Газета «Новости медицины и фармации» №3 (647), 2018
Вернуться к номеру
Диалог о лечении острого бронхита
Авторы: Березняков И.Г.
заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования,
профессор
Зайков С.В.
профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
/8_m.jpg)
Сегодня лечение острого бронхита обсуждают заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования профессор И.Г. Березняков и профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика С.В. Зайков. По предварительной договоренности в поддержку того или иного вмешательства выступает проф. Березняков (И.Б.), с аргументацией «против» — проф. Зайков (С.З.).
И.Б. Давайте договоримся, о лечении какого именно заболевания мы собрались поговорить. Острый бронхит (ОБ) — это острое, склонное к самоизлечению заболевание нижних дыхательных путей. Наиболее значимым клиническим проявлением ОБ является кашель, который в типичных случаях сохраняется на протяжении 1–3 недель. Клинический диагноз базируется на выявлении кашля (обязательный симптом!) и, реже, отхождения мокроты, одышки и хрипов в легких.
Общепринятого определения ОБ не существует. В рутинной клинической практике в случае обращения пациента с острым кашлем за медицинской помощью для характеристики заболевания используется широкий ряд диагнозов: от острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии. В соответствии с Международной классификацией первичной медико-санитарной помощи критериями диагностики ОБ являются наличие кашля, лихорадки и диффузных нарушений при аускультации легких, например хрипов. Недостатки данного определения очевидны: лихорадка, в особенности у людей старшей возрастной группы, нередко отсутствует, а воспаление бронхиального дерева может не сопровождаться аускультативной симптоматикой. Во многих клинических исследованиях ОБ диагностировали при наличии острого кашля (длительностью до 3 недель), сопровождающегося либо отхождением мокроты, либо отклонениями от нормы при проведении аускультации легких. Наиболее точным представляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества (ERS), согласно которому ОБ — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма.
С.З. То есть больному с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) диагноз ОБ не выставляется?
И.Б. Да, Сергей Викторович, Вы правы, поскольку у такого пациента уже имеется хроническое заболевание легких.
Теперь об этиологии ОБ. Как полагают, инфекция является пусковым фактором для возникновения ОБ, хотя идентифицировать возбудителей ОБ при этом удается редко. Чаще всего ОБ вызывается вирусами. В порядке уменьшения этиологической значимости за вирусами гриппа А и В следуют вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, корона-, адено- и риновирусы, метапневмовирус человека. У больных, вакцинированных от гриппа, основным вирусным возбудителем ОБ становится респираторно-синцитиальный вирус. В целом значимость того или иного патогена зависит от наличия или отсутствия эпидемии, прививки от гриппа, принадлежности больного к той или иной популяции, от времени года.
Среди бактериальных возбудителей не вызывает сомнений этиологическая значимость атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и возбудителя коклюша Bordetella pertussis. В мокроте амбулаторных больных с ОБ иногда обнаруживают и типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), которые являются частыми возбудителями внебольничных пневмоний и обострений ХОЗЛ или хронического бронхита, но у взрослых людей без сопутствующих заболеваний легких способность этих бактерий вызывать ОБ не доказана. Перечисленные микроорганизмы обитают в верхних дыхательных путях здоровых людей, и выделение их при культуральном исследовании мокроты у больных с ОБ может свидетельствовать о колонизации теми или иными микроорганизмами, но не о наличии инфекционного процесса в дыхательных путях.
Среди неинфекционных причин ОБ наибольшее значение придают ингаляции аллергенов на работе или дома, курению табака или марихуаны, вдыханию аммиака, других воздушных поллютантов.
Переходим к лечению. Вопрос первый: нужны ли антибиотики?
С.З. Полагаю, что нет, и попробую аргументировать.
Во-первых, на долю вирусов приходится, по разным оценкам, 85–95 % всех случаев ОБ, а антибиотики на вирусы не действуют. Кроме того, часть случаев ОБ обусловлена неинфекционными причинами.
