Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №4 (648), 2018

Можно ли реформировать медицину без общественной полемики Неравнодушные заметки

Авторы: Трахтенберг И.М.,
академик НАМН Украины, член-корреспондент НАН Украины (г. Киев, Украина)
Тарабан И.А.,
д.м.н., профессор (г. Харьков, Украина)

Разделы: Справочник специалиста

Мы живем на земле не для себя только, вспомним, что пред нами разворачивается великая драма, последствия которой отзовутся, может быть, чрез целые столетия, грешно, сложив руки, быть одним только праздным зрителем, кому Бог дал хоть какую-нибудь возможность участвовать в ней... Тому, у кого не остыло еще сердце для высокого и святого, нельзя смотреть на все, что делается вокруг нас, смотреть односторонним эгоистическим взглядом...
Николай Пирогов

Предваряющий комментарий

Приведенные в качестве эпиграфа слова нашего знаменитого земляка звучат столь злободневно! А ведь написал их профессор Николай Пирогов, знаменитый хирург, ученый-естествоиспытатель и педагог, в середине ХІХ в.! Заметьте и другое совпадение: взволнованные слова ученого-медика инициированы тяжкой драмой войны. А известный кардиохирург, публицист и наш современник академик Николай Амосов в «Записках военного хирурга» указывал, что настоящим врачом он стал именно в суровое военное время, преодолевая сложности медицинской профессии и руководствуясь при этом здравым смыслом.

Вдумайтесь в сказанное. Ведь напрашивается вывод, что совершенствование медицины происходит, как правило, в связи с возникновением экстремальных ситуаций. Такое суждение вряд ли может быть воспринято как однозначное. А вот необходимость руководствоваться здравым смыслом показана не только в такого рода ситуациях, но и в любые времена. Особенно тогда, когда при совершенствовании практики здравоохранения вводятся новшества и преобразуется организация медицинской помощи.

Подводя ныне итоги полемики о проблемах последних как в прессе, так и на врачебных и общественных форумах, отметим, что речь идет, в сущности, не столько о формах и методах реформирования, сколько о судьбе отечественного здравоохранения, о практике медицины и медицинской науки, требующих неотложных решений.

Хочется думать, что заинтересованный читатель окажется в числе наших единомышленников. Ведь мы говорим о самом ценном человеческом достоянии — здоровье, физическом и психическом благополучии семьи, близких, друзей и коллег.

И еще одно положение, о чем речь пойдет ниже, хотелось бы подчеркнуть особо. Любая реформа в социальной сфере, особенно такой, как здравоохранение, требует строгих научных обоснований. И без конкретных научных разработок, в частности в отрасли социальной медицины, обойтись никак нельзя. Медицинская реформа будет проходить в несколько этапов и растянется на много лет. А этому должны сопутствовать анализ и оценки указанных преобразований, предлагаемых как на дальнейших этапах, так уже и в настоящее время. Последние, увы, далеки от обнадеживающих.

В нынешнем апреле, богатом на знаменательные даты, особо следует отметить Всемирный день здоровья. Ведь этот день — 7 апреля — совпал со стартом медицинской реформы, продолжающей тревожно будоражить и волновать наше общество вот уже два последних года. Авторы настоящей статьи с коллегами — учеными-медиками и практическими врачами — уже выступили в печати по поводу предполагаемых преобразований и аргументировали их недостаточную обос–нованность, напоминали классическое врачебное требование «не навреди», призывали к осмотрительности, взвешенности решений, согласованности сути и формы реформирования как специалистами, так и широкими кругами общественности.

На недавнем (телеканал «NewsOne») «медицинском формате» обсуждения мед–реформы резко и в который раз (!) прозвучали вопросы нынешних преобразований в медицине, на что откликнулись представители политических сил, общественных объединений, научная интеллигенция. Большинство из них вновь и вновь высказывались в том смысле, что предлагаемые новации не только не имеют требуемых обоснований, но и напрочь игнорируют отечественный опыт в области здравоохранения.

К огромному сожалению, ни власть в целом, ни нынешнее руководство Минздрава не прислушались к мнению большинства. В результате уже на начальном этапе, когда должна была решаться проблема подключения медицинских учреждений к системе, предусматривающей подписание договоров пациентов с врачами, к этому новшеству оказались не готовыми и первые, и вторые.

