Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (642) 2018 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Дисциркуляторная энцефалопатия с хронической вертебробазилярной сосудистой недостаточностью (дифференциальная диагностика)
Авторы: Теленгатор А.Я.
Киевский медицинский университет, Киевская городская клиническая больница № 11
Рубрики: Кардиология, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Одной из наиболее частых причин инвалидизации и смертности являются сосудистые заболевания головного мозга, которые делятся на острые нарушения мозгового кровообращения и хронические сосудистые заболевания головного мозга [1]. Среди сосудистых хронических цереброваскулярных поражений широко представлена хроническая сосудистая недостаточность в вертебробазилярном бассейне. В вертебробазилярном сосудистом бассейне чаще, чем в каротидном бассейне, возникают преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — до 70 % всех ПНМК.
Нами наблюдались 200 больных в возрасте от 45 до 80 лет с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии ІІ ст. (иногда ІІ–ІІІ ст. — 20 больных) с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) в вертебробазилярном бассейне. Мужчин было 110, женщин — 90. Среди причин, которые способствовали обострению ХНМК в вертебробазилярном бассейне, нами отмечены: церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, остеохондроз шейного отдела позвоночника, патологическая извитость позвоночных артерий и нарушение в них нормального кровотока, диссекции позвоночных артерий, аномалии развития артерий вертебробазилярной системы, сдавление позвоночной артерии.
При обращении к врачу-неврологу больные обычно жаловались на головокружения (системные и несистемные) — в 92 % случаев, тошноту, иногда на рвоту, неустойчивость и шаткость при ходьбе, падения, особенно у больных старше 65 лет. Нередко у больных отмечались кохлеовестибулярные нарушения (37 %). В ряде случаев больные жаловались на затуманивание зрения, появление «пятен» или сверкающих «зигзагов», скотом перед глазами, иногда больные при взгляде отмечали двоение предметов (24 % случаев). В ряде случаев (15 %) наблюдалось снижение памяти, что обычно связано с хронической ишемией медиобазальных отделов височных долей (в основном гиппокампа, мамиллярных тел). В 60 % случаев больные жаловались на головные боли, локализующиеся чаще в затылочных отделах, распространяющиеся от затылка ко лбу. При головной боли у больных был характерен «жест снимания каски», или «жест легионера». Часто при головной боли отмечались фотопсии, шум в ушах, гиперакузия, головокружения.
В основе головной боли обычно лежит ирритация периартериального симпатического сплетения позвоночной артерии при прохождении ее по позвоночному каналу. Иногда в числе жалоб отмечены жалобы на вегетативные пароксизмы (в 5 % случаев). В отдельных случаях (6 %) наблюдались приступы дезориентации больных (за счет ишемии в теменно-затылочной области). Больные нередко (58 %) жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость днем (за счет хронической ишемии восходящей ретикулярной формации). Иногда отмечались приступы дроп-атак, которые чаще наблюдались при поворотах головы в сторону, запрокидывании головы назад (4 % случаев), синдром Унтерхарншайдта (2 % случаев). Перед синкопальным вертебробазилярным приступом Унтерхарншайдта обычно возникали головные боли, затуманивание зрения, ощущение дурноты.
В ряде случаев больные жаловались на боли в области сердца (12 %), которые нередко провоцировались поворотом головы в стороны, при движениях левой рукой. Нередко были отмечены жалобы на эмоциональные нарушения (в виде частой раздражительности или снижения настроения (37 % случаев)). Обычно это связано с ишемией лимбических структур.
При объективном обследовании больных были обнаружены: горизонтальный нистагм (28 % случаев), нарушение координаторных проб (68 %), неустойчивость в позе Ромберга, проявляющаяся в той или иной степени (81 %), особенно при сенсибилизированной позе Ромберга. Наблюдались асимметрии периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах (89 %), патологические стопные рефлексы (47 %), субкортикальные рефлексы (36 %), особенно у лиц старше 60 лет. Иногда отмечалась слабость в дистальных отделах конечностей (чаще руки, чем ноги). Часто наблюдались повышение артериального давления, его асимметрия на руках.
Вегетативная лабильность (в виде повышенной влажности ладоней и стоп, холодных кончиков пальцев рук, стойкого красного или розового дермографизма) отмечалась чаще у больных в возрасте 45–55 лет (65 %) и значительно реже у больных более старшего возраста (31 %).
При электрокардиографии в большинстве случаев (96 %) отмечены различные нарушения (синусовая аритмия, гипоксия миокарда, экстрасистолы, умеренные диффузные дистрофические изменения миокарда, нарушение проводимости по одной из ножек пучка Гиса).
При рентгенографии шейного отдела позвоночника в 2 проекциях отмечены рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (48 %).
На электроэнцефалографии часто наблюдались диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга (чаще с акцентом в затылочных или в затылочно-теменных отделах (80 %)).
При реоэнцефалографии часто (97 %) наблюдались различные изменения тонуса сосудов, их эластичности, снижение кровоснабжения в сосудах вертебробазилярного бассейна, их асимметрия. Иногда встречались затруднения венозного оттока.
При допплерографии сосудов головного мозга и шеи в ряде случаев были отмечены различные изменения в виде извитости позвоночной артерии, аномалии развития артерий вертебробазилярной системы и т.д., нарушения кровоснабжения в затылочных отделах, нарушения венозного оттока.
