Газета «Новости медицины и фармации» 10 (622) 2017
Вернуться к номеру
Механизм действия гемостатических лекарственных препаратов
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Кровотечение (haemorrhagiа) — это истечение крови из кровеносной системы при ее повреждении или нарушении проницаемости стенки кровеносного сосуда. Источниками кровотечений могут быть различные органы при оперативных вмешательствах, травмированные мягкие ткани, полость носа, ухо, желудок, кишечник, десны, уретра, матка, влагалище, анус, повреждение кожи, врожденная патология системы свертывания крови.
Классификация кровотечений представлена на рис. 1.
В качестве кровоостанавливающих средств человечество на протяжении нескольких веков использовало лекарственные травы, такие как тысячелистник, пастушья сумка, листья крапивы, подорожника, отвар коры калины и др. К сожалению, применение трав проблему остановки кровотечений не решало. Необходимы были более действенные и специфические лекарственные средства. Только в конце XIX — начале XX века были открыты и изучены основные компоненты системы свертывания крови (открытие тромбоцитов, основ–ные коагулянты и антикоагулянты), что позволило исследователям приступить к научной разработке эффективных гемостатиков. На сегодняшний день современная медицина имеет в своем арсенале более 50 гемостатических лекарственных средств, и еще десятки находятся в стадии клинических исследований [1]. Большое количество разнообразных кровоостанавливающих лекарственных препаратов разделяют на 3 основные группы — стимуляторы синтеза и образования тромбоцитов, коагулянты (прямые и непрямые) и ингибиторы фибринолиза (табл. 1).
/14-2.jpg )
I. Стимуляторы синтеза и образования тромбоцитов
1. Этамзилат (Dicynone®)
Этамзилат (диэтиламмониевая соль 2,5-дигидроксибензолсульфоната), или Дицинон®, был открыт в 1959 г. А. Esteve [2] и нашел применение в клинической практике в качестве гемостатического агента с 1964 г. [3]. В 1980 г. H. Vinazzer [4] показал, что этамзилат действует на механизм адгезии тромбоцитов, т.е. на первую стадию механизма гемостаза (взаимодействие между тромбоцитами и эндотелием) (рис. 2).
Этамзилат применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, тромбоцитопатиях, в акушерстве, гинекологии, стоматологии, офтальмологии, при носовых, кишечных и легочных кровотечениях, после трансуретральной резекции простаты, для профилактики перивентрикулярного кровотечения у недоношенных новорожденных.
/14-3.jpg )
Механизм действия [5]:
- стимулирует синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах;
- ингибирует биосинтез 6-оксопростагландина F1a, стабильного метаболита простациклина;
- стимулирует тромбопоэз (дифференцировка мегакариоцитов до тромбоцитов);
- приводит к увеличению полимеризации гиалуроновой кислоты в стенке кровеносных сосудов и снижает их проницаемость;
- стимулирует синтез тканевого тромбопластина (фактора свертывания III);
- проявляет антиоксидантную и антивоспалительную активность;
- вызывает умеренное, но значительное увеличение мембранной экспрессии Р-селектина.
2. Карбазохром (Carbazochrome)
Карбазохром — стабильное оксипроизводное эпинефрина 2-(1,2,3,6-тетра-гидро-3-гидрокси-1-метил-6-оксо-5H-индол-5-илиден)гидразинкарбоксамид. Применяют при капиллярных и паренхиматозных (травма, тонзиллэктомия, операционные вмешательства), кишечных кровотечениях, тромбоцитопенической пурпуре [6].
Механизм действия
Карбазохром взаимодействует с α-адренорецепторами на поверхности тромбоцитов, связанных с белком Gq, и инициирует активацию PLC IP3/DAG для увеличения внутриклеточного свободного кальция. Это приводит к активации PLA2 и способствует продуцированию арахидоновой кислоты с последующим синтезом тромбоксана А2. Кальций связывается с кальмодулином, который затем активирует киназу легкой цепи миозина, что позволяет связаться с актином и начать сокращение. Это изменяет форму тромбоцита и индуцирует выделение серотонина, АДФ, фактора фон Виллебранда, фактор активации тромбоцитов.
3. Серотонина адипинат (Serotonin adipate)
Серотонина адипинат (Динатон® — 3-(3-аминоэтил)-5-оксииндол адипат) является медиатором центральной нервной системы.
