Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №6 (655), 2018

Врачебные ошибки и врачебные девиации

Авторы: Сиделковский Алексей Леонович, директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории

Разделы: Справочник специалиста

Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации

От автора

…Если мы будем требовательны к себе,
то не только успехи, но и ошибки станут
источником знания.
Гиппократ

Медицина является сплавом науки и практики, в котором единство соприкосновения интересов двух личностей — врача и пациента — наиболее ощутимо. И это, пожалуй, едва ли не единственная фундаментально-устойчивая связь, поскольку болезни и их клинико-функциональные проявления остаются традиционными, а динамично расширяющаяся и усложняющаяся глобальная информационная парадигма существенно изменяет отношение пациентов к врачам и медицине в целом.

Это, собственно, и спровоцировало всплеск интереса социума к проблеме врачебных ошибок, как профессиональных, так и деонтологических, пусть даже и в виде добросовестного заблуждения. Так, по официальным данным экспертов ВОЗ, в результате медицинских ошибок не достигается должного оптимума в лечении примерно у каждого десятого пациента в мире!

Подчеркнем, что уровень врачебных ошибок, причем с впечатляющей долей фатальных исходов, достаточно высок даже в экономически развитых странах. Так, в Великобритании он составляет от общего числа больных 5 %, в Германии — 3–4 %, в США — 2–3 %. В Соединенных Штатах необратимые потери вследствие «врачебных заблуждений» превышают суммарную смертность из‑за ВИЧ/СПИДа, рака молочной железы и дорожных катастроф!

Но очевидной данностью является и то, что в каждом конкретном случае врачи нередко императивно сталкиваются с множеством вариабельных факторов и обстоятельств во всей их сложности и неоднозначности. Профессиональная успешность врача как раз и определяется его умением предельно оперативно найти и предложить оптимальную диагностическую и лечебную тактику. Известно, что лечить успешно — значит лечить деонтологически корректно и безупречно. В этом и состоит непреходящий идеал врачебного искусства, путь к которому невероятно сложен и драматичен.

Бесспорно, христианская заповедь «Не судите, да не судимы будете» должна присутствовать и во врачебном мире, причем и в ракурсе объективной оценки действий коллег. Однако при этом не утратила, а приобрела еще большую значимость необходимость взаимной профессиональной поддержки, завещанная нам Гиппократом.

Сегодня врач может быть официально судим и осужден в самом прямом смысле. Несчастный случай, следствием которого являются инвалидизация либо смертельный исход, произошедший не по вине злого умысла, но в силу недостаточного профессионализма, может иметь криминальные последствия. И это при том, что отечественному законодательству термин «врачебная ошибка» неизвестен, поэтому юристы его, как правило, не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого определения этого понятия.

Одна из особенностей начала нового тысячелетия в нашей стране — качественно новый портфель услуг в негосударственных клиниках, амбулаториях, профильных медицинских центрах, предоставляющих медицинскую помощь, нередко финансово обеспечиваемую самим пациентом. В результате этого взаимоотношения пациента и врача неминуемо переходят в плоскость не только материальных аспектов, но и административной, дисциплинарной, гражданской, а порой и уголовной ответственности.

Медицинским работникам необходимо осо–знавать, что правовой нигилизм их подопечных уходит в небытие. Однако при этом мы глубоко убеждены в том, что нисколько не утратил значимости и призыв Джорджа Вашингтона: «Работай так, чтобы в твоей душе не угасли крохотные искры небесного огня, называемого совестью».

В данной монографии предпринята попытка расставить акценты в чрезвычайно сложных с точки зрения нравственно-этических и правовых категорий и толкований понятиях о врачебных ошибках и отклонениях, предусмотренных соответствующими протоколами результатов лечения.

Глубокий всесторонний анализ медицинской и юридической литературы позволил выявить практически системные разночтения в определениях и классификациях таких понятий, как врачебные ошибки, проступки, ятрогении, должностные преступления и др.

На наш взгляд, врачебные ошибки необходимо четко отделять от всех иных видов нарушений врачебной деятельности.

Ввиду того, что врачебные ошибки по сути своей неподсудны и даже устно не порицаемы — они находятся за пределами знаний и умений современной медицины, — они должны быть всесторонне изучены и, по возможности, предупреждены в будущем.

В этой связи для практического использования нами предложен термин «врачебные девиации» как способ дифференциальной диагностики многочисленных и зачастую весьма сложных в морально-этической и правовой оценке профессиональных нарушений деятельности медицинского персонала. Такой подход позволит четко отличать случаи добросовестного заблуждения (врачебные ошибки) от проступков и преступлений, совершенных в сфере профессиональной деятельности (врачебные девиации).

Следует подчеркнуть, что единственной защитой врача в случае допущения им врачебной ошибки (но не врачебной девиации!) при выполнении своих непосредственных обязанностей должно стать гарантированное законом страхование его профессиональной ответственности.

Представляя читателю эту, по сути, недостаточно изученную проблему, мы чрезвычайно ответственно и скрупулезно отнеслись к выбору конкретных фактов, примеров и случаев, которые произошли в реальной жизненной ситуации, описали ошибки, которые были допущены подчас выдающимися врачами.

Их профессиональный и жизненный опыт позволяет предупредить повторение подобных ошибок в деятельности сегодняшних и идущих за ними поколений медицинских работников.

В монографии предпринята попытка обобщить современные взгляды на этические и правовые аспекты профессиональной деятельности врача как субъекта персональной ответственности, призванного обеспечивать уверенность пациента в эффективности и безопасности лечебного процесса.

Оставаясь открытыми для конструктивных дискуссий, мы выступаем с вполне обоснованными амбициями создать общественный резонанс вокруг необходимости дифференциации таких понятий, как врачебные ошибки и врачебные девиации.

Исторический экскурс в проблему: из глубины веков до наших дней

Глава первая

Медицина является историей
человеческих ошибок.
Древний афоризм

До сих пор историки продолжают спорить, кому принадлежит выражение, ставшее впоследствии крылатым: «Errare humanum еst» — «Человеку свойственно ошибаться». Одни считают, что впервые его произнес в V веке до н.э. древнегреческий поэт Эврипид. Другие уверяют, что Цицерон, который однажды воскликнул: «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке».

