Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Газета «Новости медицины и фармации» 5 (613) 2017

Порушення вуглеводного обміну в клінічній практиці

Авторы: Паньків В.І.
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Сучасна епідемія цукрового діабету (ЦД) 2-го типу є лише верхівкою айсберга, яку найчастіше звикли бачити ендокринологи. Розвитку ЦД 2-го типу передують приховані від уваги практичних лікарів порушення вуглеводного обміну — порушення глікемії натще (ПГН) і порушення толерантності до глюкози (ПТГ). У зв’язку з цим останніми роками широко обговорюються питання одночасної первинної профілактики ЦД 2-го типу та асоційованих серцево-судинних захворювань (ССЗ). Згідно з технічним звітом ВООЗ, до поняття предіабету, або ранніх порушень вуглеводного обміну, входять ПТГ і ПГН.

Цукровий діабет (ЦД) — це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією внаслідок порушень секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується ураженням, дисфункцією й недостатністю різних органів, особливо очей, нирок, нервів, серця й кровоносних судин (МОЗ України, 2012). Переважна більшість випадків ЦД належить до двох великих етіологічних і патогенетичних категорій.

ЦД 1-го типу характеризується абсолютним дефіцитом секреції інсуліну. Вивчення патофізіологічних особливостей ЦД 1-го типу дозволило встановити, що постійна наявність двох або більше автоантитіл у людини першого ступеня спорідненості з хворим на ЦД 1-го типу може розглядатися у більшості випадків як показник клінічної гіперглікемії й діабету. Швидкість прогресування залежить від віку на момент виявлення антитіл, їх титру і специфічності. Рівні глікемії й глікованого гемоглобіну (HbA1c) підвищуються вже безпосередньо перед клінічним початком ЦД, підтверджуючи діагноз ще до розвитку діабетичного кетоацидозу. На сьогодні виділені три чіткі стадії розвитку ЦД 1-го типу (табл. 1).

При ЦД 2-го типу механізми розвитку дисфункції бета-клітин менш виражені. Причиною ЦД 2-го типу є комбінація резистентності до інсуліну й неадекватної секреції інсуліну. При цьому типі ЦД ступінь гіперглікемії достатній, щоб призвести до патологічних і функціональних змін в органах-мішенях, але ця гіперглікемія ще не спричиняє клінічних симптомів і може існувати впродовж тривалого періоду часу до моменту виявлення діабету.

Основну загрозу для хворих на ЦД 2-го типу становлять макросудинні ускладнення (насамперед інфаркт міокарда), частка яких у структурі загальної смертності досягає 65 %. Однією з причин підвищеного кардіоваскулярного ризику при ЦД 2-го типу вважають стан хронічної гіперглікемії.

Відомо, що понад 80 % пацієнтів із ЦД 2-го типу характеризуються надлишковою масою тіла або ожирінням. За результатами дослідження NHANES (США, 1999–2000), поширеність ЦД 2-го типу в людей із надлишковою масою тіла була у 2,9 раза вищою порівняно з популяцією, що мала нормальну масу тіла. При індексі маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м2 ризик виникнення ЦД 2-го типу у 27,6 раза вищий, ніж при ІМТ 22 кг/м2. У загальній структурі смертності населення України у 2013 році на частку ССЗ припадало 66,5 % (Мітченко О.І., 2015). Частка ССЗ у структурі смертності хворих на ЦД становить 80 %, що диктує необхідність ранньої діагностики й адекватного лікування ЦД та ожиріння.

У 2009–2013 роках було реалізовано проект дослідження 20 факторів ризику в міській популяції м. Дніпропетровська на базі п’яти поліклінічних закладів міста. За даними цього популяційного дослідження, нормальну масу тіла мали лише 29,3 % населення, а 70,7 % мали сумарно надлишкову масу тіла та ожиріння I–III ступеня. Серед них надлишкову масу тіла мали 39,18 %, ожиріння I ступеня — 22,75 %, ожиріння II ступеня — 7,78 % та ожиріння III ступеня — 1,03 % населення. Сумарна поширеність усіх порушень вуглеводного обміну становила 77,2 % серед міського населення України. Серед них інсулінорезистентність (ІР) виявлена в 41,2 % респондентів, ПТГ — у 28 %, поширеність ЦД 2-го типу становила 8 % від усієї популяції (Мітченко О.І. і співавт., 2013).

З прогресуванням маси тіла відсоток виявлення ІР збільшився з 16,8 % при нормальній масі тіла до 77,2 % при ожирінні II–III ступеня, відсоток виявлення ПТГ збільшився з 23,4 % при нормальній масі тіла до 36,9 % при ожирінні II–III ступеня, відсоток виявлення ЦД — з 3,4 до 16,3 % відповідно.

