Газета «Новости медицины и фармации» №11 (663), 2018
Вернуться к номеру
Рекомендації ESC/ESH із менеджменту артеріальної гіпертензії — 2018: місце бета-блокаторів
Рубрики: Кардиология
Версия для печати
Резюме
Улітку 2018 року Європейське товариство кардіологів (ESC) і Європейське товариство гіпертензії (ESH) подали нові рекомендації з менеджменту артеріальної гіпертензії (АГ).
Що нового?
Принципово нові концепції порівняно з попередніми рекомендаціями (2013) –полягають у такому:
► для підтвердження діагнозу АГ рекомендоване більш широке використання вимірювання неофісного артеріального тиску (АТ), особливо моніторингу АТ у домашніх умовах. Цей підхід визнаний більш логістично й економічно вигідним, оскільки дозволяє проводити моніторинг артеріального тиску, а також виявити приховану АГ і АГ «білого халата»;
► знижені порогові значення й цільові рівні АТ: зокрема, в більшості пацієнтів, молодших від 65 років, рекомендується знижувати рівень систолічного АТ до 120–129 мм рт.ст., у пацієнтів, старших від 65 років, у тому числі в пацієнтів віком понад 80 років, рекомендований діапазон для систолічного АТ становить 130–139 мм рт.ст. Цільовим рівнем діастолічного АТ є рівень менше від 80 мм рт.ст. незалежно від ступеня ризику й супутніх захворювань;
► починати антигіпертензивну терапію рекомендується з призначення комбінацій двох препаратів, слід віддавати перевагу стратегії комбінованої терапії «в одній таблетці». Спрощені алгоритми лікування; як основна стратегія в більшості пацієнтів рекомендується застосування інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) в поєднанні з блокатором кальцієвих каналів (БКК) і/або тіазидовим/тіазидоподібним діуретиком. У хворих із серцевою недостатністю, стенокардією, фібриляцією передсердь, у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, і в молодих жінок, які планують вагітність, препаратами першої лінії терапії АГ є бета-блокатори;
► робиться акцент на важливості оцінки комплаєнсу пацієнтів, бо саме недостатня прихильність пацієнтів до лікування вважається основною причиною незадовільного контролю артеріального тиску. Також у рамках загальної стратегії контролю АТ підкреслюється роль середнього медперсоналу в освіті й медичній підтримці пацієнтів з АГ.
Основні класи антигіпертензивних препаратів
Як і в попередніх рекомендаціях, у рекомендаціях 2018 року для лікування АГ вказані п’ять основних класів лікарських препаратів: інгібітори АПФ, БРА, бета-блокатори, БКК і діуретики (тіазидні й тіазидоподібні). Інші класи лікарських засобів менш широко вивчені в рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД), або їх застосування пов’язане з більш високим ризиком побічних ефектів (альфа-блокатори, препарати центральної дії, антагоністи рецепторів мінералокортикоїдів). Вони можуть бути доповненням до основного арсеналу антигіпертензивних засобів у пацієнтів, у яких АТ не вдається контролювати перевіреними комбінаціями вищезазначених основних п’яти класів препаратів.
У більшості пацієнтів з АГ як початкова терапія рекомендується комбіноване лікування. Віддається перевага комбінації блокатора ренін-ангіотензин-альдо–стеронової системи (РААС) (або інгібітор АПФ, або БРА) з БКК або діуретиком. Можуть використовуватися інші комбінації п’яти основних класів препаратів. Застосування бета-блокаторів рекомендується у хворих із супутніми стенокардією, серцевою недостатністю, порушеннями серцевого ритму і в пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, а також при необхідності контролю частоти серцевих скорочень (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).
Стратегія застосування бета-блокаторів
При більш детальному описі ролі класу бета-блокаторів у менеджменті АГ у рекомендаціях 2018 року підкреслено, що, за даними РКД і метааналізів, бета-блокатори вірогідно знижують ризик розвитку інсульту, серцевої недостатності й серцево-судинних захворювань у пацієнтів з АГ порівняно з плацебо. При порівнянні з іншими препаратами, які знижують рівень АТ, виявлено, що бета-блокатори настільки ж ефективні в профілактиці великих серцево-судинних подій, як і препарати порівняння. Відзначено, що класичні бета-блокатори менш ефективні, ніж блокатори РААС і БКК, у профілактиці прогресування недостатності лівого шлуночка, впливі на товщину комплексу інтима-медіа сонних артерій, жорсткість аорти й ремоделювання дрібних артерій. Відзначено, що класичні кардіоселективні бета-блокатори без вазодилатуючих властивостей менше знижують показники центрального АТ порівняно з периферичним АТ. Підкреслено, що бета-блокаторам слід віддавати перевагу при лікуванні АГ у пацієнтів зі стенокардією, порушеннями серцевого ритму, серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, і в пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, також вони є альтернативою інгібіторам АПФ або БРА у молодих жінок з АГ, які планують вагітність.
Бета-блокатори включені в схему основної стратегії лікування неускладненої АГ. Препарати цього класу рекомендовано призначати при резистентній АГ (клас рекомендацій I, рівень доказовості В), а також у пацієнтів із серцевою недостатністю, стенокардією, фібриляцією передсердь, у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, у молодих жінок, які планують вагітність, а також бета-блокатори рекомендується призначати для контролю частоти серцевих скорочень на будь-якому етапі лікування АГ (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).
Крім вищеназваних показань, бета-блокатори рекомендуються для екстреного зниження підвищеного АТ. Підкреслено, що застосування пероральних форм інгібіторів АПФ, БРА або бета-блокаторів є високоефективним при злоякісній гіпертензії, проте рекомендується починати з низьких доз, і лікування повинно проводитися в умовах лікувального закладу.
Також бета-адреноблокатори залишаються препаратом вибору для лікування АГ у пацієнтів з облітеруючим ендартеріїтом (перевага віддається вазодилатуючим препаратам) і синдромом Марфана.
Місце вазодилатуючих бета-блокаторів у лікуванні АГ
Також у рекомендаціях 2018 року зроблений акцент на неоднорідності класу бета-блокаторів. Останніми роками розширилося застосування вазодилатуючих бета-блокаторів, таких як небіволол, лабеталол, целіпролол і карведилол. Дослідження небівололу показали, що він більш сприятливо впливає на центральний АТ, жорсткість аорти, ендотеліальну дисфункцію тощо. На відміну від класичних бета-блокаторів небіволол не чинить негативного впливу на ризик розвитку цукрового діабету і має більш сприятливий профіль переносимості, ніж класичні бета-блокатори, включаючи меншу частоту побічних ефектів щодо сексуальної функції. Показано, що порівняно з класичними бета-блокаторами вазодилатуючі демонструють кращі результати в РКД у пацієнтів із серцевою недостатністю. Отже, порівняння результатів лікування АГ класичними й вазодилатуючими –бета-блокаторами дозволяє часто віддавати перевагу останнім у терапії АГ.
Підготувала Наталія Купріненко