Газета «Новости медицины и фармации» 14 (633) 2017
Вернуться к номеру
Святогорские чтения в семейной медицине
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
5-6 октября 2017 года в г. Святогорске Донецкой области состоялась первая конференция для семейных врачей и медицинских сестер, инициированная ГО «Ассоциация семейной медицины Донецкой области». Организация молодая, в декабре ей исполняется 1 год с момента образования. Тем не менее работа проводится, одним из крупных мероприятий и стала конференция для врачей и медсестер, работающих в первичном звене. Мероприятие состоялось при поддержке департамента здравоохранения Донецкой облгосадминистрации и Донецкого национального медицинского университета (г. Лиман). На конференции рассматривались актуальные вопросы, которые часто встречаются в практике семейного врача.
Конференцию открыли заместитель департамента охраны здоровья Донецкой облгосадминистрации В.В. Колесник, проректор ДНМУ О.Е. Чернышова, руководитель ГО «Ассоциация семейной медицины Донецкой области» А.Б. Власенко.
/10-1.jpg)
Конференция была построена по принципу обучающих лекций по различным нозологиям, связанным с практической деятельностью семейного врача. Семинары для медсестер и врачей проходили отдельно в разных залах. Для медсестер проводились мастер-классы по постановке внутривенных катетеров, вакцинации, небулайзерной терапии, осно–вам сердечно-легочной реанимации. В конференции приняли участие около 270 человек, были представители всех 34 центров первичной медико-санитарной помощи Донецкой области, причем приехали даже гости из Луганской области.
Поделиться опытом с коллегами были приглашены специалисты не только Донецкого национального медицинского университета (ДНМУ), но и представители кафедр семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), Тернопольского государственного медицинского университета (ГМУ).
Профессором кафедры педиатрии, нео–натологии и детских инфекций ДонНМУ, проректором по научно-педагогической работе ДНМУ, д.м.н. О.Е. Чернышовой была освещена необходимость внедрения интегрированного подхода к ведению болезней детского возраста.
Стратегия интегрированного ведения болезней детского возраста была разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)/ЮНИСЕФ. Согласно данной стратегии, обязательной является оценка состояния ребенка, включающая определение признаков опасности, оценку основных клинических симптомов, анализ статуса питания, прививочного статуса и др. Только после этого проводится классификация: нужна ли немедленная госпитализация, необходимо ли срочное оказание неотложной помощи или же возможна организация лечения на дому. В любом случае крайне важно консультирование и наблюдение в динамике. Цель стратегии — снижение частоты и тяжести заболеваний, инвалидности и смертности, а также вклад в улучшение роста и развития детей.
Областной семейный врач Житомирского отдела здравоохранения В.В. Ивчук поделилась положительным опытом внедрения интегрированного подхода к ведению пациентов на примере Житомирской области.
Еще один доклад, представленный профессором О.Е. Чернышовой, был посвящен дифференцированному подходу к лечению кашля у детей.
/10-2.jpg)
Кашель — самый распространенный и ведущий клинический патологический симптом при заболеваниях органов дыхания. В 90 % случаев кашель — симп–том инфекций дыхательных путей, и 30 % обращений к врачу общей практики связаны с кашлем. Причин и механизмов возникновения кашля в детском возрасте существует достаточно много, а характеристики кашля являются мощным инструментом в практике клинициста, который помогает определить возможный уровень поражения и формирует диагностический алгоритм медикаментозного выбора противокашлевого препарата. Функция кашля — защитная, однако следует помнить, что кашель вызывает расстройство сна, тошноту и рвоту, растяжения межреберных мышц, непроизвольное мочеиспускание, кровоизлияния сосудов склер, повышение давления в венах большого круга кровообращения, эмфизему легких, легочную гипертензию, обмороки. Особенности кашлевого рефлекса у детей связаны с тем, что его формирование находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель в связи с несовершенством кашлевого центра у новорожденных и детей первых месяцев и лет жизни при воспалительных заболеваниях респираторного тракта нередко отсутствует. Кашлевой и рвотный центры головного мозга находятся рядом, поэтому кашель сопровождается рвотой и срыгиваниями. Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя, но и от возбудимости кашлевых рецепторов.
Принципы назначения противокашлевых препаратов:
- оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного);
- на основании анамнестических, физикальных, дополнительных методов исследования определить причину кашля и характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и др.), выявить наличие или отсутствие бронхоспазма;
- осуществить подбор противокашлевых препаратов на основании их фармакологических характеристик.
Было отмечено, что эффективное лечение кашля у детей — это не его подавление, это его усиление, при условии, что непродуктивный кашель переводится в продуктивный. В результате этого улучшается функция бронхов, устраняется раздражение их слизистой, восстанавливается проходимость дыхательных путей и прекращается кашлевой рефлекс. Для лечения респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, у детей основ–ная задача семейного врача — правильный и адекватный выбор препарата, который должен быть основан на знаниях фармакологических свойств действующих веществ лекарственных средств и учитывать стадию течения заболевания и возрастные особенности детского организма.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) в практике семейного врача и тактика ведения пациентов на амбулаторном этапе были рассмотрены в докладе руководителя ГО «Ассоциация семейной медицины Донецкой области», ассис–тента кафедры внутренней медицины № 1 ДНМУ А.Б. Власенко.
