Газета «Новости медицины и фармации» №7 (657), 2018
Вернуться к номеру
Врачебные ошибки и врачебные девиации
Авторы: Сиделковский Алексей Леонович, директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации.
Продолжение. Начало в № 6, 2018
Систематизация понятий «врачебные ошибки» и «врачебные девиации»
Глава третья
Успехи медицины, в известном
смысле, зиждутся на врачебных ошибках…
В.В. Вересаев
смысле, зиждутся на врачебных ошибках…
В.В. Вересаев
Выдающийся хирург, создатель одного из методов регионарной анестезии Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (в будущем архиепископ Лука) в одном из научных трудов воспроизводит хронику клинического случая, когда опасность врачебных ошибок его буквально преследовала, но все же перевесил рационализм опытности. Все нижеописанное происходило более века назад, но ничто не устарело…
«Сергей Я., 8 лет, переведен из терапевтического отделения Переяславской земской больницы 15 февраля 1913 года на шестой день болезни с признаками аппендицита. Значительная боль в правой подвздошной области, рвота в начале болезни, температура 39°. Температура с каждым днем понижалась и 17 февраля стала нормальной, однако на следующий день вновь поднялась до 38,5°. В нижнепередней части грудной клетки справа — притупление в виде дуги, доходящей до IV ребра. Пробный прокол в пятом межреберном промежутке дал жидкий гной. Резецирован на этом месте участок VI ребра и его хрящ, найдено сращение плевральных листков. Сделан разрез между плеврой и диафрагмой. Под диафрагмой найдена огромная полость, содержащая 1,5 литра гноя. Отверстие в плевре закрыто йодоформной марлей. Долгое время после операции состояние было очень опасным. Гнойная полость, однако, вскоре закрылась, гнойный плеврит также протекал благополучно. Через месяц всякая опасность миновала…».
В этом описании, привлекающем внимание простым, понятным стилем, предстает череда предотвращенных врачебных ошибок, что было под силу лишь такому опытному эскулапу. С формальной стороны тактика лечения в терапевтическом отделении была верной, признаки аппендицита выглядели очевидными, а проявление поддиафрагмального абсцесса, возможно, протекало достаточно торпидно. Однако хирург воздержался от аппендэктомии и в исцелении мальчика пошел иным путем, сразу же при возрастании интоксикации предприняв максимально радикальное вмешательство. Тут, пожалуй, вполне подходит вывод: ошибка смерти подобна.
Но вот эпизод из рассказа Михаила Булгакова «Полотенце с петухом», реально отображающий вызовы и драмы его врачебной деятельности на земском поприще.
Молодому врачу доводится ампутировать раздробленную ногу девушки, попавшую в мялку. «Остановился осененный», — пишет Булгаков, имея в виду не зашитую наглухо рану, с чем ему приходилось сталкиваться в госпиталях Первой мировой –войны.
Но что значит «осененный»? Применительно к конкретному выбору врачебных действий, одновременно и сознательно, и рефлекторно, он мобилизует весь свой профессиональный потенциал плюс все вычитанное и выученное ранее.
Тот же реальный герой — второе «я» Булгакова — в рассказе «Крещение поворотом» производит сложный прием при родах, поминутно при этом заглядывая в учебник.
Неумение, необразованность, небрежность, неосторожность, нетерпеливость и вместе с тем неоправданная медлительность — все эти дефиниции, упомянутые нами ранее, или, образно говоря, «анти–качества» настоящего врача, и есть слагаемые врачебных девиаций.
В течение длительного времени профильные юристы, медики, психологи, посвятившие свои научные работы изучению врачебных ошибок и отклонений, предпринимали попытки сформулировать принципы их определения, классификации, последствий и профилактики с учетом требований законодательства.
По мнению отоларинголога, профессора В. Т. Пальчуна, врачебные ошибки можно разделить на три категории.
Первая — это врачебные ошибки с причинением непредумышленного вреда больному, причины которых находятся за пределами знаний и умений современной медицины или же возникают случайно, независимо от врача. Предвидеть и предотвратить такие ошибки практически невозможно, поэтому они не содержат состава преступления, то есть фактически являются непод–судными.
Вторая — это ошибки, причинившие вред больному, также совершенные непреднамеренно, но обусловленные пробелами в медицинских знаниях и профессиональным недомыслием. Такие проступки обычно расследует специальная медицинская комиссия без правовых последствий.
