й обов’язковою на етапі вторинної допомоги.
Артерії: допплерографія сонних і периферичних артерій, визначення швидкості пульсової хвилі та гомілково-плечовий індекс можуть застосовуватися як додаткові дослідження.
Нирки: визначення сироваткового креатиніну і розрахунок ШКФ (кліренсу креатиніну)*, загальний аналіз сечі рекомендовано всім пацієнтам з АГ, за потреби додатково — оцінка екскреції альбуміну із сечею, УЗД нирок.
/u/5-2.jpg)
Діагностика вторинних АГ
Найчастішими причинами вторинної гіпертензії є ренопаренхіматозні захворювання нирок, стеноз ниркових артерій, первинний альдостеронізм, синдром обструктивного апное сну та захворювання щитоподібної залози (гіпертиреоз, гіпотиреоз), рідше — феохромоцитома і синдром Кушинга.
Ренопаренхіматозні захворювання нирок найчастіше зумовлені гломерулонефритом, діабетичною нефропатією й пієлонефритом. Для діагностики необхідно оцінити анамнез (інфекції або обструкція сечовивідних шляхів, сімейний анамнез полікістозу нирок); лабораторні дані (протеїнурія, лейкоцито- та/або еритроцитурія, зниження ШКФ); провести УЗД нирок (структурні зміни паренхіми та чашково-мискового апарату нирок), за потреби — подальше детальне обстеження в нефролога.
Стеноз ниркових артерій найчастіше зумовлений атеросклеротичним ураженням ниркових артерій або фібромускулярною дисплазією. Стеноз ниркових артерій варто запідозрити в таких випадках: 1) розвиток АГ у віці до 30 років, особливо в жінок (характерно для фібром’язової дисплазії); 2) розвиток тяжкої АГ, що визначають як рівні САТ > 160 мм рт.ст. та/або ДАТ > 110 мм рт.ст. у віці 55 років і більше; 3) раптове та стійке погіршення контролю АТ, що раніше добре вдавалося завдяки лікуванню; 4) резистентна або злоякісна АГ; 5) значне погіршення функції нирок (зниження ШКФ) на тлі прийому інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або сартанів; 6) зменшення розміру нирки (атрофія), а також різниця в розмірах нирок, що перевищує 1,5 см; 7) епізоди раптового набряку легень невстановленої етіології, особливо у хворого зі зниженою функцією нирок.
До скринінгових методів діагностики відносять дуплексне УЗД ниркових артерій, КТ із внутрішньовенним контрастуванням і МРТ-ангіографію; за недостатньої інформативності перелічених неінвазивних тестів та високої ймовірності стенозу — катетерна ангіографія ниркових артерій.
Первинний альдостеронізм зустрічається у 8–20 % хворих та найчастіше зумовлений двобічною гіперплазією кори надниркової залози, рідше — аденомою надниркової залози. Скринінгу на предмет первинного альдостеронізму підлягають такі категорії хворих: 1) пацієнти з резистентною АГ; 2) зі спонтанною або індукованою діуретиками гіпокаліємією; 3) з АГ й адреналовою інциденталомою (випадково діагностована пухлина); 4) з АГ і сімейним анамнезом ранньої АГ або цереброваскулярними подіями у віці до 40 років; 5) гіпертензивні особи першого ступеня споріднення з хворими на первинний альдостеронізм.