Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (620) 2017 (тематический номер)

Препараты иммуноглобулинов занимают важное место в современной терапии благодаря хорошо известным антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и иммунозаместительным эффектам [1]. Антимикробные свойства иммуноглобулинов обеспечиваются как прямыми воздействиями, такими как нейтрализация, иммобилизация, агглютинация, преципитация и кэппинг, так и некоторыми непрямыми эффектами, прежде всего — индукцией иммунного фагоцитоза, активацией системы комплемента по классическому пути и реализацией реакций антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Эти воздействия специфичны, так как основываются на комплементарном взаимодействии между антигенраспознающими сайтами антител и эпитопами антигенов. Прямые нейтрализирующие эффекты в/в нормального иммуноглобулина хорошо продемонстрированы по отношению к экзотоксинам метициллинрезистентного золотистого стафилококка, таким как альфа-гемолизин и лейкоцидин пантона- валентина. На модели кроликов было показано, что мутантные штаммы микроорганизма, нокаутированные по генам указанных экзотоксинов, утратили чувствительность к в/в иммуноглобулину [6]. Непрямые эффекты препаратов иммуноглобулинов, такие как усиление фагоцитарной активности или индукция опсонофагоцитоза, детально охарактеризованы по отношению к гноеродной стрептококковой инфекции [15]. N. Gupta с соавт. показали, что высокоаффинные очищенные IgG к респираторно-синцитиальному вирусу, содержащиеся в препаратах нормального иммуноглобулина, активируют реакции антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности, приводящие к апоптотической или некротической гибели меченных антителами инфицированных клеток (рис. 1) [11].

Как известно, различают препараты нормальных иммуноглобулинов, которые содержат антитела различной специфичности, отражающие гуморальный популяционный иммунитет, и специфические иммуноглобулины, которые также содержат полиспецифический набор антител из крови здоровых доноров, но гипериммунизированы к определенному целевому антигену. Гипотетически представляется очевидным, что гипериммунные иммуноглобулины имеют определенные клинические преимущества по сравнению с нормальными при лечении инфекционных заболеваний, однако в реальности наблюдается прямо противоположная тенденция — сокращение количества выпускаемых специфических иммуноглобулинов и уменьшение количества показаний к их применению, поддерживаемых доказательной медициной, на фоне постоянно расширяющегося использования препаратов нормальных иммуноглобулинов человека. Данная статья призвана объяснить причины сложившейся тенденции в современной иммуноглобулинотерапии и определить ниши клинического применения препаратов гипериммунных иммуноглобулинов.

Необходимо понимать, что антигены бывают убиквитарными, или повсеместно распространенными, редкими, что чаще всего связано с антропонозным фактором, т.е. осуществлением антиэпидемических мероприятий, и уникальными, или эндемическими, с которыми контактируют лишь пациенты отдельных географических зон. Иммунитет к убиквитарным микроорганизмам является облигатным компонентом видового иммунитета, тогда как антитела к эндемическим патогенам содержатся в сыворотке крови только представителей отдельных популяций, проживающих на ограниченных территориях распространения инфекции/инвазии. Примерами убиквитарных микроорганизмов могут быть стафило- и стрептококки, кишечная палочка, вирусы семейства герпеса, токсоплазма, вирусы гриппа. Редкими на данный момент являются возбудители чумы, туляремии, холеры, полиомиелита и др. К эндемическим микробам относят вирусы клещевого дальневосточного энцефалита, японского энцефалита, возбудителей малярии, бабезиоза и др. В препаратах нормального иммуноглобулина обычно содержится достаточно большое количество специфических антител к убиквитарным патогенам, поскольку почти все доноры имеют протективный гуморальный иммунитет к таким антигенам на момент сдачи крови для производства иммунобиологического препарата, тогда как наличие антител к редким микроорганизмам представляется сомнительным (если не проводится соответствующая вакцинация в национальном масштабе) ввиду отсутствия естественного контакта с ними в современных условиях, а содержание антител к тем или иным эндемическим микробам зависит от зон проживания доноров, задействованных для получения иммуноглобулина. Нормальные иммуноглобулины, произведенные в разных странах, обычно имеют сходный состав по специфичности антител. Различия в специфичности между ними в основном обусловлены иммунитетом к эндемическим микроорганизмам и несоответствиями в национальных программах искусственной иммунизации. 