/10-4.jpg)
Наиболее частые инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов — риносинусит и тонзиллофарингит. Синусит не развивается без предварительного ринита, поскольку входными воротами для вируса является носовая полость, изолированного поражения пазух практически не существует. Два из ведущих признаков синусита — затруднение носового дыхания и выделения из носа — ассо–циированы с симптомами как ринита, так и синусита. Вирусы, бактериальные или другие провоцирующие факторы запускают механизм воспаления. Острый риносинусит признан воспалением, не инфекцией, слизистой оболочки; 90–98 % риносинуситов — вирусной этиологии. Острый бактериальный риносинусит встречается в 2–10 % случаев. Образование в очаге гнойного экссудата бело-желтого или даже зеленого цвета не считается признаком бактериальной инфекции. На фоне застоя, накопления в пазухе секрета и практически полного паралича мукоцилиарной транспортной системы формируется ключевое звено бактериального синусита — сапрофитная микрофлора становится патогенной.
Антибактериальная терапия при неосложненном течении вирусного воспаления не предотвращает бактериальной суперинфекции, а подавляет нормальную микрофлору респираторного тракта, сдерживающую активное размножение стафилококков и кишечной флоры.
В отличие от вирусного риносинусита при бактериальном наблюдаются преимущественно односторонние слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и гнойный секрет в полости носа (при риноскопии). Отмечаются сильная лицевая боль, преимущественно односторонняя, подъем температуры выше 38 °С, повышение скорости оседания эритроцитов и/или С-реактивного белка.
Симптомы тревоги при ОРЗ, требующие немедленной госпитализации больного, для врача общей практики:
- периорбитальный отек/эритема;
- смещение глазного яблока;
- двоение в глазах, снижение остроты зрения;
- интенсивная одно- или двусторонняя головная боль в лобной области;
- неврологические симптомы;
- нарушение сознания.
Были рассмотрены варианты лечения. Необходимо информировать пациента о том, как правильно проводить туалет носа, для этого используются солевые растворы. При применении деконгестантов необходимо правильно проводить закапывание: по боковой стенке носа с одновременным наклоном головы в сторону закапывания. Следует рекомендовать пациенту воздержаться от применения средств на масляной основе, поскольку это отрицательно влияет на мукоцилиарный клиренс. Нельзя применять сосудосуживающие капли более 5–7 дней, так как к ним развивается привыкание. Если после 10 дней лечения нет эффекта, добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды на 7–14-й день.
Согласно рекомендациям IDSA, лечение пациента с острым бактериальным риносинуситом осуществляет врач общей практики. Только в случае неэффективности двух курсов антибактериальной терапии пациента направляют на консультацию к лор-врачу. Изменилась рекомендуемая длительность курса антибиотикотерапии: при неосложненном течении считается достаточным проведение 5–7-дневного курса, в более сложных случаях длительность составляет 7–10 суток. В качестве препарата первой линии применяют амоксициллин/клавуланат, как препараты второй линии рассматривают цефалоспорины 3-й генерации. Амоксициллин также является препаратом выбора при лечении бактериального тонзиллофарингита. В амбулаторной практике предпочтение отдают пероральным формам антибактериальных средств.
/11-3.jpg)
В докладе д.м.н., профессора Л.С. Бабинец, заведующей кафедрой первичной медико-санитарной помощи и общей практики — семейной медицины Тернопольского ГМУ, были рассмотрены актуальные подходы к коррекции ин–то–ксикационного синдрома в практике семейного врача.
/10-3.jpg)
Синдром эндогенной интоксикации обу–словлен скоплением в тканях продуктов нарушенного обмена веществ. Он сопровождается функциональными и морфо–логическими поражениями органов и систем организма. При эндотоксикозе образуется дефицит объема циркулирующей крови, нарушаются реологические свойства крови, водно-электролитный баланс, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, что обу–словливает тяжесть течения заболевания. В связи с этим детоксикационную терапию следует проводить незамедлительно. Были рассмотрены требования к идеальному препарату для инфузионной детоксикации, недостатки и преимущества используемых для этих целей инфузионных растворов.
/11-1.jpg)
Эксперт ВОЗ Владислав Одринский рассказал о перспективах и преимуществах внедрения в практике семейного врача международной классификации ICPC 2.
Лекция профессора, член-корр. НАМН Украины, заслуженного деятеля науки и техники Украины, лауреата Государственной премии Украины О.В. Синяченко была посвящена суставному синдрому в практике семейного врача.
Воспалительно-дегенеративные забо–левания суставов — одна из наиболее актуальных медико-социальных мировых проблем, что обусловлено их значительным распространением, влиянием на трудоспособность, сложностью ранней диагностики и лечения.