К тому же налицо преобладание отрицательных эмоций. Обо всем этом свидетельствуют броские, не без сарказма заголовки информсообщений и статей. Вот некоторые из них: «Оправдания, которые придумывают доктора, чтобы отказаться от пациентов», «Приезжать на дом буду за деньги», «Вы не на моем участке», «Я уже всех набрал», «Мы не подключены к системе», «Медреформа на марше: врачи не хотят пациентов за 370 грн в год».

Общее впечатление от первых дней начала реформы — сумбур. А еще — административный произвол, растерянность населения, отсутствие заинтересованности и профессионального интереса у врачей. И это на фоне того, что у нас ныне инфекций больше, чем в других странах, нарастает угроза эпидемий кори и дифтерии, растет количество заболеваний гепатитом, население атакуют вирусы, вакцинация на грани катастрофы.

Дело дошло до того, что вспышкой опасных заболеваний в Украине серьезно озаботились наши соседи. Мы слышим высказывания ряда известных в стране лиц о несостоятельности реформы. Острые суждения высказаны представителями большинства фракций парламента и общественных объединений. Вот одно из них, отражающее суждение общественности: «Ни медики, ни тем более население не могут понять сути реформ украинского здравоохранения» (Лариса Вахненко, президент ГО «Покрова»).

Процитируем («Урядовый курьер», № 95 от 25.05.2017) выдержки из постановления Кабинета Министров, содержание которого, скажем прямо, свидетельствует о том, что одним из «достижений» реформы является «реорганизация государственной санитарно-эпидемиологической службы». А ведь именно эта госслужба многие годы успешно стояла на страже общественного здоровья, профилактики инфекционных, а также производственных и экологически обусловленных заболеваний, обеспечивала санитарно-эпидемиологическое благополучие в стране.

Оправданность акции, предусмотренной этим постановлением, вызывает серьезные сомнения. Приведенные ниже две выдержки не нуждаются в особых комментариях. Первая: «Ликвидировать санитарно-эпидемиологическую службу». Вторая: «Возложить на государственную службу по вопросам безопасности пищевых продуктов и защиты потребителя задачи и функции по реализации государственной политики в сфере санитарного и эпидемиологического благополучия населения».

Вот первые результаты этих решений: вспышка инфекционных заболеваний, катастрофа с вакцинацией, практическое устранение здравоохранения от главенства в решении социальных проблем оздоровления условий труда, быта, питания и охраны производственной и окружающей среды. Все это — свидетельство необходимости и оправданности восстановления санитарно-эпидемиологической службы.

Первое условие медицинской реформы — не навреди

К тому, чтобы напомнить классическую заповедь наших мудрых предшественников-медиков, сегодня, увы, существуют особо тревожные основания. Не секрет, что не только медицинская, но и широкая общественность ныне пребывает в недоумении и тревоге в связи с медицинской реформой. В одной из своих публикаций нардеп Ирина Сысоенко напоминает, что фундаментальное право украинцев на жизнь и здоровье гарантируется Конституцией. И далее: «...перекладывание обязанностей государства на местную власть считаю преступлением».

В указанной публикации содержится ряд других положений, которые заслуживают поддержки. К ним относятся прежде всего акценты в законодательстве на главенство профилактической медицины, на введение общего медицинского страхования. Нам, в частности, как приверженцам традиционной для Украины охраны общественного здоровья и обеспечения в целях ее эффективности научно обоснованного медико-санитарного законодательства особо импонирует утверждение коллеги Сысоенко, что «наша медицина должна быть не «лечебной», а профилактической».

Пусть сам читатель примет или отвергнет предположения о вреде таких реформаторских новаций, из числа которых назовем следующие. Прежде всего — фактическую отмену положений Конституции о доступной и бесплатной государственной медицине, сведение принципов и методов профилактики к исключительной компетенции семейной медицины взамен законодательно регламентируемых социальных оздоровительных мероприятий, обеспечивающих государственную охрану общественного здоровья.

Ощутимый вред уже нанесен ликвидацией санитарно-эпидемиологической службы, фактическим устранением из государственной правовой сферы действовавшего ранее санитарного законодательства с нормами и нормативами в области радиационной гигиены, гигиены труда, питания, школьной гигиены, эпидемиологии, борьбы с инфекционными болезнями.

