Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (636) 2017 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Возможности нормализации микрофлоры влагалища при различных патологических состояниях
Авторы: Тлустова Т.В.
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
В организме женщины одним из важных факторов, играющих значительную роль в поддержании физиологической нормы репродуктивного здоровья и всего организма в целом, является вагинальная микрофлора. Вагинальная микрофлора строго индивидуальна и меняется в различные периоды развития женского организма. Понятие нормы различается не только у женщин разных возрастных групп, но и разных этнических групп.
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде составляет 10 : 1). Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает его кислую среду — до рН < 4,5, продуцирует перекись водорода (Н2О2), выделяет антибиотики, вступает в конкурентный антагонизм с чужеродными бактериями за места связывания с эпителием. Как следствие, обеспечивается защита влагалища от развития инфекций. Ведущее место в вагинальном микробиоценозе — 95–98 % (107–109 КОЕ/мл) занимают лактобациллы (палочки Додерлейна).
С момента первого описания в 1892 г. А. Doderlein лактобактерий как преобладающих микроорганизмов нормального влагалищного биоценоза и до настоящего времени их значимость в поддержании нормальной микрофлоры женского урогенитального тракта остается неоспоримой. Известно, что первым признаком вагинальных дисбиотических расстройств является снижение концентрации анаэробной молочнокислой флоры или потеря ею биологических свойств.
Основное место среди лактобактерий влагалища занимает род Lactobacillus. Во влагалище здоровой женщины обычно одновременно присутствует несколько видов лактобацилл, что способствует расширению спектра защитных и других физиологических свойств биоценоза. Так, например, установлено, что у большинства женщин в США в микрофлоре влагалища превалирует Lactobacillus crispatus (32 %), на втором месте — Lactobacillus jensenii (23 %), далее следует ранее не описанный вид, обозначенный как Lactobacillus 1086V (15 %), Lactobacillus gasseri (5 %), Lactobacillus fermentum (0,3 %), Lactobacillus oris (0,3 %), Lactobacillus reuteri (0,3 %), Lactobacillus ruminis (0,3 %) и Lactobacillus vaginalis (0,3 %) (Antonio et al., 1999). У японских женщин преобладает Lactobacillus crispatus и Lactobacillus gasseri (Song et al., 1999).
Колонизация L.crispatus или L.jensenii влагалища женщины ассоциируется с более низкой частотой развития бактериального вагиноза (БВ), тогда как Lactobacillus iners, Gardnerella vaginalis, Clostridiales, Leptotrichia/Sneathia, Atopobium vaginae, Megasphaera, Eggerthella, Aerococcus, Leptotrichia/Sneathia, Prevotella и Papillibacter наиболее часто обнаруживаются у большинства пациенток с бактериальным вагинозом (Antonio и др., 1999; Aroutcheva и др., 2001; Fredricks, 2011; Fredricks и др., 2005, 2007; Hyman и др., 2005; Ling и др., 2010; Oakley и др., 2008; Ravel и др., 2011; Srinivasan и др., 2012; Verhelst и др., 2004).
БВ характеризуется количественным и качественным изменением состава лактобацилл (Fredricks, 2011; Fredricks et al., 2005; Verhelst et al., 2004). В зависимости от преобладания тех или иных видов бактерий имеются различные ассоциации с четырьмя клиническими критериями БВ по Амселю (Srinivasan et al., 2012). Так, преобладание Eggerthella и Lactobacillus amnionii — единственная комбинация, когда имеется четкая корреляция между всеми 4 критериями (рН > 4,5; обильные гомогенные, бело-серые с неприятным запахом выделения; «рыбный» запах; наличие ключевых клеток во влагалищном мазке). Преобладание L.crispatus в значительной степени коррелирует с отсутствием БВ, а также данный вид Lactobacillus является единственным, преобладание которого ассоциируется с низким уровнем pH влагалища, отсутствием «рыбного» запаха и ключевых клеток, нормальными выделениями из влагалища.
Кроме того, установлено, что у здоровых женщин лактобациллы являются доминирующей микрофлорой не только влагалища, но и уретры, что предохраняет нижние отделы мочеполового тракта от колонизации уропатогенами и их восходящего инфицирования.