При МРТ головного мозга в ряде случаев отмечены диффузные нарушения в виде дистрофических, глиозных изменений, иногда наблюдались небольшие очаги в стволе головного мозга и в мозжечке.
Резюмируя, следует указать, что обычно поражения нервной системы при обострении ХНМК в вертебробазилярном сосудистом бассейне удается отразить в виде отдельных ведущих и сопутствующих синдромокомплексов. Наши наблюдения позволили выделить следующие синдромокомплексы:
- Вестибулярный (92 %).
- Кохлеовестибулярный (37 %).
- Зрительных глазодвигательных нарушений (24 %).
- Цефалгический (60 %).
- Снижения памяти (15 %).
- Дезориентации (6 %).
- Астенический (или астеноневротический) (58 %).
- Дроп-атак (4 %).
- Унтерхарншайдта (2 %).
- Вегетативных пароксизмов (5 %).
- Эмоциональных нарушений (37 %).
- Соматических нарушений (12 %).
Следует отметить, что у одного и того же больного могут быть как ведущий, так и сопутствующие синдромы. Это важно при назначении лечения.
Очень важна дифференциальная диагностика при поражении вертебробазилярного сосудистого бассейна. К сожалению, в практике врача-невролога обычно наблюдается гипердиагностика вертебробазилярной недостаточности (особенно у лиц после 40-летнего возраста) при жалобах больного на головокружения.
Наши наблюдения показали, что необходимо выделять доброкачественное позиционное головокружение, связанное с заболеванием лабиринта, генез которого часто не удается установить. Обычно оно возникает у людей старше 50 лет. Приступ головокружения появляется при определенном положении головы, длится от нескольких секунд до 1 минуты. При этом наблюдается нистагм. Других неврологических нарушений обычно не отмечается.
При болезни Меньера характерно неожиданно возникающее системное головокружение с тошнотой (или рвотой), которое сопровождается снижением слуха на одно ухо (или шумом в ухе). При этом обычно возникает нистагм. Приступ длится 1–3 часа (реже до 1 суток). После него может сохраняться снижение слуха на одно ухо (иногда распространяется на второе ухо). При приступе часто бывают светобоязнь, звукобоязнь. Перед приступом может отмечаться усиление шума, ощущение заложенности в ухе, нарушение равновесия. Болезнь Меньера часто имеет рецидивирующий характер. Чаще болезнь Меньера возникает в возрасте от 20 до 50 лет, и при ней отмечается изменение объема и состава эндолимфы лабиринта.
При опухолях мостомозжечкового угла (обычно при невриноме VIII черепного нерва) отмечается выраженное снижение слуха, поражение других черепных нервов (которые близко расположены). Развитие заболевания обычно медленное, но прогрессирующее.
При воспалительном процессе в области вестибулярного ганглия (вестибулярном нейроните) болезнь начинается остро, головокружение обычно очень сильное, часто бывает тошнота, рвота. При нейроните снижения слуха нет, а при лабиринтите есть, и оно прогрессирует. Атаксии при нейроните обычно нет, а при лабиринтите есть атаксия. При лабиринтите присутствует воспалительный процесс в ухе, а при нейроните эту связь установить сложнее.
При рассеянном склерозе также могут наблюдаться головокружения, шаткость при ходьбе. Однако (в отличие от вертебробазилярной недостаточности) при рассеянном склерозе почти всегда наблюдается ремиттирующее или прогрессирующее течение заболевания, отмечаются другие симптомы, характерные для рассеянного склероза.
При ортостатической гипотензии (синдром Шая — Дрейджера) наблюдается резкое снижение артериального давления при переходе из лежачего положения в вертикальное без изменения частоты пульса. Обычно при этом возникают потемнение перед глазами, головокружение, резкая слабость, неустойчивость. При этом синдроме часто отмечены нарушения функции тазовых органов, половая слабость, вегетативные нарушения (ангидроз), анизокория, атрофия радужки. К указанным нарушениям на поздних стадиях могут присоединяться признаки паркинсонизма, мозжечковая атаксия (синдром Бредбери — Эгглстона). Следует указать, что резкое снижение артериального давления может возникать не сразу после вставания, а через несколько минут после ходьбы. Болезнь обычно наблюдается в возрасте 40–60 лет (чаще у мужчин).
Вторичная ортостатическая гипотензия может отмечаться при гипотиреозе, сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, порфирии, диабетической вегетативной полинейропатии, опухолях задней черепной ямки, на поздних стадиях болезни Паркинсона.
При мозжечковой атаксии (оливопонтоцеребеллярной атрофии) отмечаются атаксия, дизартрия, дисфония, глазодвигательные нарушения, могут возникнуть экстрапирамидные нарушения. При наследственной спастической атаксии отмечаются медленно прогрессирующие мозжечковая атаксия, мышечная спастичность, пирамидные симптомы, дизартрия, глазодвигательные нарушения, атрофия зрительных нервов.
Полученные нами данные, данные литературных источников свидетельствуют о необходимости выделения ведущего и сопутствующих синдромокомплексов, проведения дифференциальной диагностики при вертебробазилярной сосудистой недостаточности.
Студент медицинского института, университета должен знать особенности указанной патологии, так как она очень часто встречается во врачебной деятельности не только врачей-неврологов, но и врачей общей практики, семейных врачей.
Список литературы находится в редакции