Таким образом, нормальные иммуноглобулины — это в определенной мере специфические иммуноглобулины к убиквитарным антигенам. Этот тезис многократно подтвержден положительными результатами клинических исследований препаратов нормальных иммуноглобулинов при разнообразных инфекциях, например вызванных стрептококками, цитомегаловирусом, вирусами гриппа, ветряной оспы, простого герпеса, краснухи и др. Так, J.C. Redman с соавт. в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании показали эффективность местного интрадермального введения нормального иммуноглобулина человека при тяжелом лабиальном герпесе, вызванном простым вирусом 1-го типа [25]. В небольшом конт–-

ролируемом клиническом исследовании продемонстрирована польза от местной иммуноглобулинотерапии нормальным препаратом при опоясывающем герпесе у людей [2]. Результаты классического конт–ролируемого клинического исследования E.E. Petersen с соавт. показали эффективность нормального иммуноглобулина для профилактики краснухи у людей [22]. R.E. Du Bois установил способность нормального иммуноглобулина человека подавлять репродукцию возбудителя при хронической активной Эпштейна — Барр вирусной инфекции [7]. В недавнем исследовании S. Rockman с соавт. выявили способность нормального иммуноглобулина человека снижать вирусную нагрузку в легких, вызванную пандемическим штаммом вируса гриппа H1N1 [26].

Кроме этого, при первичных и вторичных гуморальных иммунодефицитах достаточно использовать нормальный иммуноглобулин с заместительной целью для восстановления контроля над разнообразными условно-патогенными и оппортунистическими инфекциями. Действительно, при болезни Брутона, общем вариабельном иммунодефиците, изолированных дефицитах субклассов IgG, согласно результатам конт–ролируемых клинических исследований, применяют именно нормальные, а не специфические препараты иммуноглобулинов для предупреждения и лечения ассоциированных бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Так, R.M. Simão-Gurge с соавт. в специально спланированном исследовании обнаружили протективные сывороточные уровни IgG к Streptococcus pneumoniae у пациентов с первичными гуморальными иммунодефицитами (общим вариабельным иммунодефицитом, Х-сцепленной агаммаглобулинемией, гипер-IgM-синдромом), регулярно получающих заместительную иммунотерапию препаратами нормального в/в иммуноглобулина человека [30]. Обескураживающими для сторонников препаратов специфических иммуноглобулинов могут показаться результаты исследования I. Chua с соавт., которые показывают, что достижение высокого титра патогенспецифических антител в сыворотке крови не предоставляет дополнительной выгоды по сравнению с достижением целевого уровня общего IgG в плане профилактики инфекционных эпизодов у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом, получающих заместительную иммуноглобулинотерапию [5]. Частично этот феномен можно объяснить наличием перекрестно реагирующих антител, которые могут связывать не один, а несколько различных антигенов с гомологичными по структуре эпитопами, что в некоторой степени нивелирует эффект специфичности. Такую перекрестную реактивность продемонстрировали S. Jegaskanda с соавт. в специально спланированном исследовании. Авторы показали, что специфические антитела к вирусу гриппа человека A(H1N1), находящиеся в препарате нормального иммуноглобулина, могут эффективно связывать птичьи вирусы A(H5N1) и A(H7N9) и широкий спектр вирусов гриппа человека с отличным антигенным паттерном, запуская реакцию антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности [14]. Как показали D.K. Hong с соавт., в сыворотке у 18 из 19 пациентов с синдромом Кавасаки, получивших препандемический нормальный иммуноглобулин для подавления аутоагрессии, появился протективный титр антител к пандемическому вирусу гриппа 2009 года A(H1N1), который был сформирован перекрестно реагирующими антителами к другим, ранее циркулирующим штаммам вируса (рис. 2) [12]. Также описаны условия трансформации специфических антител в полиреактивные иммуноглобулины, способные распознавать различные антигенные детерминанты, что также может объяснить полученные данные о прерогативе общего пула IgG у пациентов с гуморальными иммунодефицитами [3]. Кроме этого, следует учитывать наличие так называемых нормальных (естественных) полиреактивных антител, способных осуществлять шаблонное, а не специфическое распознавание мишеней.