Один из врачей древности утверждал, что медицина является историей человеческих ошибок. Однако глубинная правда обозначенной идиомы воистину бесспорна!

Ведь наряду с успешностью лечения как стратегической задачей медицины за ней шаг за шагом, словно тень за предметом, следует и история ее ошибок: нелепых и случайных, неосознанных и совершенных с почти фанатичной убежденностью в собственной правоте. Ошибок, трагичных в своей необратимости и суровой окончательности.

Что же касается собственно истории врачебных ошибок и врачебных негативных отклонений (девиаций), то степень ответственности за выполненные (или же непредпринятые) лечебные действия росла прямо пропорционально доминирующим в обществе культурным, социальным и религиозным ценностям.

Так, дошедшие до нас исторические свидетельства Римского частного права (286 г. до н.э.) содержат данные о некой регламентации обязанностей врача, сопровождающейся нормами ответственности за профессиональные правонарушения.

К слову, именно этой эпохе принадлежит так называемый «закон Аквилия», в котором впервые в отношении тогдашних врачевателей прозвучало не только само понятие «ошибка», но и был выписан перечень наказаний для виновных в ее допущении.

Эскулапы могли быть привлечены к ответственности не только за такие тяжкие провинности, как умышленное убийство, продажа ядов или преднамеренное прерывание беременности, но и за неопытность, неоказание медицинской помощи. При этом закон четко разграничивал действия умышленные и совершенные случайно, по неосторожности.

Культурные традиции христианской цивилизации, в свою очередь, предлагали врачевателям три стадии «искупления вины», согласно мере их личной ответственности.

Первая представляла собой признание в совершении неправомочного деяния и причинении вреда. Сутью второй являлось раскаяние, сопровождающееся принесением извинений и готовностью компенсировать причиненный ущерб. И наконец, третья трактовалась как «прощение», наступающее после реализации первой и второй стадий. Впоследствии все три этапа стали, по сути, базисом для формирования современных процессуально-правовых норм законодательства в медицинской сфере.

В целом же (и это характерно для медицинских устоев различных общественных формаций) успех в лечении, равно как и бездеятельность врачебного сословия, все более отчетливо структурировались.

Одним из достоверных источников такого рода предстают «Законы Хаммурапи» (Вавилон, ІІ тысячелетие до н.э.). «Если один ударит другого и причинит ему повреждение, то должен поклясться: «Я ударил его без намерения» и уплатить врачу». Другие статьи означенного свода законов регламентируют количество серебра за услуги доктора, к примеру, за излечение тяжелой раны или снятие бельма. Но, пожалуй, особенно интересна статья о том, что если врач вместо лечения причинит вред, он будет покаран отсечением руки.

О положении врача в обществе и оценке его деятельности могут свидетельствовать также законы Древнего Ирана, записанные в «Зенд-Авесте». Данный документ является убедительным свидетельством того, что наряду с народной медициной на довольно ранних стадиях развития человечества государство уже считало необходимым и важным обозначить социальный статус врача. В том смысле, что эскулапом имел право стать только воспитанник семьи врачей. Лишь позже появились первые медицинские школы на базе лечебниц.

Довольно подробно изложены нравственные требования к врачу и в «Ведах» — древнейшем памятнике индийской литературы. Наибольший интерес здесь представляет свод трудов под общим названием «Аюр-веда». В одном из них говорится о том, что врач обязан «со всей душой заботиться о лечении больного», речь его должна быть нежна, ясна, приятна, правдива и обдуманна. Врач не должен сообщать больному об угрожающей ему смерти от неизлечимого недуга, ибо это может навредить страждущему. Кроме того, врач обязать лечить безвозмездно, а также «снабжать лекарствами бедных, сирот и чужестранцев».

Как мало пройдено дорог,
как много сделано ошибок.
Сергей Есенин

Потребность в формировании морального кодекса врача еще более возросла с созданием специальных учре–ждений по подготовке врачей, которые уже не ограничивались сугубо семейными узами. Как правило, медицинские школы организовывались при асклепейонах (лечебницах при храмах) и ятрейях (частных лечебницах). До наших времен до–шли сведения о такого рода «очагах обучения лекарей» в Киренаике (Северная Африка), на острове Родос.

Наиболее известна школа на острове Кос — alma mater легендарного Гиппократа, который, важно отметить, уделял особое внимание формированию нравственного облика врача. Именно Гиппократ ввел важнейший, ставший классическим, принцип отношения врача к больному: «Не навредить». «Врач-философ, — писал Гиппократ в работе «О благоприличном поведении», — равен Богу… и все, что ищется для мудрости, все это и есть в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность».

Но главным трудом Гиппократа в области врачебной этики является, конечно же, его знаменитая «Клятва», многие позиции которой вполне сохранили свое непреходящее значение и до наших дней: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу женщине абортивного пессария.

Чисто и непорочно я буду проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я вой–ду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного… Чтобы при лечении — а также и без лечения — я не увидел и не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда‑либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве; преступающему же… да будет дано обратное этому».

Характерно, что, по мнению Гиппократа, решающим является подчинение взаимоотношений врачей интересам здоровья больного. «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком‑либо случае у больного, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь».

Выдающееся место в истории медицины, как и в истории ее ошибок, занимают взгляды таджикского ученого-энциклопедиста Х–ХІ вв., врача и философа ибн Сины, известного в Европе под именем Авиценны. Среди его многочисленных произведений центральное место занимает труд «Канон врачебной науки». На страницах пяти томов этого выдающегося сочинения предстает образ врача того времени. Важно, что сам Авиценна был реальным носителем идеала лекаря, пользовавшего не только высокопоставленных чиновников. Некоторые из авторов упоминают о толпах больных, которые в любом городе, где жил ибн Сина, собирались по утрам к его дому, чтобы получить совет и помощь.

Безусловно, принципы врачебной этики, изложенные в «Каноне» Авиценны и «Клятве» Гиппократа, на протяжении многих веков служили основой нравственного воспитания врачей в медицинских школах и постепенно формировавшихся начиная примерно с ХІІ века универ–ситетах.

После Гиппократа и Галена гениальным реформатором медицины XVI века выступает Парацельс, развивший неслыханное для своего времени представление о дозировке препаратов: «Все есть яд и есть лекарство, все зависит от дозы».