Исследователи пока не знают точных причин, но в определенный момент жизни женщины под воздействием внешних и внутренних факторов может произойти дисбаланс в составе влагалищной микробиоты: уменьшение содержания лактобактерий, влекущее за собой увеличение рН > 4,5. В свою очередь, снижение кислотности приводит к размножению анаэробных бактерий и, как следствие, развитию инфекционного заболевания, называемого бактериальным вагинозом. Бактериальный вагиноз опасен тем, что на фоне данной патологии увеличивается риск развития гинекологических (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) и акушерских (аборт, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, послеродовой эндометрит) осложнений, инфекций мочевыводящих путей. БВ является наиболее распространенным микробиологическим нарушением влагалищной среды у взрослых женщин.
Несмотря на то что антибиотикотерапия для лечения БВ имеет сильную доказательную базу и достаточную эффективность (Anonymous, 2012; Koumans et al., 2001; Mendling et al., 2013), попытки повысить результативность терапии широко обсуждаются. Gardnerella и другие бактерии, прилипающие к вагинальному эпителию и пенетрирующие его, хорошо защищают себя от антибиотиков благодаря формированию биопленок, что снижает эффективность стандартной антибактериальной терапии и определяет высокую частоту рецидивов после проведенного лечения (Swidsinski et al., 2008). К примеру, показатель излечения через 3 месяца после проведенной терапии составляет порядка 60–70 %, в то время как через 6 месяцев он намного меньше (Larsson and Forsum, 2005; Verstraelen and Verhelst, 2009).
С целью решения данной проблемы в недавних научных исследованиях особое внимание уделили адъювантному применению пробиотиков (лактобациллы) в лечении БВ. Эта концепция базируется на том факте, что человеческий организм заселяется различными микроорганизмами с момента его рождения и сформированная микробиота играет существенную роль в защите макроорганизма от различных патогенов. Пробиотики — это препараты или продукты, содержащие определенные штаммы жизнеспособных микроорганизмов в достаточном количестве, которые при их приеме изменяют микробиоту в теле хозяина и тем самым оказывают положительное воздействие на его здоровье (Schrezenmeir and De Vrese, 2001). Различные исследования и данные метаанализов показывают, что прием пробиотиков полезен для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи, при инфекциях дыхательных путей, некротизирующем энтероколите и атопическом дерматите, а также для облегчения симптоматики при синдроме раздраженного кишечника и язвенном колите (Allen и др., 2010; Elazab др., 2013; Goldenberg и др., 2013; Hao и др., 2015; Ричи и Романюк, 2012; Szajewska и др., 2016).
В 2017 году опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического экспериментального исследования, в котором проводилась оценка влияния йогуртового напитка, содержащего штаммы Lactobacillus, на результаты лечения женщин с БВ (C. Laue, E. Papazova, A. Liesegang, A. Pannenbeckers, P. Arendarski, B. Linnerth, K.J. Domig, W. Kneifel, L. Petricevi, J. Schrezenmeir).
Штаммы Lactobacillus, используемые в этом исследовании, ранее были выделены от здоровых беременных женщин в конце первого триместра беременности (Kiss et al., 2007), а также отобраны те виды Lactobacillus, которые доминируют в вагинальной микробиоте у здоровых женщин. Из пула в 168 предполагаемых полезных изолятов лактобацилл культивированы с последующим фенотипическим и генотипическим тестированием (включая окрашивание по Граму) те лактобактерии, которые демонстрируют следующие свойства: наличие каталазной и оксидазной активности, возможность роста в аэробных и анаэробных условиях, способность подкисления, продуцирование перекиси водорода (Н2О2) и расщепление гликогена, устойчивость к желчным кислотам и ингибирование роста патогенов (Escherichia coli, G.vaginalis, Candida krusei, Candida albicans и Candida glabrata). Впоследствии проведена оценка безопасности, включая устойчивость к антибиотикам, возможность деградации муцина, отсутствие β-гемолиза, гликозидазной и ариламидазной актив-ности. В итоге выбраны 4 штамма Lactobacillus, а именно: L.crispatus LbV 88 (DSM 22566), L.gasseri LbV 150N (DSM 22583), L.jensenii LbV 116 (DSM 22567) и L.rhamnosus LbV96 (DSM 22560) (Domig et al., 2014). На основании анализа ранее проведенных исследований, в которых изучалось влияние перорального применения пробиотиков на изменение вагинальной микробиоты и скорости излечения БВ (Аношина, 2016; Anukam et al., 2006; Kaufmann et al., 2014; Martinez et al., 2009; Petricevic и Витт, 2008; Reid and Bocking, 2003), а также в результате экспериментального изучения специфических свойств штаммов L.crispatus LbV 88, L.gasseri LbV 150N, L.jensenii LbV 116 и L.Rhamnosus LbV96 (Domig et al., 2014) авторами было выдвинуто предположение, что употребление йогуртового напитка, содержащего эти 4 штамма лактобактерий, может ускорить регрессию симптомов БВ. Основная цель планируемого исследования состояла в том, чтобы сравнить эффективность приема перорального йогуртового напитка, содержащего соответствующие 4 пробиотических штамма лактобактерий, с плацебо по скорости выздоровления при БВ.
