Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 16 (635) 2017

Алгоритм надання медичної допомоги хворим на грип

Разделы: Справочник специалиста

Кого слід вважати хворим на грип?

Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати в таких пацієнтів, незалежно від вакцинального статусу:

Імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою й гострим початком респіраторних симптомів і ознак.
Осіб з гарячкою й загостренням хронічних хвороб легень.
Немовлят і маленьких дітей із гарячкою без інших ознак або симптомів.
Літніх людей з новими або погіршеними респіраторними симптомами, у тому числі із загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї.
Тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією.
Госпіталізованих дітей, які надійшли до стаціонару без гарячки й гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвивається гарячка або гарячкове респіраторне захворювання.
Госпіталізованих дорослих, які надійшли до стаціонару без гарячки й гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвиваються гарячкові респіраторні захворювання.

☼ Групи ризику (особи, які мають високий ризик ускладнень грипу А та потребують призначення специфічної противірусної терапії):

► нещеплені діти віком 12–24 місяці;

► дорослі віком понад 65 років;

► особи з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістозний фіброз у дітей або хронічне обструктивне захворювання легень у дорослих;

► особи з хронічними хворобами серця;

► особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію;

► ВІЛ-інфіковані;

► особи з гемоглобінопатіями;

► особи із захворюваннями, що вимагають тривалої терапії ацетилсаліциловою кислотою;

► особи з хронічною нирковою дисфункцією;

► особи з онкогематологічними захворюваннями;

► особи з хронічними метаболічними хворобами, цукровим діабетом;

► особи з нервово-м’язовими розладами, епілепсією або когнітивною дисфункцією, що може вплинути на лікування дихальних шляхів;

► вагітні;

► особи будь-якого віку, які є мешканцями закладів закритого типу: будинків дитини, шкіл-інтернатів, будинків для інвалідів або інших закладів тривалого догляду.

Застосування противірусних лікарських засобів

Пацієнтам з груп високого ризику з неускладненим перебігом хвороби чи госпіталізованим пацієнтам з пі–дозрою на грип слід призначати озельтамівір або занамівір. Не слід відкладати початок лікування противірусними засобами до отримання результатів лабораторного дослідження на грип!

Найбільший ефект від противірусних засобів при грипі має місце при їх призначенні в перші 48 годин від початку захворювання.

Лікування слід починати навіть після 48 годин від появи перших клінічних проявів, якщо хвороба перебігає в тяжкій формі чи стан пацієнта погіршується.

Амантадин та римантадин неефективні проти майже всіх циркулюючих у даний час вірусів грипу.

Стійкість до озельтамівіру та занамівіру утримується на низькому рівні, однак якщо в пацієнта, який їх отримує, не настає покращення після 5 днів чи стан погіршується, слід розглядати розвиток стійкості.

У дітей і підлітків (< 18 років) із підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу, а також у дорослих із підозрою на інфікування вірусом грипу не слід розпочинати лікування препаратами, що містять саліцилову кислоту, через ризик виникнення синдрому Рея (енце–фалопатія й гостра жирова дистрофія печінки з гострим розвитком печінкової недостатності) та тяжкого перебігу захворювання.

Показання до госпіталізації:

1. Діти перших двох років життя з гострими рес–піраторними проявами та температурою тіла 38,5 °С та вище.

2. Діти старше двох років життя з гострими респіраторними проявами та температурою тіла 39 °С та вище.

3. Дорослі пацієнти з груп ризику з гострими рес–піраторними проявами та температурою тіла 38 °С та вище.

► Грипоподібне захворювання у дорослих та дітей, що супроводжується:

► ціанозом;

► задухою;

► фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);

► геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;

► багаторазовим блюванням та діареєю;

► брадикардією порівняно з віковою нормою або іншою аритмією;

► гіпотензією — зниженням на 30 % артеріального тиску порівняно з віковою нормою;

► порушенням свідомості, судомами, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.

5. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.

6. Особи, що належать до груп ризику, із середньотяжкими та тяжкими формами захворювання.

Лікування в умовах стаціонару

Для оцінки тяжкості стану та умов госпіталізації необхідне обов’язкове вимірювання частоти серцевих скорочень, частоти дихання та артеріального тиску, насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SрO2) і зіставлення їх з віковою нормою, а також показників термометрії.