Так же обстоят дела и при вторичных гуморальных иммунодефицитах — гипоиммуноглобулинемии у реципиентов аллогенного костного мозга, при хроническом лимфолейкозе, В-клеточных лимфомах, множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема. Более того, даже при селективном дефиците антиполисахаридных антител, так называемом дефиците специфических антител без гипоиммуноглобулинемии, также успешно апробированы и вошли в международные рекомендации именно препараты нормальных иммуноглобулинов, а гипериммунные иммуноглобулины против полисахаридов бактерий так и не были внедрены в широкую клиническую практику.

Эффективность нормальных иммуноглобулинов при инфекционных болезнях объясняют большим содержанием специфических антител к распространенным микроорганизмам. Этот феномен многократно подтвержден в соответствующих исследованиях. H.W. Kim с соавт. продемонстрировали наличие высокого титра специфических антител к стрептококкам Ia, Ib и III групп, опосредующих эффективный опсонофагоцитоз, в зарегистрированных препаратах нормальных иммуноглобулинов человека различных производителей (рис. 3) [15]. Как показали S. Lee с соавт., в большинстве препаратов в/в нормального иммуноглобулина содержится достаточное количество специфических IgG к таким условно-патогенным микроорганизмам, как Haemophilus influenzae типа B, Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae, для осуществления надлежащего профилактического и лечебного эффекта [16]. Y. Takahashi с соавт. показали одинаковый прирост специфических антител в сыворотке крови людей после вакцинации 13-валентной антипневмококковой вакциной и применения в/в нормального иммуноглобулина человека. Отличалась лишь динамика нарастания титра антител и длительность сохранения иммунитета [31].

X. Tian с соавт. в специально спланированном исследовании показали достаточно высокий титр специфических антител к вирусу гриппа А и аденовирусу 3-го типа в препаратах нормального иммуноглобулина человека, однако малое содержание IgG к энтеровирусам и респираторно-синцитиальному вирусу. Продемонстрировано, что высокие титры специфических антител были связаны с иммунной памятью к возбудителям респираторных вирусных инфекций у здоровых доноров, чью плазму использовали для производства нормального иммуноглобулина (рис. 4) [32].

Как известно, нормальный иммуноглобулин человека показан для лечения рецидивирующего энтероколита, вызванного Clostridium difficile. O.H. Negm с соавт. продемонстрировали наличие высокого протективного титра специфических иммуноглобулинов против Clostridium difficile в коммерческих препаратах нормального в/в иммуноглобулина, а также соответствующее повышение титра этих антител в крови пациентов, получивших иммунотерапию [19]. H. Onodera с соавт. в специально спланированном исследовании изучили состав коммерческих препаратов нормального иммуноглобулина человека, произведенных с 1999 по 2014 год включительно. Показано достаточно большое содержание нейтрализующих антител к сезонным в 2015–2016 годах вирусам гриппа A/H1N1, A/H3N2 и B c возрастанием в последние годы, что указывает на универсальность противовирусного эффекта нормальных иммуноглобулинов человека (рис. 5) [20].

Учитывая вышесказанное, легче можно понять неединичные сообщения о сероконверсии к различным инфекционным возбудителям после курса терапии нормальным иммуноглобулином, как, например, доложили V. Luyasu с соавт. по отношению к Borrelia burgdorferi [17]. Считают, что серологические тесты могут давать псевдоположительные результаты даже на протяжении первого полугодия после прекращения иммунотерапии.

