Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (630) 2017 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Здоров’я матері — основа здоров’я дитини. Роль біоценозу в перебігу фізіологічної вагітності, пологів та щасливому материнстві
Авторы: Бойчук А.В., Якимчук Ю.Б.
Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського, м. Тернопіль, Україна
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Здоров’я дитини залежить від здоров’я її матері. Цей факт давно підтверджений багатьма дослідженнями й досвідом усього людства. Тому ні в кого не викликає сумніву, що до вагітності жінці потрібно готуватися, підходити відповідально. Підтримання здорового мікробіоценозу піхви є першим завданням жінки, що готується до такої важливої події.
Відомо, що понад 40 видів корисних бактерій присутні в мікрофлорі піхви здорової жінки. Основне їх призначення — вироблення природної молочної кислоти, що відповідає за створення кислого середовища. Безпосередньо кисле середовище піхви на рівні 3,8–4,5, а також продукти, які утворюються внаслідок життєдіяльності лактобацил (перекис водню, лізоцим та інші гліколітичні ферменти), перешкоджають розвитку патогенних мікроорганізмів.
Порушення кислотності викликає зміну кількості та якості корисних мікроорганізмів, що тягне за собою таке захворювання, як дисбактеріоз піхви [4, 20, 34].
Бактеріальний вагіноз (БВ) є станом, що межує з нормою й запаленням, по суті, БВ — це прямий синонім терміна «дисбіоз».
Частота БВ залежить від контингенту обстежуваних жінок. Вона становить 17–19 % у клініках планування сім’ї й серед студентів. У структурі запальних захворювань статевих органів жінок репродуктивного віку частота БВ становить 40–60 %, у вагітних — 20–25 % [8, 12].
У вагітних жінок груп ризику з розвитку акушерської патології частка порушення мікробіоценозу піхви становить 40–65 % [5].
БВ є наслідком різкого дисбалансу піхвової мікрофлори й заміщення нормальної мікрофлори патогенними мікроорганізмами [1, 12]. Лікарям відомо безліч факторів, що здатні спровокувати дисбактеріоз піхви. Причини хвороби прийнято поділяти на зовнішні й внутрішні. До екзогенних (зовнішніх) причин належать: вимивання корисних бактерій при частому спринцюванні; лікарська терапія, особливо антибіотиками; деформації внаслідок травм та хірургічного втручання, часте або постійне переохолодження статевих органів; стреси; незахищені статеві акти [13].
До ендогенних (внутрішніх) причин належать: гормональна нестійкість унаслідок вагітності; ослаблення імунної системи; хвороби шлунково-кишкового тракту (гастрити, коліти, виразкова хвороба, запори, дисбіоз кишечника), хвороби сечової системи (цистити, уретрити, пієлонефрити).
Слід відзначити, що шлунково-кишковий тракт ряд дослідників розглядають як резервуар бактерій, що викликають бактеріальний вагіноз (гарднерельоз, дисбактеріоз піхви). Багато захворювань шлунково-кишкового тракту (гастрити, коліти, виразкова хвороба тощо) призводять до порушення нормальної мікрофлори кишечника й розвитку дисбактеріозу. При вираженому дисбактеріозі кишечника, як правило, з піхви висівається одна з кишкових інфекцій — кишкова паличка, ентерококи та ін. Відновлення нормальної мікрофлори піхви в такій ситуації можливе лише при одночасному лікуванні захворювань кишечника [3, 26]. Запори також провокують дисбіоз піхви. Стінка прямої кишки щільно контактує зі стінкою піхви, при запорах виникає застій у судинах малого таза, що негативно впливає на місцевий імунітет піхви, також можлива міграція кишкової бактеріальної флори в піхві під час гігієнічних процедур. Це пояснює той факт, що приблизно в 60 % хворих із БВ одночасно діагностується дисбактеріоз кишечника [35].
