Газета «Новости медицины и фармации» 15 (634) 2017
Вернуться к номеру
Междисциплинарное направление организации контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
Авторы: Морозова Н.С.(2), Мариевский В.Ф.(1), Ридный С.В.(2)
(1) — ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины», г. Киев, Украина
(2) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
/3_m.jpg)
В современных условиях развития здравоохранения профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. ИСМП поражают 5–10 % пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Заболеваемость ИСМП в значительной степени отражает качество оказания медицинской помощи населению и является важной социально-экономической характеристикой развития современного общества. Учреждения здравоохранения по-прежнему остаются зоной повышенного риска в части обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала. В специфических условиях системы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) уровень инфекционной заболеваемости определяют своевременные и адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия [9].
Концептуальные подходы к управлению заболеваемостью ИСМП на протяжении последних десятилетий значительно менялись, так как новые медицинские технологии изменяли представления о механизмах развития эпидемического процесса ИСМП. В результате в разных странах были разработаны и реализованы различные модели профилактики и контроля ИСМП, учитывающие многообразие влияющих на эпидемический процесс факторов и особенности системы здравоохранения каждого государства.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в условиях широкого распространения микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам определяет необходимость совершенствования систематического контроля и профилактики ИСМП.
Первым формальным шагом в этом направлении еще в 1941 году явился меморандум Британского совета медицинских исследований (MRC), согласно которому было предписано «с целью профилактики хирургического сепсиса назначить на полный рабочий день специальных сотрудников для контроля инфекций (Control of Infection Officer — CIO)» [1].
В развитие такого подхода в 1944 году было предложено создание в каждой больнице комитета в составе врачей, медсестер, сотрудников бактериологических лабораторий и представителей администрации для исследования и разработки мер по борьбе с госпитальными инфекциями [2].
Пандемия госпитальной инфекции в 1940–1950 гг., вызванная Staphilococcus aureus, подтвердила целесообразность такой системы контроля инфекции. В это же время была введена должность специальной медсестры для оказания помощи CIO, и первая медицинская сестра по инфекционному контролю (Infection Control Nurse — ICN) приступила к выполнению своих обязанностей в 1959 году [3]. В Англии, например, с тех пор число ICN значительно увеличилось, а в 1970 году была образована Ассоциация медицинских сестер по инфекционному контролю.
В каждой стране сложилась своя система инфекционного контроля. Например, США пошли по пути внедрения должности больничных эпидемиологов. В Германии организация системы контроля ИСМП проводится под эгидой гигиены учреждений здравоохранения. В Украине контроль инфекций в лечебных учреждениях возложен на режимные комиссии и в редких случаях — на больничного эпидемиолога, не имеющего, как правило, специальной подготовки по данной проблеме.
Между тем более чем полувековой опыт борьбы с инфекциями в организациях здравоохранения указывает, что контроль внутрибольничных инфекций — это междисциплинарное направление с четко определяющимися основными тесно взаимосвязанными компонентами — профилактикой инфекций и инфекционным контролем.
Развитие фундаментальных наук и многолетний опыт клинической практики привели к выделению ряда специальных разделов медицинских дисциплин, способных влиять на уровень ИСМП: госпитальная эпидемиология, клиническая микробиология, медицинская дезинфектология, больничная гигиена, организация здравоохранения. Только в комплексе указанные дисциплины охватывают весь круг параклинических проблем, связанных с оказанием медицинской помощи.
Так, госпитальная эпидемиология является разделом эпидемиологии, изучающим закономерности возникновения, распространения и прекращения ИСМП. За последние десятилетия внесены существенные изменения в сложившуюся систему взглядов, то есть в теорию эпидемиологии ИСМП, в том числе о механизмах и факторах передачи инфекции, источниках инфекции и т.п.
В соответствии с документом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основными источниками возбудителей инфекционных заболеваний, вызывающих ИСМП, являются не только пациенты и медицинский персонал, но и предметы окружающей среды [4, 5, 9].