Препараты специфических антител представляются как гипериммунные нормальные иммуноглобулины. Если искусственное повышение титра антител к эндемическим или редким микроорганизмам выглядит обоснованным, то повышение и без того высокого содержания иммуноглобулинов к повсеместно распространенным патогенам до сих пор является предметом жарких дискуссий в научных кругах. На данный момент накоплено слишком мало доказательств клинического преимущества препаратов специфических иммуноглобулинов, так как по всем апробированным показаниям к назначению специфических биосимиляров аналогичную эффективность продемонстрировали и нормальные препараты. Так, препарат гипериммунного иммуноглобулина к цитомегаловирусу рекомендуют применять для профилактики цитомегаловирусной инфекции плода во время беременности у сероотрицательных женщин. В то же время E. Polilli с соавт. в контролируемом клиническом исследовании продемонстрировали аналогичную клиническую эффективность препарата нормального иммуноглобулина человека. Авторы пришли к выводу, что нормальный иммуноглобулин эффективен при первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных, так как содержит большое количество специфических антител к вирусу в своем составе, полученных от здоровых доноров, которые обычно естественным путем иммунизируются к вирусу в раннем детстве, еще до достижения пятилетнего возраста [23]. M.S. Schampera c соавт. сравнили содержание и функциональную активность специфических IgG к цитомегаловирусу в препарате гипериммунного иммуноглобулина и нескольких брендах нормального иммуноглобулина человека в контролируемом клиническом исследовании. В качестве контроля были использованы сыворотки сероположительных беременных с протективным титром специфических к вирусу антител, которые предотвратили трансплацентарный трансфер цитомегаловируса во время беременности. Показано, что содержание функционально активных специфических IgG было одинаковым у препаратов гипериммунного и нормального иммуноглобулина и соответствовало таковому в сыворотке крови сероположительных беременных. Однако функциональная активность специфических иммуноглобулинов in vitro парадоксально оказалась более высокой у нормальных препаратов по сравнению с гипериммунным иммуноглобулином [28].

Еще одним показанием к назначению гипериммунного иммуноглобулина к цитомегаловирусу является профилактика цитомегаловирусной инфекции и ассоциированной реакции отторжения трансплантата у сероотрицательных реципиентов, получивших аллогенный орган от сероположительных доноров. P. Zikos с соавт. провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование в/в имуноглобулинотерапии для профилактики CMV-инфекции у реципиентов аллогенного костного мозга. Одна группа пациентов получала специфический иммуноглобулин для в/в введения в дозе 100 мг/кг (n = 64), а другая — поливалент-ный нормальный иммуноглобулин в дозе 600 мг/кг 

(n = 64) с –7-го до +100-го дня трансплантации. Показано, что оба терапевтических подхода одинаково эффективны для профилактики CMV-инфекции и реакции «трансплантат против хозяина», однако отличаются по стоимости [33]. Тем не менее сравнительное исследование S.M. Miescher с соавт. указывает на более высокую нейтрализующую активность по отношению к цитомегаловирусу in vitro у гипериммунного препарата по сравнению с нормальным иммуноглобулином, хотя в ходе исследования не была продемонстрирована клиническая значимость такого преимущества [18]. Данные сравнительного исследования Germer с соавт. также указывают на преимущество специфического иммуноглобулина против цитомегаловируса перед нормальным препаратом по нейтрализующей активности и спектру раcпознаваемых антигенных детерминант вируса, однако, как и в предыдущем случае, остались недоказанными клинические преимущества, например меньшая смертность или более низкая частота реактиваций возбудителя [9]. Тем не менее результаты сравнительного исследования A. Gratwohl с соавт. среди реципиентов аллогенного костного мозга продемонстрировали больший прирост общего пула IgG и специфических IgG1 и IgG2 к цитомегаловирусу в сыворотке крови пациентов при введении нормального иммуноглобулина по сравнению с гипериммунным препаратом. Кроме того, нормальный иммуноглобулин обеспечивал увеличение пула антител к карбогидратному антигену и липополисахаридам стрептококков группы А, что предоставляло дополнительное преимущество и чего вовсе был лишен специфический иммуноглобулин к цитомегаловирусу [10].

