Газета «Новости медицины и фармации» №5 (654), 2018
Вернуться к номеру
Аллергические заболевания и психосоматика
Авторы: Пухлик Б.М. – профессор
Рубрики: Аллергология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Всю свою профессиональную жизнь автор придерживался мнения, что аллергические заболевания (АЗ) — результат известной иммунологической реакции между аллергеном (АГ) и антителами. Отступления от этой парадигмы нет и сегодня, однако многочисленные литературные данные и собственный опыт показывают, что на возникновение АЗ, особенно на их обострение, влияют не только сугубо иммунологические пусковые механизмы, но и ряд других факторов. В частности, психосоматические реакции [1], описанию которых и будет посвящена настоящая статья.
1. Эффект плацебо
В медицине плацебо (от лат. placere — «нравиться») называют препарат, у которого нет лечебных свойств («фальшивые лекарства»). Термин «эффект плацебо» введен в научный оборот в 1955 г. американским врачом Генри Бичером, который выяснил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-пустышек, которые не содержат действующих веществ [2]. Когда во фронтовом госпитале не хватало обезболивающих средств, анестезиолог Генри Бичер убедился, что в отдельных случаях инъекция физиологического раствора имеет практически то же действие, что и настоящее лекарство. Вернувшись с войны, врач с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. Результаты своих исследований он подытожил в 1955 г. в статье «Сильнодействующие плацебо». С тех пор этот эффект признается врачами всего мира.
История плацебо так же стара, как и сама история медицины. Еще во времена Авла Цельса (I век н.э.) все римские врачи понимали, что больной приходит к ним не столько за диагнозом, сколько за лекарством, а потому отпускать его без рецепта нельзя. И если установить диагноз не удавалось или болезнь протекала столь легко, что должна была пройти сама собой, врач нередко выписывал в аптеку рецепт-распоряжение, в котором значилось: «Rp.: Da, ut fiat videatur» («Дай, чтобы создать видимость лечения»). И лекарства, приготовленные по такому «рецепту», хорошо помогали.
Известный терапевт XIX века М.Я. Мудров лечил больных специальными порошками под названиями «золотой», «серебряный», «простой». Этим названиям отвечал цвет бумаги, в которую заворачивали лекарства. Порошки Мудрова излечивали многие болезни, имели настоящий чудодейственный эффект, хотя содержали лишь молотый мел. Сам врач-практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «лекарств для души», которые утешали бы сердитого, успокаивали нетерпеливого, останавливали буйного, пугали дерзкого, делали смелым застенчивого, откровенным — нелюдимого, надежным — отчаянного».
Действие эффекта плацебо усиливает авторитет врача, поэтому любые лекарства из рук известного светила значительно эффективнее влияют на больных, чем назначенные участковым врачом из местной поликлиники.
Сильнейшим фактором плацебо-эффектов является вера самих врачей и персонала в силу лекарств. Было проведено немало двойных слепых экспериментов, в которых продемонстрирован плацебо-эффект. Проявления эффекта плацебо связаны с неосознанным ожиданием пациента, его способностью поддаваться влиянию, степенью доверия к психологу. Этот эффект используется при изучении роли внушения в условиях воздействия медицинских препаратов, когда одной группе испытуемых дают настоящий препарат, действие которого тестируют, а другой — плацебо. Если препарат действительно имеет положительный эффект, то он должен быть больше, чем от использования плацебо. Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в клинических исследованиях составляет 5–10 %. В исследованиях также несложно вызвать и отрицательный эффект ноцебо, когда от приема «пустышки» 1–5 % исследуемых испытывают дискомфорт (аллергию, тошноту, нарушение сердечной деятельности). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нервный персонал приводит ноцебо-эффекты, а назначение больным лекарств, снижающих тревогу, значительно снижает тревогу у самих врачей. Такое явление было названо «плацебо-рикошет».