Во-вторых, антибиотики по определению не являются средствами для лечения кашля — ключевого и обязательного симптома ОБ.
В-третьих, в перечне показаний для использования антибиотиков в терапии инфекций нижних дыхательных путей, сформулированном экспертами Европейского респираторного общества, ОБ отсутствует. Предполагаемая или подтвержденная пневмония есть, некоторые виды обострений ХОЗЛ есть, инфекции нижних дыхательных путей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, тяжелые неврологические расстройства) тоже есть, а ОБ — нет.
Наконец, в самом начале XXI века была озвучена точка зрения, что диагноз ОБ едва ли не чаще всего ассоциируется с неадекватным использованием антибиотиков. С этим тезисом согласно подавляющее большинство специалистов в области рационального использования антибиотиков.
И.Б. Весьма убедительно, но и у меня найдутся контраргументы.
По первому пункту. Острый синусит вызывается вирусами еще чаще, чем ОБ, — в 98–99,5 % случаев. Тем не менее антибиотики применяются и при этом заболевании.
По второму. Кашель, нередко с выделением мокроты, является одним из самых частых симптомов пневмонии. Тем не менее в действующих национальных и международных рекомендациях по лечению больных пневмонией обычно обсуждается исключительно антибактериальная терапия, хотя, как Вы верно заметили, антибиотики по определению не являются противокашлевыми средствами.
По третьему. Вы озвучили точку зрения экспертов Европейского респираторного общества. Но она не совпадает с мнением большинства европейских и американских врачей. Так, согласно данным общеевропейского исследования, антибиотики получали 53 % больных ОБ. В США антибиотики назначают в 71 % случаев обращения больных за медицинской помощью по поводу ОБ, причем за первое десятилетие этого века частота использования антибиотиков по данному показанию возросла в 1,75 раза.
По четвертому пункту. Утверждение, что «диагноз ОБ едва ли не чаще всего ассоциируется с неадекватным использованием антибиотиков», не исключает того, что и при этом заболевании антибиотики могут использоваться адекватно.
Авторы Кокрановского сотрудничества проанализировали совокупность доступных данных об эффективности антибиотиков по сравнению с плацебо у больных ОБ. В последнее по времени обновление систематического обзора (2017 г.) вошли результаты 17 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включавших свыше 5000 пациентов. Авторы установили определенную пользу от использования антибиотиков. Так, во время контрольного визита после курса лечения антибиотиками отклонения при исследовании легких (хрипы, изменения характера дыхания) регистрировались почти в 2 раза реже, а кашель сохранялся в полтора раза реже, чем в группе лиц, принимавших плацебо. Кашель по ночам также отмечался в полтора раза реже в группе активного лечения. Возможно, более информативным будет иное представление полученных данных — через показатель NNTB, который характеризует количество больных, которых необходимо пролечить для предупреждения 1 негативного исхода. В случае сохранения кашля после завершения лечения он оказался равным 6 пациентам, а кашля по ночам — 7.
С.З. Согласен, Игорь Геннадьевич, и тоже представлю результаты этого обзора в наглядном виде. Антибиотики, к сожалению, ни на 1 день не сокращают период, когда пациент ощущает себя больным (всего на 15 ч), и время ограничения активности (на 12 ч). Кроме того, при использовании антибиотиков в 1,2 раза возрастает риск нежелательных лекарственных явлений (побочных эффектов). Не следует забывать и о риске возникновения и распространения антибиотикорезистентности среди микроорганизмов, а также о возрастании расходов на лечение пациентов с ОБ.