Багатьма дослідженнями встановлено, що при дисбактеріозі кишечника відзначається висока частота міграції флори в інші органи, у тому числі в сечостатеву систему [15]. Анатомічна особливість розташування піхви й кишечника, наявність у цих органів загальних лімфатичних і кровоносних шляхів забезпечує високу частоту обміну мікроорганізмами між кишечником і урогенітальним трактом. Встановлено, що при вагінальних дисбіозах в урогенітальному тракті завжди різко зростає концентрація кишкових мікроорганізмів, таких як: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Eubacterium, Veillonella, Escherichia, Enterococcus тощо. При цьому в кишковому й вагінальному біотопах помітно знижується популяційний рівень бактерій родів Bifidobacterium, Lactobacillus і Propionibacterium [17, 18]. Цікаво також, що навіть такі мікроорганізми, як представники родів Mobiluncus, Gardnerella і виду Mycoplasma hominis, які раніше вважали виключно вагінально дисбіозною флорою, досить часто виділяються з кишечника, і не тільки в жінок, але й у чоловіків і дітей. Це ще раз підтверджує тісний взаємозв’язок дисбіотичних процесів, що перебігають у різних біотопах, і необхідність розробки й упровадження в клінічну практику комплексних методів лікування гінекологічних хворих з обов’язковою корекцією мікроекологічних порушень у різних біотопах [4, 5].
Отже, під терміном «бактеріальний вагіноз» розуміється комплекс патологічних змін піхвового середовища, обумовлений активним ростом анаеробних неспорогенних мікроорганізмів. Це не окремий стан, а локальний прояв дисбіозу кишечника [35].
Вагінальний дисбіоз доволі часто перебігає безсимптомно, що збільшує ймовірність асоційованих з ним ускладнень. Тому важливо звертати увагу на наявність факторів, на тлі яких часто розвивається дисбіоз.
Жінка довго може не помічати жодних ознак порушення мікрофлори піхви. Може змінюватися характер виділень з піхви, але жінки часто не звертають на це уваги. У нормі в жінки або не повинно бути ніяких виділень з піхви, або може бути невелика кількість прозорих виділень без неприємного запаху. При вагінальному дисбактеріозі можливі неприємні відчуття й сухість у ділянці статевих органів, у тому числі під час статевого акту. При розвитку дисбіозу піхви в жінки кількість виділень зазвичай збільшується, вони набувають білувато-жовтуватого забарвлення, з’являється неприємний запах. Більше ніякими симптомами дисбактеріоз піхви не проявляється, всі інші симптоми пов’язані вже з його ускладненням — розвитком інфекції й запаленням статевих органів [6, 8].
Безсимптомна форма діагностується при мікробіологічному дослідженні вагінальних виділень. Діагноз бактеріального вагінозу можна поставити за наявності 3 із 4 критеріїв: виявлення ключових клітин (понад 20 %); піхвовий рН > 4,5; гомогенні кремоподібні піхвові виділення; позитивна проба з 10% КОН (аміновий тест).
Відсутність запальної реакції при БВ сприяє тривалому перебігу процесу, при цьому бактеріальний вагіноз може бути причиною різних порушень перебігу вагітності, післяпологових ускладнень. Так, низка авторів стверджує, що дисфункція плаценти, внутрішньоутробне інфікування плода, хоріоамніо-ніт виникають за наявності дисбіозу вагіни [6, 16, 22, 24]. При БВ ризик передчасних пологів і передчасного вилиття навколоплідних вод підвищується у 2,6–3,5 раза. Післяпологові гнійно-запальні ускладнення в породіль із БВ виникають в 3,5–5,8 раза частіше. Доведено, що наявність БВ у терміні 13–24 тижні підвищує ризик невиношування вагітності, а при наявності БВ після 28-го тижня — ризик передчасних пологів [6, 30, 33].
Отже, БВ негативно впливає на здоров’я самої жінки, перебіг її вагітності й післяпологового періоду, а також може привести до формування патологічного мікробіому немовляти й розвитку асоційованих з цим захворювань [30].
Іншим ускладненням, що може викликати дисбактеріоз кишечника й піхви у вагітної жінки, є порушення еластичності родових шляхів, за рахунок чого в процесі пологів збільшується ризик травматизму.
Відомо, що при дисбактеріозі кишечника відбувається недостатнє надходження до плода корисних речовин через недостатнє засвоєння їх організмом матері і, як наслідок, порушення в розвитку плода, інфікування плода стрептококами, стафілококами, кишковою паличкою й грибками роду Candida [8, 15]. Відомо, що перший контакт плода з бактеріями відбувається ще внутрішньоутробно. Так, В.Ф. Нагорна, повідомляє, що бактерії проникають до плода гематогенними та лімфатичними шляхами та доводить у своїй роботі, що джерелом бактерій є базальна мембрана плаценти [8].