Не исключая возможности реализации при ИСМП четырех типов механизмов передачи инфекции, выделенных Л.В. Громашевским, в современных условиях исключительно важное значение придается новому, искусственно созданному медициной артифициальному механизму (от лат. artificiale — искусственный). Именно интенсификация артифициального механизма передачи создала острую проблему ИСМП в учреждениях здравоохранения.
Исходя из этого в настоящее время определено несколько моделей эпидемиологического наблюдения в отношении ИСМП в ЛПУ. Все модели включают следующие элементы:
- стандартизованный набор определений случаев заболеваний;
- метод обнаружения инфекций;
- метод выявления популяции, которая подвергается воздействию.
Что же касается источника инфекции, то, согласно современным представлениям, основными источниками возбудителей ИСМП, помимо пациентов и персонала, является внешняя, а точнее, окружающая пациента среда.
Характер проявлений и интенсивность эпидемического процесса ИСМП имеют прямую зависимость от лечебно-диагностического процесса и определяются его интенсивными характеристиками, ведущей из которых является степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. Именно этот параметр отражает вероятность экзогенного инфицирования пациентов.
Академик М.Г. Шандала справедливо указывает, что «охрана здоровья пациентов в условиях постоянного микробного окружения нуждается в обеспечении эффективной антимикробной защиты, включающей как охрану окружающей среды от ее микробного загрязнения, так и меры по предупреждению заражения людей микроорганизмами, то есть она требует эффективного функционирования соответствующей системы антимикробной защиты, составляющей основу борьбы с инфекционными заболеваниями» [6].
Система антимикробной защиты строится по принципу способов и средств защиты (табл. 1) [6].
/4_m.jpg)
Значимым элементом такой системы может и должна служить дезинфекция, направленная на уничтожение или задержку развития патогенных организмов, то есть направленная на предотвращение внедрения возбудителей в защищаемый организм.
Попав во внешнюю среду, многие микроорганизмы способны персистировать, то есть выживать и размножаться. При этом следует учесть, что внешнее персистирование патогена имеет место не только на различных объектах, в воздухе, воде и т.д., но и в организме переносчиков, промежуточных хозяев и т.п. Поэтому задача дезинфекционных мероприятий состоит в максимальном снижении (устранении) персистентного потенциала возбудителей во внешней среде и их переносчиков.
При этом следует учитывать, что в стационаре постоянно формируются фенотипические варианты микроорганизмов на единой генетической основе, устойчивые к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, УФ-излучению и т.п., часто с измененными биологическими свойствами. Такие варианты микроорганизмов не выявляются методами рутинного лабораторного контроля и создают угрозу возникновения ИСМП. Возникла необходимость в современных методах оценки персистирующих в больничной среде вариантов патогенов.
Возбудитель инфекции является одним из основных звеньев эпидемического процесса. Следует подчеркнуть, что в отношении практически всех нозологических форм ИСМП не существует специфических мер профилактики, поэтому дезинфекционные и стерилизационные мероприятия являются основой профилактики ИСМП на современном этапе развития медицинской науки [7].
Дезинфекционные аспекты медицинской помощи решает медицинская дезинфекция, которая в современных условиях требует глубоких знаний и навыков внедрения в практику научно обоснованных дезинфектологических технологий и современных методов борьбы с переносчиками возбудителей ИСМП. Внедрение в практику широкого спектра новых медицинских технологий, большей частью связанных с инвазивными и агрессивными диагностическими и лечебными процедурами, новых дезсредств и аппаратуры требует постоянной модификации существующей политики дезинфекции и стерилизации, контроля качества.
Для этого обязательно проведение микробиологического мониторинга, важным принципом которого является этиологическая расшифровка ИСМП и поэтапный контроль качества дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, то есть степени антиинфекционной защиты медицинских технологий. Такой подход позволяет установить факторы и пути передачи инфекции и провести необходимую коррекцию в применении методов химиотерапии, дезинфекции и стерилизации, регламенте работы персонала, исключить использование неэффективных антибактериальных препаратов.
