Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №8 (658), 2018

Про необхідність застосування механізмів державного регулювання системи антидотного забезпечення

Авторы: Курділь Н.В.
ДП «Науковий центр превентивної токсикології, харчової та хімічної безпеки імені академіка Л.І. Медведя Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна

Разделы: Справочник специалиста

Вступ

Останніми роками в Україні триває процес зростання рівня хімічної небезпеки, про що неодноразово наголошувалося в міжнародних звітах (Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), 2017; Організація з безпеки та співробітництва в Європі (ОБСЄ), 2015–2017). Сьогодні значні території держави опинилися в умовах прямої техногенної загрози, що потребує негайного створення ефективного резерву антидотів відповідно до сучасних потреб.

Існуючий формат військових дій антитерористичного спрямування значною мірою об’єднав завдання медичних підрозділів Збройних сил України та лікувальних установ системи Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України в забезпеченні захисту особового складу військових формувань і цивільного населення від терористичних загроз. У цьому аспекті важливим компонентом системи захисту населення, що перебуває в умовах терористичної агресії, має бути науково обґрунтована номенклатура та економічно обрахований обсяг антидотів, необхідних для ліквідації наслідків хімічних уражень при надзвичайних ситуаціях і техногенних катастрофах.

Разом із тим протягом двадцяти років в Україні так і не була створена ефективна система забезпечення антидотами закладів охорони здоров’я та спеціальних підрозділів, які надають медичну допомогу населенню при хімічних ураженнях, а практичні лікарі постійно висловлюють занепокоєність з приводу труднощів в отриманні антидотів.

Вищевикладене стало підґрунтям для узагальнення міжнародних рекомендацій з питань організації системи централізованого забезпечення засобами антидотної терапії в масштабах країни.

► Мета дослідження: аналіз міжнародних рекомендацій щодо регулювання антидотів на націо–нальному рівні; підтвердження актуальності розробки науково обґрунтованої державної стратегії регулювання антидотів як невід’ємного елемента системи хімічної безпеки та захищеності.

Матеріали та методи

Проведено аналіз публікацій, що стосуються проблемних питань забезпечення антидотами в Україні за останні 20 років. Опрацьовані рекомендації Міжнародної програми хімічної безпеки ВООЗ із розробки національного переліку антидотів. Розглянуті директиви Кабінету Міністрів Украї–ни та накази Міністерства охорони здоров’я України, що регламентують Національний перелік основних лікарських засобів, зокрема розділ ІV «Антидоти та інші речовини, що використовуються при отруєнні».

Результати та обговорення

Ефективність надання медичної допомоги населенню при лікуванні гострих отруєнь значною мірою пов’язана зі своє–часним застосуванням антидотів. При отруєннях, що формують масові санітарні втрати в короткі терміни, значення антидотів особливо зростає, їх своєчасне використання дає можливість підвищувати ефективність лікувальних заходів, скорочувати тривалість лікування, зменшувати загальні витрати на медичне обслуговування уражених [6–12, 22–24, 30]. З огляду на зазначене в багатьох країнах світу прийняті стандарти надання медичної допомоги, що поєднують міжнародні рекомендації (ВООЗ, Міжнародна програма хімічної безпеки (МПХБ)) і особливості національних систем забезпечення антидотами [20, 32–34].

При незаперечності переваг використання антидотів у лікуванні отруєнь існуючий в Україні стан забезпеченості медичних організацій антидотами не відповідає сучасним потребам [13, 17–21, 29], що обумовлено не вирішеними у наш час питаннями нормативно-правового регулювання як власного виробництва, так і імпорту антидотів; розподілу між закладами охорони здоров’я; недостатнім рівнем інформованості практичних лікарів та організаторів охорони здоров’я з питань значення антидотів.

Результати моніторингу наукових досліджень свідчать про те, що актуальність антидотів визнається в усьому світі [20, 32, 34]. У той же час практично всім державам притаманні загальні невирішені проблеми забезпечення антидотами, пов’язані з неузгодженістю номенклатури антидотів, порядком формування їх резерву і своєчасного забезпечення медичних організацій.

Найбільш авторитетним є перелік антидотів, рекомендований експертами МПХБ ВООЗ, до складу якого увійшли 44 найменування. Міжнародна медична спільнота прагне стандартизувати номенклатуру антидотів, якими повинні бути оснащені медичні установи для лікування хімічних уражень при надзвичайних ситуаціях (НС) хімічної природи та масових побутових отруєннях [32–34].

