Газета «Новости медицины и фармации» №1 (639), 2018
Вернуться к номеру
Специфические методы диагностики и лечения в Украине
Авторы: Пухлик Б.М., Дзюбенко С.П., Гонько В.Н., Вакарчук Н.А.
Ассоциация аллергологов Украины, Винницкое ООО «Иммунолог»
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Безусловно, невозможно прогнозировать развитие отрасли медицины, тем более в стране, которая явно не принадлежит к лидерам мировой науки или практического здравоохранения. К этому следует добавить обострившиеся политические, экономические и социальные проблемы, которые чрезвычайно мешают прогрессу здравоохранения и науки в Украине. Тем не менее относительно аллергологии можно предвидеть главные этапы ее развития. Следует признать, что если сегодняшние методы диагностики аллергических заболеваний (АЗ) (анамнез, физикальные исследования, кожные пробы и лабораторные методы) имеют перспективу, могут и будут совершенствоваться, то лечение АЗ методами фармако- и аллерген-специфической терапии (СИТ) вряд ли имеет отдаленное будущее.
Антигистаминные, антилейкотриено–вые и гормональные средства уже работают на пределе своих теоретических возможностей, с их помощью так и не удалось достигнуть длительной ремиссии АЗ, хотя и удалось добиться значительного прогресса их лечении. В этом смысле СИТ более позитивна, ибо метод экономичнее, безвреднее и способен вызывать длительную и чрезвычайно длительную ремиссию АЗ даже на десятки лет [1, 2, 8]. Но и СИТ не способна радикально вмешиваться в патогенез АЗ (насколько он нам сегодня понятен). Излечение АЗ может быть вызвано лишь вмешательством в геном методами генной инженерии, которые смогут нормализовать реакцию различных звеньев иммунной системы на экзоаллергены.
Однако до наступления эры практического применения генной инженерии, на наш взгляд, еще должно пройти немало времени, и сейчас нужно сосредоточить усилия на совершенствовании известных методов аллергодиагностики и СИТ, тем более что незыблемой остается доктрина создателей аллергологии в нашей стране о том, что сущностью аллергологии и основ–ным отличием аллергологов от врачей других специальностей является применение специфических методов, то есть именно аллергодиагностики и СИТ [5].
Поскольку в настоящее время аллергология в Украине по многим понятным и непонятным причинам лишена руководства (нет ни главного специалиста, ни даже экспертной группы, как в других специальностях), мы попытались дать оценку применению специфических методов в Украине через закупки соответствующих изделий и препаратов-аллергенов у единственного украинского производителя — предприятия «Иммунолог». Насколько нам известно, продажи аллергенов импортерами (уходящей постепенно с украинского рынка чешской «Севафармой» и зашедшей испанской «Диатер») весьма незначительны, так что их можно не учитывать. Нам показалось удобным представить динамику продаж предприятия «Иммунолог» за последние 10 лет, разбитые на пятилетия (2008–2012 и 2013–2017 годы).
Достаточно надежным критерием диагностики АЗ можно признать приобретение ланцетов для прик-теста, хотя, к сожалению, в Украине еще существуют регионы и аллергологи, продолжающие применять давно отжившую свое скарификационную пробу.
На рис. 1 приведена динамика приобретения компакт-ланцетов (упаковки по 200 штук) для аллергодиагностики за 2009–2012 годы, а на рис. 2 — за 2013–2017 годы.
/u/14-1.jpg)
Как видно из приведенных выше графиков, охват аллергодиагностикой методом кожного прик-теста в Украине практически ежегодно возрастает. То есть если предположить, что в среднем для диагностических проб на 1 пациента затрачивается 10 ланцетов, то в лучшем 2017 году этим методом было охвачено 76 520 человек. Безусловно, все это очень приблизительно, ибо и закупка ланцетов не отражает истинного числа диагностируемых, и расчет 10 ланцетов на 1 больного также не всегда справедлив. И тем не менее о тенденциях в диагностике АЗ это говорит достаточно объективно. Итак, мы зафиксировали, что: а) аллергодиагностика методом кожного прик-теста практически с каждым годом в Украине возрастает; б) в 2017 году этим методом было обследовано примерно 75 тыс. человек.