Так, по сути, возникла фармакология. «Теория врача — это опыт. Никто не станет врачом без знаний и опыта», — утверждал легендарный Парацельс. Он безжалостно высмеивал тех, кто «всю жизнь сидит за печкой и плавает на одном корабле — корабле дураков», и призывал: «Вы, врачи всего мира, должны следовать за мной, а не я за вами. Если вы не пристанете к моему знамени, то ваша медицинская карьера будет обречена». Одни считали его фанатиком, демагогом, возмутителем спокойствия, а другие — великим подвижником. Но время рассудило: медицина точных и фундаментальных знаний и опыта, но не ложной абстрактной философии, двигалась именно по его, Парацельса, реалистичному пути.

Доверие к врачу, понимание особой значимости и гуманности его профессии характерно для моральных и правовых норм многих народов и цивилизаций. Вместе с тем общество предъявляло к лекарям особые нравственные и этические требования, которые, в отличие от правовых положений, долгое время существовали как свод неписаных моральных правил.

Через всю историю медицины красной нитью проходит требование общества к врачу — формировать свое самое главное качество, которое впоследствии получило название «гуманность». А если попытаться нарисовать своеобразный собирательный нравственный портрет врача всех времен, то он будет средоточием таких добродетелей, как внимание к больному, высокий профессионализм, бескорыстие, следование долгу.

Многие памятники права свидетельствуют о юридической ответственности врача за результаты лечения. Помимо уже упомянутого отсечения руки по законам Хаммурапи, в своде законов феодальной Франции — «Каролине» — было записано: «…если врач по небрежности или по невежеству, хотя и не умышленно, причинит смерть кому‑либо, и ученые, и сведущие в лекарстве люди признают, что он легкомысленно или дерзновенно злоупотребил лекарствами или необоснованным или недопустимым лечением, на которое он не должен был осмеливаться, и этим причинил смерть кому‑либо, то он должен быть наказан сообразно характеру и обстоятельствам дела и по указанию законоведов».

В Российском морском уставе XVIII века читаем: «…Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек. Буде ж леностью учинит, то знатным вычетом наказан будет, по важности и вине смотря в суде».

Большое значение нравственным нормам поведения врача придавал крупнейший хирург ХІХ века, основатель военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов. Беспристрастный разбор своих ошибок, резкое осуждение любой попытки скрыть допущенную ошибку, максимальная самокритичность по отношению к своим ошибкам были внутренне присущи великому клиницисту. «С самого начала моего врачебного поприща, — писал Николай Пирогов, — я принял за правило не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач. Чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я таил хоть одну ошибку, хоть одну мою неудачу».

Следует отметить, что в становлении здраво–охранения современной Украины особо выделяется фигура академика А. А. Богомольца. В 1930 году он был избран президентом АН УССР и сразу же основал два научно-исследовательских института медицинского профиля: клинической физиологии и экспериментальной патологии. Казалось бы, деятельность этих учреждений отставала от проблем медицины практической, но на самом деле именно здесь были заложены фундаментальные основы важнейших клинических направлений — гематологии, эндокринологии, иммунологии, онкологии и геронтологии.

К чести Александра Александровича, он, как никто другой, осознавал, сколь необходимо как можно быстрее сократить дистанцию между практикой и теорией, между врачами лечебных учреждений и потенциалом медицинской науки.

Примечательно, что, возглавляя в середине 30‑х годов государственную экзаменационную комиссию в Киевском медицинском институте, Богомолец отметил, что знания значительной части студентов не отвечают необходимым требованиям, а оценки зачастую обусловлены лишь их общественным и партийным статусом.

По тем временам это было смелое заявление, и оно сыграло, быть может, решающую роль в повышении уровня подготовки будущих врачей, чтобы их квалификация соответствовала реальным требованиям здравоохранения. Собственно, именно эта беспрецедентная в 30‑х годах позиция Богомольца становится, возможно, первым заслоном в том, чтобы страна не получала посредственных специалистов, для которых, к сожалению, профессиональная ошибка превращается в обыденную норму.

С точки зрения важной идеологической составляющей врачебной миссии, примечательным является советский период. В стране «победившего социализма», одним из громких достижений которого была бесплатная медицина, подлежала резкому осуждению коммерциализация медицинских услуг на Западе и в США, которая якобы провоцировала вал неоправданных хирургических вмешательств с целью заработка и получения «сверхприбыли». «Я вспоминаю, как американцы удивлялись, зачем я в своей книге привожу сложные случаи из своей практики, которые не всегда заканчивались благополучно, — отмечал в своем интервью «Литературной газете» (номер от 11 января 1978 года. — Авт.) известный советский ученый, директор Всесоюзного кардиологического центра АМН, академик АМН СССР Евгений Чазов. — Если бы вы публиковали эту книгу у нас в стране, — говорили мне в Америке, — вы бы разорились, к вам бы ни один больной не пошел».

Не было бы риска — не было бы и прогресса;
это свидетельствует вся история врачебной науки.
В. В. Вересаев

И в данном случае мы не можем не согласиться с уважаемым академиком. Одним из доказательств его слов может послужить факт, что в Конгрессе Соединенных Штатов создана постоянно действующая специальная комиссия, призванная заниматься как раз случаями неоправданного хирургического вмешательства, причем не обязательно провального.

Вообще, следует отметить, что в годы, которые принято называть «застойными», медицинская этика и деонтология провозглашались фундаментом врачебной деятельности. Об этом свидетельствуют Международный конгресс в Москве и последовавшая за ним Первая Всесоюзная конференция по вопросам медицинской этики. Именно в этот период увидели свет талантливые монографии, посвященные проблемам деонтологии: «О врачевании» (И. А. Кассирский, 1970), «Врач, больные и здоровые» (Б. Д. Петров, 1972), «Врач как личность» (И. С. Сук, 1984), «Диалог о медицине» (Н. В. Эльштейн, 1986), «Искусство врачевания» (И. А. Шамов, 1987), «Врачебная этика и медицинская деонтология» (А. А. Грандо, 1988).