Характеризуется способностью вызывать сокращение мышц внутренних органов, сужение кровеносных сосудов, уменьшение времени кровотечения и увеличение количества тромбоцитов. Благодаря этим свойствам серотонина адипинат испольуется как гемостатик. Применяется при геморрагическом синдроме, связанном с болезнью Вергольфа, на фоне лечения цитостатиками, при острой, подострой и хронической лучевой болезни, злокачественных новообразованиях, гипо- и апластической анемии, тромбоцитопении, геморрагическом васкулите.
Механизм действия
Гемостатический эффект серотонина адипината связан с его способностью увеличивать агрегацию тромбоцитов.
4. Соли кальция (хлорид кальция СaCl2 • 6H2O, глюконат кальция)
Ионы кальция принимают участие в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе (регулируют сборку интегриновых рецепторов) и плазменно-коагуляционном гемостазе (выступают в роли IV фактора свертывающей системы крови). Они обес–печивают как процесс формирования тромбоцитарного тромба, так и фибринового сгустка. Применяются как кровоостанавливающее средство при легочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях. В хирургической практике иногда вводятся перед оперативным вмешательством для повышения свертываемости крови. Однако достаточно достоверных данных о гемостатическом действии введенных в организм извне солей кальция нет. Ни в одном из проведенных к настоящему времени исследований не была достоверно доказана гемостатическая роль кальция, вводимого извне. Кроме того, то количество ионизированного кальция, которое обычно находится в плазме крови человека (даже на фоне выраженного кровотечения), в десятки тысяч раз превосходит его уровень, необходимый для активации протромбина.
5. Ромиплостим (Nplate™)
Ромиплостим является лекарственным препаратом, стимулирующим тромбопоэз [7]. Применяется для лечения тромбоцитопении при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
Механизм действия
Ромиплостим представляет собой пептитело (комбинация пептида и антитела) и является новым классом лекарственных средств, известных как миметические агенты-рецепторы тромбопоэтина. Он продуцируется по технологии рекомбинантной ДНК на культуре Escherichia coli. Это пептитело состоит из 2 дисульфид-связанных иммуноглобулиновых Fc-фрагментов человеческого IgG1 и пептида с двумя сайтами связывания для тромбопоэтинового рецептора. Fc-фрагмент иммуноглобулина имеет период полужизни в условиях in vivo всего лишь одну неделю. Образование тромбоцитов в костном мозге регулируется рецептором тромбопоэтина на мегакариоцитах. Ромиплостим связывается с рецептором тромбопоэтина таким же образом, как и с эндогенным тромбопоэтином. Активацию тромбопоэтинового рецептора стимулируют янус-киназа 2 (JAK-2), сигнальные трансдукторы и активаторы транскрипции (STAT5), что приводит к пролиферации и дифференцировке мегакариоцитов (рис. 5).
Ромиплостим способствует увеличению образования тромбоцитов путем связывания и активации тромбопоэтинового рецептора, который преимущественно экспрессируется на клетках миелоидного ростка (клетки-предшественники мегакариоцитов, мегакариоциты). Затем мегакариоциты выпячиваются в кровеносные сосуды костного мозга и путем фрагментирования превращаются в тромбоциты [8–10].
Лабораторный контроль
Мониторинг общего анализа крови, включая подсчет тромбоцитов до начала, во время и после приема ромиплостима. Подсчет тромбоцитов еженедельно во время корректировки дозы, а затем ежемесячно после установления стабильной дозировки ромиплостима.
6. Элтромбопаг (Eltrombopag)
Применяется при тромбоцитопении у пациентов с хронической иммунной (идиопатической) тромбоцитопенической пурпурой при неэффективности кортикостероидов, иммуноглобулинов или спленэктомии [11].
Механизм действия
Элтромбопаг представляет собой синтетический агонист рецепторов тромбопоэтина с низкой молекулярной массой [12] (рис. 6).
Тромбопоэтин (ТРО) является основным цитокином, участвующим в регуляции мегакариопоэза и образования тромбоцитов, а также эндогенным лигандом для тромбопоэтинового рецептора (TPO-R). Элтромбопаг взаимодействует с трансмембранным доменом TPO-R человека и инициирует похожие сигнальные каскады, но не идентичные сигналам эндогенного тромбопоэтина, которые индуцируют пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов и клеток-предшественников костного мозга [13, 14].
/15-1.jpg )
Лабораторный контроль
После начала лечения дозу следует корректировать до достижения и поддержания количества тромбоцитов ≥ 50 × 109/л во избежание риска развития кровотечений.