Обов’язкове проведення пульсоксиметрії в приймальному відділенні під час госпіталізації та моніторинг SрO2 у відділенні хворих із середньотяжкими та тяжкими формами грипу до покращення стану хворого.

При насиченні гемоглобіну артеріальної крові киснем SрO2 < 90 % показана оксигенотерапія через назальні кисневі канюлі або лицеву кисневу маску з потоком кисню, достатнім для підтримки SрO2 > 90 %. При неможливості утримання SрO2 > 90 % упродовж години вирішується питання про переведення хворого до відділення інтенсивної терапії.

Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись з дотриманням рекомендацій, що містяться в чинних клінічних настановах, протоколах.

Хіміопрофілактика бактеріальних ускладнень грипу за допомогою антибіотиків неприпустима.

Застосування кортикостероїдів, як правило, для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А, не рекомендується. Застосування кортикостероїдів у малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком та пацієнтів з підозрою на надниркову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу А тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи розвиток опортуністичної ін–фекції та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.

Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з вірусом грипу А, має відповідати існуючим клінічним настановам, розробленим на підставі фактичних даних для випадків гострого респіраторного дистрес-синдрому, що став наслідком сепсису.

☼ Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії:

А. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря):

1. Дихальна недостатність ІІ–ІІІ ступеня.

2. SpO2 < 90 % при проведенні оксигенотерапії через назальні канюлі або лицеву кисневу маску.

3. Порушення свідомості.

4. Судоми.

5. Гіпертермія з втратою рідини і гіповолемією (діарея, блювання, порушення ентерального живлення).

6. Серцево-судинна недостатність, систолічний АТ < 90 мм рт.ст., шок.

7. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Б. Лікування:

1. Озельтамівір: подвійна доза (150 мг 2 рази на добу, дітям подвійна доза залежно від маси тіла).

2. Оксигенотерапія: проводиться за допомогою традиційних кисневих інтерфейсів (киснева назальна канюля, киснева лицева маска) з використанням високих потоків кисню, достатніх для усунення гіпоксемії; у випадках тяжкої гіпоксемії використовується киснева лицева маска з резервуарним мішком та потоком кисню до 15 та більше літрів на хвилину; за необхідності використовують концентратори кисню.

3. Респіраторна терапія: дихання з опором на видиху 20–25 см вод.ст.; глибокі вдихи не рідше від 1 сеансу по 10 вдихів на годину; за необхідності — режим СРАР; за наявності ознак гнійного ендобронхіту — санаційні ФБС.

4. Симптоматична терапія: рестриктивний режим інфузійної терапії та водного балансу в цілому; повно–цінний режим ентерального харчування, за неможливості ентерального — проведення парентерального харчу–вання; бронхолітики, муколітики; протигрибкові (за суворими показаннями).

5. Антибіотикотерапія: призначається лише при підозрі на бактеріальну інфекцію та після відбору матеріалу на бактеріологічні дослідження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження при приєднанні бактеріальної інфекції дорослим та дітям емпірично призначають антибіотики з наступних груп: фторхінолони (крім осіб віком до 18 років) (лево–флоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); аміно–пеніциліни, захищені клавулановою кислотою; цефоперазон у комбінації із сульбактамом; цефало–спорини IІІ–ІV покоління (як правило, у комбінації з макролідами); при підозрі на метицилінрезистентний стафілокок — лінезолід, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії, викликаної грам–негативними бактеріями, — карбапенеми. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження біоматеріалу проводять корекцію антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості ідентифікованих збудників (деескалація).

6. Кортикостероїди: призначаються в малих дозах лише при наднирковій недостатності та шоку.

7. Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ).

Враховуючи незадовільні результати застосування інвазивної ШВЛ у хворих на вірусну пневмонію, слід максимально використовувати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки.

☼ Не застосовувати аналгоседацію в пацієнтів, яким проводять НІВЛ!

А. Показання для НІВЛ:

► неможливість досягти SpO2 > 90 % за рахунок проведення оксигенотерапії шляхом використання кисневих канюль та кисневої лицьової маски з потоком кисню 8–15 л/хв;

► участь у диханні допоміжних м’язів;

► тахіпное > 30 за 1 хв;

► порушення свідомості.