«Напоминать о врачебном долге — не значит постоянно читать нравственные поучения, — отмечал, в свою очередь, знаменитый советский ученый и врач С. С. Юдин в своей книге «Размышления хирурга». — Есть вернейший способ не только привлечь захватывающий интерес к подобным вопросам, но и добиться того, что память о них прочно врежется в слушателей. Это — рассказать студентам о собственных тяжких ошибках… Не думаю, что даже при огромном клиническом и операционном материале, который концентрируется в Институте Н. В. Склифосовского, у нас на каждую субботу набирался бы материал для «покаянных лекций», слишком велики успехи хирургии за истекшие 40 лет! К тому же все диагностические ошибки и сколько‑нибудь примечательные смертельные исходы, будь то после операции или без оных, непременно разбираются на регулярных патологоанатомических конференциях раз в две недели. Зато за 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять-шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня…».

Внедрение страховой медицины, развитие платных медицинских услуг, разрешение частной врачебной деятельности и целительства в 90‑е годы ожидаемо спровоцировали новую волну интереса к вопросам степени ответственности и вины медицинских работников за совершенные проступки и преступления, которые являются частью профессиональных нарушений и требуют их точной правовой оценки. При этом нередко возникали как морально-этические, так и юридические противоречия в определении степени вины медицинских работников.

Это обстоятельство побудило нас к необходимости глубокого изучения медико-юридических и этико-деонтологических проблем взаимоотношений между врачом и пациентом в новых социально-экономических –условиях, для которых характерна коммерциализация медицинских услуг.

Отнюдь не случайно в этом кратком историческом экскурсе мы сделали акцент на формировании именно нравственных аспектов во врачебной профессии. Для нас это представляется крайне важным, поскольку тема нашего исследования — врачебные девиации — есть априори глубоко –моральная, сопряженная с ментальностью врача, его нравственными приоритетами и доминантами. Наиглавнейшая из которых — мужество эту ошибку признать!

Дефиниции врачебных ошибок и врачебных девиаций

Глава вторая

Ошибки — неизбежные и печальные издержки
лечебной работы…
И. А. Кассирский

«Нас всех подстерегает случай…». В такой и субъективной, и объективной одновременно трактовке врачебная ошибка, в силу непредвиденных фатальных обстоятельств, есть не только непоправимый исход для больного, но и болезненный личностный стресс для самого врача.

И то, что человеку свойственно ошибаться, ни в коем случае не должно служить поводом для самооправданий в медицине. Безусловно, в контексте исключительной сложности предмета здесь могут иметь место не только медицинские ошибки, но и врачебные девиации, которые требуют глубокого анализа, а в некоторых случаях и создания врачебных комиссий.

Вот что пишет в книге «Раздумья о врачебном долге» (1966) видный российский ученый, хирург, член-корреспондент АМН СССР Евгений Викторович Вагнер: «От ошибок, как говорят, никто не застрахован, и не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Но у врачебной ошибки особый характер, потому что у нее иная цена — чья‑то судьба. Врач может ошибаться, как раз ничего не делая — ничего не предприняв, например, когда медицинская помощь была необходима. И где граница между врачебной ошибкой, несчастным случаем или должностным преступлением? Эта граница существует.

Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб: у него индивидуальная непереносимость новокаина… Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет. Мне и самому выпало на долю пережить такое…

Я заканчивал вечерний обход больных, когда доложили, что в приемном покое сидит женщина с флегмоной левой кисти. Был уже вечер, но пришлось в больнице задержаться.

На кушетке сидела женщина лет сорока. Левая кисть ее распухла, больная буквально не давала прикоснуться к руке. Диагноз не вызывал никаких сомнений: глубокая флегмона кисти. Необходима срочная операция. Пока медсестра готовилась к операции, мы разговорились — оказалось, что Анна Григорьевна работает фрезеровщицей, у нее трое детей, с мужем живется плохо, дело близится к разводу… Смотрел на Анну Григорьевну и мысленно сокрушался, и очень хотелось избавить ее хотя бы от мук физических. Завезли нашу пациентку в операционную, уложили на стол, я с помощником произвел анестезию двухпроцентным раствором новокаина, сделал два разреза, и… вдруг у больной неожиданно развился приступ судорог, а затем наступила остановка дыхания. Она на глазах посинела, прямо‑таки почернела. В ту пору реанимация была еще очень примитивной. Что только мы не делали, вернуть женщину к жизни не удалось… Оглушенный, я вышел в коридор, потом во двор. Догнавшая меня нянечка попросила снять халат…

Стал читать все о новокаине и понял: смерть наступила от повышенной чувствительности к новокаину. Развился анафилактический шок. Но я же не мог знать об этой невосприимчивости!

Состояние врача в подобной ситуации трудно даже представить. С тех пор прошло около тридцати лет, а тот вечерний разговор с Анной Григорьевной звучит во мне как напоминание: «Только не навреди!».

С этими исповедальными словами перекликаются и строки Николая Михайловича Амосова в его книге «Голоса времен» (Киев, «Оранта-пресс», 1998).

«В 12 в перевязочную привезли высокого парня, белокурого, широколицего, курносого. Фанерная шина на левом предплечье. Усадили. Развязали. Он морщился от боли и упрашивал делать осторожно.

Смотрю, есть причина болеть. Слепое осколочное ранение предплечья, с повреждением кости. Сильный отек, кожа лоснится, даже пузырь в одном месте. Газовая. Несомненно. Но процесс еще не пошел выше локтя. Значит, это пока еще не очень опасно. Разрезы должны помочь, а уж ампутация наверняка спасет.

Расспросили: ветеринарный фельдшер, ранен два дня назад, обработки раны не сделали из‑за загрузки медсанбата. Потом эвакуация подвернулась, упросил. Ехали почти сутки из‑за заносов.

Подумалось: «Хороший парень… Эйфория у него, возбужден, говорит много…». Посмотрел температуру на карточке — 39,7! Пульс очень частый, но хорошего наполнения.

— Сейчас сделаем тебе операцию… Не бойся, пока разрезы, не ампутацию… Тамара! Наркоз!

— Тамара за кровью уехала на станцию, сейчас Аня освободится.

Аня не очень опытна. Здесь нужно хорошо распрепарировать мышцы предплечья. А что если сделать проводниковую анестезию — новокаин в нервы плечевого сплетения? Полное обезболивание на час или больше, делай что угодно с рукой — и никаких –осложнений. Пробовал эту анестезию в Череповце раз пять — где мне больше? Хорошо получалось для сложных флегмон кисти и предплечья. Нужно ее осваивать на войне.