Третья категория — это ошибки, обусловившие ухудшение состояния здоровья больного в результате безответственных, невежественных действий врача, его халатности, небрежности, элементарной безграмотности, нравственно-этической ущербности. Такого рода ошибки преследуются законом и влекут за собой соответствующее наказание.
И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот,
кто не свободен от трусости отстаивать ее.
И.А. Кассирский
кто не свободен от трусости отстаивать ее.
И.А. Кассирский
Первая категория ошибок, как правило, связана с не зависящими от врача обстоятельствами. Такими, как внезапное отключение электроэнергии или сбой компьютерной программы во время проведения лечебных, в том числе хирургических или реанимационных, действий. Например, отключение более чем на пять минут аппарата искусственного кровообращения, при котором из‑за необратимых последствий гипоксии коры головного мозга наступают необратимые изменения в коре головного мозга, хотя жизнедеятельность может быть возобновлена аппаратным способом.
Данная категория ошибок — достаточно частое явление в медицинской практике. Например, при выполнении медикаментозной блокады грушевидной мышцы врач-невролог травмировал иглой участок nervus ischiadicus, тем самым вызвав неврит с последующим длительным лечебным и реабилитационным периодом. В этом контексте уместно упомянуть и осложнения в виде тромбофлебита после внутривенно-капельного введения препарата.
Далее профессор В. Т. Пальчун приводит характерный пример непредумышленной ошибки, когда личный врач президента Соединенных Штатов Рональда Рейгана, известный стоматолог Готье удалил зуб актрисе Наталье Андрейченко, после чего –развился тяжелый септический процесс. В условиях отделения интенсивной терапии удалось справиться с этим грозным осложнением, жизнь именитой пациентки была спасена. При внутреннем расследовании этого случая выяснилось, что на всех этапах лечебного процесса протоколы оказания помощи соблюдались на самом высоком уровне. Однако предусмотреть и предотвратить ошибку врач не смог по не за–висящим от него причинам. Поэтому подобный факт не подпадает под административную или уголовную ответственность и является типичным примером врачебной ошибки.
Второй тип врачебных ошибок, непреднамеренных, но с достаточно тяжелыми последствиями для больного, также нередок в медицинской практике. Однако в отличие от первой категории их возникновение имеет несколько иную природу.
Здесь корректно говорить, например, о назначении врачом лекарственного средства без учета индивидуальной дозировки, равно как и побочного действия препарата, возможных противопоказаний к его применению, что приводит к ухудшению состояния пациента.
Не случайно в современных лекарственных инструкциях, с которыми должен озна–комиться врач, приводится градация противопоказаний по принципу их частоты встречаемости в медицинской практике.
При этом наибольшее число ошибок подобного плана связано с полипрагмазией, т. е. комбинированным назначением нескольких лекарственных средств. Здесь уместно напомнить, что одномоментный прием семи препаратов повышает риск врачебной ошибки до 50 %.
Ошибки второго типа, несомненно, необходимо тщательно анализировать на врачебно-медицинских или клинико-анатомических конференциях с непременным последующим вердиктом: содержит ли данный конкретный случай элементы проступка, халатности, небрежности или пре–ступления?
И если такие признаки имеют место, то следует говорить о третьем типе врачебных ошибок, повлекших серьезный ущерб здоровью больного, вплоть до инвалидизации или смерти.
Исходя из предложенной нами концепции понимания врачебных ошибок и врачебных девиаций, только первая категория ошибок является неподсудным и непорицаемым деянием.
Вторая и третья категории, по нашему мнению, должны быть отнесены к врачебным девиациям, т. к. они влекут за собой правовую ответственность.
Помимо вышеприведенной классификации, врачебные ошибки принято подразделять на диагностические, лечебные, организационные, профилактические, тактические (неправильный выбор способа лечения, неверное определение показаний и противопоказаний к назначению определенных средств и технологий, неверная интерпретация данных, полученных в результате диагностики и лечения), а также технические (неграмотное использование лечебно-диагностической аппаратуры, не отвечающее требованиям оформление медицинской документации и др.). Все это в полной мере можно отнести к врачебным девиациям.