Однак, незважаючи на тісну міжнародну інтеграцію клінічних токсикологів з питань актуалізації номенклатури антидотів, є певні національні традиції використання антидотів у різних країнах. Ці особливості пов’язані із відмінностями в реєстрації, дозвільних системах до медичного застосування лікарських засобів, наявністю власної виробничої бази, доступністю тих чи інших імпортних препаратів, досвідом їх застосування, іншими причинами. Підтверджує вищезазначене той факт, що в Україні, незважаючи на введення в дію наказів МОЗ України, що регламентують удосконалення екстреної медичної допомоги при гострих отруєннях [3, 5, 25–27], принципових змін на шляху підвищення доступності антидотів не відбулося. Також сьогодні в Україні існують істотні труднощі щодо практичного впровадження вимог офіційно затверджених клінічних протоколів із надання медичної допомоги при отруєннях [2, 4, 14–16, 28].

У багатьох країнах світу розроблено рекомендовані переліки антидотів для оснащення госпіталів швидкої допомоги і регіональних або національних токсикологічних центрів. Так, наприклад, номенклатура антидотів, якими повинні бути оснащені медичні організації США, включає від 24 до 31 найменування залежно від штату та токсикологічного центру [20, 33].

Експертами ВООЗ був проведений аналіз окремих інформаційних токсикологічних центрів з метою виявлення труднощів, які вони відчувають в отриманні антидотів. У результаті було встановлено, що центри в промислово розвинених країнах нечасто стикаються з проблемою отримання більшості антидотів, хоча можливі організаційні труднощі, дефіцит необхідних препаратів, обмежене коло імпортерів і виробників деяких антидотів. Перед центрами в країнах, що розвиваються, навпаки, гостро стоять численні проблеми в отриманні навіть найпоширеніших антидотів, завжди наявних в інших країнах [34].

Найбільш важливими факторами, що обумовлюють доступність сучасних антидотів у країнах, є: рівень наукового розвитку; ефективність діяльності урядових органів, які регламентують застосування фармацевтичних препаратів; висока соціальна відповідальність бізнесу та прогресивна політика комерційних кіл; наявність потужних токсикологічних центрів; ефективні технічні та процедурні механізми, зокрема розподіл антидотів на національному рівні; достатній рівень розвитку економіки; сучасні дозвільні процедури; сприятливі географічні особливості.

Наукові аспекти доступності антидотів полягають у тому, що ефективність речовини (потенційного антидоту) повинна бути науково підтверджена спочатку в дослідах на тваринах. Слід зважати на те, що порівняно з іншими фармацевтичними речовинами клінічну ефективність антидоту складніше довести і документувати через обмежену можливість клінічних випробувань. Потенційна токсичність антидоту важлива для прийняття рішення про його використання, при цьому завжди слід брати до уваги можливість негативних реакцій. Антидот із доведеною відсутністю токсичних властивостей може застосовуватися для лікування хворих з отруєннями, навіть якщо його ефективність не встановлена; в той же час практично застосовувати антидот можна тільки в тому випадку, якщо його терапевтичний ефект відомий, а діагноз точно встановлено.

Дослідження побічної дії і хронічної токсичності мають менше значення, ніж у випадку з дослідженнями звичайної фармацевтичної речовини, тому що антидот частіше за все застосовується одноразово. Необхідно повністю підтвердити ефективність речовин, що задіяні як антидоти. Поглиблення знань про механізми токсичності різних отрут може полегшити розробку і використання конкретних антидотів. Після того як виявлено ефективність того чи іншого антидоту, залишається вирішити питання, як виробляти його у формі фармацевтичного засобу, який можна застосовувати в медичній практиці. Наприклад, пероральна форма препарату у багатьох випадках полегшує застосування антидоту при амбулаторному лікуванні пацієнтів, тому вивчення антидотів безпосередньо важливо для органів, що регламентують застосування фармацевтичних препаратів.

Органи, що регламентують застосування фармацевтичних препаратів, і уряд здійснюють реєстрацію антидотів на підставі комплексних наукових досліджень та мають можливість дозволити регламентним органам прискорити реєстрацію потрібних антидотів. Уряд безпосередньо несе відповідальність за забезпечення наявності антидотів і повинен усвідомлювати важливість даної групи терапевтичних речовин, а також необхідність підтримки наукових досліджень у цій галузі.

Питання виробництва та постачання лікарням антидотів зазвичай знаходяться в компетенції комерційних кіл, від яких також може знадобитися відповідна підтримка, і перш за все фінансування наукових досліджень. Так, підприємства, що здійснюють виробництво і постачання потенційно токсичних речовин, повинні враховувати їх можливий вплив на користувачів і інші групи населення, які можуть піддаватися їх впливу; вони повинні подбати про те, щоб на місцевому ринку були необхідні антидоти.