По данным ВОЗ, эти болезни являются в 30 % случаев причиной временной нетрудоспособности и в 10 % — инвалидизации; 33 % от общего числа больных с патологией суставов приходится на остеоартроз, по 3 % — на ревматоидный артрит и солевые артропатии.
Отмечены следующие задачи высшего медицинского и последипломного образования в Украине по оказанию медицинской помощи:
1. В рамках цикла «Общая практика — семейная медицина» вводятся обязательные разделы по вопросам «Ревматология и болезни суставов» на 6-м курсе вузов и при обучении в интернатуре.
2. Основная нагрузка по лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата возложена на семейных врачей.
3. Обязанности по диагностике болезней суставов распределены между семейными врачами и ревматологами.
4. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения заболеваний суставов для семейных врачей.
5. Уровень подготовки семейных врачей в вопросах ревматологии неудовлетворительный, что требует усовершенствования вопросов преподавания.
Было уделено внимание исследованиям наличия синовиальной жидкости в коленном суставе, которыми должен владеть семейный врач, рассмотрены рентгенологические признаки различной патологии.
Современная стратегия базисной терапии пациентов с заболеваниями суставов предполагает следующие принципы:
1) раннее (в течение первых трех месяцев) назначение базисных средств;
2) продолжение лечения на протяжении всего заболевания;
3) использование пилообразной схемы применения средств (либо последовательно, либо в комбинации из-за развития вторичной резистентности);
4) снижение частоты и выраженности нежелательных проявлений, обеспечения надежного мониторинга относительно развития побочных эффектов;
5) отказ от принципа «доза насыщения» (терапевтическая пирамида).
В лекции были рассмотрены основные базисные противоревматические средства, применяемые в терапевтической практике; аппликационная (насуставная) терапия болезней суставов мазями, кремами, гелями; лечение остеодефицита (ранелат стронция, бисфосфонаты, препараты кальция); другие группы препаратов — миорелаксанты, статины, полиферментные смеси, антиагреганты.
В процессе докладов у слушателей возникали вопросы, которые можно было задать по окончании доклада. Благодаря этому обсуждались важные вопросы патологических состояний, лекторы имели возможность поделиться своим опытом и повысить знания врачей в данной сфере.
/11-2.jpg)
Несколько докладов было посвящено заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Рассматривались антитромбоцитарная терапия в профилактике сердечно-сосудистых осложнений (к.м.н., доцент кафедры общей практики — семейной медицины Г.И. Кочуев, ХМАПО); лечение пациента со стабильной стенокардией врачом общей практики (доцент кафедры внутренней медицины № 1 ДНМУ, к.м.н. Т.А. Пархоменко), тактика ведения пациента с высоким кардио–васкулярным риском (ассистент кафедры внутренней медицины № 1 ДНМУ А.Б. Власенко); ведение острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 ДНМУ, д.м.н., доцент Г.С. Такташов); ведение острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST (доцент кафедры внутренней медицины № 2 ДНМУ, к.м.н. Н.В. Грона).
В докладе д.м.н., профессора кафедры внутренней медицины № 1 ДНМУ М.В. Ермолаевой рассматривалась терапия глюкокортикоидами в практике семейного врача.
/11-5.jpg)
/11-6.jpg)
Доклады заведующей кафедрой неврологии, медицинской генетики и нейрохирургии ДНМУ, к.м.н., доцента С.В. Селезневой были посвящены актуальным вопросам нарушений мозгового кровообращения в практике семейного врача и неспецифическому вертеброгенному синдрому.
Современный взгляд на профилактику и лечение астенического синдрома при инфекционных заболеваниях у детей был раскрыт в докладе и.о. заведующей кафедрой педиатрии, неонатологии и детских инфекций, к.м.н., доцента И.Г. Самойленко.
Несколько докладов было посвящено проблемам лечения боли.
Тактика ведения пациента с болевым синдромом семейным врачом была представлена в докладе А.Б. Власенко.
Врач-нейрохирург Центра медицины бо–ли (г. Киев) Борис Павлов рассказал о методиках лечения болевого син–дрома.
Тема медицинской реабилитации болевого синдрома прозвучала в докладе заведующего кафедрой медицинской реабилитации ДНМУ, д.м.н., профессора В.М. Сокрут.
/11-7.jpg)
Клинические рекомендации при боли в нижней части спины освещены ассистентом кафедры медицинской реабилитации ДНМУ, к.м.н. О.П. Сокрут.
Каждый выступающий сумел раскрыть тему доклада, ответить на все вопросы присутствующих. По окончании конференции врачи и медсестры отмечали, что в течение двух дней работы конференции они получили разнообразную новую и полезную информацию и, самое главное, практические рекомендации и навыки. Участники выразили надежду, что подобные конференции, направленные на использование международных стандартов в лечении наиболее часто встречающихся заболеваний, будут проводиться чаще, а полученные знания будут применяться на практике и способствовать снижению заболеваемости населения.
/11-4.jpg)
Подготовила Татьяна Брандис