И.Б. Давайте попробуем прийти к общему знаменателю. Вероятно, большинство больных ОБ выздоровеет и без антибиотиков. Но мы мало что знаем о том, как лечить пациентов старшей возрастной группы с ОБ и множественными сопутствующими хроническими заболеваниями. Таких больных почти никогда не включали в исследования по изучению эффективности антибиотиков при ОБ. Специалисты Национального института здоровья (Великобритания) в этом случае обращают особое внимание на следующие категории пациентов: 1) лиц, хотя бы однажды госпитализированных в предшествующий год; 2) страдающих сахарным диабетом 1-го или 2-го типа; 3) лиц с хронической сердечной недостаточностью; 4) больных, принимающих в настоящее время глюкокортикоиды системного действия. Лицам с ОБ старше 65 лет рекомендуют назначать антибиотики при наличии 2 и более из перечисленных критериев, а больным старше 80 лет — с 1 критерием и более.
Кроме того, применение антибиотиков может быть оправданным при тяжелом общем состоянии пациента, при подозрении на пневмонию, а также при высоком риске осложнений из-за сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, печени и др.
Наконец, антибактериальная терапия позволяет эффективно элиминировать B.pertussis из носоглотки, но не влияет на клиническое течение заболевания. Поэтому лечение антибиотиками можно рекомендовать в случаях клинически диагностированного и подтвержденного лабораторно коклюша, если от начала кашля прошло менее 21 дня. В этом случае они назначаются не для лечения кашля, а для уменьшения заразности больного.
С.З. Договорились. Переходим к симптоматическим средствам.
И.Б. Что Вы думаете по поводу использования противокашлевых препаратов, отхаркивающих средств, муколитиков, антигистаминных и других препаратов у больных ОБ?
С.З. Официальная позиция экспертов Европейского респираторного общества сформулирована четко и определенно: противокашлевые препараты, отхаркивающие средства, муколитики, антигистаминные препараты, ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры не должны назначаться при острых инфекциях нижних дыхательных путей врачами первичного звена.
В базе данных Кокрановского сотрудничества отсутствуют систематические обзоры, посвященные использованию этих групп медикаментов у больных ОБ. Единственное исключение — применение агонистов β2-адренорецепторов. Установлено, что данные препараты (как пероральные, так и ингаляционные их формы) у взрослых с острым кашлем не влияют на его сохранение спустя 7 дней лечения и на сроки возвращения пациентов к работе. Использование b2-агонистов у больных ОБ ассоциируется со статистически значимым возрастанием риска побочных эффектов, в особенности дрожи, тремора и нервозности. Влияние же ингаляционных антихолинергических средств на кашель у больных с ОБ не изучалось, поэтому нет оснований рекомендовать их использование в клинике.
И.Б. Вероятно, ингаляционные b2-агонисты способны снижать выраженность симптомов, включая кашель, у больных с признаками обструкции дыхательных путей. Больше, пожалуй, добавить нечего.
Что у нас на очереди? Препараты, которые продаются в аптеках без рецептов?
С.З. Вопрос непростой и отчасти перекликающийся с тем, что мы только что обсудили. Пожалуй, можно сказать, что четкие доказательства в пользу или против использования безрецептурных препаратов для лечения кашля в настоящее время отсутствуют.
Авторы Кокрановского сотрудничества изучили эффективность применения безрецептурных препаратов для лечения острого кашля в амбулаторных условиях. В исследованиях тестировались экспекторанты, противокашлевые средства, муколитики, антигистаминные препараты (в том числе в комбинации с деконгестантами) и др. Целью анализа (первичной конечной точкой) были все исходы, относящиеся к кашлю: его частота, тяжесть, количество отделяемой мокроты, улучшение симптомов (по данным опросников, по оценке врачей и т.д.).
Дизайн проанализированных плацебо-контролируемых РКИ, контингент больных, предпринятые вмешательства и представленные в разных исследованиях исходы существенно различались между собой. В связи с этим клиническое значение полученных данных остается неясным. Поэтому можно высказаться так: безрецептурные препараты, в том числе и комбинированные, использовать при ОБ можно, вот только системных обзоров нами не найдено.
И.Б. Обсудить, похоже, осталось только растительные лекарственные средства (РЛС). Они издревле используются для лечения кашля на Востоке, например в Китае.