На одну ошибку от незнания
приходится десять от недосмотра.

— Зоя, будет проводниковая анестезия. Набери двухпроцентного новокаина в десятиграммовый шприц… Да, полный.

Усадил его, как полагается по методике, с оттянутой вниз и назад рукой, повернул голову вправо и попросил Аню постоять около, зафиксировать положение. Шприц готов. Перчатки, йод, длинная игла… Вколол ее в надключичной ямке. Немножко новокаина, иглу глубже, дотянул поршень обратно — нет ни воздуха, ни крови — значит ни в сосуд, ни в легкое не попал. Все три наших врача стоят вокруг, смотрят, как я это делаю: интересно — новая методика.

Ввожу два кубика. Еще раз проверяем на воздух и кровь. Подождал секунд двадцать.

— Еще три кубика… Нужно осторожно…

И вдруг вижу, парень начинает валиться. «Обморок, вот какой слабый…».

— Держите его!

Вынул иголку, подхватил уже совсем ослабленного. Лида:

— Пульса нет!

— Кофеин! Искусственное дыхание! Да я сам…

Начал делать искусственное дыхание: руки — за голову, за живот, снова за голову, за живот…

— Обнажайте вену в паховой области. Скорее, Лида, без асептики… скорее, он умирает!

На секунду приник ухом к груди. Не слышу, ничего не слышу… Умер! А может, просто такие слабые сокращения, что от волнения не слышу. Может?

В этот момент вошел Бочаров. Сходу включился, быстро обнажил артерию на бедре, начали нагнетать кровь, одну ампулу, другую… Потом Бочаров послушал трубкой сердце и выпрямился.

— Прекратите. Он мертв.

Все замерли. Стало совершенно тихо. Бочаров пошел к двери, бросил на ходу:

— Потом расскажете… не сейчас…

Вот и все. Лежит мертвый человек на столе, руки вяло свесились. Уже не нужно операции, не нужно анестезии. Убил человека…

Но я же… хотел спасти.

— Я, наверное, пойду пройдусь. Вы начинайте перевязки.

В коридоре у нас стоит шкаф с нашей одеждой. Пойду надену валенки. «Нужно с этим кончать. Нельзя убивать людей. Защитников… нет, вообще людей».

Около стола — большая коробка с ампулами морфия. Она открыта, потому что часто используем. И шприцы в антисептическом растворе тут же. Заслонился спиной от всех, взял горсть ампул, сунул в карман, взял шприц. Боюсь, что кто‑нибудь заметил. Хотя они все отводят от меня глаза, им неловко на меня смотреть, как на преступника…

Вышел в коридор, переобулся в валенки. Лида вышла за мной.

— Только не утешать!

— Ты что‑то взял. Покажи!

— Ничего не брал. Отстань от меня…

Перепрятать ампулы. Сунул их в валенок, там портянки, не провалятся. И шприц.

— Ничего у меня нет.

Вот она какая, оказывается, улица днем! Я, кажется, ее не видел очень давно. На работу — темно, с работы — ночь, обедать — спустился в подвал, а там окна заделаны фанерой выше роста…

Все‑таки часть ампул провалилась за портянки и разбилась. Вытряхнуть стекла. Осталось… раз, два, три… всего восемь… Мало! Вернуться? Взять еще? Боюсь, что и так Лида уже у начальника… Задержат. Введу эти… По крайней мере, хоть усну… Высплюсь…

Отламываю кончики у ампул одну за другой, набираю через иголку в шприц. Семь с половиной кубиков. Нет, не умру… «Обрадовался, жалкий трус!».

Укол… Ввел под кожу, желвак растер. Теперь скорее бежать домой, пока морфий не успел подей–ствовать. Свалюсь дорогой… А так, дома — спит, мол, устал…

Просыпаюсь: уже темные окна. В соседней комнате горит слабый свет. На кровати кто‑то сидит…

— Это я, успокойся, Бочаров.

— А мне показалось… Простите.

— Молод ты, Николай, горяч. Это хорошо. Не терплю прохладных людей. Нет, не рассказывай, не говори… Все уже рассказали… Не знаю, от чего умер. Только одно: бывает же поразительная непереносимость новокаина… И смерти такие вот… ужасные… бывают у каждого хирурга. Ты должен быть готов к этому… И еще будет, не спастись…

…На следующее утро мы пошли с Бочаровым на вскрытие. Патологоанатом Туров был серьезен и аккуратен.

— Да, газовая. На сосудах — артерии и вене — нет следов прокола. Значит, в кровь не попало. Плевра тоже цела. Значит, повышенная чувствительность к новокаину. Но слишком уж быстро умер…».

Действительно, после каждой такой страшной неудачи врач умирает вместе с больным. Но он все же не вправе физически уходить из жизни, бесповоротно осудив самого себя. А ведь именно так произошло 11 ноября 1886 года с выдающимся хирургом, доктором медицины Сергеем Петровичем Коломниным. Он был беспрецедентным новатором. Это тот самый профессор Коломнин, который впервые в России выполнил перевязку наружной сонной артерии в клинических условиях. Тот самый Коломнин, который произвел 32 гемотрансфузии дефибринированной крови из 60 переливаний, осуществленных в России к началу ХХ столетия, и впервые в мире выполнил такую внутриартериальную трансфузию в военно-полевых условиях. Установив, что оперированная им больная, которой обезболивание производилось анестетиком, умерла из‑за ошибки (хотя рекомендованные дозы препарата не были превышены и, очевидно, это был анафилактический шок вследствие невосприимчивости к лекарству), Сергей Коломнин ушел из жизни… Видя его стрессовое состояние, коллеги, в том числе и С. П. Боткин, как могли, успокаивали, отвлекали от тягостных мыслей. Но трагедии, увы, избежать не удалось…

«…Это было в период осво–ения хирургии легких, — пишет Е. Вагнер. — Привезли с далекого участка девочку лет девяти… Операция проходила под общим эндотрахеальным наркозом. Пораженная доля легкого была удалена довольно скоро. Но вдруг постепенно перестала раздуваться здоровая часть легкого, а затем прекратились и сокращения сердца.