Токсикологічні центри, особливо їх лікувальні підрозділи, відіграють важливу роль у моніторингу застосування антидотів. В ідеальному випадку збір даних про застосування антидотів повинен здійснюватися відповідно до міжнародних стандартів для можливого порівняння результатів і розробки практичних рекомендацій.

Слід усіляко заохочувати обмін інформацією на міжнародному рівні з тим, щоб отримати можливість критично оцінити ефективність і побічну дію антидотів. Працівники охорони здоров’я повинні усвідомлювати, що дані, наявні на момент реєстрації окремих антидотів, могли застаріти та потребують оновлення. Навіть ефективні та доступні антидоти виявляться марними, якщо лікар не спроможний встановити правильний діагноз, не має інформації про наявність антидотів або не знає порядок їх застосування. Інформаційні підрозділи токсикологічних центрів і токсикологічні лікувальні установи повинні здійснювати інформаційні програми для ознайомлення клініцистів із застосуванням антидотів, особливо при лікуванні пацієнтів з груп ризику, які зазнали впливу небезпечних хімічних речовин на виробництві.

Технічні аспекти забезпечення анти–дотами полягають у процедурі їх реєстрації. Реєстрація такого лікарського засобу, як антидот, може вирішувати проблеми поширення та наявності антидотів, проте деякі виробники ліків неохоче реєструють антидоти, оскільки для насичення ринку іноді достатньо невеликої кількості продукції. У зв’язку з цим слід знайти спосіб стимулювати виробників, що поставляють на ринок потенційно токсичні ліки і хімічні речовини, до того, щоб вони забезпечували інформацією про лікування антидотами, а також сприяли постачанню і реєстрації відповідних препаратів. Фармацевтичні компанії, що виготовляють антидоти, повинні мати можливість реєструвати їх у тих країнах, де вони використовуються. Доцільно також спростити процедуру отримання дозволів на застосування, наприклад, включивши їх у число ліків вузького профілю (orphan drug) або поширених ліків (common drug), порядок реєстрації яких може бути спрощений. Ліки вузького профілю — це лікарські засоби, які застосовуються для лікування рідкісних захворювань або станів, і навряд чи можна очікувати компенсації витрат на їх розробку або збут шляхом продажу. Наприклад, уряд CШA заохочує виробництво подібних препаратів різними способами, включаючи податкові пільги, виняткове право строком на 7 років, спрощену реєстрацію в Управлінні CШA з нагляду за продуктами харчування і лікарськими засобами (FDA), а також надає фінансові дотації, частково компенсуючи вартість клінічних досліджень. Перспективним механізмом залучення інвестицій у програми розробки та налагодження виробництва антидотів є така форма співпраці між державою та бізнесом, як державно-приватне партнерство.

Хімічні речовини, що можуть бути застосовані в окремих ситуаціях як антидоти, не завжди доступні. Так, деякі хімічні речовини, що мають властивості антидотів (хлорид кальцію, нітрит натрію, метиленовий синій), надходять у продаж як хімікати, проте для них відсутні відповідні прописи (рецептури), що дозволяють їх придбати та застосовувати як лікарські засоби. Важливо забезпечити такий рівень якості та чистоти цих хімічних речовин, щоб їх можна було використовувати як антидоти. Фармакопейні комісії повинні вивчити можливість видання методичних рекомендацій із чіткими роз’ясненнями щодо можливості застосування їх як антидотів. Де–які фармацевтичні речовини можуть бути зареєстровані як лікарські засоби, що діють не тільки як антидоти, з цієї причини для них можуть бути відсутніми відповідні прописи або кількість їх може бути недостатньою. Отримання додаткового дозволу на застосування цих засобів як специфічних антидотів не повинно бути ускладнене, тому необхідні для цього процедури слід спростити.

Розподіл антидотів на національному рівні є важливим аспектом їх доступності, тому наявність антидотів може залежати від демографічних, географічних і економічних факторів. Висока ціна, викликана невисоким попитом і коротким терміном зберігання цих речовин, може перешкоджати їх широкому розподілу. Для таких антидотів економічним і ефективним кроком може стати створення централізованого банку антидотів, причому органи охорони здоров’я повинні подбати про те, щоб у будь-якому випадку отруєння постраждалий міг би отримати антидот у терміновому порядку.