С.З. Есть даже Кокрановский обзор, посвященный использованию китайских лекарственных трав при ОБ. Несмотря на большое число исследований, доступных для анализа, авторы пришли к заключению, что ни одно из них не является рандомизированным, поэтому сделать выводы о возможной пользе китайских лекарственных трав в терапии ОБ не представляется возможным, а профиль их безопасности неизвестен.
И.Б. Боюсь, что подавляющее большинство китайцев — как врачей, так и пациентов — с таким заключением не согласится. Возможно, фундаментальные различия в понимании и практике медицины на Западе и Востоке требуют иных подходов к доказательству эффективности того или иного вмешательства, нежели те, что использовались авторами Кокрановского сотрудничества. Но это — тема отдельного разговора.
Вернемся к РЛС — они ведь широко используются и на Западе. Например, 2 года назад германские специалисты при подготовке обновленных рекомендаций по лечению пациентов с ОБ обнаружили более 10 РКИ фитопрепаратов, которые тестировались по данному показанию.
С.З. Есть целый ряд ограничений, которые затрудняют интерпретацию результатов подобных исследований. Начать следует с того, что для РЛС характерными являются следующие особенности: 1) политерапевтичность эффектов, недостаточная изученность состава и свойств, недостаточно грамотные инструкции по применению РЛС и пр.; 2) большинство РЛС не стандартизованы, имеют биохимическую негомогенность, вариации которой в пределах даже одного биологического вида составляют от 1,5 до 4 раз; 3) производство подавляющего большинства РЛС осуществляется без учета требований GMP; 4) у подавляющего большинства РЛС, применяемых для терапии ОБ (острого кашля), отсутствует серьезная доказательная база; 5) утверждение о безопасности РЛС не выдерживает критики. В качестве примера можно обратить внимание на достаточно популярный в Украине грудной сбор № 1, 2, 3 и 4 и привести выдержку из инструкции по его применению: «Грудной сбор представляет собой комбинацию нескольких целебных трав, используемых в виде отвара. Сбор обладает свойствами снимать воспаление, ускорять вывод слизи из бронхов, укреплять организм. Действие сбора обусловливается эффектом от присутствующих в растениях биологически активных веществ: эфирных масел, смол, дубильных веществ, слизей, биофлавоноидов, витаминов. Среди трав, включаемых в сборы, корни солодки и алтея, трава подорожника большого, душицы, ромашки, календулы, фиалки, мяты, мать-и-мачехи. Используются сборы в комплексной терапии воспалительных процессов, инфекционных заболеваний, охватывающих органы дыхания: при воспалениях легких, острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВИ), воспалении трахеи, бронхов, при насморке». Безусловно, что такой текст инструкции для грудного сбора вызывает много вопросов и не способствует его популяризации среди специалистов.
Необходимо отметить, что для стандартизации РЛС необходимы (WHO monographs on selected medicinal plants, 2002): 1) строгий контроль использования растительного сырья высокого качества с постоянным содержанием биологически активных веществ лекарственных растений; 2) постоянный контроль селекции, выращивания и сбора растений на одной территории; 3) применение прогрессивных технологий сушки и экстракции с соблюдением директивы ВОЗ Good Agricultural and Collection Practices на всех этапах производства фитопрепаратов; 4) строгий контроль качества готовых форм РЛС, что в настоящее время трудновыполнимо для подавляющего большинства производителей РЛС.
Безопасность фитопрепаратов? Это, к сожалению, тот миф, в который верят многие пациенты, да и некоторые врачи. Можно привести несколько примеров. Так, препараты резорбтивного действия (калия йодид, тимьян, термопсис и пр. РЛС этой группы) усиливают секрецию слизи и значительно увеличивают объем мокроты, повышают рвотный и кашлевой рефлексы (гастропульмональный рефлекс), что нежелательно при бронхообструкции, риске развития аспирации, асфиксии. Анис, солодка и душица имеют достаточно выраженный слабительный эффект, что ограничивает возможность их применения у детей раннего возраста. Кроме того, у пациентов с аллергопатологией неочищенные растительные экспекторанты могут спровоцировать обострение аллергического процесса, что также ограничивает их использование при наличии бронхообструкции. Корень солодки противопоказан пациентам с артериальной гипертензией, холестатическим гепатитом, циррозом печени, гипокалиемией, хронической почечной недостаточностью, в периоде беременности. Корень алтея неэффективен в качестве монотерапии при ОБ или обострении хронического бронхита. Он также способен замедлить абсорбцию ряда фармакопрепаратов.