Предикторами неефективності неінвазивної вентиляції легень у хворих з гіперкапнічною гострою дихальною недостатністю є: рівень свідомості за шкалою Глазго менше від 13 балів, FiО2 > 0,6 і pressure support понад 17 см вод.ст., частота дихальних рухів понад 40 дих/хв, SpО2 < 90 % через 1–2 години неінвазивної вентиляції легень, частота серцевих скорочень понад 120 ударів на хвилину, артеріальна гіпотензія — систолічний АТ < 90 мм рт.ст. та/або PaО2 менше від 60 мм рт.ст., PaCО2 > 60 мм рт.ст., неможливість синхронізації дихання пацієнта з респіратором, pH менше від 7,3; HCО3 > 30 ммоль/л через 12–24 години неінвазивної вентиляції легень.

8. Штучна вентиляція легень.

У випадку неефективності НІВЛ слід розпочати легенево-протективну вентиляцію легень через інтубаційну трубку з використанням дихального об’єму (ДО) 6–8 мл/кг та позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ) від 5 до 15 см вод.ст. За умови відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ проводять аналго–седацію.

А. Показання до переводу на ШВЛ:

► дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (понад 120 уд. за 1 хв), гостре порушення серцевого ритму, задишка понад 40 дихань на 1 хвилину, SpO2 < 80 % при проведенні НІВЛ або РаО2 нижче від 60 мм рт.ст при проведенні НІВЛ; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) понад 60 мм рт.ст.;

► діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше від 90 %); лабораторні показники — РаО2 нижче від 60 мм рт.ст.; рСО2 (якщо в пацієнта немає хронічної легеневої недостатності) понад 50 мм рт.ст.

☼Зупинку кровообігу слід вважати неприпустимо пізнім показанням до початку ШВЛ!

Б. Методика ШВЛ. СMV у режимі нормовентиляції (РаСО2 33–35 мм рт.ст.) з використанням високих концентрацій кисню; якщо немає можливості моніторингу РаСО2 — виходити з потреби пацієнта (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з респіратором). Для дорослого пацієнта з масою тіла 70 кг орієнтовний хвилинний об’єм вентиляції — 10–12 л/хв, дихальний об’єм — 5–7 мл/кг, позитивний тиск на видиху — 8–10 см вод.ст.; для дітей, відповідно, ДО — 6–8 мл/кг; ПТКВ — не менше від 6 см вод.ст.; якщо є можливість конт–ролю — підтримувати тиск плато до 30 см вод.ст. (у дорослих).

Упродовж першої години після переведення на ШВЛ концентрація кисню повинна сягати 100 %, після години — до 60 % (за винятком випадків тяжкої гіпоксемії, що не коригується іншими методами). У випадках рефрактерної гіпоксемії, незважаючи на FіО2 = 0,6, показана зміна положення пацієнта на живіт тривалістю 2–4 години 3–4 рази на добу (протипоказання — артеріальна гіпотензія) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдиху і видиху 1 : 1).

У пацієнтів із тяжкою дихальною недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ триває понад 3 доби, виконують трахео–стомію. Усім пацієнтам систематично проводять рентгенівський контроль, фібробронхоскопію, посіви харкотиння з метою визначення чутливості вторинних бактеріальних збудників до антибіотиків. У випадках неадекватної поведінки пацієнта, боротьби з апаратом ШВЛ, неможливості адаптації до апарату ШВЛ застосовують седативні засоби (пропофол, оксибутират натрію, сибазон), а при їх недостатній ефективності — фентаніл та м’язові релаксанти тривалої дії. При відлученні пацієнта від апарату ШВЛ та переведенні на самостійне дихання використовують режими допоміжного дихання: СРАР і/або високо–частотної вентиляції легень.

9. Екстракорпоральна мембранна оксигенація: проводиться в окремих випадках критичної гіпоксемії й неефективності респіраторної підтримки за наявності в закладі відповідного обладнання (пацієнти з критичною гіпоксемією, як правило, розцінюються як нетранспортабельні).

https://www.aaukr.org/grip