Примером врачебной девиации в неврологической практике может служить нарушение необходимого алгоритма действий в случае возникновения спонтанного суб–арахноидального кровоизлияния (САК).
Эволюция в лечении этого тяжелого и распространенного синдрома имеет свою неоднозначную в деонтологическом понимании историю. В начале 60‑х годов минувшего столетия крупнейший нейрохирург Александр Иванович Арутюнов в противовес «официальному» предписанию о том, что после возникновения данного типа сосудистой катастрофы показан максимально строгий постельный режим, впервые в Украине предпринял альтернативные шаги. Больные в кратчайшие сроки после возникновения геморрагии доставлялись в Институт нейрохирургии, где им в экстренном порядке удаляли излившуюся кровь и ее сгустки, что значительно повышало показатели выживаемости!
Обращаясь к нейрохирургическим ситуациям, крайне трагичной предстает история непредотвращения внезапной смерти актера Андрея Миронова, скончавшегося прямо во время спектакля на сцене Рижского –театра.
Известно, что любимый миллионами –почитателей его таланта актер был про–консультирован видным киевским рентген–эндоваскулярным хирургом, к которому Андрей Миронов обратился в связи с головными болями. Установлен диагноз –внутримозговой аневризмы и рекомендовано оперативное лечение в кратчайшие сроки. Однако не все коллеги по нейрохирургическому сообществу сочли эту ситуацию угрожающей жизни, и должная эндо–церебральная реконструкция не была предпринята.
Подчеркнем, что среди множества причин диагностических недочетов, приводящих к врачебным девиациям, наиболее часто встречаются недостаточный, неполноценный сбор анамнеза, неправильная интерпретация результатов объективного обследования больного, а также некорректный анализ данных лабораторных и инструментальных исследований.
В то же время формальная переписка лечащего врача с консультантами, подменяющая важнейшие основы медицинских консилиумов, недооценка экспертного мнения консультанта, неполноценное обобщение данных обследования больного создают «благоприятную» среду для возникновения врачебных девиаций.
Вместе с тем известно, что на основании грамотно собранного анамнеза диагноз устанавливается более чем в половине случаев. Безусловно, сбор таких данных — занятие более трудоемкое, чем другие этапы обследования. Но спешка, экономия времени здесь недопустимы!
В орбите врачебных возможностей в принятии верных диагностических решений одним из важнейших вспомогательных факторов является анамнез — проницательный, методически точно рассчитанный опрос пациента о течении и первопричинах его недуга, обстоятельствах, которые усиливают или облегчают его жалобы.
Поистине непревзойденным диагностом был Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) — крупнейший врач-терапевт, профессор медицинского факультета Московского университета. Ему принадлежит разработка предложенного еще основоположником отечественной клинической медицины Матвеем Яковлевичем Мудровым метода диагностического опроса больного. Речь идет о выяснении истоков заболевания, его знаков и стигм, определение факторов воздействия среды на пути к целостному пониманию картины недуга.
Наряду с этим профессора Захарьина отличала поразительная диагностическая наблюдательность. Если Григорий Антонович вел прием у себя дома, то пациент обычно поднимался к нему в кабинет, расположенный на втором этаже. И уже, как говорится, с первых ступенек, по походке человека, тяжести или легкости движений, а затем и по выражению его лица Захарьин, как правило, безошибочно определял диагноз.
Профессор был чрезвычайно разносторонним ученым. Ему принадлежат такие труды, как «О редкой форме лейкемии», «Каломель при гипертрофическом циррозе печени и терапии», «О примечательном в диагностическом отношении случае хронической рвоты». Именно Григорий За–харьин научно обосновал гидропатию, а также использование минеральных вод с их квалификацией.
Но наибольшую известность доктору Захарьину принесла разработка, наряду с Гедом (в отечественной транскрипции обычно упоминают выражение «зоны Захарьина — Геда»), рецепторных свойств определенных участков кожных покровов, в границах которых при заболевании внутренних органов часто проявляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия, повышенная чувствительность. Раздражение от внутренних органов, до появления непосредственных болевых ощущений, передается в определенные сегменты спинного мозга.
Подчеркнем, что к врачебным девиациям часто приводит поспешное обобщение результатов обследования, а также неправильная трактовка временной последовательности событий и их причинно-следственных связей.