Антирезусный специфический иммуноглобулин применяется для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного у резус-отрицательных женщин. S. Isojima с соавт. показали, что нормальный иммуноглобулин человека может быть эффективен в профилактике и лечении гемолитической болезни плода при неэффективности специфического биосимиляра [13]. K.V. Sheth с соавт. сравнили ингибирующую активность 4 брендов нормального иммуноглобулина (сандоглобулин, интраглобин, гаммонатив, гаммагард) по отношению к Fс-рецепторному фагоцитозу покрытых анти-Rh(D)-антителами эритроцитов, показав аналогичные высокие результаты во всех случаях — соответственно 45 ± 14 SD, 41 ± 23 SD, 35 ± 14 SD, 

25 ± 13 SD [29]. Исходя из текущей доказательной базы, препараты специфического антирезусного иммуноглобулина используются для профилактики резус-конфликта, а нормального иммуноглобулина — для лечения гемолитической болезни плода и новорожденного, хотя известна перекрестная эффективность обеих групп препаратов.

Неожиданными могут показаться факты выявления высокого титра антител к редким или эндемическим возбудителям в препаратах нормального иммуноглобулина. Так, J. Elsterova с соавт. установили достаточно большое содержание специфических IgG к вирусу клещевого энцефалита в некоторых сериях препаратов нормального иммуноглобулина человека, а также показали способность таких препаратов подавлять развитие нейроинфекции у мышей. Не отмечалось признаков наличия перекрестно реагирующих антител в препаратах [8]. Появление специфических иммуноглобулинов может быть связано с сезонностью забора крови и выборками доноров из эндемических районов, но может отражать и более обширный феномен — наличие большого количества малосимптомных и инаппарантных форм инфекции, создающих широкую иммунную прослойку среди населения. В противном случае нормальный препарат не будет эффективен при редкой инфекции, и необходимо будет использовать гипериммунный биосимиляр. Так, A. Rayamajhi с соавт. недавно провели двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором показали, что специальный препарат в/в иммуноглобулина, обогащенный специфическими нейтрализующими антителами, эффективен в лечении японского энцефалита у людей [24].

Гипериммунизация сопряжена с некоторым снижением иммуномодулирующих эффектов препарата, а клинический эффект иммуноглобулинов, как известно, связан не только с прямым антимикробным воздействием антител, определяемым специфичностью, но и с рядом важных непрямых эффектов, таких как иммунозамещение (при развитии инфекции на фоне гуморального иммунодефицита) и иммуномодуляция, ассоциированная с усилением иммунорезистентности. Иногда иммуномодуляция не менее важна, чем осуществление прямого противомикробного эффекта. Например, у реципиентов аллогенной почки необходимо проводить профилактику цитомегаловирусной инфекции, однако полезен и иммуномодулирующий эффект иммуноглобулина, приводящий к снижению риска развития иммунных реакций отторжения транс-плантата. Так, M.N. Peraldi с соавт. провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование с участием 41 пациента, в котором показали, что курс высокодозовой в/в иммуноглобулинотерапии нормальным препаратом в дозе 2 г/кг (5 дней подряд по 500 мг/кг/день), проведенный сразу после повторной пересадки аллогенной почки, оказывает долгосрочный положительный эффект в плане десенсибилизации к антигенам системы HLA с улучшением 5-летней выживаемости пациентов [21]. Хотя были предприняты попытки продемонстрировать иммуномодулирующие эффекты специфических препаратов, на данный момент мы имеем небольшую доказательную базу клинически значимой иммуномодуляции при использовании гипериммунных иммуноглобулинов. Так, 

J. Carbone с соавт. показали способность специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина приводить к активации СD4⁺CD38⁺DR⁺-Т-лимфоцитов и CD19⁺CD27^–IgM⁺IgD⁺ наивных В-клеток у реципиентов аллогенного сердца, уменьшая тем самым тяжесть вторичного иммунодефицита [4].

