Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 9 (621) 2017

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка

Авторы: Кожухов С.М., Пархоменко О.М.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, відділ реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Серцева недостатність (СН) являє собою гетерогенний синдром, і, за даними ряду реєстрів, близько 30–50 % хворих мають збережену фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ). Тобто цей тип СН є частим, поки що не до кінця зрозумілим, із суперечливими доказами. Вдосконалення лікування хворих призвело до збільшення кількості пацієнтів зі збереженою ФВ, однак на сьогодні ми не маємо диференційованого лікування таких хворих, що базувалося б на засадах доказової медицини. Підтвердженням тому є рекомендації щодо лікування хворих із СН зразка 2012 року Європейського товариства кардіологів.

СН часто являє собою поєднання систолічної та діастолічної дисфункції, що змінюються в часі. Тобто у хворих на СН зі зниженою ФВ ЛШ часто присутня діастолічна дисфункція ЛШ. СН зі збереженою ФВ ЛШ, за визначенням, асоціюється з нормальною ФВ та діастолічними порушеннями, поява яких і відіграє основну роль. Отже, просте й універсальне визначення СН зі збереженою ФВ не повністю відображає суть питання. Скоротливу здатність ЛШ частіше оцінюють за допомогою ФВ, критерієм визначення СН зі збереженою ФВ, за даними Європейського товариства кардіологів, взято межі від 40 до 50 % [27].

СН зі збереженою ФВ є глобальною проблемою охорони здоров’я не тільки в західних країнах, а й в Україні. Впровадження сучасних методів лікування ішемічної хвороби серця (ІХС), у першу чергу гострого коронарного синдрому, реалізація програми з виявлення та лікування артеріальної гіпертензії, впровадження інструментальних методів діагностики, збільшення тривалості життя призвело до збільшення кількості таких хворих [18]. Часто СН зі збереженою ФВ діагностується у хворих похилого віку із супутніми захворюваннями, такими як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння та ІХС [25].

Щорічна смертність серед хворих на СН зі збереженою ФВ становить близько 5,2 %, і основною причиною є кардіоваскулярна смерть [32], а частота госпіталізацій з приводу декомпенсації СН порівнянна з госпіталізацією хворих зі зниженою ФВ [20].

Причиною виникнення чи посилення симптомів СН зі збереженою ФВ можуть бути анемія, легеневі захворювання, хронічна хвороба нирок та миготлива аритмія [28].

На противагу хворим з СН зі збереженою ФВ, за останні три десятиліття прогрес у терапії хворих з систолічною СН значно покращив виживання, у результаті чого різниця в смертності між групами мінімізувалася.

На сьогодні основою лікування хворих із СН зі збереженою ФВ є контроль симптомів та лікування супутніх захворювань. Тобто терапія тільки зменшує симптоми, але мало впливає на зменшення смертності, отже, розробка лікування в таких хворих є перспективною.

З огляду на відсутність стандартизованих діагностичних критеріїв СН зі збереженою ФВ часто залишається недодіагностованою. Недавно проведені епідеміологічні дослідження показали, що в середньому кількість таких пацієнтів становить близько 54 %, з варіюванням від 40 до 70 % [25].

Ці хворі мають підвищену жорсткість міокарда та сповільнення розслаблення міо–карда в діастолу, що призводить до підвищення тиску в лівому передсерді, наслідком чого є застій у легеневих венах та поява задишки, переважно при навантаженні [31]. Це підтверджено інвазивними дослідженнями — катетеризацією серця, що показала підвищення кінцево-діастолічного, кінцево-систолічного тиску в ЛШ, тиску заклинювання в легеневих капілярах та тиску в легеневій артерії [4]. Іншими дослідниками було показано, що досить часто у хворих на СН зі збереженою ФВ присутня досить виражена легенева гіпертензія, яка погіршує прогноз, за рахунок розвитку правошлуночкової недостатності [13, 17].

Збільшена жорсткість міокарда — основна причина ЛШ діастолічної дисфункції. Жорсткість міокарда регулюється позаклітинним матриксом, переважно колагеном, їй сприяє порушення регуляції, синтезу або деградації колагену, зокрема колагену І типу [9].