☼ Общее впечатление от первых дней начала реформы — сумбур. А еще — административный произвол, растерянность населения, отсутствие заинтересованности и профессионального интереса у врачей.

Это также безоговорочное учреждение госпитальных округов, ранее не имевших место. Главное, что вызывает сегодня опасение и требует повторения призыва «не навреди», — это новации по реформированию первичного звена здравоохранения. В печати было приведено следующее высказывание профессора Ларисы Матюхи — заведующей кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования: «Именно на «первичку» делают ставку медучреждения на Западе. Украина пытается идти тем же путем вот уже больше пяти лет... но нынешние реформаторы о том, что первичное звено здравоохранения у нас уже пытались реформировать, даже не напоминают».

Между тем в свое время в Алма-Ате под эгидой Всемирной организации здравоохранения состоялся медицинский форум, посвященный принципам, методам и опыту первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика проведения ее в тогдашних республиках Советского Союза были высоко оценены. Х. Малер, генеральный директор ВОЗ, назвал решение этого медицинского форума «великой хартией здравоохранения ХХ века». Почему не вспомнить об этом решении и с вниманием к нему не обратиться?

Кстати, один из заместителей и.о. министра здравоохранения Павел Ковтонюк в статье «Медицинская реформа — не эксперимент» перечислил страны, на опыт которых опиралось Министерство, избирая новую модель отечественного здравоохранения. Среди них, кроме Великобритании, Испании, Польши, Венгрии, фигурируют такие страны, как Таиланд, Филиппины, Турция, Мексика, страны Балтии. А вот о многолетнем опыте собственной страны, вступившей после Второй мировой войны в ВОЗ и активно участвующей в ее деятельности, не сказано ни одного слова.

Здесь самое время и место остановиться более подробно на следующем принципиальном вопросе: что нужно для успеха преобразования? Ответ на поставленный вопрос включает, с нашей точки зрения, три составляющие.

Первое. Достичь единодушия медицинской общественности в том, должна ли идти речь о «построении новой системы здравоохранения» (именно так формулируется задача документом, подготовленным Стратегической совещательной группой по вопросам реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015–2025 гг.) или все же о «реформировании указанной системы».

Обе формулировки достаточно претенциозные! Но дело не в амбициозности терминологии, а в сущности поставленной задачи. А еще в том, кто соответствующую задачу поставил. Если это указанная выше группа (кстати, какая она все же — стратегическая или совещательная?), то оправданно ли, что ответственное решение принято в столь узком кругу не очень известных медицинской общественности лиц?

К тому же, как было отмечено в печати, «...медицинское сообщество обеспокоено тем, что среди 12 авторов (подготовленного комиссией документа. — Авт.) нет ни одного специалиста, имеющего успешный опыт практической работы в медицине, знающего систему здравоохранения от сельской больницы до современного медицинского центра и т.п.». (Скрипник О. Стратегия с фокусом // ЗН Украина. 16 января 2015. № 1). Игнорирование накопленного опыта практической деятельности — непростительное заблуждение, которое чревато пагубными последствиями.

Второе. При обосновании преобразований учитывать многолетний предшествующий опыт. А это значит — проводить обязательное обсуждение и предметный анализ последнего с участием тех, кто использовал этот опыт в своей практической деятельности. Позволим себе ссылки на мнение двух известных в Украине истинных приверженцев прогресса в организации эффективной практики и науки: первого министра здравоохранения (ранее были наркомы) Льва Ивановича Медведя — видного ученого-гигиениста, учителя многих ведущих специалистов в области профилактической медицины, и Бориса Евгеньевича Патона — нашего научного лидера, президента Национальной академии наук, общепризнанного авторитета в мировом научном сообществе.

Уже в первый год своей деятельности в качестве министра Л.И. Медведь провел встречи с предшественниками, руководившими ранее украинским здравоохранением, в результате чего были совместно разработаны преобразования. Известны его выступления о многолетнем опыте организаторов украинского здравоохранения, который неоценим, особенно в сочетании с практикой содружества с коллегами-учеными, разрабатывающими приоритетные проблемы медицинской науки.