Разумеется, в жизненных ситуациях все гораздо сложнее, но все же абсолютизация первичных данных действительно чревата врачебными ошибками и врачебными девиациями.
Врач может обладать громадным талантом,
уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений,
и все это остается бесплодным,
если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного.
В.В. Вересаев
уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений,
и все это остается бесплодным,
если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного.
В.В. Вересаев
В этой связи нельзя не обратиться к очерку талантливого историка и исследователя деонтологии, врача, одаренного писательским талантом, доктора медицинских наук Ефрема Исааковича Лихтенштейна «История болезни и смерти И. С. Тургенева» в книге «Помнить о больном».
«В настоящей книге, — писал в предисловии к первому изданию, к сожалению, посмертному для автора этой книги, с первоначальным названием «Очерки медицинской деонтологии», академик АМН СССР В. Х. Василенко, — сам автор предстает перед глазами читателя как мудрый и широко образованный врач, человек с большой душой и отзывчивым сердцем».
«В марте 1882 года у Тургенева впервые появились интенсивные боли в груди, левом плече, шее и левой лопатке, — пишет Е. И. Лихтенштейн в упомянутом очерке. — Боль усиливалась при небольшом физическом напряжении и особенно при движении. Его консультировали крупные терапевты Г. Гирц и П. Сегон, причем на осмотр был даже приглашен Ж.‑М. Шарко. Была определена грудная жаба, в современном понимании — ишемическая болезнь сердца. Диагноз не отрицался и в Петербурге врачами Н. Бело–головым, Л. Бертенсоном, С. Соловьем, нашедшими шумы в сердце и сужение клапанов аорты.
Болезнь сердца как диагноз довлела над врачами. Появились бледность, отечность стоп, синюшность кистей, что объяснялось сосудистой недостаточностью, но нарастали и неврологические явления с усилением боли.
В конце года на животе появилось опухолевидное образование, названное невромой. Последовала операция. «Рана совсем зажила, — записал Тургенев в дневник 21 января 1882 года, — но старая моя боль разыгралась до свирепости. Я с горя уже подумываю испробовать гомеопатию».
К этому времени стало известно, что при микроскопическом исследовании опухоли передней брюшной стенки были обнаружены клеточные элементы, указывающие на злокачественный ее характер. Одновременно, как показала аутопсия, микросаркома ранее разрушила 3, 4 и 5-й спинные позвонки, что и вызывало боли и привело к кончине 22 августа 1883 года. К счастью, великий писатель не узнал об этом фатальном диагнозе.
С позиции современных медицинских знаний действия лечащих врачей И. С. Тургенева можно интерпретировать как врачебные ошибки, не подлежащие порицанию.
При сборе анамнеза существенное значение имеет симптом так называемого «внушения», когда пациент приходит на осмотр со спорным диагнозом, который установили в другом, нередко весьма авторитетном медицинском учреждении.
Следует также отметить, что наибольшее количество правильно поставленных диагнозов во временном промежутке не превышает трех дней. После возрастает число надуманных заключений, если речь не идет, к примеру, об онкологии, системном воспалительном заболевании или сложном коморбидном состоянии, где диагностический алгоритм может затягиваться до 10 дней.
Талантливый писатель двадцатого века В. В. Вересаев в «Запис–ках врача» приводит следующие наблюдения: «врачевание связано с риском — даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки», «особого внимания заслуживает возрастание профессиональных ошибок у начинающих молодых врачей», «прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском», «ошибки врачей — одна из важнейших причин падения доверия населения к ме–дицине».
Врачебные ошибки, как писал И. В. Давыдовский, являются досадным браком во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже только начинающего карьеру, который не совершал бы диагностических или других профессиональных промахов. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни… ошибок часто уходят за пределы личности врача».
Все неблагоприятные исходы медицинской деятельности, то есть врачебные девиации, причинно могут быть связаны как с действием, так и с бездействием медицинского персонала по отношению к больному. А профильная юриспруденция разделяет их на уголовно наказуемые и те, которые являются следствием несчастного случая.
К объективным причинам врачебной ошибки можно отнести атипичное клиническое течение болезни, недостаточную техническую оснащенность лечебно-профилактических учреждений диагностической аппаратурой, лекарственными средствами, появление ранее не известных заболеваний, а также наличие сочетанных патологий.
