Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 3 (608) 2017

Острые респираторные инфекции у взрослых в практике врача первого звена

Авторы: Васкес Абанто Х.Э.
Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина
Васкес Абанто А.Э.
Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Киев, Украина

Рубрики: Инфекционные заболевания

Разделы: Справочник специалиста

Введение

Среди респираторных заболеваний, в частности острых, значительная часть причин консультаций, госпитализаций и смертей имеет инфекционное происхождение. По частоте и тяжести из них выделяются пневмония, грипп и гриппоподобные заболевания (ГПЗ), бронхиолит.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) — инфекции верхних (носа, придаточных пазух носа, глотки или гортани) и нижних отделов дыхательного тракта, вызванные преимущественно вирусами и бактериями, которые имеют менее 15 дней эволюции и проявляют себя с соответствующей симптоматикой дыхательных путей (кашель, насморк, заложенность носа, боль в горле, охриплость или затрудненное дыхание, с лихорадкой или без нее) (рис. 1).

Наиболее распространенными формами ОРИ являются ринит, фарингит и острый средний отит, в основном вирусного характера. Среди ОРИ особое внимание обращается на грипп и ГПЗ, особенно в период эпидемий [1, 2].

В настоящее время, в условиях стандартизации и доказательной медицины, разработка соответствующих рекомендаций в помощь практикующему врачу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является важным компонентом борьбы с ОРИ. С целью совершенствования медицинской помощи при гриппе и ОРИ в Украине периодически разрабатываются рекомендации и протоколы, последние из которых отражены в основном в 2 приказах [3, 4]:

- Приказ МЗ Украины от 16.07.2014 № 499 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях»;

- Приказ МЗ Украины от 11.02.2016 № 85 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха».

По мере опубликования результатов контролируемых клинических исследований происходит обновление национальных рекомендаций или руководств, представленных в приказах МЗ Украины по той или иной проблеме. Клиническое руководство, основанное на доказательствах, «не должно расцениваться как устойчивый стандарт медицинской помощи, оно носит рекомендательный характер» (рекомендуется, а не обязывает к применению! — Прим. авт.), что отмечено в адаптированном клиническом руководстве к приказу МЗ Украины № 85 [4, с. 8].

На официальном сайте МЗ Украины утверждается, что приказ № 499 (наряду с приказом № 181) изменяется приказом № 85. Поскольку приказ № 499 не отменен, на практике он остается действующим. Кроме того, умелое использование практикующим врачом «на передовой» информации приказов МЗ Украины № 499 и № 85, принимая во внимание данные международной медицинской общественности (в т.ч. ВОЗ), может стать достаточно продуктивным при оказании соответствующей медицинской помощи пациенту с ОРИ [3–5]. Авторы в связи с этим констатируют главное для практикующего медика: «Клиническая рекомендация, протокол, руководство или алгоритм — это не догма, а отличное руководство к действию!» [6, c. 19-23].

Когда человек обращается за медицинской помощью или консультацией по поводу ОРИ, для врача ПМСП важно распознать и правильно оценить как общие признаки респираторных заболеваний, так и ранние признаки их тяжести. Адекватное обследование и клиническая оценка в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента имеют ключевое значение для предотвращения нежелательного, поспешного и чрезмерного назначения антибиотиков, которое является одним из основных факторов повышения бактериальной резистентности. С другой стороны, недооценка признаков и симптомов, рано указывающих на риск ухудшения состояния пациента, может привести к задержке необходимого лечения, в выдаче соответствующих рекомендаций или в направлении на специализированную консультацию или стационарное лечение. Основные моменты, связанные с обращением взрослого населения (при осмотре и обследовании пациентов в ЛПУ или на дому) и срочной диагностикой ОРС (ОРИ и других), можно вкратце представить следующим образом (рис. 2).

Эпидемиология

ОРИ представляют собой одну из самых частых причин обращения за медицинской помощью, как амбулаторной, так и стационарной, по всему миру, являясь одной из основных причин заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 1 млрд случаев ОРИ, причем реальное число заболевших превышает официальную статистику в 1,5–2 раза [7, 8]. Каждый взрослый сталкивается с симптомами ОРЗ до 5 раз в год, а дети болеют 6–8 раз в год [9, с. 79-82].

ОРИ являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями (ИЗ), поражающими все возрастные группы населения, но в первую очередь — детей до 5 лет, взрослых старше 65 лет, людей с факторами риска (ФР) или серьезными хроническими процессами, повышающими риск развития осложнений и тяжелых форм заболевания [10, 11]. Среди причин временной нетрудоспособности ОРИ занимают первое место — даже в межэпидемический период этими инфекциями болеет шестая часть населения планеты. В структуре детской заболеваемости ОРИ занимают ведущее место во всем мире и на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие ИЗ [9, 11].

ОРИ являются одной из 10 основных причин общей смертности населения и одной из 3 первых причин смертности детей в возрасте до 5 лет (почти 4,5 млн случаев смерти, преимущественно вирусных). Свежие оценки показывают, что каждый год сезонный грипп поражает около 10,5 % мирового населения, из которых 250–500 тыс. случаев заканчиваются смертью. Вирус гриппа является причиной 10 % общей заболеваемости в странах Европы [5, 12, 13].

По данным ВОЗ в информационном бюллетене № 310 (май 2014 г.), респираторные инфекции нижних дыхательных путей являлись одной из 10 причин смерти в мире в 2012 году (рис. 3) [11, 14].

В США смертность от гриппа и его осложнений составляет в среднем 20 тыс. человек ежегодно. Прямые затраты на лечение больных гриппом в США составляют 1–3 млрд долл., непрямые — 10–15 млрд долл. в год [9].