Министр призывал к активному содружеству с ведущими исследователями той сферы, которая в настоящее время именуется биомедициной. Среди тех, о чьем опыте в целях необходимых преобразований в здравоохранении и медицинской науке он тогда говорил, запомнились имена организаторов здравоохранения Ф. Кононенко, И. Алексеенко, Т. Калиниченко, А. Макаренко, П. Шупика, И. Кальченко, клиницистов

Н. Стражеско, М. Губергрица, Ф. Удинцева, А. Зюкова, братьев А. и М. Коломийченко, Н. Пучковской, эпидемиологов и гигиенистов Л. Громашевского, А. Марзеева, П. Баранина, Г. Шахбазяна, В. Навроцкого, В. Мартынюка. Из числа известнейших ученых, не прерывающих контактов с практической медициной, Лев Иванович особо отмечал академиков А. Богомольца, Н. Сиротина, Н. Горева.

Именно к уважительному отношению к опыту предыдущих поколений призывает статья Анатолия Якименко для «Хвилі» от 08.04.2018 г. «Реформа здраво–охранения: почему либералы должны поддержать систему Семашко»: «Большинство граждан, преимущественно это люди без медицинского образования, очень позитивно воспринимают этот заключительный аккорд «декоммунизации», наверное, сравнивая свержение остатков советской модели с демонтажом памятников Ленину. К сожалению, в нашей стране не нашлось ни одного человека из среды академиков или авторитетов в области здравоохранения, кто бы пояснил через центральные органы средств массовой информации, что система Семашко — это не памятники Ленину и не коммунистическая идеология. Систему Семашко ... не надо бездумно ломать». Мы же еще вернемся к защите этой системы и поясним все ее несомненные преимущества.

Здесь не исключена читательская реплика: мол, уместен ли подобный экскурс в прошлое и не проявление ли это лишь ностальгии? Отнюдь! Повторимся: для решения проблем настоящего и будущего, для определения конкретного содержания требуемых изменений необходим строго объективный анализ многолетнего опыта, в котором хотя и были негативные явления и непростительные просчеты, но было много поучительного.

Сошлемся и твердо солидаризируемся с мнением Бориса Евгеньевича Патона: «Наблюдается у нас тенденция начинать все сначала — старое разрушим, а потом начнем строить новое. Таким образом будет отброшен весь накопленный опыт, традиции, которые в цивилизационном понимании нужно чтить, уважать, продолжать».

Касаясь преобразований в социальной, общественной и научной сферах, он особо акцентировал внимание на том, что следует оценить и использовать поучительный отечественный опыт. Нельзя начинать все как бы с чистого листа. Между тем в последние годы нередко доминирует тенденция оценивать минувшее преимущественно с негативных позиций. Отсюда игнорирование опыта старшего поколения, забвение деятельности тех, кто созидал до нас. Отсюда и глубоко ошибочное стремление разрушить все созданное ранее.

Близкая по содержанию мысль — и касается она не только гуманитарной сферы — высказывается рядом общественных деятелей на Западе.

Третья составляющая, пожалуй, наиболее принципиальная, сводится к тому, что методологической основой реформирования здравоохранения должны стать соответствующие научные обос–нования. Именно это положение аргументировалось в выступлениях наших коллег — вице-президента НАМН Украи–ны академика Юрия Кундиева на заседании Комитета ВР по здравоохранению и члена-корреспондента НАМН Украины Николая Проданчука на коллегии Министерства здравоохранения. Замечу, что подобные положения — давно выношенные на основе многолетнего опыта соображения, к которым известные организаторы здравоохранения — приверженцы социальной медицины обращались не раз.

Сошлемся на опубликованные еще в 2008 г. на страницах «Зеркала недели» полемические заметки Ю.И. Кундиева «С высоты сломя голову, или Почему реформы здравоохранения неэффективны». В этой публикации обстоятельно аргументировалась необходимость осознания как властью, так и медицинской общественностью того, что здравоохранение — это сложная функциональная система. И только строгий системный подход может обеспечить эффективный результат совершенствования, а также новаций и обоснованных преобразований. Поэтому в организации управления здравоохранением в целом и особенно в ходе реформирования отрасли крайне необходимо участие специалистов по системному анализу. Нарушение законов, по которым живет любая функциональная система, пагубно сказывается на ее дееспособности, приводя в итоге к ее распаду.