При достижении количества тромбоцитов от ≥ 200 × 109/л до ≤ 400 × 109/л суточную дозу следует уменьшить на 25 мг и применять эту уменьшенную дозу в течение 2 недель до наступления эффекта.
При достижении количества тромбоцитов более 400 × 109/л следует прекратить прием элтромбопага. Контролировать количество тромбоцитов 2 раза в неделю.
II. Коагулянты
А. Коагулянты (прямые)
1. Фибриноген
Лекарственный препарат фибриноген применяют при гипо- и афибриногене–мии, кровотечениях в хирургической практике, массивных кровотечениях в акушерстве и гинекологии. При воздействии тромбина на фибриноген происходит образование фибрина (конечного продукта процесса свертывания крови).
Механизм действия
Фибриноген (фактор I) состоит из трех пар неидентичных полипептидных цепей: Аa, Вb и g. Они связаны между собой дисульфидными связями и образуют три домена, переплетенных друг относительно друга (рис. 7).
Тромбин (сериновая протеаза) отщеп–ляет А- и В-пептиды от фибриногена, в результате чего образуется фибрин-мономер. В молекулах фибрина-мономера имеются участки, комплементарные к другим молекулам фибрина, — центры связывания, между которыми образуются нековалентные связи. Это приводит к полимеризации молекул фибрина и формированию нерастворимого геля фибрина. Он не прочен, т.к. образован слабыми нековалентными связями. Стабилизацию геля фибрина осуществляет фермент трансглутамидаза (фактор XIIIa).
2. Тромбин
Раствор тромбина применяется только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов при кровотечениях из костной полости, десен, особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии. При кровотечениях из крупных сосудов тромбин не применяется.
Механизм действия
Тромбин (фактор IIа) образуется в организме из протромбина (фактор II) при ферментативной активации тромбопластином (фактор III, протромбиназа). Лекарственный препарат тромбин, связываясь с фибриногеном, переводит его в нерастворимый фибрин.
Тромбин представляет собой α/β-гетеродимер, состоящий из А-цепи (36 аминокислот) и В-цепи (259 аминокислот), соединенных между собой ди–сульфидными связями. Этот белок имеет важные структурные особенности: активная область расщепления (60- и γ-петли), центр, связывающий натрий и две области, называемые экзосайтом I и экзосайтом II (рис. 8). Экзосайт I расположен на В-цепи и участвует в связывании фибриногена [15].
/15-2.jpg )
3. Концентрат протромбинового комплекса
Концентрат протромбинового комплекса (КПК) используется для быстрой инактивации антагонистов витамина К.
Коммерчески доступными для клинического применения являются три различных типа КПК: 4-факторный (4F), 3-факторный (3F) и активированный концентрат протромбинового комплекса. Функциональными прокоагулянтными компонентами в 4F-КПК являются витамин-К-зависимые коагуляционные факторы II, VII, IX и X. Торговые названия этих лекарственных препаратов: Beriplex® (CSL Behring), Octaplex® (Octapharma AG), Protromplex® (Baxter) и Cofact® (Sanquin). 3F-КПК, в отличие от 4F-КПК, не содержит фактор VII. Торговые названия 3F-КПК: Profilnine® (Grifols) и Bebulin® (Baxter). Активированный КПК Feiba® содержит профермент протромбина (фактор II), факторы IX и Х, как в 3F-КПК и 4F-КПК, но дополнительно содержит фактор VII в активированной форме (VIIa).
Витамин-К-зависимые факторы прокоагуляции (VII, IX, X, протромбин) и витамин-К-зависимые антикоагулянтные белки (C и S) изображены как полосы, которые иллюстрируют их различные домены и глобулярные структуры, основанные на современных знаниях их трехмерной конфигурации [16, 17] (рис. 9). Витамин-К-зависимые факторы свертывания состоят из так называемого домена Gla, одного или нескольких EGF- или Kringle-доменов и каталитического домена CD. Белок S не содержит каталитический домен, а вместо него — так называемый SHBG-домен. Gla-домен имеет важное значение для связывания с отрицательно заряженными фосфолипидами и присутствует на внешнем слое мембраны активированных тромбоцитов. Ферментативная активность витамин-К-зависимых факторов свертывания находится в каталитическом домене. Сайт в проферментах, который отвечает за протеолитическую активность, является замаскированным. Активным сайт становится после протеолитического расщепления активационного пептида (АР). В факторе VIIa и тромбине расщепленный АР остается, а в факторе IXa, Xa и активированном белке С активационный пептид отщепляется. Тромбин, не имеющий Kringle- и Gla-доменов, не способен связаться с отрицательными фосфолипидами, и его активность не зависит от фосфолипидной мембраны. Белок S не содержит активационный пептид и каталитический домен и, следовательно, не может проявлять каталитическую активность.