Основой плацебо-эффекта является внушение, что препарат обладает определенным действием, и ожидаемый эффект появляется потому, что мозг начинает стимулировать выработку эндорфинов, которые частично заменяют действие препарата, а также работает «мобилизационный эффект» — повышение иммунитета, мобилизация защитных сил организма. Проявление эффекта плацебо зависит от уровня самовнушения и физиологических возможностей образования необходимых химических веществ. Этот эффект прослеживается при ряде психических заболеваний, болевом синдроме, бронхиальной астме (БА), болезни Паркинсона, синдроме раздраженного кишечника, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
В реализации эффекта плацебо задействовано большое количество различных нейрофизиологических механизмов: эндоканнабиноидная система, дофаминергическая, эндорфиновая системы. При применении плацебо активируются отдельные области головного мозга: префронтальная кора, передняя часть поясной извилины, предлежащее ядро. Задействуется сочетание психических и неврологических механизмов. При этом внушение играет важную роль. Интересно, что плацебо оказывается более эффективным при парентеральном введении, например через капельницы. Кроме того, для действия эффекта плацебо необязательно даже наличие психики — есть ряд исследований, показавших эффективность плацебо у животных.
С 1970 года плацебо и двойной слепой метод обязательны для оценки эффективности новых лекарств и сравнения подобных. За последние 10–20 лет интерес как психологов, так и медиков к плацебо значительно вырос и его изучение продолжается. Плацебо может быть сравнимо по действенности с лекарством при болезнях, при которых снижение качества жизни обусловлено в первую очередь нарушениями психической сферы и болью. У людей свои особенности, которые связаны с сигнальной системой, отсутствующей у животных. Помимо внешних и внутренних стимулов, люди реагируют на понятные им слова. При этом ответ организма на слово может быть столь же сильным и специфичным, как и на физическое или химическое воздействие. Неудивительно, что это явление всерьез изучают и при разработке новых лекарственных средств (ЛС) всегда стремятся измерить силу его воздействия. Производители лекарств даже обнаружили, что большие пилюли демонстрируют лучшие результаты, чем маленькие, красные более эффективны, чем белые, синие пилюли предпочтительнее, чтобы улучшить сон, и четыре пилюли работают лучше, чем две.
Автор не проводил соответствующих доказательных исследований относительно роли плацебо при АЗ, однако неоднократно наблюдал позитивный эффект его в снижении частоты и тяжести приступов БА, как и зуда, покраснения и даже высыпаний при крапивницах.
2. Роль сознания человека
Известен факт: аллергические реакции (АР) под гипнозом или под наркозом отсутствуют. То есть именно сознание играет здесь первичную роль. Некоторые психологи считают, что появление высыпаний может объясняться эмоциями. Сыпи у детей — это сигнал родителям к пересмотру их поведения, отношения друг к другу. Любые негативные эмоции матери во время беременности могут стать причиной тяжелых заболеваний у детей. Как правило, толчок к развитию или прогрессированию экземы может дать сильный стресс.
В.Н. Янчиков (2007) вводит понятие «эмоциональная аллергия». Он указывает, что взаимосвязь между аллергией и психологическими состояниями была выявлена еще при первых исследованиях более 120 лет назад. Об этом сделал доклад Л. Силич на заседании Общества русских врачей в 1889 г. Однако первые психологические методы, которые позволили облегчить течение АЗ, были созданы только в 1985–1987 гг. Робертом Дилтсом (США). В 1985 г. на семинаре по здоровью, который проводил Роберт Дилтс, иммунолог доктор Майкл Леви высказал предположение, что аллергия очень похожа на фобию иммунной системы, ибо она в подсознании ассоциируется с какой-то негативной или стрессовой ситуацией. Этим специфическим эмоциональным состояниям было дано название «эмоаллергены». Если больного АЗ попросить представить ситуацию, в которой он контактирует с известным ему аллергеном, человек может начать ощущать зуд, жжение, то есть все физиологические проявления аллергических реакций. В качестве примера автор приводит историю, описанную в начале ХХ века неким доктором Маккензи: пациентка, страдавшая сильной АР на розы, увидев в кабинете доктора искусственную розу, проявила приступ поллиноза.