Прошу анестезиолога:

— Лучше вентилируйте легкое!

А у анестезиолога с наркозом все в порядке. Нам дважды удавалось восстанавливать сокращения сердца ручным массажем, но уже было очевидно, что по какой‑то причине в легкое не поступает кислород. Предполагая механическое препятствие в интубационной трубке, я, передоверив непрерывный массаж сердца ассистенту, быстро удалил ее и вставил в трахею новую трубку… Тотчас легкое стало свободно раздуваться, однако активных сердечных сокращений больше восстановить не удалось. Мы не могли поверить в случившееся, но уже ничего нельзя было поделать. А ведь причина была проста: просвет трубки в самом ее конце полностью закрылся постепенно нараставшим сгустком крови. Во время наркоза недостаточно активно отсасывалась кровь, поступающая из очага кровотечения через нижнедолевой бронх. Техническая неполадка сыграла поистине трагическую роль.

Честное слово, плакала вся бригада, участвовавшая в операции. Прошло много лет, но до сих пор не могу простить себе этой ошибки. А анестезиолог после этого случая сменил профессию.

Казалось, наша совесть чиста, мы сделали все, что могли, для спасения ребенка. Но, говоря строго, — нет! Мы не преодолели незнания, обязаны были знать больше и уметь лучше».

По глубокому убеждению Е. Вагнера, в отличие от несчастного случая, профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными действиями самих медиков. Нельзя судить двояко, когда речь идет о явной недобросовестности. Именно «недобрая совесть», низкие моральные качества лежат в основе таких преступлений, как, например, небрежное отношение к своим обязанностям, незаконное врачевание, выдача подложных документов, нарушение правил обращения с рядом медикаментов, особенно ядовитых и наркотических…

«Учись гораздо более стыдиться самого себя, чем других». Эти слова Демокрита Е. В. Вагнер приводит в качестве одного из эпиграфов к своему яркому труду. Примечательно, что начинает он его с описания врачебной ошибки Василия Парменовича Образцова — одного из величайших специалистов в сфере внутренней медицины, со ссылкой на воспоминания своего коллеги А. А. Россновского.

«…Как‑то профессор Образцов посвятил две или три лекции разбору одного очень тяжелого заболевания. Профессор закончил эти лекции обычными словами: «Итак, на основании всех полученных нами данных в этом случае с наибольшей долей веро–ятности можно предположить…». Далее следовал диагноз.

Больной через некоторое время умер. Когда в клинику сообщили о том, что на кафедре патологической анатомии началось вскрытие, я вместе с некоторыми товарищами работал в лаборатории. Конечно, мы поспешили в морг. Вскоре явился и сам В. П. Образцов.

Вскрытие производил профессор В. Н. Константинович… По ходу вскрытия определилось довольно значительное расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами, о чем он с известной долей злорадства не преминул громогласно заявить. Подняв глаза на стоявшего впереди меня профессора Образцова, я с удивлением заметил, что его шея, затылок, а затем и вся голова начинают густо краснеть…

Всякий знает, какое магическое оздоровляющее действие
приобретает одно утешительное слово со стороны врача и,
наоборот, как иногда убийственно это слово может действовать.
В. М. Бехтерев

На следующий день, согласно расписанию, была очередная лекция Образцова. Профессор вошел в аудиторию спокойный и величавый. И полных два часа продолжался его проникновенный, скрупулезный разбор причин возникновения обнаруженных на вскрытии диагностических погрешностей. Этот предельно откровенный, высокосамокритичный разбор произвел на всех нас неизгладимое впечатление. Все сказанное было настолько искренне, умно, поучительно, что в наших глазах авторитет любимого профессора еще больше вырос, еще больше окреп. И тогда‑то я лично впервые осознал всю глубину гордых слов одного из блестящих хирургов прошлого века Т. Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки».

Не каждому медику доводится получить такой урок подлинно этичного врачебного поведения, резюмирует этот эпизод Е. В. Вагнер. Но у каждого в памяти немало иных уроков, жестоких уроков жизни, которые подтверждают неукоснительную истину: врач должен уметь сознавать, признавать и анализировать свои ошибки.

Подлинная скромность врача не только в том, чтобы не преувеличивать своих заслуг, но и в том, чтобы относиться к себе с максимальной самокритичностью, научиться видеть себя как бы со стороны, объективно и отстраненно.

Вот еще случай из «Раздумий…» Е. Вагнера. «Вспоминаю одного хорошего юношу. Он окончил десятилетку, был призван в армию. За несколько дней до отъезда дома собрались друзья-одноклассники. Вечеринка удалась, около полуночи Аркадий вышел проводить друзей, любимую девушку. На улице шел дождь, под ногами хлюпала грязь. Аркадий поскользнулся и упал, но тут же встал, не подав даже виду, что чем‑то острым повредил ягодицу. Поотряхнулись, посмеялись и пошли дальше…

На следующий день у парня поднялась температура. Утром сходил в поликлинику к врачу-хирургу, пожаловался, что болит ранка на ягодице и почему‑то мышца дергается. Врач сказал медсестре: «Перевяжи его». Вечером Аркадию стало совсем плохо. Мать вызвала «скорую помощь», и он был доставлен в хирургию. Картина восходящего столбняка ошеломила меня… Юноша погиб, несмотря на принятые меры современного лечения (запоздавшего!) с использованием искусственной вентиляции легких. Просчеты, допущенные врачом поликлиники, — не придала значения симптому мышечных сокращений в ране и не ввела противостолбнячную сыворотку, — стоили жизни восемнадцатилетнему юноше…».

В проанализированной нами медико-юридической литературе представлено более 60 толкований сути врачебных ошибок. И, к сожалению, зачастую их определения противоречат друг другу, когда под врачебной ошибкой подразумевают не только добросовестное заблуждение врача, но профессиональные проступки и даже преступления.

Здесь очень важно как можно корректнее, без ложной профессиональной солидарности оценивать и степень «врачебного греха», и его качественную характеристику.

Известно, что проступки и преступления врачей нередко выражаются в таких профессиональных правонарушениях, как неумение, необразованность, небрежность, неосторожно сказанное слово (ятрогения), нетерпеливость, неоправданная медлительность или поспешность, некомпетентность, невнимательность, халатность, сознательное неоказание больному медицинской помощи, служебный подлог, дача заведомо ложного заключения, разглашение персональных данных больного и врачебной тайны, незаконное врачевание и др.