Фіброз міокарда є іншим ключовим патологічним процесом. Він сприяє гіпертрофії ЛШ, що порушує нормальну функцію серця, коронарний резерв та електричну активність. Це комплексний процес, що відображає дисбаланс між експресією та пригніченням фібрилярного колагену [30]. Ключова роль в процесах фіброзу належить ангіотензину II, відповідальному за фіброз міокарда, за рахунок стимулювання фібробластів, проліферації, зміни міофібрилярного колагену та стимулювання альдостерону [6].

Діагноз

Синдром СН зі збереженою ФВ за літературними даними та рекомендаціями визначають як наявність клінічних ознак та симптомів СН з доведеною нормальною систолічною функцією і підтвердженою діастолічною дисфункцією.

Анамнез та фізикальне обстеження є головними у виявленні ознак і симптомів СН. Анамнез повинен включати ІХС, аритмії, гіпертензію, діабет, прихильність до алкоголю, захворювання щитоподібної залози, анемію та ін.

За допомогою електрокардіографічного (ЕКГ) обстеження можна виявити захворювання, що лежать в основі СН чи є пусковим механізмом (аритмії, гіпертрофія ЛШ, збільшення лівого передсердя, ІХС та ін.).

Рентгенографія органів грудної порожнини дає інформацію про тінь серця, про те, чи є патологія плеври чи легеневої тканини, ознаки застою в легенях. Збільшення серця діагностується рідко в таких хворих, проте можна виключити інші причини задишки.

За допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) із застосуванням допплерівського сканування можна легко розпізнати порушення розслаб–лення міокарда (зменшення продольної швидкості мітрального кільця в ранню діастолу та зменшення швидкості мітральної притоки), зменшення синхронності (скорочення тривалості мітрального A-піку та часу сповільнення раннього діастолічного наповнення) та збільшення тиску наповнення (скорочення часу ізоволюмічного розслаблення та збільшення співвідношення між ранньою діастолічною мітральною швидкістю та швидкістю мітрального кільця) [24]. СН зі збереженою ФВ слід розглядати як порушення систолічної і діастолічної функції, що більше проявляється при фізичному навантаженні [29].

Рутинні лабораторні тести, такі як загальний аналіз крові, рівень глюкози, креатиніну, сечовини, електролітів, транс–аміназ, білірубіну та аналізу сечі, показані всім хворим і повинні повторюватись при епізодах декомпенсації. Гормони щитоподібної залози повинні визначатись у випадку її патології, у пацієнтів з фібриляцією передсердь, тахікардіями та у хворих з СН зі збереженою ФВ неясної етіології.

Натрійуретичні пептиди (рro-BNP та BNP) допомагають діагностувати СН. Їх користь полягає і в тому, що в разі негативного результату у хворих з задишкою можна виключити СН. На додаток до цього, високі рівні пептидів мають прогностичне значення у хворих із декомпенсованою СН.

Коронарна ангіографія показана пацієнтам з СН зі збереженою ФВ у разі наявності стенокардії, ЕКГ змін, характерних для ішемії міокарда. Пацієнтам з набряком легень, у яких є ознаки ішемії міокарда, також показана ангіографія.

Лікування хворих на СН зі збереженою ФВ

Зважаючи на малу кількість рандомізованих клінічних досліджень, лікування хворих на СН зі збереженою ФВ є значною мірою емпіричним і, за даними останнього керівництва ACC/AHA з лікування хворих СН зі збереженою ФВ, головним чином зосере–джується на симптоматичному підході, контролі артеріального тиску, контролі об’єму рідини, оптимізації наповнення міо–карда в діастолу шляхом контролю ритму серця [16]. На даний час керівництво з лікування хворих із СН Європейського товариства кардіологів рекомендує застосовувати сечогінні засоби з метою полегшення ознак та симптомів застою, запобігаючи надмірному зниженню артеріального тиску. Адекватне лікування гіпертензії та ішемії міокарда також є важливим, так само як і контроль ЧСС у хворих із фібриляцією передсердь [21].