4F-КПК используется для лечения острых кровотечений и для терапии у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания [18]. 3F-КПК одобрен для применения во многоих странах для лечения гемофилии В. Клинические исследования показывают, что 3F-КПК может также применяться у пациентов с приобретенной недостаточностью факторов протромбинового комплекса, вызванной приемом антагонистов витамина К, хотя и менее эффективно, чем 4F-КПК [19–22]. Эффективность активированного КПК была продемонстрирована в некоторых клинических исследованиях [23].
В данном контексте следует отметить концентрат рекомбинантного активированного фактора VII (VIIa) (Novo Seven®). Первоначально он был разработан для лечения кровотечения у пациентов с гемофилией, у которых образовались антитела к фактору VIII. В дальнейшем его использовали для предотвращения кровотечений, связанных с сердечно-сосудистыми хирургическими вмешательствами, травмами и внутричерепными кровоизлияниями [24]. В некоторых исследованиях подтвержден положительный эффект концентрата фактора VIIа при лечении витамин-К-связанных кровотечений [25–28]. В одной из недавних публикаций представлены данные об успешном использовании рекомбинантного фактора VIIa и 3F-КПК для лечения внутричерепного кровоизлияния [29]. Лечение геморрагии с использованием рекомбинантного фактора VIIa заключается в доставке достаточного количества уже активированного фактора VIIa в место повреждения сосуда.
КПК представляют собой смесь частично очищенных витамин-К-зависимых коагуляционных факторов. Его получают из плазмы крови человека и затем лиофилизируют. Содержание КПК на упаковке лекарственных препаратов 3F-КПК и 4F-КПК основано на содержании фактора IX в международных единицах активности (IU) на 1 мг белка согласно предписаниям Европейской фармакопеи. Активность активированного КПК (Feiba®) выражается в произвольных единицах, определенных как количество вещества, способное сократить время свертывания ингибитора фактора VIII референсной плазмы на 50 % от нормы. Некоторые из ранних лекарственных препаратов КПК, доступных до середины 90-х годов прошлого века, были связаны с повышенным риском тромбоза [30]. Данные, опубликованные С. Grundman и др. [31], подтверждают, что перегрузка протромбином вызывает дисбаланс факторов свертывания и является основным тромбогенным триггером при терапии КПК. В соответствии с этим баланс уровней коагуляционных факторов может оказывать значительное влияние на безопасность терапии КПК [32]. На рис. 10 показаны молярные количества различных факторов свертывания для некоторых из применяемых в настоящее время КПК относительно фактора IX. Относительное количество всех про–коагулянтных витамин-К-зависимых факторов свертывания в КПК практически идентично их содержанию в плазме. Это относится и к витамин-К-зависимому ингибитору протеину С. Однако для белка S их уровни значительно ниже, чем в плазме. Протромбин является наиболее распространенным витамин-К-зависимым коагуляционным фактором, в то время как фактор VII присутствует только в следовых количествах как в плазме, так и в 4F-КПК.
/15-3.jpg )
В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов (ESA, 2013 г.), для быстрого ингибирования эффекта пероральных антикоагулянтов перед операцией предлагается использовать КПК (уровень доказательности А) (табл. 2).
Было показано, что КПК являются более эффективными, чем рекомбинантный фактор VIIa и свежезамороженная плазма, для генерации тромбина и уменьшения кровопотери при хирургических вмешательствах и травме независимо от того, применялся ли перед этим варфарин [33, 34].
Б. Коагулянты (непрямые)
1. Викасол (Vicasol)
2. Фитоменадион (Phytomenadione)
К коагулянтам непрямого действия относятся лекарственные препараты викасол и фитоменадион. Их применяют при геморрагическом синдроме, связанном с гипопротромбинемией, кровотечениях после ранений, травм и хирургических вмешательств, в составе комплексной терапии дисфункциональных маточных кровотечений, меноррагий.
Механизм действия
Эти лекарственные препараты представляют собой синтетические аналоги витамина К, и их фармакологическое действие основано на свойствах, которые характерны для витаминов группы К (рис. 11).