Основным элементом системы здравоохранения является триада: наука (прикладная и фундаментальная), профилактика (не только болезни, но и любого вредного воздействия на здоровье), медицинская помощь (лечебное дело). Процитируем следующее положение: «Эти элементы в равной мере приоритетны... как только этот принцип успешного функционирования системы нарушается, преимущество отдается одному из вышеперечисленных элементов... она становится неэффективной. И если мы хотим иметь современное здравоохранение — эффективную профилактику болезней, качественную медицинскую помощь, мы должны развивать науку, а не экономить на ней». И далее: «финансирование науки в Украине (включая медицинскую) за последние 10 лет не превышало 0,45 % от ВВП, что в пять-шесть раз меньше, чем в развитых странах».

Это публикация десятилетней давности, но практически изменений не произошло. Реформы, которые провозглашал каждый новый министр здравоохранения (а их за годы независимости сменилось 20), либо остаются лишь на бумаге, либо результаты отдельных новшеств, навязанных сверху, только усугубляли ситуацию.

Будем объективными: система советского здравоохранения оценивалась в мире как достаточно эффективная, хотя и особая, отличающаяся от частной медицины. Предлагая новую систему здравоохранения в стране, Николай Александрович Семашко, предвидевший положительные результаты ее введения, в свое время справедливо утверждал, что оптимальная организация охраны общественного здоровья должна базироваться на принципах доступности и бесплатности.

Сейчас многие из числа реформаторов сделали имя Семашко — организатора здравоохранения и видного ученого в области социальной медицины — нарицательным. Напрасно! Сравните объективные данные, по которым оцениваются итоги здравоохранения.

В настоящее время смертность населения у нас, в т.ч. детская, увеличилась и пребывает на уровне развивающихся стран, а средняя продолжительность жизни сократилась по сравнению с 60–70-ми гг. минувшего столетия на восемь-десять лет. Катастрофически возрос уровень заболеваемости туберкулезом, СПИДом, гепатитами, продолжают оставаться весьма высокими уровни сердечно-сосудистой и онкологической заболеваемости. Практически деградировало сельское здравоохранение, появились ранее неизвестные формы патологии и предпатологии, которые диагностируются далеко не всегда и приводят к пагубным последствиям.

Один из авторов настоящей публикации, принимавший участие в послевоенных съездах представителей профилактической медицины, может удостоверить, что обстоятельные доклады таких ученых и организаторов здравоохранения, как А. Семашко, Е. Смирнов, А. Сысин, Ф. Кротков, Л. Хоцянов, Р. Рязанов, Б. Петров, Н. Литвинов, С. Черкинский, содержали научно обоснованную аргументацию необходимых мероприятий, направленных на совершенствование организации здравоохранения, и базировались прежде всего на результатах и накопленном опыте исследовательских разработок в области социальной медицины и прогнозирования предлагаемых преобразований.

Это в не меньшей, если не в большей степени относится и к докладам украинских медиков, среди которых особо следует отметить Л. Громашевского, Н. Марзеева, Л. Медведя. И ряд нынешних наших коллег принципиально убеждены, что научное прогнозирование намечаемых преобразований крайне необходимо.

Сошлемся еще раз на академика Кундиева: «В системе здравоохранения в роли управленца (менеджера) может выступать кто угодно — и хирург, и терапевт, и кардиолог, и крайне редко организатор здраво–охранения. У нас забывают, что социальная медицина и организация здравоохранения — это такая же наука, как терапия, хирургия и кардиология. Она имеет свою теорию, свои законы, без знания которых любой самый талантливый управленец будет действовать методом проб и ошибок, а на них мы не имеем права, ведь речь идет об охране здоровья народа. Здесь эксперименты непозволительны.

На мой взгляд, было бы целесообразным привлекать для оценки любых новаций в здравоохранении специалистов по научному прогнозированию. Они бы, конечно же, сообща с представителями отрасли, еще на стадии проекта, с большой вероятностью смогли сказать, какой результат следует ожидать от того или иного нововведения».

И не только. Триадой изложенных выше положений преобразования не исчерпываются. Так, крайне необходимым является внедрение в повседневную практику эффективных мер обеспечения требований медицинской экологии.