Загалом лікування зосереджене на трьох цілях: контроль симптомів, лікування основного захворювання, що призвело до СН, та патофізіологічний підхід.

Сечогінні засоби

Сечогінні засоби, переважно петльові діуретики, — це основа симптоматичного лікування хворих на СН зі зниженою ФВ з явищами застою. Їх слід призначати в низьких дозах з подальшим титруванням до підтримуючих доз. Однак хворі зі збереженою ФВ досить чутливі до змін об’єму внутрішньосудинної рідини, тому треба дуже ретельно контролювати артеріальний тиск з метою запобігання гіпотензії. На сьогодні немає переконливих даних, що підтверджували б зниження смертності у хворих з СН зі зниженою ФВ, однак ними не слід нехтувати.

Блокатори ренін-ангіотензинальдостеронової системи

Терапія цими препаратами широко застосовується у пацієнтів із систолічною СН, однак це не стосується пацієнтів зі збереженою ФВ. Існують тільки деякі теоретичні припущення. З іншого боку, пацієнти мають супутні захворювання, з показанням до застосування блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Підвищений АТ діагностується в більшості хворих, і зниження тиску зменшує легеневий застій, симптоми ішемії та гіпертрофію ЛШ. Незважаючи на теоретичні викладки, ні одне з недавно проведених досліджень не виявило ніякої суттєвої переваги в цих хворих. Так, дослідження PEP-CHF вивчало роль ангіотензинпере–творюючого ферменту периндоприлу, але результати не показали суттєвої різниці відносно смертності та регоспіталізацій з приводу декомпенсації ХСН. CHARM preserved дослідження — одне із перших досліджень з використанням блокатора рецепторів ангіотензину кандесартану серед хворих з СН зі збереженою ФВ, але знову не було показано суттєвої різниці за впливом на кардіоваскулярну смерть попри тенденцію до зменшення частоти регоспіталізацій. Результати великого дослідження I-PRESERVE (ірбесартан) також не продемонстрували вірогідної різниці в смертності та частоті регоспіталізацій [7]. Застосування антагоніста альдостерону, такого як спіронолактон, показало сприятливу тенденцію в покращенні діастолічної дисфункції, заснованої на ЕхоКГ-показниках, таких як E/E′, та покращенні тесту з фізичним навантаженням [8].

Застосування антагоністів альдостерону може бути показане з огляду на зниження фіброзу та інші плейотропні ефекти, але на сьогодні немає даних, заснованих на доказовій медицині, лише окремі маленькі дослідження [22].

Дигоксин

Дигоксин показаний для контролю ЧСС у хворих з тахісистолічною формою ФП. У реєстру DIG trial маленькій підгрупі хворих з ФВ ЛШ > 45 % не показано переваг за стандартними кінцевими точками, хоча було незначне зниження частоти госпіталізацій із приводу декомпенсації СН, але було збільшення госпіталізацій із приводу посилення стенокардії [2].

Бета-адреноблокатори

Доцільність використання β-блокаторів полягає в збільшенні часу наповнення камер серця в діастолу, однак при фізичному навантаженні цей механізм може порушуватися. У дослідженні OPTIMIZE-HF оцінювалось тривале застосування β-блокаторів у хворих із СН зі збереженою ФВ після виписки зі стаціонару. На жаль, не було ніякої переваги при спостереженні пацієнтів протягом 1 року порівняно із хворими зі зниженою ФВ ЛШ, у яких був позитивний ефект, це підтверджено й іншими дослідженнями [14]. Основними кінцевими точками дослідження OPTIMIZE були: час до досягнення смерті, час до першої повторної госпіталізації та час до смерті чи повторної госпіталізації протягом 1 року після виписки зі стаціонару. Зараз β-блокатори чітко показані пацієнтам для лікування захворювань, що лежать в основі СН, чи супутніх, таких як гіпертензія, ІХС, або для контролю частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь.