В то же время неполноценный осмотр, невнимательное, поверхностное и торопливое обследование больного, недостаточная теоретическая и практическая подготовка врача, его завышенная самооценка и нежелание следовать советам консилиума или коллег с большим опытом и знаниями, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, погоня за молниеносным, «блестящим» диагнозом, — все эти факторы классифицируются как субъективные и относятся к врачебным девиациям.
Увы, но достаточно узнаваема ситуация, когда врач, особенно с небольшим стажем работы, стремится угадать диагноз еще до получения клинико-лабораторных данных. Что, разумеется, далеко не всегда способствует правильной постановке диагноза.
В контексте вышесказанного хотелось бы привести показательный случай, эмоционально пережитый и откровенно описанный Генри Маршем в автобиографической книге «Не навреди».
«Однажды ночью — вскоре после того как я устроился в ту больницу интерном — меня вызвали осмотреть мужчину средних лет, который начал задыхаться; это часто случалось в переполненных палатах. Я вскочил с кушетки и накинул белый халат (я всегда спал в одежде, так как мне редко удавалось поспать больше одного-двух часов подряд и меня неоднократно вызывали среди ночи либо в приемный покой, либо в палаты). Я вошел в длинную темную палату, где в два ряда стояло двадцать больничных коек, на которых виднелись беспокойные, храпящие, ворочающиеся силуэты. За столом в центре помещения сидели две медсестры, возившиеся с документами в лучах настольной лампы — та была единственным островком света в темноте. Они указали пациента, которого требовалось –осмотреть.
— Он поступил вчера с сомнительным ИМ, — сказала одна из медсестер, подразумевая под ИМ инфаркт миокарда (он же сердечный приступ).
Мужчина сидел в кровати выпрямившись: он выглядел перепуганным до смерти. Его пульс оказался быстрым, а дыхание — учащенным. Я поднес к его груди стетоскоп и прислушался к сердцебиению, а также к звукам, сопровождавшим вдохи и выдохи. Я сделал ЭКГ — электрокардиограмму, которая наглядно демонстрирует характер сердечного ритма. Она показалась мне вполне нормальной, так что я успокоил пациента, сказав, что с его сердцем нет серьезных проблем.
— Что‑то не так, доктор. Я уверен в этом.
— Все в порядке, вы просто разволновались, — ответил я с некоторым раздражением, так как мне не терпелось поскорее вернуться в постель.
Он в отчаянии смотрел, как я поворачиваюсь к нему спиной. Меня до сих пор, словно упрек, преследует звук его затрудненного дыхания, раздававшийся, пока я уходил прочь мимо выстроившихся в два ряда коек, на которых съежились беспокойные силуэты. Мне до сих пор слышится, как его дыхание, стоило мне дойти до дверей, внезапно прекратилось и палату затопила мертвая тишина. Охваченный паникой, я метнулся к его кровати, но обнаружил там уже обмякшее тело.
У врача нет последнего часа работы,
а есть последний больной.
Л.Л. Гиршман
а есть последний больной.
Л.Л. Гиршман
— Срочно вызывайте старшего! — крикнул я медсестрам и начал делать пациенту непрямой массаж сердца.
Через несколько минут в палату ворвался мой коллега с заспанными глазами, и следующие полчаса мы тщетно старались заставить сердце пациента вновь заработать. Ординатор посмотрел на его ЭКГ.
— Похоже на желудочковую тахикардию, — сказал он неодобрительно. — Разве ты не заметил? Ты должен был немедленно мне позвонить.
Я ничего не ответил.
Раньше это ощущение называли angor animi (в переводе с латыни — «терзания души»). Оно иногда возникает во время сердечного приступа у людей, которым осталось жить считанные мгновения. Даже сейчас, по прошествии тридцати с лишним лет, я отчетливо вижу отчаяние, которое застыло на лице умиравшего мужчины, когда он смотрел, как я поворачивался к нему спиной».
С другой стороны, есть нестареющие примеры, когда годы пребывания в большой медицинской школе учат не совершать ошибки. Тут своими усилиями наставника выделяется классик французской терапии Жан Корвизар (1755–1821).