Эти и ряд иных деяний, недопустимых во врачебной среде, не имеют ничего общего с понятием «врачебная ошибка». По нашему мнению, с целью семантической и юридической оптимизации целесообразно объединить их в самостоятельную группу, названную нами «врачебные девиации».

Именно врачебные девиации включают в себя виды профессиональных нарушений, которые влекут за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную или уголовную ответственность.

В Большом энциклопедическом словаре термином «девиация» (от позднелат. deviation — отклонение) определяется в социальных науках поведение, нарушающее общепринятые нормы и правила, в том числе проступки, правонарушения и преступления.

Таким образом, врачебные девиации — это разно–образные виды профессиональных нарушений, преду–сматривающих обязательно моральную, а в некоторых случаях юридическую и материальную ответственность.

Использование и практическое применение двух понятий — «врачебная ошибка» и «врачебная девиация» — позволят медицинскому, а также юридическому сообществу компетентно структурировать суть совершенных правомерных или неправомерных деяний врача и принять более правильное, объективное решение в отношении результатов его профессиональных действий.

В контексте вышесказанного как классифицировать, например, такой случай, описанный в неврологической литературе? При проведении глубокой паравертебральной блокады врач повредил плевру, что привело к пневмотораксу и развитию дыхательной недостаточности. Что это? Неосторожность? Несобранность? Небрежность?

А к какому типу ошибок принадлежит, как свидетельствуют истории болезни, внутривенное введение препарата, вызвавшего тромбофлебит? Или внутримышечная инъекция, закончившаяся абсцессом? Банальное невежество, граничащее с профессиональной непригодностью? Или все‑таки «человеку свойственно ошибаться…»?

Очевидно, что универсальных клише здесь нет и быть не может: в каждом конкретном случае врачебных «проколов» нужно разбираться индивидуально, учитывая при этом ряд обстоятельств и предпосылок, связанных с состоянием здоровья (включая эмоциональное) самого врача в день его неудачи, вплоть до рабочей атмосферы в коллективе лечебного учреждения.

В неврологической практике существует немало случаев с вполне однозначным толкованием. Один из них — неправильно распознанный судорожный приступ и, как следствие, несвоевременно проведенная противосудорожная терапия. В результате у пациента случился тяжелый эпилептический припадок во время перехода им железнодорожных путей. Исход поверхностно проведенной с нарушением требований локального протокола алгоритма комплексной диагностики является примером врачебной девиации и квалифицировался с правовой точки зрения как преступное деяние.

Где шаблон — там ошибок нет,
где творчество — там каждую минуту возможна ошибка.
В. В. Вересаев

К этому же драматичному перечню относится и случай несвоевременного распознания субдуральной гематомы, ставшей непосредственной причиной летального исхода. А сам факт такого позднего обращения больного за помощью в так называемый «светлый промежуток» течения заболевания нисколько не оправдывает врача, в непосредственные обязанности которого входил подробный опрос больного и выяснение факта наличия у него тяжелой черепно-мозговой травмы.

Сюда же отнесем и некорректное назначение больному с заболеванием печени гепатотоксичного препарата, что привело к печеночной недостаточности и коме, или недопустимое промедление с назначением антикоагуляционной терапии у пациента с фибрилляцией предсердий, повлекшее тромбообразование с исходом в ишемический инсульт.

К слову, к таким же тяжелейшим осложнениям приводит и неправильно подобранная антигипертензивная терапия, также, к огромному сожалению, неоднократно встречающаяся во врачебной практике.

На наш взгляд, совсем уж вопиющим представляется случай, когда врач-невролог не счел нужным направить больного с головными болями и гнойными выделениями из носа на консультацию к отоларингологу. В дальнейшем проигнорированные первые признаки гнойного гайморита осложнились менингоэнцефалитом и привели к летальному исходу.

Следует подчеркнуть, что даже при наличии современного оборудования и высококвалифицированного персонала, при строжайшем соблюдении технологий диагностики и лечения, соответствующих международным стандартам качества, гарантировать благоприятный исход лечебного процесса практически невозможно.

Таким образом, результаты медицинской помощи зависят не только от квалификации врача, но и от многочисленных факторов, связанных непосредственно с пациентом: со средой его обитания, с генетическими, экологическими, социальными, экономическими и другими индивидуальными характеристиками.

Вместе с тем именно врач зачастую является непосредственным организатором лечебного процесса и поэтому несет всю полноту меры ответственности не только за свои действия, но и за работу сестринского и младшего медицинского персонала.

Подчеркнем, что понятия «врачебные ошибки» и «врачебные девиации» являются составляющей профессиональной деятельности всех участников оказания медицинской помощи.

Классическое определение термина «врачебная ошибка» было сформулировано академиком И. В. Давыдовским еще в 1928 году как «добросовестное заблуждение, которое исключает уголовную ответственность». Сегодня существует множество толкований этого термина, семантически близких по значению, включая определения международных и отечественных медицинских и юридических профессиональных сообществ. Остановимся лишь на некоторых, по нашему мнению, наиболее компетентных комментариях данного понятия.

Так, в Большой медицинской энциклопедии (1976) сообщается, что «…ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей являются следствием добросовестного заблуждения и не содержат состава преступления или признаков проступка. В отличие от проступка или от врачебного преступления, врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствия, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям».

По мнению авторитетнейшего отоларинголога профессора В. Т. Пальчуна, врачебная ошибка — это несоответствие диагностических, лечебных, профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или комплекса медицинских услуг) в отношении больного, приведших к ухудшению состояния его здоровья или к смерти.

В свою очередь, ученый-правовед, автор первого в СНГ учебника «Медицинское право» (2004) профессор С. Г. Стеценко трактует врачебную ошибку как дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, обусловленными добросовестным заблуждением при отсутствии признаков преднамеренного или неосторожного проступка.

Все неблагоприятные исходы процесса оказания медицинской помощи, причинно связанные с действиями, а иногда и бездействием, по данным ряда авторов, делят на уголовно наказуемые преступления, врачебные ошибки и несчастные случаи.