Економічні аспекти регуляції антидотів полягають у тому, що, розглядаючи питання про вартість антидотів, уряд повинен брати до уваги соціальні та медичні наслідки неефективного лікування отруєнь і пов’язаний із цим тягар фінансових витрат, що обтяжує бюджети місцевих або національних органів охорони здоров’я. Найбільш імовірно, що фармацевтичні компанії будуть виробляти і постачати антидоти на ринок лише в тому випадку, якщо їх витрати будуть компенсовані, а також за умови спрощеного порядку реєстрації. З цією метою уряд повинен ознайомитися з останніми рекомендаціями ВООЗ щодо експортної продукції і полегшити реєстрацію антидотів, що пройшли перевірку та реєстрацію в інших країнах. У випадку, якщо фармацевтична промисловість країни не в змозі поставляти антидоти на місцевий ринок, необхідно розглянути інші можливості їх забезпечення, наприклад створення державної виробничої бази, виробничої фармацевтичної лабораторії або законодавчо затвердити дозвіл на імпорт антидотів, зареєстрованих в інших країнах.

Уповноважені органи охорони здоров’я повинні розглянути різні варіанти використання ресурсів, зокрема національну схему закупівлі та розподілу антидотів, враховуючи при цьому тимчасові рамки, в яких препарати повинні бути доставлені хворому своєчасно (наприклад, завдяки наявності спеціального транспорту на місцях).

Окремо слід розглянути додаткові дозволи на застосування антидотів. Антидоти є фармацевтичними продуктами, тому практично в усіх країнах існує офіційний орган, уповноважений реєструвати і затверджувати фармацевтичні засоби. Чимало антидотів перед реєстрацією проходять повний комплекс випробувань, після чого отримують дозвіл на поширення і використання в багатьох країнах. Така перевірка зазвичай включає аналіз фізико-хімічних властивостей, стабільності складу і ступеня токсичності, для чого проводять досліди на тваринах, здійснюють фармакологічні дослідження, клінічні випробування. Разом із тим може знадобитися додатковий дозвіл для застосування як антидотів деяких ліків, що перевірялися як препарати, призначені для інших цілей. У такому разі не слід створювати перешкод і можна дотримуватися тієї ж процедури, що прийнята при реєстрації нового антидоту. Однак іноді доводиться розробляти спеціальні прописи з тим, щоб дана речовина як антидот надійшла у продаж в достатній кількості. Якщо новий лікарський засіб пропонують використовувати винятково як антидот, порядок реєстрації може бути змінений з метою його спрощення в порівнянні з реєстрацією звичайних ліків.

Компетентні органи нерідко вводять спеціальні критерії реєстрації для деяких фармацевтичних засобів, наприклад для онкологічних або імунобіологічних препаратів, через особливі умови їх застосування. Аналогічний підхід може бути застосований і до нового антидоту з метою спрощення процедури його реєстрації і стимулювання його масового виробництва.

Імпорт деяких антидотів, зареєстрованих і затверджених у низці країн після широких випробувань, стикається з торговими та адміністративними бар’єрами. Органи охорони здоров’я повинні вибрати зі списку найважливіших антидотів речовини, що найповніше відповідають місцевим потребам; у деяких випадках ці лікарські засоби вже включені в рекомендований ВООЗ перелік основних лікарських засобів.

Часові та географічні аспекти також важливі. Наявність антидотів значною мірою залежить від їх розподілу на території конкретної країни, а також від джерела їх надходження, зокрема необхідності імпорту. Питання імпорту найкраще передати у компетенцію центральної організації чи установи, отже, потрібен централізований орган, відповідальний за імпорт і розподіл антидотів; як альтернатива це завдання може бути покладене на національний токсикологічний центр.

У багатьох країнах вже існує централізована система імпорту фармацевтичних засобів. Необхідними вимогами для всіх організацій, що входять у систему, є проведення консультацій і співпраця з націо–нальними токсикологічними центрами або їх асоціаціями, щоб імпорт відповідав місцевим потребам. За відсутності виробництва та імпорту того чи іншого антидоту центральна установа може спільно з центром рекомендувати налагодити місцеве виробництво на базі клінічної фармацевтичної служби або за сприяння фармацевтичних асоціацій. Крім того, в екстреному випадку або при хімічній катастрофі отриманню окремих антидотів, наявних у продажу в інших країнах, може сприяти система міжнародного –обміну.

Висновки

Забезпечення антидотами є важливим і складним питанням для будь-якої країни. Вирішення такого питання може бути здійснено винятково на державному рівні. Державні органи повинні забезпечити розробку нормативно-правових засад, технічних регламентів, наукових розробок і досліджень, нових фінансових механізмів, зокрема моделі державно-приватного партнерства, з метою запровадження виробництва вітчизняних антидотів або закупівлю імпортних, здійснити ефективний розподіл антидотів у масштабах країни та забезпечити контроль за їх використанням.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.