Он основал «Общество медицинского взаимообучения», где лучшие парижские врачи обменивались своими наблюдениями и опытом, применяя клинико-анатомические сопоставления. Именно Корвизар ввел перкуссию и непосредственное выслушивание сердца. В 1806 году он выпустил книгу «Опыт изучения болезней и органических пороков сердца и больших сосудов».
Пользуясь данными анамнеза, осмотра, пальпации и выстукивания, Жан Корвизар выделил признаки левожелудочковой сердечной недостаточности, указал на симптомы пресистолического «кошачьего мурлыкания» как признака митрального стеноза.
В Киеве основы диагностического искусства плодотворно развивали терапевтические школы В. Образцова, Ф. Яновского, Н. Стражеско, Ф. Удинцева, В. Иванова, Ф. Примака, А. Грицюка. Собственно, это и были своеобразные факультеты предотвращения врачебных ошибок в клинике внутренних болезней.
«Ошибались и будут ошибаться как опытные, так и только приступившие к клинической практике медики. Не признавать этого — значит игнорировать объективные реальности, впадать в субъективный идеализм, так как не ошибающихся нет и не может быть» (В. Л. Попов, Н. П. Попова. «Правовые основы медицинской деятельности», 1999).
Несомненно, все достижения современной науки все же не могут дать в значительном большинстве случаев желаемый результат, стойкую ремиссию заболевания или полное выздоровление, что исключает любую гарантию успеха лечебного процесса.
Вот один из примеров. Повредив коленный сустав, пациент обратился в медицинский центр, где при ультразвуковом исследовании в полости сустава была обнаружена жидкость. Последовали неоправданные повторные внутрисуставные пункции с дальнейшим введением в полость сустава стероидных гормонов, что в итоге привело к формированию артроза с дальнейшей инвалидизацией. Здесь налицо врачебная девиация с необходимостью последующей правовой оценки.
В работе «К вопросу о правовой ответственности медицинских работников» кандидат юридических наук Д. В. Бондаренко отмечает: «…если, в случае медицинской неудачи, всю ответственность возлагать на медицинских работников — нас вскоре некому будет лечить. Мало кто рискнет взять в руки скальпель, если будет знать, что за спиной стоит судья, готовый удовлетворить иск на медицинского работника на крупную сумму».
К числу наиболее распространенных врачебных девиаций при оказании медицинской помощи организационного характера можно отнести дефекты ведения и оформления медицинской документации. Например, некорректно фиксируемые результаты лабораторных исследований при обычных заборах крови приводят к выдаче пациенту «чужих» анализов.
Довольно часто врач имеет дело с весьма субъективной оценкой больным своих ощущений, которые не всегда представляется возможным подтвердить объективными методами исследований. Как сказал в шутку один писатель: «Болит — не видно, и не болит — не видно».
В неврологической практике наглядными примерами сложной интерпретации результатов исследования больного может являться асимметрия зрачков до 2 мм, встречающаяся у 5 % в популяции при сохранении их реакции на свет, а также нечеткость и отсутствие углубления контуров диска зрительных нервов, которые можно ошибочно трактовать как симптомы повышенного внутричерепного дав–ления.
В своей статье о диагностических ошибках В. А. Постовит, выходец из киевской школы инфектологии, продолживший деятельность в Санкт-Петербурге, приводит следующие наблюдения. «Однажды в нашу клинику в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низком протромбиновом индексе у больных, что явно противоречило их общему состоянию и другим биохимическим показателям. Выяснилось, что лаборантка допустила грубую техническую ошибку при исследованиях крови.
Будучи совсем молодым врачом, я, вместе с таким же неопытным коллегой, пытался поставить диагноз у лихорадящего больного, который отличался замкнутостью и молчаливостью. Осмотрев пациента, мы не обнаружили изменений, которые могли бы объяснить наличие лихорадки. Перебрав в уме десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро во время обхода опытный сотрудник нашей кафедры, расспросив больного, откинул одеяло и обнаружил на голени очаг рожистого воспаления. А мы осматривали больного только до пояса!».
Изучая опыт родоначальников клинической неврологии из Бехтеревской школы, явившейся истоком и киевского неврологического авангарда в лице профессора Д. И. Панченко и его воспитанников, остановимся на фигурах М. И. Аствацатурова, Б. С. Дойникова, С. И. Карчикяна, А. В. Триумфова.