/16-1.jpg )
В организме витамин К существует в виде гидрохинона, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся друг в друга. Метаболическая роль витамина К заключается в том, что он является кофактором микросомального фермента витамин-К-зависимой гамма-глутамилкарбоксилазы. Этот фермент осуществляет посттрансляционную модификацию белка, катализируя карбоксилирование глутаминовых остатков (Glu) в белках в гамма-карбоксиглутаминовые (Gla) в присутствии О2 и НСО3/СО2. Активным кофактором для гамма-глутамилкарбоксилазы является восстановленная форма витамина К — гидрохинон витамина К (КН2). В процессе карбоксилирования витамин-К-зависимых белков гидрохинон KH2 преобразуется в витамин К эпоксид КО [35, 36] (рис. 12).
При карбоксилировании остатка глутаминовой кислоты в различных белках последние приобретают способность связывать ионы кальция. Так происходит активирование протромбина, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови.
3. Протамина сульфат
Протамина сульфат применяют для нейтрализации действия избыточного экзогенного гепарина, при кровотечениях вследствие передозировки гепарина, перед операцией у больных, которые принимают гепарин с лечебной целью, после операций на сердце и крове–носных сосудах с экстракорпоральным кровообращением.
Механизм действия
Протамина сульфат — специфический антагонист гепарина (1 мг протамина сульфата нейтрализует 80–120 ЕД гепарина в крови). Протамина сульфат (осно–вание), связываясь с гепарином (кислотой), образует стабильное соединение и вызывает разрушение комплекса гепарина с антитромбином III, что приводит к снижению антикоагулянтной активности гепарина. Действие протамина сульфата начинается в течение нескольких минут после введения (рис. 13).
Комплексообразование обусловлено обилием катионных групп (за счет аргинина), которые связываются с анионными центрами гепарина (рис. 14).
/16-2.jpg )
4. Гемостатические средства на основе желатина, коллагена, целлюлозы
Желатиновая губка. Первый желатиновый гемостатик был использован в 1945 г. (Gelfoam, Baxter Healthcare). С 1999 г. появились гемостатики в виде пасты из матричных желатиновых компонентов, полученных из говяжьего или свиного сырья с добавлением CaCl2 и человеческого или животного тромбина. Локальный гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании тромбоцитарного агрегата на ее поверхности и образовании фибринового сгустка. Данные средства применяют при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Желатиновые гемостатики подтвердили свою эффективность при сложных кровотечениях, возникающих при резекциях почек, селезенки, печени [38]. Они обеспечивают немедленный и продолжительный гемостаз без необходимости лигирования [39], существенно усиливают гемостаз в паренхиме и ограничивают послеоперационные геморрагические осложнения.
Коллагеновая губка. В 1970 г. M. Hait [40] впервые применила коллаген в качестве гемостатического агента. Коллаген является структурным белком организма. При кровотечении этот белок быстро взаимодействует с тромбоцитами в суб–эндотелии, что приводит к активации их адгезивно-агрегационных свойств [41]. Данный механизм используется при применении коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании специального материала коллагеновой губки гемостаз происходит еще и за счет гигроскопического эффекта. Коллагеновые губки применяют для достижения гемостаза, особенно на паренхиматозных органах (печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, щитовидной железе). Могут применяться также в профилактических целях в случае лимфатических, желчных и жидкостных фистул.
Окисленная целлюлоза. Впервые окисленная целлюлоза в качестве гемостатического агента была предложена в 1942 г. V. Frantz [42]. Массовое применение в клинической практике окисленная целлюлоза получила с 60-х годов XX века [43]. Материал из окисленной регенерированной целлюлозы при контакте с кровью создает кислую среду (рН = 2,5–3,0), которая усиливает гемостаз, основанную на впитывающей способности оксицеллюлозы. В кислой среде собственные тромбоциты и разрушившиеся эритроциты, выделившие кислый гематин, выступают в роли каркаса для образования тромбоцитарного сгустка.
III. Ингибиторы фибринолиза
Ингибиторы протеиназ плазмы
1. Апротинин
Апротинин — природный ингибитор протеолитических ферментов, получаемый из легких крупного рогатого скота, тучные клетки которых содержат повышенное количество этого белка. Его активность измеряется в антитрипсиновых единицах (АтЕ) или калликреин-ингибирующих единицах (КИЕ; 1 АтЕ соответствует 1,33 КИЕ). Апротинин обратимо взаимодействует с разнообразными протеазами плазмы крови и тканей, формируя стехиометрические комплексы.