В предшествующих публикациях нами аргументировалась эффективность объединения усилий не столько по специальностям, сколько по общим приоритетным проблемам. Именно такой принцип научных разработок настоятельно рекомендовал в свое время первый президент Академии наук Украины Владимир Вернадский.

Предупреждение указанных выше экологически и производственно обусловленных заболеваний достигается в результате комплексных исследований. Именно в них, как в гигиенической, так и в теоретической и клинической науках, а также на практике должен реализовываться и совершенствоваться опыт единой социальной медицины с доминирующей идеей профилактики. В Украине это доказано многолетними разработками для практической санитарно-эпидемиологической службы научно обоснованных мер предупреждения ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний, профессиональных болезней, в т.ч. химического генеза.

Были предложены оздоровительные, санитарно-технические, гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия; установлены предельно допустимые уровни содержания во внешней среде химических, биологических веществ (радиоактивных изотопов, летучих компонентов полимерных композиций, потенциально токсичных веществ, содержащихся в препаратах бытовой химии, и др.).

К сожалению, в последние годы все чаще возникает реальная опасность экологически обусловленных нарушений здоровья, поражений вследствие воздействия промышленных токсикантов, сельскохозяйственных ядохимикатов, синтетических материалов, радионуклидов, электромагнитных полей, других физических факторов, экзогенных биологических воздействий. Отсюда появляется острая необходимость проведения комплексных мер по предупреждению влияния на человека и среду его обитания разнообразных факторов. А для этого необходимо определение адекватности современных методов, показателей и тестов, позволяющих оценивать это комбинированное воздействие.

В области профилактической медицины комплексное изучение перечисленных проблем, включая фундаментальные и прикладные их аспекты, позволит разработать надежные меры по преодолению неблагоприятной экологической ситуации.

Особо следует отметить, что существенно участились случаи злокачественных новообразований, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, в т.ч. инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета. По показателю отрицательного прироста населения Украина входит в первую десятку стран мирового сообщества, по продолжительности жизни она занимает в мире 60-е место.

Треть населения Украины — жители промышленных городов, они дышат воздухом, в котором содержание вредных химических веществ превышает предельно допустимые концентрации в 5–20 раз. Суммарный объем выбросов химических веществ в атмосферу в расчете на 1 человека в отдельных регионах Украины превышает 300 кг в год; максимальные показатели зарегистрированы в Донецкой, Днепропетровской, Луганской, Запорожской, Ивано-Франковской областях и в Киеве.

Приблизительно 30 % проб в местах водопользования и каждая седьмая проба питьевой воды из коммунальных водопроводов не соответствуют гигиеническим нормативам по химическим и биологическим показателям. Почти все поверхностные источники по уровню загрязнения приблизились к III классу, а состав очистных сооружений и технологии очистки воды остаются неизменными. Таким образом, значительная часть населения Украины потребляет питьевую воду, не соответствующую критериям качества.

Возникает закономерный вопрос: насколько велика для человечества опасность так называемых болезней цивилизации и нарушений здоровья, вызванных техногенным и химическим загрязнением?

В городах с высоким уровнем загрязнения воздуха заболеваемость патологией сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, злокачественными новообразованиями, туберкулезом на 20–40 % превышает таковую в городах с удовлетворительной экологической обстановкой. Особенно страдают дети, организм которых чувствителен к неблагоприятному воздействию факторов внешней среды, аллергенным или мутагенным эффектам.

Приблизительно 15 % территории Украины (где проживает более 10 млн человек) классифицируется как регионы критического экологического состояния, примерно 2 % этих земель признаны зоной экологического бедствия. Можно ли при решении принципиальных и конкретных проблем реформирования охраны общественного здоровья игнорировать данные обстоятельства?!

Страховая медицина

Без достойного финансирования медицинская реформа обречена. Одним из существенных путей материального обес–печения медицины является страхование здоровья населения.

Для обсуждения оптимальной модели страховой медицины могут понадобиться отдельные разработки. Нам представляется, что для этого надо учесть положительный опыт истории отечественной страховой медицины, появившейся в конце 80-х — начале 90-х гг. XIX в. на юге Украины (Одесса, Херсон) в виде больничных касс, организованных на больших промышленных предприятиях. Цель их создания — привлечение средств населения на добровольной основе для обеспечения членов больничных касс медикаментами при условии предоставления амбулаторно-поликлинической помощи, лечение в условиях стационара, проведение диагностических исследований.