Анализ свершившегося факта медицинской ошибки предполагает обязательное установление значимости причиненного вреда; непосредственной причины ошибки; условий, при которых ошибка была допущена; определение правовой оценки данного конкретного случая.

Помимо врачебной ошибки, в юриспруденции выделено и такое понятие, как «обоснованный медицинский риск». Под обоснованным медицинским риском понимаются профессиональные действия врача, проведенные при добровольном информированном согласии пациента с тем, что эти действия не отражены существующими в Украине официальными медицинскими стандартами и протоколами, а применяются в исключительных случаях для спасения жизни и здоровья больного.

Как писал И. В. Давыдовский, главная цель — спасение больного — оправдывает средства, даже если они представляют сложный и опасный, но единственно возможный эксперимент.

В этом смысле весьма примечателен пример лауреата Нобелевской премии Фредерика Бантинга. Известно, что в 1922 году вместе с врачом и физиологом Чарльзом Бестом он получил инсулин и успешно применил его для выведения больного из диабетической комы. Но даже если бы этот эксперимент закончился не столь благополучно, этот риск, с нашей точки зрения, был абсолютно правомерен и при ином, не столь оптимистичном, итоге вполне мог быть признан врачебной ошибкой.

В высшей степени рискованным было и введение в 1769 году английским врачом Эдвардом Дженнером восьмилетнему ребенку порции коровьего оспенного, а затем человеческого детрита. Результат получился блестящим: первая в истории человечества вакцинация не дала развиться болезни, оспа была побеждена!

Примерно то же самое можно сказать и о применении в 1885 году Луи Пастером первой антирабической прививки, которая с ошеломляющим успехом предотвратила заболевание бешенством.

Наряду с этим в медицинской литературе встречается и такой термин, как «несчастный случай», обозначающий неудачные результаты лечения с объективной невозможностью предвидеть последствия.

Некоторыми авторами выделяются так называемые «технические ошибки», к которым относят неправильное использование медицинской аппаратуры, как лечебной, так и диагностической, нарушение инструкции по технике безо–пасности работы с ней, а также несоблюдение условий эксплуатации и хранения медицинского оборудования. На наш взгляд, такие виды ошибок могут быть квалифицированы как врачебные девиации.

Врачебная ошибка, в широком смысле этого понятия, является результатом непреднамеренного действия (или бездействия) врача в сфере его профессиональной компетенции, приведшего к ухудшению состояния здоровья пациента или же к его смерти.

Так, к примеру, в неврологической практике летальный исход возможен даже во время проведения паравертебральной блокады в связи с парадоксальной индивидуальной реакцией на анестетик (анафилактический шок), когда доза препарата не превышает допустимую и противопоказаний к его применению нет.

Особо подчеркнем: для того чтобы доказать, имел ли место несчастный случай, следует в ходе анализа его причин полностью исключить признаки профессионального невежества, небрежности, халатности и четко установить факт действительно добросовестного заблуждения медицинского работника (врачебная ошибка), а не случай врачебной девиации, то есть уголовно наказуемого деяния.

Несомненным представляется и то, что врач, возлагая на себя ответственность за жизнь пациента, одновременно подвергает риску и собственное здоровье, к примеру, если речь идет о заражении особо опасными инфекциями.

В этом плане врач должен быть защищен от результатов своей правомерной деятельности на уровне законодательства. В противном случае, как заметил А. В. Риффель, мы столкнемся с ситуацией, когда в медицинские вузы абитуриенты будут подавать документы только потому, что не прошли по конкурсу ни в какое другое высшее учебное заведение.

Примечательно, что еще в 90‑е годы Институтом медицины США был составлен отчет под названием «Человеку свойственно ошибаться». (Хотя, повторимся, на наш взгляд, для медицины этот постулат все же противоречив.) В указанном документе, в частности, отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах ежегодно умирают от 44 000 до 98 000 человек (!). И это больше, чем от СПИДА (16 615), рака молочной железы (42 297) и авто–катастроф (43 458).

По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время каждый десятый пациент в мире страдает именно от неблагоприятных последствий врачебных ошибок.

Теория врача — это его опыт.
Парацельс

Например, в США у среднестатистического терапевта вероятность персональной ошибки составляет 37 %, у хирурга — 50 %, у акушера-гинеколога — 67 %.

Медицинский масштаб проблемы действительно весьма серьезен. Ведь даже в развитых странах от некомпетентного назначения лекарственных средств осложнения возникают у 10–20  % больных, причем 2  % приходится на смертельные исходы.

Огромен и экономический ущерб от врачебных ошибок, он составляет ежегодно сотни миллиардов долларов.

Бесспорно, наибольший процент врачебных ошибок и врачебных девиаций фиксируется в хирургической практике с ее сложностью, ургентностью, анатомо-физиологическими особенностями каждого пациента.

В этой связи знаменитый французский врач Мартел (1876–1940) писал, что профессионализм хирурга познается не только в тех операциях, которые он смог сделать, но и в тех случаях, когда он обоснованно отказался от оперативного вмешательства.

Как мы уже отмечали ранее, юридическое толкование понятия «врачебная ошибка» не содержится в законодательстве ни одной страны. Это априори обусловливает невозможность уголовного или административного обвинения и дальнейшего наказания (в случае доказанности вины) врача.

Обязательные условия, при которых наступает уголовная ответственность медицинских работников, были сформулированы авторитетными юристами, исследовавшими данный вопрос, И. Г. Вермелем и А. В. Тихомировым. По их версии, эти условия таковы: недобросовестное выполнение функциональных обязанностей; действия, объективно противоречащие общепринятым медицинским канонам; несоответствие образованию и должности, результатом которых явилось ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Примечательно, что врачи, принимавшие участие в многочисленных клинических и патологоанатомических конференциях, опираясь на собственный многолетний опыт, свидетельствуют: наиболее частой причиной претензий к врачам является их бездействие по отношению к пациенту.

Окончить эту главу хотелось бы уместной в контексте темы нашей работы цитатой из книги «Не навреди!» авторитетнейшего английского нейрохирурга Генри Марша: «Врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть развращает. Должны быть специальные процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию, наказания и выплаты компенсаций. И в то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из‑за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров — прощение».

Продолжение в следующем номере...