Новітні методи, зокрема повногеномне секвенування, дозволили вивчити мікробіом плода. Виявлено, що мікроорганізми, проникаючи в ембріон, заселяють не тільки плаценту, а і пуповину й амніотичні води. Бактерії були виявлені навіть у меконії, і це вказує на те, що вони з’явилися в плода ще до його народження [2, 19, 26].
Прийом пробіотиків під час вагітності не лише запобігає ускладненням вагітності, але й на 50 % знижує ризик розвитку алергії в дитини, зокрема атопічного дерматиту, екземи, астми, а для матері знижується ризик розвитку застудних і респіраторних захворювань [5, 7]. Для цього лікар призначає пробіотики в період вагітності та годування дитини грудьми.
Усе вищезазначене доводить, що дисбактеріоз піхви є важливою проблемою вагітної жінки. Тому має проводитись профілактика дисбактеріозу в жінки, яка повинна починатися ще в процесі її підготовки до того, щоб стати матір’ю, та лікування цієї патології під час вагітності. Потрібно нормалізувати харчування та вибрати оптимальну терапію [31].
Для лікування БВ зазвичай застосовуються антибактеріальні препарати. При цьому рецидиви БВ виникають у 30–40 % випадків, а за деякими даними, їх частка доходить до 80 %, і це є основною скаргою пацієнтів [32]. Такі невдачі в лікуванні обумовлені зниженням кількості лактобацил у піхві в жінок із БВ порівняно зі здоровими жінками. Більше того, повторне застосування антибіотиків збільшує ризик виникнення резистентних штамів.
Отже, взаємозв’язок між біоценозом кишечника й піхви в жінок, вплив мікрофлори піхви на виникнення ускладнень вагітності, пологів і стан плода роблять необхідним своєчасне відновлення екосистеми організму для забезпечення нормального перебігу вагітності, здоров’я плода, профілактики ускладнень перед пологами й під час пологів. Як було описано вище, безсумнівну роль в такому відновленні відіграють пероральні пробіотики [6, 33].
При сучасному розмаїтті фармацевтичного ринку лікар акушер-гінеколог повинен знайти оптимальний пробіотик. Є низка вимог до пробіотиків: виживаність, ефективність, безпечність, можливість застосовувати під час вагітності. Потрібно звернути увагу, що важливо не тільки заселяти кишечник мікроорганізмами, а й відновлювати слизову оболонку кишечника, яка вражається при дисбіозі, та забезпечити умови для зростання власної корисної мікрофлори кишечника і, відповідно, мікрофлори піхви. Такі властивості має пробіотик Лактовіт Форте [6].
Лактовіт Форте — лікарський пробіотичний засіб із доведеною ефективністю, що містить фолієвої кислоти 1,5 мг, вітаміну B12 15 мкг, Lactic Acid Bacillus (Bacillus coagulans (Lb.sporogenes)) 120 мільйонів спор. Спори не втрачають властивостей при виробництві та зберіганні, не руйнуються під дією соляної кислоти, пепсину та жовчі, що важливо для ефективної терапії.
Лактовіт Форте — пробіотик, в інструкції до застосування якого зазначено, що він використовується в акушерсько-гінекологічній практиці для усунення дисбіозу вагіни та кишечника. Це дозволяє лікарям акушерам-гінекологам обґрунтовано призначати пробіотик жінкам у рамках передпологової підготовки вагітних, для відновлення нормофлори піхви як під час вагітності, так і при гінекологічних захворюваннях.
Більшість відомих пробіотиків, по суті, намагаються замінити оригінальну мікрофлору хазяїна як у кишечнику, так і в піхві. Відомим фактом є те, що практично неможливо замістити мікрофлору ні кишечника, ні піхви, тому що мікрофлора має колективний імунітет і перешкоджає інтеграції штучно культивованих штамів. Перевагою препарату Лактовіт Форте є те, що він не намагається замістити рідну мікрофлору, а, пригнічуючи патогенну, стимулює зростання рідної мікрофлори хазяїна. Що принципово відрізняє даний продукт від інших пробіотиків.