Дизайн предполагал одноцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное (1 : 1) клиническое исследование. Одна группа пациентов (основная) получала йогурт, содержащий живые штаммы L.crispatus, L.gasseri, L.rhamnosus и L.jensenii, вторая группа получала химически подкисленное молоко без бактериальных штаммов — плацебо (контрольная группа). Продолжительность исследования составила 4 недели. В течение этого времени испытуемым было предложено воздержаться от приема других ферментированных молочных продуктов (кроме исследуемого йогурта), содержащих пробиотики или ферментативные добавки, запрещалось использовать лекарственные средства (за исключением метронидазола по протоколу), также данным исследованием не предусмотрен прием витаминов и минеральных добавок. Такое пищевое ограничение было актуально до конца исследования.
В исследование включались женщины репродуктивного возраста (≥ 18 лет) со стабильным менструальным циклом или женщины в постменопаузе с недавно диагностированным БВ. Диагностика БВ была основана на критериях Амселя (Amsel et al., 1983), т.е. по меньшей мере 3 из 4 критериев должны быть положительными:
1) рН влагалища выше 4,5;
2) обильные гомогенные, бело-серые с неприятным запахом выделения;
3) «рыбный» запах (тест КОН (whiff test — добавление к выделениям из влагалища в пробирке 10 % КОН);
4) ключевые клетки во влагалищном мазке (при фазово-контрастной микроскопии).
Для лечения БВ женщинам назначался пероральный антибиотик — метронидазол (Arilin®) в течение 7 дней по 500 мг дважды в день, а также йогуртовый напиток в течение 4 недель два раза в день ежедневно с соблюдением диетических ограничений.
В основной группе йогуртовый напиток был сделан на основе пастеризованного цельного молока и содержал живые штаммы L.crispatus LbV 88 (DSM 22566), L.gasseri LbV 150N (DSM 22583), L.jensenii LbV 116 (DSM 22567) и L.rhamnosus LbV96 (DSM 22560). Концентрация каждого штамма составляла не менее 1 · 107 КОЕ/мл. В контрольной группе йогуртовый напиток состоял из химически подкисленного молока без бактериальных штаммов. Испытуемые йогуртовые продукты (как в основной группе, так и в контрольной) были идентичны по аромату, цвету, текстуре, внешнему виду и упаковке (белые бутылки с пластмассовой винтовой крышкой).
Результаты исследования. В исследование были включены 34 пациентки. 17 из них были рандомизированы в основную группу и 17 — в контрольную.
Скорость выздоровления: из 17 пациенток основной группы после 4 недель лечения у всех (100 %) было диагностировано выздоровление с регрессией всех симптомов БВ, а в контрольной группе выздоровление зафиксировано только у 11 из 17 пациенток (64,7 %). При оценке результатов лечения по шкале Nugent (величину баллов в диапазоне 0–3 расценивали как нормальную влагалищную флору, 4–6 — как промежуточное состояние, 7–10 — как указывающую на бактериальный вагиноз) установлено, что величина этого показателя была незначительно ниже в основной группе (2,44 ± 1,71) по сравнению с группой плацебо (3,82 ± 3,57) (рис. 1).
При оценке динамики регрессии симптомов БВ установлено, что такие симптомы, как патологические выделения и «рыбный» запах, с большей скоростью регрессировали в основной группе. Это соответствовало различию в изменении общего балла по критериям Амселя и было связано с более выраженным сокращением числа ключевых клеток в мазке влагалища у пациенток основной группы. рН влагалища снизился с исходных 5,32 ± 0,62 до 4,57 ± 0,74 в группе плацебо, тогда как в группе контроля исходные значения соответствовали 5,31 ± 0,64, а через 4 недели терапии — 4,19 ± 0,50 (P = 0,091).