Таксономический перечень возбудителей, участвующих в эпидемическом процессе ИСМП, практически неограничен. При этом следует учесть, что экологическая система стационара не постоянна и происходящие в ней фазовые преобразования приводят к формированию эпидемических вариантов возбудителей с различными механизмами защиты от неблагоприятных воздействий. Высокий уровень микробиологических исследований по выявлению этиологических факторов и форм резистентности к противомикробным средствам крайне важен для более совершенных систем эпидемиологического наблюдения, то есть особое значение придается внутреннему (производственному) лабораторному контролю.
Однако вопреки этому в Украине наблюдается неблагоприятная тенденция возрождения внешнего контроля ЛПУ со стороны лабораторных центров в виде плановых дорогостоящих санитарно-бактериологических исследований окружающей среды, которые не только неэффективны, но и высокозатратны. Например, в США еще в 1970-х годах отказались от широкого планового исследования окружающей среды, поскольку предшествующий 20-летний опыт показал эпидемиологическую нецелесообразность этой меры и ее экономическую нерентабельность. Миллионы долларов были затрачены впустую [8]. Опыт ряда лечебно-профилактических учреждений нашей страны также показал несостоятельность плановых санитарно-бактериологических исследований внешней среды и необходимость концентрации внимания на внутреннем (производственном) контроле.
В процессе развития научных представлений о больничных стационарах произошло выделение специального раздела «больничная гигиена», что вызвало неоднозначное отношение некоторых гигиенистов, не находящих для него специфических задач и методов. Однако такое отношение не оправданно, поскольку больничный стационар — это особая экосистема среды обитания людей. В больничных стационарах выполняются специфические виды работ, которые нуждаются в гигиенической регламентации и контроле эпидемической безопасности питьевой воды, воздуха, хорошего освещения для выполнения процедур, надлежащих гигиенических условий в учреждении и т.п.
В рамках профилактики инфекций и инфекционного контроля требуется последовательное осуществление профилактических мероприятий. То, каким образом выполняются процедуры антиинфекционной защиты, зависит от тех решений, которые принимает каждый медицинский работник, а также от наличия соответствующих ресурсов. Для соблюдения принятых требований необходимо проведение оценки процесса.
Важной составляющей, обеспечивающей эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в учреждениях здравоохранения, является профессиональная подготовка специалистов по актуальным вопросам борьбы с ИСМП, которая должна базироваться на многопрофильности знаний, умений и навыков по специальностям «госпитальная эпидемиология», «клиническая микробиология», «медицинская дезинфектология», «больничная гигиена», она рассчитана на специалистов новой формации, обеспечивающих решение профессиональных задач в широком понятии больничной гигиены. Настоятельное влияние времени — это знать состояние проблемы ИСМП с позиций причастных к этому дисциплин, уметь провести необходимые мероприятия, выработать навыки их осуществления. Из этого следует, что характер деятельности специалистов по профилактике ИСМП (больничных эпидемиологов) уже не соответствует необходимому уровню базовой и последипломной подготовки по специальности «эпидемиология».
В этих условиях прежде всего необходим высокий уровень компетентности в области борьбы с ИСМП медицинских работников высшего и среднего звена на уровне преддипломной и последипломной подготовки. Особо следует подчеркнуть, что адекватный контроль и профилактика ИСМП требуют участия профессионально подготовленных по данной проблеме медицинских сестер, которые обеспечивают успешность проведения профилактических мероприятий.
Имеются фактические данные [9] и обоснование существующей связи между участием обученных в области инфекционного контроля специалистов ЛПУ и более высокими результатами по профилактике ИСМП. При этом было показано, что успех программ профилактики и контроля инфекций напрямую связан с соотношением между числом специалистов по инфекционному контролю, особенно медицинских сестер, и количеством коек ЛПУ. Однако в данном направлении, по определению ВОЗ, нет единой стратегии создания программ ПИИК на местном или национальном уровнях, особенно для стран с ограниченными ресурсами.