Все вышеуказанное позволяет заключить, что подавляющее большинство РЛС не могут быть основой терапии пациентов с ОБ ввиду отсутствия серьезной доказательной базы их эффективности и безопасности. Кроме того, подавляющее большинство РЛС не стандартизованы, а производство на их основе готовых лекарственных форм не отвечает современным требованиям.
И.Б. Возражения принимаются. Но, возвращаясь к РЛС, которые использовались для лечения ОБ в европейских странах, хочу отметить, что самым изученным среди них является экстракт из корня южноафриканской герани (Pelargonium sidoides) — препарат EPs 7630. Мы его знаем под торговым названием Умкалор®, в Германии — Умкалоабо®. Клинические исследования проводились именно с этим препаратом. Умкалор® EPs 7630 включен в международные протоколы лечения ОРЗ: бронхита — Кокрановскую базу данных, базу данных Американской академии семейных врачей, Европейскую респираторную монографию и т.д.
С.З. А каков его механизм действия?
И.Б. Отвечать на вопросы о механизмах действия РЛС всегда трудно, поскольку фитопрепараты включают в себя целый комплекс самых разных химических соединений. Например, в состав Умкалора (EPs 7630) входят полифенолы, сахариды, минералы, белки, пурины, кумарины и целый ряд еще толком не идентифицированных компонентов. Какой из них и в какой степени отвечает за те или иные эффекты, разобраться непросто.
В целом Умкалор проявляет антибактериальную активность (за счет стимуляции выработки антимикробных пептидов (дефензинов) нейтрофильными гранулоцитами и ингибирования адгезии бактерий к эпителиальным клеткам), оказывает противовирусное и, вероятно, секретомоторное действие, стимулирует неспецифические защитные механизмы, обладает антиоксидантными и многими другими свойствами.
С.З. И что, этот препарат эффективен при ОБ?
И.Б. Да. Согласно данным авторов Кокрановского сотрудничества, к исходу первой недели от начала вмешательства Умкалор по сравнению с плацебо статистически значимо уменьшает количество случаев сохранения кашля и симптомов ОБ, а число больных, продолжающих в эти сроки выделять мокроту, сокращается почти в полтора раза.
С.З. Вроде бы авторы Кокрановского сотрудничества сомневались в пригодности тех инструментов, которые были использованы в исследованиях Умкалора у пациентов с ОБ?
И.Б. Действительно так. В качестве основного инструмента для оценки тяжести ОБ использовался опросник BSS (Шкала тяжести бронхита), валидность (пригодность) которого ставилась под сомнение. Однако уже через год после выхода Кокрановского обзора пригодность опросника BSS была убедительно продемонстрирована в когорте, включающей более 2 тысяч жителей Германии.
Кроме того, в прошлом году был опубликован метаанализ плацебо-контролируемых исследований EPs 7630 у больных ОБ, в который включены результаты 8 РКИ, охвативших более 2500 человек. Эффективность Умкалора анализировали в трех возрастных группах, а именно: среди детей 1–5 лет, 6–12 лет, детей старше 12 лет и взрослых. При этом превосходство Умкалора над плацебо было продемонстрировано во всех возрастных группах пациентов не только с помощью опросника BSS. Например, полное избавление от кашля и исчезновение всех симптомов ОБ к седьмому дню вмешательства во всех возрастных группах наступало в 4–6 раз чаще в случае лечения Умкалором, а лечебный эффект наступал на 1,5–2 дня раньше. Возможность посещать детский сад, школу, вернуться к работе на 7-й день от начала вмешательства отмечалась в 1,7–4 раза чаще у больных, принимавших EPs 7630.