Кроме того, гипериммунные препараты оказывают более слабый иммунозаместительный эффект у пациентов с гуморальными иммунодефицитами по сравнению с препаратами нормальных иммуноглобулинов, а на клинические исходы во многих ситуациях может в значительной мере влиять иммунный статус пациента. Так, E. Sarmiento с соавт. в контролируемом клиническом исследовании изучили эффективность в/в иммуноглобулинотерапии у реципиентов аллогенного сердца со вторичной гипоиммуноглобулинемией. Препарат нормального 5% в/в иммуноглобулина вводили по схеме: первые 2 введения в дозе 200 мг/кг на 0-е и 14-е сутки исследования, а затем в дозе 300 мг/кг на 30, 60, 90, 120 и 150-е сутки, если сывороточная концентрация IgG была ниже уровня 7,5 г/л. Показано, что коррекция вторичной гипоиммуноглобулинемии обеспечила уменьшение количества случаев тяжелых бактериальных, грибковых инфекций и эпизодов реактивации цитомегаловируса (22,2 % в группе иммуноглобулина и 66,6 % в контрольной группе с персистирующей гипоиммуноглобулинемией, р  =  0,15). Повторные госпитализации и пролонгированные курсы стационарного лечения чаще отмечались именно в группе контроля. Выживаемость на протяжении 6 месяцев наблюдения была одинаковой в обеих группах, что, по-видимому, было связано с неоднократным дополнительным приемом антимикробных химиопрепаратов в группе конт–роля. Серьезных побочных эффектов в/в иммуноглобулина зарегистрировано не было. Гуморальные реакции отторжения трансплантата совсем не развивались у пациентов, принимающих иммунотерапию, хотя таковые регистрировались у некоторых лиц группы контроля, что требовало увеличения дозы иммуносупрессивных лекарств [27].

Специфические препараты обычно дороже, чем нормальные, что связано со сложностью их получения, и имеют меньший коммерческий потенциал из-за узости клинических показаний. Поэтому многие мировые фармацевтические компании уже сняли с производства или, по крайней мере, сократили линейку специфических иммуноглобулинов, а некоторые формы специфических препаратов, продемонстрировав обнадеживающие предварительные результаты, так и не были внедрены в широкую клиническую практику.

Таким образом, препараты нормальных и специфических иммуноглобулинов имеют перекрестные свойства, так как нормальные аналоги содержат большое количество специфических антител к убиквитарным антигенам от иммунизированных доноров, а гипериммунные биосимиляры оказывают иммунозаместительное и иммуномодулирующее действие за счет базисного пула поливалентных антител в препарате. На данный момент препараты нормальных иммуноглобулинов, обладая сходной клинической эффективностью, но более высокой доказательной базой, широким терапевтическим потенциалом и низкой ценой, вытеснили специфические препараты в отдельные терапевтические ниши. Так, FDA одобрила применение специфического иммуноглобулина против вируса варицелла зостер с целью экстренной постконтактной профилактики инфекции у сероотрицательных лиц из групп риска на протяжении первых 10 дней после вероятного заражения. Тем не менее профилактику кори, краснухи и вирусного гепатита А рекомендуют проводить нормальным иммуноглобулином человека для в/м введения. Антирезусный иммуноглобулин рутинно применяют для профилактики резус-конфликта при последующей беременности у резус-отрицательных женщин с резус-положительным плодом. Антицитомегаловирусный иммуноглобулин не зарегистрирован FDA, поскольку имеет меньшую доказательную базу эффективности из-за ряда контрверсионных результатов исследований. Однако во многих авторитетных клинических центрах этот препарат используют у сероотрицательных беременных для профилактики внутриутробной цитомегаловирусной инфекции плода и реципиентов аллогенных органов для предотвращения эпизодов реактивированной инфекции и реакции отторжения трансплантата. В других случаях, к сожалению, пока еще нет убедительных оснований считать гипериммунные иммуноглобулины более эффективными, чем нормальные препараты, изготовленные согласно со–временным фармакопейным требованиям. Основываясь на результатах фундаментальных исследований и здравом смысле, можно предположить, что специфические иммуноглобулины должны иметь определенные клинические преимущества перед нормальными препаратами не только при редких или эндемических, но и при убиквитарных антигенах, поскольку могут обеспечить лучшую прицельность действия, однако эти выгоды должны быть надлежащим образом продемонстрированы в рационально спланированных клинических исследованиях, прежде чем соответствующие терапевтические стратегии смогут быть обоснованно рекомендованы для рутинной практики. А пока будет сохраняться существующая атмосфера неопределенности, мы все так же будем оставаться свидетелями постепенного сокращения клинических показаний к применению специфических иммуноглобулинов человека.