Поява абдомінального типу ожиріння у чоловіків супроводжується поглибленням порушень вуглеводного обміну та зростанням частоти ІР на 35,4 %, ПТГ — на 5,6 %, ЦД 2-го типу — на 8,3 %. У жінок поява абдомінального ожиріння асоціюється зі зростанням виявлення ІР на 7,8 % та ПТГ на 5,0 % порівняно з жінками без проявів абдомінального ожиріння (Мітченко О.І. і співавт., 2013).

У багатьох проспективних дослідженнях було продемонстровано, що ранні порушення вуглеводного обміну, зокрема ПТГ, належать до незалежних факторів ризику ССЗ. Застосування антигіперглікемічних препаратів у осіб з предіабетом сприяє зниженню виникнення не лише ЦД 2-го типу, але й сумарного показника серцево-судинних подій. Тому виявлення осіб з ранніми порушеннями вуглеводного обміну й проведення профілактичних втручань має велике медичне й соціальне значення. При правильній організації скринінгу в групах пацієнтів, у яких висока ймовірність виявлення порушень вуглеводного обміну, успішна первинна профілактика ЦД 2-го типу на етапі предіабету може сприяти значному зниженню як макро-, так і мікросудинних ускладнень.

Тому визначення стану інсулінової резистентності за індексом HOMA-IR рекомендується: людям з надмірною масою тіла та ожирінням (особливо з диспластичним), артеріальною гіпертензією, подагрою, дисліпідемією, ІХС, при інших ендокринних захворюваннях (гіпотиреоз, синдром Кушинга, акромегалія, феохромоцитома, гірсутний синдром тощо), синдромі полікістозних яєчників, безплідності.

Діагностика ранніх порушень вуглеводного обміну

Аналіз крові на глікований гемоглобін (HbA1c) має переваги перед аналізом крові на цукор натще й перед 2-годинним тестом на толерантність до глюкози.

Ці переваги полягають в тому, що аналіз на HbA1c можна здавати в будь-який час, не обов’язково натще; він точніший, ніж аналіз крові на цукор натще, і дозволяє раніше виявити предіабет, ЦД; проводити його швидше й простіше, ніж 2-годинний тест на толерантність до глюкози; дозволяє чітко відповісти на питання, є у людини предіабет, цукровий діабет чи ні; допомагає з’ясувати, наскільки добре людина із ЦД контролювала свій цукор в крові за останні 3 місяці; на показник HbA1c не впливають застуда або стресові ситуації.

Результат аналізу на HbA1c не залежить від часу доби, коли здають кров; вживання їжі; прийому ліків, крім антидіабетичних таблеток; фізичного навантаження; емоційного стану людини; застуди та інших інфекцій і має істотно нижчу біологічну варіабельність порівняно з визначенням глікемії.

Аналіз крові на HbA1c дозволяє виявити діабет на ранній стадії, коли аналіз глікемії натще ще показує, що в організмі все нормально.

Визначення HbA1c дозволяє диференціювати стресову гіперглікемію й не діагностований раніше ЦД.

HbA1c — це специфічне сполучення гемоглобіну еритроцитів із глюкозою, концентрація якого вказує на середній вміст глюкози в крові за період близько трьох місяців. Гемоглобін — білок, що знаходиться всередині еритроцитів і переносить кисень. Існує декілька типів нормального гемоглобіну, крім того, ідентифіковані різні аномальні різновидності з домінуванням гемоглобіну А (95–98 % від загального гемоглобіну). Гемоглобін А поділяється на декілька компонентів, один з яких глікований. Частина циркулюючої в крові глюкози спонтанно зв’язується з гемоглобіном, утворюючи так званий глікований гемоглобін. Чим вища концентрація глюкози в крові, тим більше утворюється HbA1c. HbA1c акумулюється всередині еритроцитів і зберігається впродовж усього терміну життя еритроцита. HbA1c утворюється в крові й зникає з неї щоденно, оскільки старі еритроцити гинуть, а молоді (ще не гліковані) займають їх місце. Оскільки циркулюючі в крові еритроцити мають різний вік, рекомендується орієнтуватися на напівперіод життя еритроцитів — 60 діб. Концентрація HbA1с відображає рівень глікемії пацієнта за 60 (до 90) днів до дослідження. Найбільший вплив на рівень HbA1с справляють останні 30 днів перед узяттям аналізу. Рівень глікемії за цей час обумовлює до 50 % величини HbA1с. Отже, цінність визначення HbA1с полягає в тому, що він характеризує стан вуглеводного обміну упродовж останніх 2–3 місяців.