Сюда же можно отнести и аггpaвaцию симптомов АЗ, то есть нaмepeннoe или нeпpeднaмepeннoe пpeyвeличeниe cимптoмoв бoлeзни, кoтopыe чeлoвeк oщyщaeт или дyмaeт, чтo oщyщaeт. Aггpaвaнты мoгyт нaмepeннo нaнecти ceбe вpeд, нe пpинять ЛС, oткaзaтьcя oт лeчeния, чтoбы yтяжeлить cвoe cocтoяниe.
Уникальное исследование было проведено несколько лет назад в Финляндии [2]. Группа ученых аллергологов-иммунологов собрала людей (свыше тысячи человек), страдающих той или иной формой АЗ. Эксперимент продолжался около года. Испытуемых разделили на группы в зависимости от типа АГ, которые вызывали развитие АЗ, и подвергали гипнотическому воздействию. В состоянии гипноза испытуемых приводили в закрытое помещение с соответствующим АГ: людей с аллергией на шерсть помещали в комнату с кошками, при аллергии на пыльцу испытуемого закрывали в комнате с цветущими растениями, пищевую аллергию определяли соответствующим ингредиентом и т.д. Ни у одного из испытуемых в экспериментальных условиях гипноза АР не произошло. Однако последующий контакт с АГ тех же групп людей в сознательном состоянии спровоцировал привычную АР. Проведенный эксперимент доказывает тот факт, что между механизмом развития аллергии и психологическими особенностями существует неразрывная связь, которая, как показано, вполне преодолима.
Как указывает Ф. Александер [5], любая болезнь имеет психологические корни. Нервная, иммунная и эндокринная системы тесно связаны. Они действуют вместе, переводя наши мысли в физиологические реакции. Аллергия подобна фобии, беспричинному страху иммунной системы. В норме иммунитет должен «нападать» только на врагов организма, например вирусы и бактерии. Но когда работа иммунной системы нарушается, она начинает так же остро реагировать и на вполне безобидных агентов. Ими и являются АГ — пыльца растений, шерсть животных, некоторые продукты, домашняя пыль. Совершив ошибку один раз, иммунная система будет и дальше приводить в действие свой защитный механизм. Безусловно, многое далеко не так, как это видит автор, однако часть истины в этом есть.
Уже давно было отмечено (Исаев Д.Н., 2010), что имеется взаимозависимость между АР и заболеваниями, с одной стороны, и особенностями личности, а также нервно-психическими расстройствами — с другой. Было описано возникновение частых АР и сочетание АЗ с гипоталамическим синдромом. У здоровых подростков обнаружена положительная корреляция психологических отклонений и феномена гиперреактивности бронхов, расцененная как психологический преморбидный фон в формировании БА. При изучении психосоциальной этиологии АР оказалось, что роль предшествующей действию АГ сенсибилизации выполняют психотравмирующие жизненные события. Предполагается также, что другим примером связи между АР и психическим состоянием может быть поллиноз. Это заболевание связано не только с вызываемой пыльцой гиперфункцией слизистой носоглотки, но и с интенсивной и длительной гиперемией и секрецией слизистой, которые вызываются другими факторами агрессии. К ним относятся, например, ситуации конфликта и страха.
/13_u.jpg)
Известно мнение Гиппократа, писавшего о возможности развития удушья у больного БА под влиянием страха и эмоционального напряжения. Практически все изучавшие БА обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в ее формировании и обострении. Изменения личности были обнаружены у 82 % детей с тяжелой и среднетяжелой БА, а у 10 % были диагностированы нервно-психические расстройства.
Описаны сезонные нервно-психические расстройства в форме астеновегетативного синдрома у больных поллинозом. Известен также синдром нервно-психических нарушений (изменения поведения, гиперактивность, быстрая утомляемость, раздражительность, плохая концентрация внимания, диссомния), названный синдромом утомления и напряжения, который возникает у детей с пищевой аллергией. Нервно-психические нарушения нередко наблюдаются при аллергодерматозах.
3. Псевдоаллергия
Кроме истинных АР, аллергологи часто наблюдают так называемые псевдоаллергические реакции (ПАР) [4]. В отличие от истинных АР при ПАР отсутствует процесс наработки антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов, то есть в отличие от патогенеза АЗ нет иммунологической фазы процесса. При ПАР возможно:
— возникновение реакции после первого контакта с АГ (то есть нет периода сенсибилизации);
— появление клинических симптомов в ответ на прием различных по химической структуре медикаментов, а иногда и на плацебо;
— кожные и лабораторные диагностические тесты с АГ при ПАР всегда отрицательные.