У препараті Лактовіт Форте Bacillus coagulans знаходиться в комбінації з вітамінами В9 (фолієвою кислотою) і В12 (ціанокобаламіном). При оцінці доцільності цього поєднання слід враховувати ряд аспектів.
Згідно з рекомендаціями FIGO 2015, всім жінкам, які планують вагітність, з метою профілактики несприятливих наслідків фолатної недостатності слід рекомендувати прийом від 400 до 4000 мкг/день синтетичної фолієвої кислоти починаючи з 30-денного періоду, що передує зачаттю, і аж до закінчення I триместру [10]. В одній капсулі препарату Лактовіт Форте кількість фолієвої кислоти становить 1500 мкг, що відповідає денній нормі вітаміну В9 для профілактики вад розвитку нервової трубки плода.
Розглянемо ще один важливий аспект застосування фолатів під час вагітності. Недостатність фолатів веде до зростання гіпергомоцистеїнемії, чинить множинний негативний вплив на внутрішньоутробний розвиток плода, є однією з причин народження дітей з вадами розвитку, зокрема патологією розвитку нервової трубки [10]. На пізніх термінах вагітності гіпергомоцистеїнемія є причиною розвитку хронічної фетоплацентарної недостатності, хронічної внутрішньоутробної гіпотрофії плода. До групи ризику належать жінки з ускладненим перебігом попередньої вагітності й ті, у яких найближчі родичі мали інсульти, інфаркти й тромбози в молодому віці [28].
Останніми десятиріччями доведена роль гіпергомоцистеїнемії в розвитку звичного невиношування та хронічного антифосфоліпідного синдрому, що супроводжується проявами мікротромбозів у фетоплацентарній системі. Найбільш частою причиною гіперцистеїнемії є дефіцит фолієвої кислоти, а також недостатня кількість вітаміну В12, що ведуть до появи надлишкового рівня гомоцистеїну. Здатність високих доз фолієвої кислоти знижувати рівень гіпергомоцистеїнемії дозволяє рекомендувати Лактовіт Форте як засіб таргетної терапії вагітних зі звичним невиношуванням та для профілатики розвитку гестозу вагітних [28, 29].
Отже, обґрунтованою є рекомендація починати прийом пробіотика Лактовіт Форте на стадії прегравідарної підготовки, що впливає на нормальний перебіг передімплантаційного періоду. Під час вагітності рекомендується прийом на 4–8-му тижні (у період ембріо- і плацентогенезу), 18–24-му тижні (період плацентації) та в ІІІ триместрі вагітності (32–36-й тиждень), що сприяє відновленню або підтримці нормальної вагінальної екосистеми, яка впливає на формування мікроекологічної складової здоров’я новонароджених [6]. Такий підхід має особливе значення для вагітних з обтяженим акушерським анамнезом, у яких є чинники розвитку дисбіозу, з лікувальною метою препарат застосовується у вагітних із симптомами БВ і/або кишкового дисбіозу.
Лактовіт Форте необхідно приймати натще по 1 капсулі за 40 хвилин до їжі, два рази на день протягом 2–4 тижнів.
Висновки
Отже, тісний взаємозв’язок між біоценозом кишечника й піхви в жінок, вплив мікробного захисту піхви на виникнення ускладнень вагітності, пологів і стан плода роблять необхідним своєчасне відновлення екосистеми організму для забезпечення нормального перебігу вагітності, здоров’я плода, профілактики ускладнень перед пологами й під час пологів.
Застосування лікарського пробіотика Лактовіт Форте обґрунтоване на етапі прегравідарної підготовки (за місяць до планування вагітності), під час вагітності (4–8 тижнів, 18–24 тижні) та перед пологами (32–36 тижнів).
Наявність показань та обґрунтоване призначення в гінекологічній та акушерській практиці робить Лактовіт Форте препаратом вибору для вагітних жінок.
Наявність у складі достатньої кількості фолієвої кислоти дозволяє рекомендувати застосування його для профілактики розвитку вад нервової трубки в першому триместрі та для прегравідарної підготовки, Лактовіт Форте зарекомендував себе як кращий пробіотик для досягнення цих цілей.