Профессор М. И. Аствацатуров после защиты диссертации о нарушениях речевой функции и стажировки в Европе с 1916 по 1936 годы возглавлял кафедру нервных болезней в Ленинградской военно-медицинской академии. Занимался инфекционными и хирургическими заболеваниями нервной системы, изучал пирамидные симптомы и расстройства чувствительности. Его учебник нервных болезней выдержал 8 переизданий. Было выпущено и «Руководство по военной невропатологии».
Б. С. Дойников, преемник М. И. Аствацатурова на кафедре, наряду с созданием лаборатории по изучению гистопатологии нервной системы в период советско-финской и Второй мировой войн, уделяя особое внимание нейротравмам, организовал в клинике нейрохирургическое отделение.
С профессором Дойниковым плодотворно сотрудничали С. И. Карчикян в качестве главного консультанта-невропатолога медицинской службы Ленинградского фронта и Д. И. Панченко, в период войны — главный невропатолог Северо-Кавказского и 4‑го Украинского фронтов.
А. В. Триумфов, коренной петербуржец, член-корреспондент АМН СССР, эрудит в области нейроинфекций, описал ряд неврологических синдромов: глубокие брюшные рефлексы, локальный гипергидроз при инфекционном паротите.
Следует подчеркнуть, что вся практическая деятельность этих выдающихся представителей клинической медицины была пронизана идеями гуманизма врачебной профессии, а возможные ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи в тяжелейших военных условиях, посл–ужили в дальнейшем важным примером их изучения и недопущения в мирное время.
Почему об этих лицах следует упомянуть в плане настойчивого предупреждения врачебных ошибок и врачебных девиаций, хотя таковые встречались и у них? Все эти талантливейшие доктора действовали по принципу mutatis mutandis (лат.) — «изменить то, что следует изменить».
Отметим, что значительная часть врачебных девиаций спровоцирована несвоевременной, запоздалой диагностикой. Если врач в силу объективных обстоятельств затягивает диагностический этап взаимоотношения с больным, то, как следствие, происходит ухудшение состояния пациента — prolongation morbi.
Неправы врачи, оправ–дывающие свой непрофес–сионализм отсутствием стандартов и локальных протоколов лечения. С правовой точки зрения такие «уважительные причины» –подпадают под юридическую ответственность и являются одной из форм врачебных –девиаций.
По мнению проф. А. В. Постовита, большинство врачебных ошибок не есть результат злого умысла. Причиной их возникновения являются объективные и субъективные обстоятельства, а также неумение использовать дедуктивный метод в диагностическом процессе. Встречаемость диагностических ошибок у больных старше 60 лет в два раза выше, чем у пациентов более молодого возраста. Исходя из этого, изучение диагностических ошибок — это, в первую очередь, анализ ошибок врачебного мышления.
Однако медицинская статистика последних лет фиксирует увеличение числа диагностических ошибок при лечении больных в возрасте от 30 до 40 лет с сопутствующей патологией.
Укажем, что, несмотря на динамичное увеличение оснащенности лечебных –учреждений диагностической аппаратурой, несоответствие между клиническим и патологоанатомическим диагнозами составляет около 3 % случаев.
Напомнить
о врачебном долге — не значит постоянно читать
нравственные –поучения.
С.С. Юдин
о врачебном долге — не значит постоянно читать
нравственные –поучения.
С.С. Юдин
Отметим, что диагностические ошибки чаще всего встречаются при лечении пациентов пожилого и старческого возраста. Именно диагностические ошибки, влекущие за собой неправильную тактику лечения, в значительной степени обусловливают возникновение врачебных девиаций с последующей юридической ответственностью медицинских работников.
Завершая изложение материала этого –раздела, считаем целесообразным под–черкнуть, что предлагаемая нами систематизация понятий «врачебные ошибки» и «врачебные девиации» позволяет внести четкое представление об этих двух терминах, опираясь на их семантическую и юридическую сущность.
Хотелось бы еще раз напомнить, что врачебные ошибки являются непорицаемыми и ненаказуемыми деяниями и не относятся к категории профессиональных правонарушений, влекущих за собой административную или юридическую ответственность.
Вместе с этим предложенный нами термин «врачебные девиации» позволяет систематизировать весь комплекс врачебных проступков и правонарушений, подлежащих правовой оценке.
Продолжение в следующем номере...