Удовлетворяют ли нас эти цифры?
Ранее неоднократно [2, 3] мы приводили подсчеты, указывающие, что в Украине (до проблем с Крымом и Донбассом) реально (а не в соответствии с официальной статистикой) может находиться около 9 млн больных. Если учесть, с одной стороны, политические события, с другой — отсутствие переписи населения и, наконец, с третьей — наши многолетние исследования [4] (табл. 1), то можно прийти к нижеприведенным заключениям.
/u/14-2.jpg)
Приняв мнение экспертов, что в Украине в настоящее время около 40 млн человек, можно сделать следующие допущения:
► АЗ, в соответствии с нашими более чем 35-летними исследованиями, болеет около 8 млн чел. (около 20 % населения);
► при вышеуказанной распространенности АЗ оптимально в год аллерго–диагностикой должно быть охвачено около 500 тыс. чел.
Первые две цифры мы комментировать не будем, что же касается ожидаемого количества обследуемых на АЗ, то в реальности оно будет значительно меньшим, чем 500 тыс. чел., по следующим причинам:
► неадекватная обеспеченность населения аллергологами;
► концентрация аллергологов в областных центрах и больших городах;
► недостаточная медицинская грамотность населения;
► лабораторные аллергологические обследования без предварительного кожного тестирования;
► изъяны в подготовке по аллергологии врачей общей практики;
► самолечение без предварительной диагностики.
То есть если мы сопоставим вышеполученные 75 тыс. обследованных методом прик-теста и 0,5 млн, то первая цифра составит всего 15 % от желаемого числа обследованных на АЗ. И это в лучший год из анализируемых нами. Естественно, мы учитываем вышеприведенные обстоятельства, минимизирующие кожную аллергодиагностику в Украине, и тем не менее полученная цифра представляется мизерной.
Конечно, мы могли бы указать лучшие и худшие регионы Украины, ибо располагаем соответствующими данными. Однако мы сознательно уйдем от такой малоприятной для некоторых конкретизации, хотя и укажем, что если в 2017 году в одной из лучших по этому показателю областей на 1 врача приходилось свыше 2 тыс. обследованных методом кожного прик-теста в год, то в одной из худших — 100 чел/год. Можно ли в одной стране иметь такие «размахи» и можно ли представить аллерголога, обследующего 1 больного в 3 дня?
К сожалению, наша система здраво–охранения позволяет терпеть такую уравниловку, не позволяя хотя бы материально поддержать лучших, и наоборот.
Перейдем к СИТ. Лакмусовой бумажкой охвата СИТ можно назвать два показателя: количество флаконов разводящей жидкости для аллергенов и количество реализованных упаковок драже.
Прежде всего следует отметить, что СИТ инъекционным методом является традиционным и, собственно, первым из широко применявшихся подходов к ее осуществлению [8]. Ни ассоциация аллергологов, ни предприятие «Иммунолог» не внесли в этот метод ничего нового. И, как видно из рис. 3, 4, два сопоставляемых пятилетия показали примерно одинаковое использование инъекционного метода СИТ в Украине. Естественно, и здесь есть лучшие и худшие. Так, в одной из лучших областей на 1 врача приходится 86 больных, получающих СИТ инъекционным методом, тогда как в одной из худших — менее 1 больного. Безуслов–но, это отражается на здоровье тысяч больных АЗ.
/u/15-1.jpg)
Пероральный метод СИТ за последнее пятилетие показал рост, то есть больший охват им, больных АЗ. Мы уже неоднократно писали, что как отечественные ланцеты (с одним и пятью копьями), так и драже для СИТ являются нашим приоритетом и не имеют прямых аналогов в мире. Мы убеждены, что предложенная нами конструкция ланцета с эксцентрично расположенным одним копьем (зарегистрировано в 2006 году) дает высокое качество диагностики гиперчувствительности [3]. Что же касается сравнения популярного в мире подъязычного введения водно-глицериновых капель [6, 7], на которое нам указывают иногда, то аллерген, находящийся в медленно рассасывающихся (за счет особого метода накатки) сахарных драже (регистрация в 2001–2003 гг.), успевает проконтактировать с дендритными клетками как лимфоидного кольца Пирогова — Вальдейера (до проглатывания слюны), так и пейеровых бляшек. Водно-глицериновые капли не задерживаются в полости рта и только проглатываются. Кстати, под языком почти нет иммунокомпетентных клеток (Allam J.P., Bieber T., Novak N. Dendritic cells as potential targets for mucosal immunotherapy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2009. — Vol. 10. — Р. 125-126), хотя по инструкции и драже рекомендуется помещать под язык.