За останні десятиріччя доведена роль гіпергомоцистеїнемії в розвитку звичного невиношування та хронічного антифосфоліпідного синдрому, що супроводжується проявами мікротромбозів у фетоплацентарній системі. Здатність високих доз фолієвої кислоти знижувати рівень гіпергомоцистеїнемії дозволяє рекомендувати Лактовіт Форте як таргетну терапію вагітних зі звичним невиношуванням та для профілатики розвитку гестозу вагітних.
Список литературы
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013. — 1200 с.
2. Беременная ХХI века: трудно как никогда. Почему необходимо заботиться об оптимальном фолатном статусе беременной?: Информационный бюллетень / Т.В. Галина, Т.А. Добрецова; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 20 с.; Защита матери и плода еще до наступления беременности: три причины для выбора КОК с фолатами: Информационное письмо № 02 от 28 января 2013 г. / Ассоциация гинекологов-эндокринологов России.
3. Бомко Т.В. и др. «Король пробиотиков» Bacillus coagulans в современном комбинированном пробиотическом препарате Лактовит Форте // Annals of Mechnikov Institute. — 2016. — № 1. — С. 20.
4. Воронова О.А. и др. Клинико-эпидемиологические особенности хронического аэробного вагинита // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов. — Екатеринбург, 2002. — С. 58.
5. Жабченко И. Профилактика и реабилитация у пациенток с измененным профилем бактериальной микрофлоры кишечника в перинатальном периоде // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 435. — С. 5-7.
6. Жук С.І., Ус І.В., Шляхтина А.А. Пероральные пробиотики — залог успешной беременности // Здоров’я жінки. — 2016. — № 10(116). — С. 56.
7. Лечение при дисбактериозах [Учебное пособие] / В.М. Коршунов [и др.]. — М., 1999. — 79 с.
8. Нагорная В.Ф., Байло Н.В. Оптимизация лечения пациенток с кандидозным вульвовагинитом вне и во время беременности // Здоровье женщины. — 2011. — № 6. — С. 102-104.
9. Рекомендации Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 8 c.
10. Пустотина О.А. Груз нелетальных мутаций — проблема XXI века // StatusPraesens. — 2014. — № 23. — С. 91-98.
11. Радзинский В.Е., Добрецова Т.А. Зонтик для микробиома // StatusPraesens. — 2015. — № 3(26). — С. 23-28.
12. Современные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней: Методические рекомендации / Под ред. В.С. Баранова, Э.К. Айламазяна. — СПб.: Н-Л, 2009. — 86 с.
13. Янковский Д.С. Улучшение репродуктивного здоровья женщины путем оптимизации микроэкологии пищеварительного и урогенитального тракта // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 3(32). — С. 148-154.
14. Abdhul K. Bacteriocinogenic potential of a probiotic strain Bacillus coagulans [BDU3] from Ngari [Text] / К. Abdhul, M. Ganesh, S. Shanmughapriya et al. // Int. J. Biol. Macromol. — 2015. — Vol. 79. — P. 800-806; Hyronimus B. Acid and bile tolerance of sporeforming lactic acid bacteria [Text] / B. Hyronimus, C. Le Marrec, A.H. Sassi, A. Deschamps // International Journal of Food Microbiology. — 2000. — Vol. 61, № 1–2. — P. 193-197.
15. Abhari Kh. The effects of probiotic, prebiotic and synbiotic diets containing Bacillus coagulans and inulin on rat intestinal microbiota [Text] / Abhari Kh., Shekarforoush S.S., Sajedianfard J., Hosseinzadeh S., Nazifi S. // IJVR. — 2015. — 16, № 3. — Р. 267-273.
16. Best practice in maternal-fetal medicine. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2015. — Vol. 128. — P. 80-82; World health statistics 2014. — Geneva: WHO, 2014. — 177 p. [PMID: 25481030].
17. Donders G.G. еt al. Relationship of bacterial vaginosis an mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — 183(2). — 431-437.