Механизмы возникновения псевдоаллергии могут быть следующими:
Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением его концентрации в результате гистаминолиберации, нарушения механизмов его инактивации, при поступлении гистамина и других аминов с пищей.
Нарушение активации системы комплемента по классическому пути с переходом на альтернативный.
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.
Косвенным указанием на ПАР является отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза. Благоприятным фоном для их развития являются гипоталамическая патология, сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, болезни печени, хронические инфекции (гайморит, бронхит и др.) и вегетососудистая дистония [4]. Полипрагмазия и введение препаратов в дозах, не соответствующих возрасту и массе тела больного, также провоцируют развитие ПАР.
Как указывает Л.В. Лусс [3], к ложной пищевой аллергии приводит ситуация, при которой белки пищи не расщепляются до аминокислот, не обладающих аллергенными свойствами (при патологии печени желчного пузыря или кишечника), а перевариваются неправильно, часть их распадается только до полипептидов — цепочек из нескольких аминокислот. Многие такие вещества и вызывают ложную аллергию. Также могут нарушаться процессы распада лекарств, пищевых добавок и пр. Аллергологи согласятся с мнением, что ПАР чаще развивается у лиц с особым психологическим статусом, то есть с психосоматической предрасположенностью.
Психосоматика аллергии отражает особенности восприятия человеком себя и окружающего мира, свойственные для личности эмоции, чувства, переживания, отношение к собственной личности и другим людям. Психосоматика объясняет связь накопившихся негативных эмоций, имеющихся страхов, не пережитых адекватными способами чувств с тяжелым недугом — АЗ. Психосоматика четко и понятно излагает, какие причины могут инициировать старт АР, иллюстрирует, какие факторы следует устранить, чтобы избавиться от АЗ или снизить его проявления. В случае, когда АЗ временно отступило, однако его признаки возвращались вновь после трудноразрешимых ситуаций и при стрессовых состояниях, когда симптомы заболевания не были связаны с воздействием явных АГ, можно утверждать, что заболевание в той или иной мере связано с психосоматикой.
Психологи даже составили так называемый психологический портрет типичного болеющего АЗ. Эти люди чрезмерно озабочены впечатлением, которое производят на окружающих. Они искренне переживают за любое обидное слово, адресованное им, могут даже впасть в депрессию. У них обострено чувство вины, много комплексов. Мнительны. Склонны к самоедству и негативному жизненному настрою, замалчивают гнев и обиду.
Итак, механизм возникновения АЗ известен: есть АГ, в ответ на контакт с которым запускаются защитные реакции. Однако что заставляет иммунитет рассматривать бытовую пыль, латекс, апельсины или шерсть животных и пр. как угрозу? Ответ на этот вопрос пытается дать психосоматика аллергии — направление в медицине, изучающее связь между болезнью и нервным стрессом. «Срыв адаптации» — резкое падение общей функции организма, или попросту нервное и физическое истощение. Стресс способен влиять на функцию иммунной системы, и связь между психикой и возникновением или обострением АЗ возможна.
В этой статье мы хотели обратить внимание аллергологов и семейных врачей на смежные с классическим представлением об АЗ факторы, в частности, психосоматику. Если статья поможет врачам и больным облегчить диагностику и лечение АЗ, избавиться от неоправданной терапии больных, материальных расходов, моральных проблем, автор будет считать свою задачу выполненной.
Список литературы
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 376 с.
2. Клиническая психология / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2010. — 864 с.
3. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии // Лечащий врач. — 2007. — С. 4-16.
4. Пухлик Б.М., Пухлик С.М., Анисимов М.В. Лекарственная аллергия в стоматологии. — Одесса, 2010. — 112 с.
5. Франц Александер. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение: Пер. с англ. С. Могилевского. — М.: Эксмо-Пресс, 2002. — 352 с.