Апротинин был открыт в 1930 году исследовательской группой Мюнхенского университета. Эта группа выделила ингибитор калликреина из бычьей ткани и поджелудочной железы коровы. В 1936 году Куниц и Нортрап выделили ингибитор трипсина из бычьей поджелудочной железы. В 1959 году ингибитор бычьего трипсина начал применяться в Германии для лечения панкреатита. В конце 1960-х годов было установлено, что ингибитор калликреина и ингибитор трипсина (апротинин) являются идентичными. Учитывая тот факт, что калликреин является ключевым воспалительным медиатором, были разработаны протоколы для оценки способности апротинина уменьшать воспаление легких, связанное с сердечно-легочным шунтированием. Результаты исследования, опубликованные в 1987 году, показали значительное снижение кровоточивости у пациентов, перенесших повторную операцию на открытом сердце, которым был назначен апротинин в высокой дозировке [44].
Дальнейшее изучение показало, что апротинин проявляет значительное ингибирующее действие на плазмин и стабилизирует гликопротеины тромбоцитов. Первоначальным показанием к применению апротинина являлись пациенты с самым высоким риском периоперационного кровотечения (повторный шунт коронарной артерии, пациенты, которые не могли пройти переливание крови, и свидетели Иеговы).
Механизм действия
Апротинин представляет собой небольшую полипептидную молекулу, которая состоит из 58 аминокислот с молекулярной массой 6512 дальтон (рис. 15).
/17-1.jpg )
Реакционный сайт в структуре апротинина обратимо связывается с сериновой аминокислотой на целевом ферменте. Апротинин ингибирует спектр сериновых протеиназ человека в широком диапазоне концентраций (рис. 16).
/17-2.jpg )
Апротинин связывается с трипсином, плазмином и калликреином более легко и в гораздо более низких концентрациях, чем с урокиназой или тромбином. Константа ингибирования (Ki) приблизительно в 500 миллионов раз выше для тромбина [45]. При этом апротинин снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагуло–патиях.
2. Эпсилон-аминокапроновая кислота
Аминокапроновую кислоту применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, а также состояниями гипо- и афибриногенемии. Препарат назначают при оперативных вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники), после операций на сердце и сосудах, при экстракорпоральном кровообращении, ожоговой болезни, преждевременной отслойке плаценты, осложненном аборте, маточных кровотечениях, операциях в области уха, горла, носа, носовых кровотечениях, заболеваниях внутренних органов с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевого пузыря и др.). Аминокапроновую кислоту применяют также для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.
Механизм действия
Эпсилон-аминокапроновая кислота является синтетическим производным аминокислоты лизин. Ее изучение началось в 1914 г., а с 60-х годов XX века исследователи сфокусировали свое внимание на ее терапевтических свойствах как крово–останавливающего лекарственного препарата [46, 47]. Эпсилон-аминокапроновая кислота является одним из анти–фибринолитических агентов, который ингибирует протеолитическую активность плазмина и превращение плазминогена в плазмин [48] (рис. 17).
Кроме того, эпсилон-аминокапроновая кислота тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз. Нейтрализует эффекты калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров. Стимулирует образование тромбоцитов, сенсибилизирует тромбоцитарные рецепторы к тромбину, тромбоксану А2 и другим эндогенным агрегантам.
3. Транексамовая кислота
Транексамовая кислота является гемостатическим препаратом, ингибитором фибринолиза. Специфически ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим эффектом при кровотечениях, связанных с повышенной активностью фибринолиза. Показанием к применению транексамовой кислоты является профилактика и лечение кровотечений вследствие повышения общего (злокачественные новообразования поджелудочной железы, предстательной железы, операции на органах грудной клетки, послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, лейкоз, заболевания печени) и местного фибринолиза (маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэктомии).
Механизм действия
Транексамовая кислота — синтетическое производное аминокислоты лизина, антифибринолитическое действие которой заключается в обратимом блокировании участков связывания лизина на молекуле плазминогена, что приводит к предотвращению деградации фибрина. Транексамовая кислота блокирует активатор плазминогена и его превращение в фибринолизин (плазмин), а также препятствует соединению плазмина и тканевого активатора плазминогена с фибрином. Вследствие этого происходит подавление деградации фибрина плазмином (рис. 18).
/17-3.jpg )
Помимо антифибринолитического действия, транексамовая кислота нормализует функцию тромбоцитов и проницаемость капилляров.
Таким образом, использование уже существующих лекарственных препаратов для остановки кровотечения и информация о появлении новых, перспективных гемостатиков позволит врачам различных специальностей надежно и эффективно бороться с кровопотерей.
Список литературы находится в редакции