18. Gu Sh.B. Potential probiotic attributes of a new strain of Bacillus coagulans CGMCC 9951 isolated from healthy piglet feces [Text] / Sh.B. Gu, L.N. Zhao, Y. Wu, et al. // World J. Microbiol. Biotechnol. — 2015. — 31, № 6. — Р. 851-863.
19. Hummelen R., Сhangulacha J., Butamanya N.L. et al. Lactobacillus rhamnosus GR1 and L.reuteri RC 14 to prevent or cure bacterial vaginosis among women with HIV // Int. J. Gyneacol. Obstet. — 2010. — Vol. 111(3). — P. 245-248.
20. Kagan K.O., Hoopmann M., Baker A. et al. Impact of bias in crown-rump length measurement at first-trimester screening for trisomy 21 // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 40(2). — P. 135-139. [PMID: 22262465]; Papageorgiou E.A., Karagrigoriou A., Tsaliki E. et al. Fetal-specific DNA methylation ratio permits noninvasive prenatal diagnosis of trisomy 21 // Nat. Med. — 2011. — Vol. 17(4). — P. 510-513. [PMID: 21378977].
21. Lactobacillus sporogenes improves gastrointestinal ecology // Alternative Medicine Review. — August, 2002. — Режим доступа: http://forums.prohealth.com/ forums/index.php?threads/ lactobacillus-sporogenesimproves-gastrointestinal-ecology.131865/
22. Lo K.K., Boustred C., Chitty L.S., Plagnol V. RAPIDR: an analysis package for non-invasive prenatal testing of aneuploidy // Bioinformatics. — 2014. — Vol. 30(20). — P. 2965-2967. [PMID: 24990604].
23. Oakeshott P. еt al. Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscarriage before 16 weeks’ gestation: prospective community based cohort study // BMJ. — 2002. — 325(7376). — 1334.
24. Prince A.L. et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers // J. Reprod. Immunol. — 2014. — Vol. 104-105. — P. 12-19.
25. Reid G., Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — 189. — 1202-1208. — https://mazg.com.ua/ruissuearticle 218.
26. Stout M.J. et al. Identification of intracellular bacteria in the base plate of human placenta in term and preterm pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 208(3). — P. 226e1-226.e7; MacPhee R.A., Humme-len R., Bisanz J.E. et al. Probiotic strategies for the treatment and prevention of bacter ial vaginosis // Expert. Opin. Pharmocother. — 2010. — Vol. 11(18). — P. 2985-2995.
27. Voichishina L.G. The use of sporulating bacteria in treating patients with dysbacteriosis [Text] / L.G. Voichishina, V.A. Chaplinskii, V.A. V’iunitskaia // Vrach. Delo. — 1991. — Vol. 12. — P. 73-75.
28. Basati G., Razavi A.E., Abdi S., Sarrafzedegan N. Association of plasma leptin, homocysteine and nitric oxide levels with the presence and unstability of coronary artery disease // Biomark Med. — 2014 Mar. — 8(3). — 405-12. doi: 10.2217/bmm.13.131.
29. Мирошниченко И.И., Птицына С.Н., Кузнецова Н.Н., Калмыков Ю.М. Гомоцистеин — предиктор патологических изменений в организме человека // Русский медицинский журнал. — 2009. — № 4.
30. McGregor J.A. Bacterial vaginosis in pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. — 2000 May. — 55(5 Suppl. 1). — S1-19.
31. Homayouni A. Effects of probiotics on the recurrence of bacterial vaginosis: a review // J. Low Genit. Tract. Dis. — 2014 Jan. — 18(1). — 79-86.
32. Parma M., Stella Vanni V., Bertini M., Candiani M. Probiotics in the prevention of recurrences of bacterial vaginosis // Altern. Ther. Health Med. — 2014 Winter. — 20, Suppl. 1. — 52-7.
33. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon А. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. — 2007 Jan 24 (1). — CD000262.
34. Tachedjian G. еt al. The role of lactic acid production by probiotic Lactobacillus species in vaginal health // Res. Microbiol. — 2017 Apr 20. pii: S0923-2508(17)30083-9. doi: 10.1016/j.resmic.2017.04.001.
35. Кирильчук М.Е. Применение препарата Лактовит Форте в предродовой подготовке беременных женщин // Новости медицины и фармации. — 2015. — № 10(543). — С. 16-18.