У 11 женщин в основной группе отмечались побочные эффекты по сравнению с 12 женщинами в группе приема плацебо (P = 0,71). Общее количество нежелательных событий составило 20 в основной группе (3 — антибиотик-ассоциированная диарея, 7 — гастроэнтерит, 6 — боль, 4 — другие), тогда как в группе плацебо отмечено 27 случаев (3 — инфекции дыхательных путей, 6 — гастроэнтерит, 11 — боль, 7 — другие).
Обсуждение результатов. Ускорение восстановления микрофлоры влагалища у пациенток основной группы в данном исследовании и более быстрое уменьшение симптомов заболевания могут указывать на то, что комбинация лактобацилл (L.crispatus, L.gasseri, L.rhamnosus и L.jensenii), применяемая в исследовании, является эффективным дополнением к базовой терапии БВ. Вероятно, такой положительный эффект связан с тем, что данные 4 штамма лактобактерий принадлежат к преобладающей вагинальной микрофлоре в норме и обладают такими свойствами, как устойчивость к действию желчных кислот, способность размножаться в аэробных и анаэробных условиях, способность к колонизации, подкисление среды влагалища, продуцирование перекиси водорода и ингибирование роста возбудителей, участвующих в патогенезе БВ (De Seta, 2014; Domig et al., 2014).
Выводы. Результаты показывают, что введение йогурта, содержащего L.crispatus LbV 88 (DSM 22566), L.gasseri LbV 150N (DSM 22583), L.jensenii LbV 116 (DSM 22567) и L.rhamnosus LbV96 (DSM 22560), в дополнение к антибиотику при лечении БВ может улучшить результаты лечения.
Однако дисбиоз влагалища может встречаться не только при гинекологических заболеваниях. У женщин в репродуктивном периоде эстроген способствует вагинальной колонизации Lactobacillus spp. В постменопаузальном периоде наблюдается снижение секреции эстрогена, сопровождающееся уменьшением количества лактобактерий и повышением рН влагалища, приводящее к колонизации влагалища энтеробактериями. С клинической точки зрения этот процесс сопровождается вагинальной сухостью, жжением, зудом. Изменение состава микрофлоры влагалища происходит не только с возрастом, но и при воздействии на организм химио-
терапевтических препаратов. На фоне проведения химио- и эстрогенснижающей терапии у женщин с раком молочной железы наблюдается симптоматическая вагинальная атрофия, сопровождающаяся соответствующими цитологическими изменениями в вагинальном мазке. Местная вагинальная терапия эстрогенами снижает колонизацию влагалища кишечной палочкой и увеличивает количество лактобацилл, что приводит к значительному снижению рецидивирующих восходящих инфекций мочеполовых путей. Однако применение такого метода у женщин с раком молочной железы ограничено, так как опухоли молочной железы, как правило, гормоночувствительны. Следовательно, применение лактобактерий может быть безопасным и эффективным методом лечения и профилактики дисбиоза влагалища и рецидивирующих инфекций мочевых путей у пациенток с раком молочной железы.
В исследовании австрийских авторов, опубликованном в журнале «Breast Care» в 2017 году, было изучено влияние перорального пробиотика на состав вагинальной микробиоты у женщин с раком груди во время химиотерапии. Целью рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого пилотного исследования было определение эффективности перорального применения пробиотика, содержащего 4 вида Lactobacillus spp., у пациенток в постменопаузальном периоде, проходящих химиотерапию по поводу рака молочной железы.
Пациенты и методы. В исследовании принимали участие пациентки в постменопаузальном периоде, проходившие лечение с мая 2014 по май 2016 года на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского университета Вены (Австрия) по поводу рака молочной железы. Критериями исключения были: вагинальное кровотечение или аномальные выделения из влагалища, предменопауза, диарея, запор или мочевые инфекции, лечение антибиотиками (≤ 30 дней до исследования) или прием любых пробиотиков с Lactobacillus spp. (≤ 4 недели).
Все женщины проходили первичное обследование с микроскопией вагинального мазка с использованием его оценки по шкале Nugent. После анализа начальных вагинальных мазков только женщины с баллами по шкале Nugent между 4 и 6 были распределены в одну из двух исследовательских групп с использованием рандомизации.