При дослідженні HbA1c слід враховувати метод його визначення й аналітичну надійність використовуваного способу. Ще декілька десятиліть тому була відсутня стандартизація методів вимірювання HbA1c, що знижувало клінічну ефективність використання цього тесту. У 1993 році Американською асоціацією клінічної хімії була розроблена Національна програма із стандартизації досліджень HbA1c (NGSP — The National Glycohemoglobin Standardization Program). На сьогодні виробники тест-систем для вимірювання HbA1c зобов’язані проходити перевірку й отримувати сертифікат відповідності DCCT (DCCT — Diabetes Controland Complications Trial). Американською діабетичною асоціацією всім лабораторіям рекомендовано використовувати тільки тести, сертифіковані NGSP.

Використання стандартизованих методів дає лабораторії можливість отримувати максимально вірогідні результати досліджень. Тому в повсякденній клінічній практиці при отриманні результату HbA1c лікар повинен уточнити, чи було дослідження HbA1c проведене в стандартизованій лабораторії. Надзвичайно важливо, щоб лікарі використовували результати, отримані тільки в тих лабораторіях, що проводять дослідження HbA1c методами, сертифікованими NGSP.

Отже, з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій провідних діабетологічних асоціацій показаннями до визначення HbA1c є скринінг і діагностика ЦД; моніторинг перебігу й контролю лікування хворих на ЦД із визначенням ступеня компенсації ЦД; обстеження вагітних жінок з метою діагностики гестаційного діабету, оцінки ризику природженої патології плода; оцінка ризиків макро- і мікросудинних ускладнень ЦД.

Визначити індивідуальну толерантність до глюкози неможливо без проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ) у пацієнтів, які належать до групи високого ризику. За рекомендацією ВООЗ ГТТ проводиться таким чином. Після забору крові на аналіз рівня глюкози натще пацієнт приймає перорально 75 г глюкози, розчиненої в 100 мл води. Прийом триває не більше від п’яти хвилин. У здорових осіб через 15–20 хв після прийому глюкози спостерігається збільшення концентрації глюкози в крові, що досягає свого максимуму до першої години (між 30 і 60 хв). Після цього розпочинається зменшення рівня глюкози, що до другої години спостереження (120 хв) або знижується до початкової цифри (рівня натще), або нерізко падає нижче від початкового рівня. До третьої години рівень глюкози в крові повертається до початкового рівня.

Перший підйом рівня глюкози після навантаження вказує на силу рефлекторного подразнення симпатичних нервів, що виникає при потраплянні глюкози в шлунково-кишковий тракт. Подальше збільшення концентрації глюкози в крові зазвичай пов’язане зі швидкістю всмоктування вуглеводів і функцією печінки. У здорової людини концентрація глюкози в крові через одну годину після навантаження на 50–75 % перевищує концентрацію глюкози натще. Низхідна гілка кривої відображає продукцію інсуліну й залежить від функціонального стану парасимпатичної нервової системи та функції підшлункової залози. Цей відрізок кривої має назву гіпоглікемічної фази. Остання точка на глікемічній кривій, що визначається через 2,5–3 години, а у випадках ПТГ — і через 3,5–4 години, вказує на стан системи утилізації глюкози. У нормі вона має дорівнювати величині глікемії натще або бути нижчою на 10–15 %.

Діагностика ЦД ґрунтується на показниках глюкози плазми, або глюкози плазми натще (ГПН), або глюкози плазми через 2 години в процесі ГТТ, або HbA1c.

Критерії діагностики цукрового діабету (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes — 2017):

- ГПН > 7,0 ммоль/л на тлі попереднього 8-годинного голодування, або

- глюкоза плазми через 2 год у процесі ГТТ > 11,1 ммоль/л (навантаження 75 г глюкози), або

- HbA1c > 6,5 % (стандартизованим методом), або

- наявність класичних симптомів гіперглікемії з рівнем глюкози плазми > 11,1 ммоль/л.

Критерії для встановлення ЦД або предіабету в асимптоматичних осіб (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes — 2017):

1. Обстеження дорослих осіб з надмірною масою тіла або ожирінням (ІМТ > 25 кг/м2), у яких є один або більше з таких факторів ризику:

- HbA1c > 5,7 %, ПТГ або ПГН при попередніх обстеженнях;

- родичі першого ступеня спорідненості з хворими на ЦД;

- жінки, у яких був діагностований гестаційний ЦД;

- серцево-судинна патологія в анамнезі;

- артеріальна гіпертензія (> 140/90 мм рт.ст. або антигіпертензивна терапія);

- рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) < 0,90 ммоль/л і/або тригліцеридів > 2,82 ммоль/л);

- жінки із синдромом полікістозних яєчників;

- недостатня фізична активність;

- інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (наприклад, ожиріння).

2. Для всіх пацієнтів обстеження розпочинається з віку 45 років.

3. За умови нормальних результатів обстеження слід їх повторювати принаймні кожні 3 роки.

Критерії підвищеного ризику розвитку ЦД (предіабет) (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes — 2017):

- глюкоза плазми натще від 5,6 до 6,9 ммоль/л, або

- глюкоза плазми через 2 год в процесі ГТТ від 7,8 до 11,0 ммоль/л (ПТГ), або

- HbA1c 5,7–6,4 %.