Требования к компетентности особенно возрастают в разделе осуществления мер антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечивающих качество лечебно-диагностического процесса. Поэтому лечебным учреждениям необходима постоянная профессиональная помощь в плане коррекции проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Это важно с точки зрения профессиональной расстановки акцентов на различных этапах управления эпидпроцессом в лечебном учреждении.
В современных условиях реформирования системы здравоохранения в Украине, когда еще отсутствуют специалисты по инфекционному контролю, профилактический компонент проблемы можно решать силами специалистов по неспецифической профилактике ИСМП, которые должны осуществлять качественный производственный/внутренний контроль на договорной основе по инициативе ЛПУ, что условно можно определить как санэпидаудит.
В таких условиях санэпидаудит следует рассматривать как способ организации производственного внутреннего контроля соблюдения в учреждении противоэпидемического режима, в процессе которого используются различные методы, в том числе лабораторно-инструментальные исследования. Комплексный подход санэпидаудита позволяет выявлять нарушения в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий, определять недостатки в системе организации этой работы в ЛПУ и вносить необходимые коррективы в их осуществление. То есть специалист по санэпидаудиту фактически выполняет функции врача по противоэпидемической работе на объекте в рамках договора, но административно не подчиняется руководителю. В то же время он несет ответственность за выполнение своих договорных обязанностей перед юридическим лицом, но при этом сохраняет конфиденциальность информации. Будучи независимой, санитарно-эпидемиологическая аудиторская деятельность в регионе будет повышать эффективность противоэпидемической работы в ЛПУ, способствовать снижению внутрибольничного инфицирования, создавать условия для правдивой отчетной информации в системе эпиднадзора, то есть в целом стоять на страже интересов пациентов в части соблюдения санитарного законодательства и нормативных актов.
Таким образом, проблема профилактики ИСМП — это междисциплинарное направление, предусматривающее постоянное изучение закономерностей развития эпидемического процесса различных нозологических форм ИСМП в медицинских учреждениях различного профиля, особенностей возбудителей, обусловливающих инфекционный процесс у пациентов и персонала, обоснованности системы антиинфекционной защиты медицинских технологий и других факторов (гигиенических, организационных), определяющих появление и распространение ИСМП в медицинских учреждениях, разработку адекватных профилактических и противоэпидемических комплексных мероприятий и обеспечение контроля за их исполнением.
Одним из руководящих принципов ВОЗ является необходимость создания программ профилактики и инфекционного контроля с определением основных компонентов, необходимых для различных уровней здравоохранения, от министерства здравоохранения до лечебно-профилактического учреждения [9].
Список литературы
1. Medical Research Council. The Prevention of “Hospital Infection” of Wounds // MRC War Memorandum No. 6. — HMSO, London (1941).
2. Medical Research Council. The Control of Cross-infection in Hospitals // MRC War Memorandum No. 11. — HMSO, London (1944).
3. Standing Medical Advisory Committee. Staphylococcal Infections in Hospitals: Report of the Sub-committee. — HMSO, London (1959).
4. Зуева Л.П. Обоснование дезинфекционных мероприятий в гнойном отделении травматологического стационара для профилактики гнойно-септических инфекций / Яфаев Р.Х., Павлов В.В., Еремин С.Р., Афиногенов Г.Е. // Инфекционный контроль в лечебно-профилактическом учреждении. — СПб., 1998. — 273 с.
5. Брусина Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е.Б. Брусина, И.П. Рычагов. — Новосибирск: Наука, 2006. — 170 с.
6. Шандала М.Г. Дезинфектология как важная составляющая системы антимикробной защиты // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2014. — № 3. — C. 4-7.
7. Шестопалов Н.В., Акимкин В.Г. Перспективные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Ремедиум Приволжье. — 2015. — № 9. — С. 31-36.
8. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: Пер. с англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. — МАКМАХ, 2003. — 272 с.
9. Core components for infection prevention and control programmes. — WHO, 2009. — 42 p.