Кроме того, необходимо выбрать системы здравоохранения с положительным опытом работы в развитых странах со схожими с Украиной условиями. Да, идеальной системы не существует. Есть недовольные здравоохранением в США. Не выдерживает финансовой нагрузки система здравоохранения в Канаде. Наиболее затратной стала система здраво–охранения в Германии. В Великобритании здравоохранение постепенно уходит от разрозненных амбулаторий общей практики в объединения врачей общей практики с узкими специалистами.

☼ Когда речь идет о жизни людей, об общественном и индивидуальном здоровье человека, амбиции новаторов не должны брать верх над здравым смыслом.

Это может быть страховая медицина, как в Америке, а может быть больничная касса, как в Германии, или независимый фонд — вроде нашего Пенсионного. Лично нам импонирует модель, которая работает в Словении, где в единую систему объединены государственный и частные страховые фонды, а также учреждения здравоохранения всех форм собственности. Львиная доля пациентов в этой стране, помимо обязательного государственного страхования, дополнительно застрахована по программам добровольного медицинского страхования. Словении удалось достичь паритета между государственным и частным медицинским страхованием, и мы сможем это сделать.

На примере Польши можно изучить эффективную организацию предоставления первичной медицинской помощи, которая создана совместными усилиями профессиональных врачебных ассоциаций и профильного министерства.

Необходимо также подчеркнуть важность доверия населения к внедряемой страховой медицине. А это уже в компетенции государства и правительства.

Отдельные суждения общественности и медиков

Необходимо немедленно возрождать моральные и этические принципы в отношениях общества, государства и медицинских работников. В стране, не заботящейся о больных и инвалидах, невозможны экономические преобразования. Здоровая нация — это здоровая экономика, это будущее нашей родины. В стране, не оценивающей труд вообще и медицинский в частности, не получится построить адекватную систему здравоохранения.

Власть должна прекратить врать себе и гражданам, что медицинская помощь у нас доступна. Увы... Правительство немедленно должно сказать, на какой уровень и какие виды помощи реально мы можем рассчитывать. А Верховная Рада в кратчайшие сроки должна создать законодательное поле (прошло уже больше 25 лет после принятия в 1992 г. «Основ законодавства України про охорону здоров’я»!), которое позволит реализовывать все не запрещенные Конституцией

стратегии, касающиеся доступности медицинской помощи, лекарственного обес–печения, современных лечебно-диагностических технологий, профилактики, реабилитации и паллиативной помощи.

Необходимо создать единое правовое поле для врачей, пациентов, медицинских учреждений всех форм собственности, не на словах, а на деле дать им равные права и возможности. Должен быть принят пакет базовых законов, касающихся основ законодательства относительно здравоохранения.

Мы также предлагаем обратить внимание на легализацию всех возможных источников финансирования медицинской помощи, не запрещенных законодательством. Необходимо немедленно избавляться от неформальных платежей, поскольку это смертельная удавка для реформ. Наши соседи — Турецкая Республика, Молдова, Грузия — нашли в себе силы избавиться от этой пагубной практики, и их системы здравоохранения начали развиваться, врачи и пациенты почувствовали реальные перемены к лучшему.

Все это позволит создать жесткий правовой вектор для развития здравоохранения в нашей стране, расширит гарантии государства для граждан, инициирует создание действенного врачебного самоуправления, сделает медицинскую и фармацевтическую помощь доступной, заложит фундамент для развития страховой медицины. Кстати, Украина в 20–30-е гг. прошлого века была успешным пионером в медицинском страховании. Не будем забывать об этом.

Обращаем внимание общественности еще на один важный системный элемент, без которого все сказанное выше реализовать невозможно. Мы констатируем ужасные пробелы в кадровой политике нашей отрасли. Безответственный и непрофессиональный подход в назначении руководящих кадров может в одночасье перечеркнуть любые благие намерения. Уже давно пришло время жесткого конкурсного отбора. В нашей отрасли достаточно опытных управленцев и менеджеров.