С.З. То есть Умкалор не только хорошо изучен при ОБ, но и его эффективность продемонстрирована самым убедительным образом?
И.Б. Именно так. Экстракт Pelargonium sidoides (EPs 7630) у больных ОБ по сравнению с плацебо ускоряет сроки наступления ремиссии, уменьшает тяжесть и продолжительность симптоматики заболевания, позволяет принимавшим его с лечебной целью раньше вернуться к работе, учебе, в детский сад. Я уверен, что Умкалор — это препарат выбора при ОБ, а назначать его следует сразу после постановки диагноза заболевания.
С.З. Всем ли категориям пациентов?
И.Б. Всем, но за некоторыми исключениями. Так, не следует применять Умкалор при тяжелых заболеваниях печени, беременности, лактации — ввиду того, что исследования среди этих категорий больных ОБ не проводились. Кроме того, рекомендуется соблюдать осторожность у больных, принимающих варфарин.
С.З. Насколько хорошо переносится Умкалор? И поясните, пожалуйста, что означает «соблюдать осторожность у больных, принимающих варфарин»?
И.Б. Переносимость Умкалора сопоставима с таковой плацебо. По результатам анализа данных 19 РКИ, наиболее частым побочным эффектом при лечении EPs 7630 были жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, за которыми в порядке убывания следовали носовые кровотечения (менее 1 % больных), реакции гиперчувствительности, отклонения в результатах печеночных проб, кровотечения из десен. Только жалобы со стороны пищеварительного тракта и носовые кровотечения регистрировались при лечении Умкалором несколько чаще, чем при приеме плацебо. Именно возрастанием риска носовых кровотечений объясняется рекомендация соблюдать осторожность у больных, принимающих варфарин. На практике, если больной ОБ принимает варфарин, я использую другое РЛС, например экстракт из листьев плюща.
С.З. С Умкалором, Игорь Геннадьевич, убедили. А как быть с другими фитопрепаратами, тем же экстрактом из листьев плюща? Какова доказательная база для этого РЛС?
И.Б. Позитивные эффекты у больных с ОБ и/или (продуктивным) кашлем были продемонстрированы в исследованиях сухого экстракта тимьяна и корня примулы, жидкого экстракта тимьяна и листьев плюща обыкновенного, жидкого экстракта тимьяна и настойки корня примулы, препарата настурции и корня хрена. К сожалению, эти исследования были единичными, а их результаты не были подтверждены другими исследователями.
Пришла пора подводить итоги обсуждения. Передаю Вам слово, Сергей Викторович.
С.З. Спасибо. Буду краток.
Подавляющее большинство больных ОБ не нуждается в приеме антибиотиков. Назначение антибактериальных средств допускается при подозрении на пневмонию; у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; у лиц старшей возрастной группы, особенно с множественными хроническими сопутствующими заболеваниями; в катаральной продромальной фазекоклюша.
За редкими исключениями больные ОБ не нуждаются в назначении симптоматических средств, включающих противокашлевые, отхаркивающие средства, муколитики, антигистаминные препараты, ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры. В качестве исключения бронходилататоры могут быть необходимы пациентам с ОБ при наличии у них признаков обструкции дыхательных путей.
В настоящее время отсутствуют доказательства пользы от использования при ОБ препаратов, в том числе комбинированных, которые продаются в аптеках без рецептов.
Среди фитопрепаратов у больных ОБ наиболее изучен экстракт Pelargonium sidoides (EPs 7630), который ускоряет сроки наступления ремиссии, уменьшает тяжесть и продолжительность симптоматики и позволяет пациентам, принимавшим его, раньше вернуться к работе или учебе. EPs 7630 (Умкалор) — это препарат выбора при ОБ. В отдельных случаях, например у больных, принимающих варфарин, могут использоваться иные фитопрепараты, эффективность которых доказана в клинических исследованиях, в частности экстракт из листьев плюща и др.