Женщины, включенные в основную группу, получали дважды в день в течение двух недель пероральные пробиотические капсулы, содержащие в сумме 2,5 · 109 колониеобразующих единиц лиофилизированных L.crispatus LbV 88, L.rhamnosus LbV 96, L.jensenii LbV 116 и L.gasseri LbV 150N. Пациентки контрольной группы получали плацебо по такой же схеме. На следующий день после окончания исследования и через одну неделю после этого были взяты контрольные вагинальные мазки для оценки по шкале Nugent.
Результаты. Для участия в исследовании на основании критериев включения было отобрано 27 женщин. Участники исследования были рандомизированы на 2 группы: 14 (51,9 %) женщин в основную группу и 13 (48,1 %) — в контрольную. Завершили лечение 22 пациентки (по 11 в каждой из групп).
Средний возраст женщин во время включения в исследование составил 59 лет в основной группе и 62 года в контрольной группе. Скрининговые первичные вагинальные мазки показали, что в основной группе средний балл по шкале Nugent составил 4,73 ± 1,01, тогда как в контрольной группе — 4,0 ± 0,0 (p = 0,038). Наблюдалась тенденция к улучшению по шкале Nugent в основной группе после двух недель приема пероральных пробиотиков. У 7 из 11 (63 %) женщин в основной группе и у 4 из 11 (36 %) в контрольной группе оценка Nugent показала нормализацию микробиоты влагалища (то есть оценка по шкале Nugent была 0–3). Анализируя разницу между оценкой Nugent до и после лечения, установили, что среди женщин основной группы наблюдалось небольшое снижение балла по шкале Nugent (–1,3) сразу после окончания лечения и –0,57 через неделю после окончания лечения. Женщины в контрольной группе продемонстрировали рост по шкале Nugent по сравнению с первичным уровнем +0,45 сразу после последнего приема плацебо и на +2,5 по шкале Nugent через неделю после этого (рис. 2). Побочных эффектов во время лечения не было выявлено ни в одной из исследовательских групп.
Обсуждение. В рандомизированном плацебо-конт-ролируемом двойном слепом пилотном исследовании доказано положительное влияние на улучшение показателей по шкале Nugent перорального применения Lactobacillus spp. у пациенток в постменопаузальном периоде, проходящих химиотерапию по поводу рака молочной железы. В данной когорте пациенток лечение лактобациллами представляет собой безопасный и эффективный метод профилактики вагинального дисбактериоза.
Наиболее распространенным способом лечения вагинального дисбактериоза является применение вагинальных суппозиториев с Lactobacillus spp. Тем не менее пероральное применение пробиотиков, содержащих Lactobacillus spp., представляет собой альтернативный и удобный для пациента способ восстановления нормальной вагинальной микробиоты. Исследователями доказано, что кишечник может служить резервуаром для вагинальной колонизации лактобациллами с целью поддержания нормальной вагинальной микробиоты (Morelli et al.). В 2008 году австрийскими авторами продемонстрировано значительное изменение влагалищной микробиоты в виде увеличения Lactobacillus spp. после перорального введения пробиотика, содержащего Lactobacillus spp.
В описанном исследовании австрийских авторов продемонстрировано, что показатели по шкале Nugent могут улучшиться при пероральном приеме пробиотиков. Однако столь выраженный после лечения положительный эффект начинает снижаться уже через неделю после лечения, что указывает на необходимость пересмотра длительности приема пробио-тиков.
Некоторые исследователи подвергли сомнению безопасность широкого использования пробиотиков, постулируя возможную корреляцию между потреблением лактобактерий и частотой нежелательных явлений с учетом риска системной бактериемии на фоне иммунодефицита. Однако были получены доказательства безопасности пробиотиков у пациенток с онкологическими заболеваниями. Данное исследование снова подтверждает эти результаты, поскольку в ходе испытания не наблюдалось никаких побочных эффектов.
Выводы. Рандомизированное плацебо-контро-лируемое двойное слепое пилотное исследование показало улучшение состава влагалищной микробиоты по данным оценочной шкалы Nugent после проведенного курса лечения пероральным пробиотиком (дважды в день в течение двух недель), содержащим Lactobacillus — в сумме 2,5 · 109 колониеобразующих единиц лиофилизированных L.crispatus LbV 88, L.rhamnosus LbV 96, L.jensenii LbV 116 и L.gasseri LbV 150N, у пациенток в постклимактерическом периоде, проходящих химиотерапию, тогда как показатели в группе плацебо значительно ухудшились. Данные результаты подтверждают гипотезу об эффективности пероральных пробиотических препаратов в подобных клинических ситуациях.