Опять-таки печальное сравнение: в 2017 году в лучшей по этому показателю области на 1 врача приходилось более 70 больных, получавших пероральную СИТ, тогда как в одной из худших — всего 4 больных! Причем лидеры в специфической диагностике в Украине в большинстве своем являются и лидерами в применении СИТ, а аутсайдеры также, как правило, из одних и тех же регионов.
Если сложить условное число лиц, получавших в 2017 году СИТ парентерально и перорально (12 356 и 5729), мы получим 18 085 человек. Если предположить, что четверть находящихся в Украине больных АЗ теоретически может и должна получать СИТ (остальные не подлежат либо из-за давности заболевания, либо из-за не-IgE-зависимой формы АЗ, возраста, сопутствующей патологии и пр.), что составит примерно 2 млн чел., то теоретически полученную нами цифру следует признать значительно худшей, чем при анализе специфической диагностики, ибо она составляет только 9,04 %.
Примерно с 1990 года мы ведем серьезную разъяснительную работу, имеющую целью повысить качество специфической диагностики и СИТ в Украине (издано около 20 монографий, сотни статей, проведено три съезда, ежегодно в Виннице проводятся конференции аллергологов и многое другое). Тем не менее следует констатировать, что полученный практический эффект этой работы хотя и оказался позитивным, но не удовлетворяет нас.
Какие выводы можно сделать из вышеприведенного?
Прогрессивные методы в украинской аллергологии хотя и недостаточно быстро, но завоевывают доверие аллергологов, и мы причастны к их внедрению не только как создатели некоторых из этих методов, но и как постоянно работающие над их разъяснением и продвижением.
Не следует забывать, что на сегодняшний день только метод СИТ способен вызывать длительную ремиссию АЗ. С одной стороны, можно порадоваться за больных из регионов, где этот метод популярен (как парентеральный, так и пероральный варианты), с другой — огорчиться за традиционно отстающие регионы, где аллергологи, по существу, превратились в фармакотерапевтов.
Полученные нами данные, безусловно, не могут удовлетворить нас, ибо, во-первых, охват больных специфическими методами диагностики и лечения в Украине явно недостаточен. Во-вторых, существующие в этом плане в регионах контрастные явления должны быть устранены более радикальными методами. Не исключено, что это станет возможным после реформирования здравоохранения Украины.
Список литературы
1. Гогунська І.В. Специфічна імуно–терапія у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів. Повідомлення 3 // Рино–логія. — 2010. — № 3. — С. 3-11.
2. Заболотний Д.І., Пухлик Б.М., Заболотна Д.Д. Специфічна імунотерапія алергенами — оптимальний метод лікування при атопічних алергічних захворюваннях // Мистецтво лікування. — 2005. — № 7(023). — С. 92-95.
3. Пухлик Б.М. Аллергология для семейного врача. — К.: Доктор-Медиа, 2012. — 278 с.
4. Пухлик Б.М. Поллиноз. — Винница, 2017. — 65 с.
5. Пухлик Б.М. Специфические методы в аллергологии. — Винница, 2017. — 105 с.
6. Canonica G., Cox L., Pawankar R. et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update // World Allergy Organ. J. — 2014. — № 7. — Р. 6.
7. Passalacqua G., Compalati E., Cano–nica G.W. Sublingual immunotherapy: clinical indications in the WAO-SLIT position paper // World Allergy Organ. J. — 2010. — № 3. — Р. 216-219.
8. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F., Blaiss M. Белая книга WAO по аллергии (обновление, 2013).