Блокатори кальцієвих каналів (ББК)

БКК — це препарати з негативною інотропною дією, і їх використовують для лікування хворих з СН зі збереженою ФВ, базуючись на припущенні, що сповільнення частоти й подовження діастоли призводить до покращення наповнення ЛШ і викиду [3]. Вони продемонстрували збільшення толерантності до фізичного навантаження за рахунок прямого покращення діастолічної функції ЛШ — зменшення концентрації кальцію в кардіоміоцитах [5].

Метаболічна терапія

Модуляція серцевого метаболізму може досягатися за рахунок утилізації субстрату, оксидативного фосфорилювання та зміни метаболізму фосфатів.

Такі засоби, як пергексилін та триметазидин, є перспективними для лікування хворих із СН зі збереженою ФВ, оскільки вони переключають енергетичний обмін в міокарді з утилізації вільних жирних кислот на катаболічний метаболізм вуглеводів. За останні роки з’явилося багато доказів того, що ці препарати покращують самопочуття хворих, функцію ЛШ та сприяють максимальному споживанню кисню (VO2 max) [23]. Зараз продовжується ряд досліджень, у яких вивчається їх роль у хворих з діастолічною СН [1].

Модулятори фосфодіестерази (ФДЕ)

Циклічні модулятори гуанозинмонофосфату (ГМФ), такі як силденафіл, оксид азоту та натрійуретичний пептид, на даний час тестуються з причини їх сприятливого впливу на окремі ланки з патогенетичної точки зору. Так, у дослідженні RELAX оцінювалася ефективність блокатора ФДЕ-5 щодо впливу на ступінь фізичного навантаження і функціональний стан міокарда ЛШ [11], але результати виявились негативними.

Натрійуретичний пептид та оксид азоту, з одного боку, збільшують синтез циклічного ГМФ, з іншого — сприятливо впливають на жорсткість та функцію міокарда. Але тільки маленьке дослідження на 44 хворих із синдромом СН зі збереженою ФВ на фоні легеневої гіпертензії продемонструвало, що силденафіл знижує тиск у легеневій артерії, правому передсерді, покращує функцію правих відділів серця, газообмін, а також покращує систолічну та діастолічну функцію ЛШ [12].

Інші перспективні терапевтичні напрямки

Нова молекула, винайдена декілька років тому, — алагебріум (ALT-711), похідна тіазоліну, що неферментативно блокує гліколіз та зв’язування глюкози з білками, такими як колаген та еластин [19]. Це покращує податливість стінок артерій та ЛШ, зменшує масу міокарда ЛШ, зменшує ступінь діастолічних порушень та покращує якість життя.

Ряд дослідників незалежно продемонстрували вигоду від застосування статинів у зменшені маси ЛШ, фіброзу міокарда та покращенні податливості артеріальної стінки незалежно від рівня зниження ліпідів [10]. Ці дослідження, на противагу дослідженню CORONA, що було нейтральним, продемонстрували зниження летальності в пацієнтів із СН зі збереженою ФВ ЛШ [15].

Іншими новими препаратами, що в даний час вивчаються, є ранолазин, івабрадин, антитіла до трансформуючого фактора росту бета.

Серед заходів із використанням пристроїв звертає на себе увагу ресинхронізуюча терапія та стимуляція каротидного синуса [21].

Висновки

СН зі збереженою ФВ — це гетерогенний синдром, що часто діагностується й має високу смертність, таку ж, як і у хворих зі збереженою ФВ. Це частий різновид СН, переважно у хворих похилого віку, що має різноманітні причини та патофізіологічні механізми. Незважаючи на теоретичне розуміння проблеми, залишається багато нез’ясованих клінічних питань, а голов–не — відсутні медикаментозні стратегії, які б покращили виживання таких хворих. На ці запитання мали дати відповіді результати досліджень з альдостероном (TOP-CAT, ALDO-DHF, PIE II), еплереноном (PREDICT), небівололом (ELANDD) та метопрололом (B-PRESERVE). На жаль, не було отримано переконливих позитивних даних, тому потрібні подальші наукові пошуки та клінічні дослідження, засновані на доказовій медицині.

Список литературы

Список літератури знаходиться в редакції