Гестаційний цукровий діабет

Упродовж багатьох років гестаційний ЦД визначають як будь-який ступінь інтолерантності до глюкози, уперше встановлений упродовж вагітності. Глобальна епідемія ожиріння і ЦД призвела до збільшення частоти ЦД 2-го типу в жінок репродуктивного віку, а також збільшення числа вагітних жінок з недіагностованим ЦД 2-го типу. Враховуючи значний відсоток вагітних жінок із недіагностованим ЦД 2-го типу, доцільно обстежувати жінок з факторами ризику ЦД уже під час першого пренатального візиту, використовуючи стандартні діагностичні критерії. ЦД у жінок, яким виставлений діагноз у першому триместрі, слід класифікувати як вже існуючий до вагітності прегестаційний діабет (ЦД 2-го типу або, вкрай рідко, ЦД 1-го типу). Тому більш правильно стверджувати, що гестаційний ЦД — це діабет, який уперше діагностований у другому або третьому триместрі вагітності. Наводимо рекомендації стосовно скринінгу й діагностики гестаційного ЦД (ADA, Standards of Medical Care in Diabetes — 2017).

Однокрокова стратегія передбачає проведення перорального ГТТ із навантаженням 75 г глюкози й вимірюванням глюкози в плазмі натще через одну й дві години на 24–28-му тижнях вагітності в жінок, у яких до цього не було явного ЦД.

ГТТ проводиться зранку після нічного голодування принаймні протягом 8 год.

Діагноз гестаційного ЦД виставляють, коли спостерігається один з таких показників (або його перевищення):

- натще: 5,1 ммоль/л;

- через 1 годину: 10,0 ммоль/л;

- через 2 години: 8,5 ммоль/л.

В Україні згідно з наказом МОЗ № 582 від 15.12.2003 р. обов’язковому обстеженню на гестаційний ЦД підлягають жінки групи ризику. До неї відносять вагітних, які мають один чи більше з таких факторів ризику:

- ЦД у батьків чи найближчих родичів;

- гестаційний ЦД при попередній вагітності;

- ожиріння;

- народження в минулому дитини з масою тіла понад 4000 г;

- мертвонародження в анамнезі;

- багатоводдя;

- глюкозурія, виявлена двічі.

Показанням для обстеження на гестаційний ЦД є також показник глікемії натще в плазмі ≥ 5,83 ммоль/л чи в капілярній крові ≥ 5,0 ммоль/л.

Діагностику гестаційного ЦД проводять у два етапи. На першому використовують одногодинний ГТТ із навантаженням 50 г (скринінговий тест). У випадку, якщо результат виявляється позитивним, діагноз підтверджують за допомогою тригодинного ГТТ зі 100 г глюкози. Одногодинний ГТТ можна проводити в будь-яку годину дня, необов’язково натще. Вагітній дають 50 г глюкози, розведеної в 200 мл води, можна з додаванням соку лимона. Через годину визначають глікемію в плазмі венозної крові. Якщо глікемія < 7,8 ммоль/л, то толерантність до глюкози нормальна. У випадку, коли глікемія ≥ 7,8 ммоль/л, показаний тригодинний ГТТ, причому якщо показник перевищує 10,55 ммоль/л, то попередньо виставляється діагноз гестаційного ЦД.

Тригодинний ГТТ є обов’язковим для остаточного встановлення діагнозу. До дослідження вагітна протягом принаймні трьох днів повинна бути на звичайному раціоні харчування без обмеження вуглеводів. Ранком натще, не менше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі, до вени встановлюють голку-метелик чи катетер і беруть кров. Потім дають випити 100 г глюкози, розведеної у 250–300 мл води з додаванням соку лимона. Кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 і 3 години. Протягом усього дослідження вагітна повинна перебувати в спокійному стані (сидячи чи лежачи), не їсти і не курити. Допускається вживання води. Можливе визначення глікемії не в плазмі венозної крові, а в цільній капілярній крові, однак результати такого дослідження вважаються менш точними.

Отримані дані порівнюють з нормативами глікемії для здорових вагітних. Якщо результати будь-яких двох проб перевищують норму, діагноз гестаційного ЦД не викликає сумнівів. У випадку сумнівного результату, коли тільки в одній із чотирьох проб показник глікемії вищий за норму, тест повторюють через 2 тижні.

Газета «Новости медицины и фармации» 5 (613) 2017

Вернуться к номеру

Порушення вуглеводного обміну в клінічній практиці

Версия для печати

Діагностика ранніх порушень вуглеводного обміну

Гестаційний цукровий діабет

Рекомендований план обстеження осіб з уперше виявленим ЦД 2-го типу

Вернуться к номеру