Обратимся к нашим предшественникам, которые не допускали случайных людей к управлению, а готовили руководителей, проводя их через различные медицинские и административные вертикали, стажировки и испытания. Это давало колоссальные практические результаты. Пришло время обратиться к мнению врачебных ассоциаций и советов, создавать эффективную медицинскую вертикаль. Мы отчетливо видим это на заседаниях Украинского медицинского клуба и Клуба творческой интеллигенции им. В.В. Фролькиса. У нас есть потенциал и вера в будущее. Врачи всегда были лидерами нации. Они и сегодня готовы взять на себя бремя ответственности за перемены к лучшей жизни. Мы все этого хотим.

Заключение

Здравоохранение представляет собой эдакий особый город, в котором многие старые постройки уже пришли в негодность, и жить, работать в них нельзя, а новые находятся на разных этапах проектирования и строительства. Вот так: каждому министру — по новому проекту (читай: ресурсы и материалы). На фундаменты потрачены средства налогоплательщиков. Но никто не хочет достраивать кем-то начатое, правда, ломают многое... Да и жителей со строителями — пациентов и врачей — никто ни о чем не спрашивает.

Когда речь идет о жизни людей, об общественном и индивидуальном здоровье человека, его физическом и психическом благополучии, амбиции новаторов не должны брать верх над здравым смыслом, оправдавшими себя опытом и традициями. Разумеется, никто не может удержать радикально настроенных инициаторов от предложения новшеств. Но несомненно, что не только оправданна, но и необходима широкая общественная полемика в поисках истины.

Не признать право на острое и прозрачное обсуждение, как и право на последующее подведение его итогов, было бы непростительной ошибкой.

Еще одним трудно преодолимым препятствием в проведении всеобщего обсуждения волнующей общество проблемы является укоренившийся еще с тоталитарных времен стереотип проведения преобразований по инициативе сверху, а главное — убежденность в собственной правоте инициаторов от властных структур. Отсюда неприязнь и предвзятость к принципиальной критике в адрес предлагаемых сверху реформ.

Не общественность, не специалисты, обладающие многолетним практическим опытом, не ученые, а властные структуры и поныне претендуют на истину в последней инстанции. И с категоричностью, достойной лучшего применения, проводят в жизнь свои решения без учета общественного мнения, итогов обсуждения, научных обоснований.

В таких условиях, частично из-за страха перед властью, «народ безмолвствует», соглашается на сомнительные преобразования. Так уже не раз было и с провозглашением «революционных» реформ.

Исходя из изложенных выше положений — профессиональных, общественных и этических, авторы, выполняя свой моральный и врачебный долг перед согражданами и руководствуясь их интересами в жизненно важной сфере охраны общественного здоровья, рекомендуют:

► До подведения итогов общественной полемики по совершенствованию и соответствующим преобразованиям в организации медицинской помощи воздержаться от окончательных решений по проведению законодательных и исполнительных новаций.

► Рассмотреть вопрос о сохранении бесплатной медицины для подавляющего числа населения, испытывающего ныне материальное неблагополучие.

► Совместно с инициаторами и организаторами реформирования разработать действенные меры по совершенствованию и преобразованию медицины с акцентом на профилактику, единение предупредительной (санитарно-эпидемиологической) и лечебной деятельности по обес–печению общественного здоровья.

► Разработать конкретные эффективные меры по восстановлению в полном объеме и по дальнейшему совершенствованию сельского здравоохранения.

► Разработать и предусмотреть законодательные регламентации по организации и финансированию медицинского обслуживания работающих на промышленных предприятиях за счет работодателей.

► Особо обсудить вопрос и обеспечить научное прогнозирование преимуществ или потерь от предполагаемой ликвидации «ведомственной» медицины.

► Законодательно регламентировать функционирование клиник в медицинских университетах и научных институтах в структуре Министерства здравоохранения и НАМН Украины.

► Совместно решить вопрос о конкретных формах, методах и наиболее рациональной практике взаимодействия трех руководящих и координирующих структур в сфере здравоохранения — Министерства здравоохранения, Национальной академии медицинских наук и Комитета ВР по вопросам здравоохранения.

В анализе итогов общественного обсуждения должны принять активнейшее и творческое участие организаторы здравоохранения совместно с учеными в области социальной медицины, а также специалисты ряда научных институтов Национальной академии наук из числа тесно сотрудничающих с представителями практической и научной медицины.