В Перу пневмония после ОРИ в 2013 году была причиной примерно 935 тыс. случаев смерти детей в возрасте до пяти лет (15 % всех случаев смерти), в обстоятельствах, когда эти смерти можно предотвратить с помощью простых мер, недорогих и доступных лекарств [15]. В 2011 году ОРИ являлись основными причинами обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью в ЛПУ МЗ Перу (значительная часть населения Перу обслуживается еще в ЛПУ социального медицинского страхования — EsSalud), которые предоставляют около 24,9 % от общего объема медицинской помощи, и составили 12,1 % всех причин смертности. В том же году ОРИ были одной из основных причин смертности во всех возрастных группах [16].

В России болезни органов дыхания у детей занимают 3-е место (после внешних причин и пороков развития) в структуре причин смерти [17, 18].

В Украине каждый год ОРИ болеют 10–14 млн лиц, что составляет 25–30 % общей заболеваемости и приблизительно 75–90 % ИЗ в стране. На заболевания, вызванные вирусами гриппа, приходится не более 8 %. В периоды эпидемического подъема (в зимний период, пик в основном наблюдается в феврале) эта цифра возрастает до 25 % [3, 19]. На протяжении эпидемического сезона 2014–2015 гг. гриппом и ГПЗ переболели 3 млн 700 тыс. человек, что составило 9,1 % всего населения страны [20]. Экономический ущерб от гриппа составляет около 400 млн грн в год. Убытки только от одного случая заболевания гриппом в стране оценивают в сумму, эквивалентную 100 долл. США (включая затраты, связанные с временной нетрудоспособностью, расходы на лечение осложнений и организацию противоэпидемических мероприятий) [9].

По мнению ВОЗ, социальные причины, связанные с глобальным процессом постоянного роста урбанизации, более тесные контакты людей практически в любой точке земного шара и усиление межконтинентальных миграционных процессов будут способствовать дальнейшему распространению ОРИ, особенно в период эпидемии. ПОЗ (Панамериканская организация здравоохранения ВОЗ) в своем докладе о положении гриппа (региональное обновление — SE 48, 2016, обновление от 15 декабря 2016 г.) сообщает, что активность гриппа и других респираторных вирусов в американском регионе стала немного повышаться. В США активность гриппа повысилась (3,5 %), преимущественно гриппа A (H3N2), а также продолжала расти активность ГПЗ, оставаясь при этом ниже национального базового уровня (2,2 %). В Мексике активность гриппа повысилась во время SE48 (положительные пробы гриппа составили 4 %), и активность ОРИ оставалась ниже средней кривой эпидемии, в то время как активность пневмонии превысила сезонный порог [2, 11, 21].

Одновременно эпидемический надзор ВОЗ фиксирует единичные вспышки птичьего гриппа и MERS-CoV (Coronavirus of Middle Eastern respiratory syndrome) в разных странах [22].

Этиология и патогенез

ОРИ — группа ИЗ со сходными эпидемиологическими и клиническими особенностями, но крайне разнообразной этиологией: вирусной, бактериальной, смешанной (табл. 1) [7, 9, 23].

Возбудители ОРИ вирусной этиологии принадлежат к разным семействам, наиболее значимыми из которых являются 7. Это РНК-содержащие вирусы: Оrthomyxoviridae — вирусы гриппа (А, В, С) и их различные антигенные типы и варианты (вирусы гриппа типа А подразделяются на подтипы в соответствии с различными видами и сочетаниями поверхностных белков вируса); Рaramyxoviridae — вирусы парагриппа, РСВ, метапневмовирусы; Сoronaviridae — коронавирусы; Рicornaviridae — риновирусы, энтеровирусы; Reoviridae — ротавирусы; ДНК-содержащие вирусы: Аdenoviridae — аденовирусы; Рarvoviridae — бокавирусы. Среди них присутствуют как давно циркулирующие, так и новые штаммы вирусов, которые идентифицированы в последние годы благодаря развитию молекулярно-биологических методов исследования [7, 8].

Вирусы гриппа циркулируют во всех частях мира. Из многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время среди людей циркулируют подтипы гриппа A(H1N1) и A(H3N2), подтип гриппа A(H1N1), известный также как A(H1N1)pdm09 из-за того, что вызвал пандемию 2009 г. Случаи заболевания гриппом типа С по сравнению с гриппом типов А и В происходят гораздо реже. По этой причине вакцины от сезонного гриппа содержат только вирусы гриппа А и В.

Смешанную гриппозно-аденовирусную инфекцию регистрируют в 10–15 % случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемический период сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечают у 2,5–4 % больных. Вирус гриппа как возбудитель ОРИ встречается относительно нечасто, но при этом вызывает более серьезные осложнения, в том числе системного характера [9].

При ОРИ в организме заболевшего запускаются неспецифические механизмы защиты, в том числе в виде продукции провоспалительных цитокинов, простагландинов, гистамина и других. Эти вещества, активируя воспалительный процесс, приводят к появлению ряда симптомов: лихорадки, снижения аппетита, недомогания, озноба, головной и мышечных болей, насморка и других [24, 25].

При современной концепции ОРИ в группе острого риносинусита, ОРС (см. ниже) врачу ПМСП важно внимательно анализировать вопросы, связанные с ФР, этиологией и патогенезом применительно к конкретному пациенту [4, с. 17-18].

Факторы риска

Активное и пассивное курение, вдыхание раздражающих веществ, нарушение анатомического строения структур полости носа и околоносовых пазух (искривление носовой перегородки, атрезия хоан, аденоидные вегетации, гипоплазия синусов, опухоли, инородные тела, буллезная деформация средней носовой раковины, искривленные носовые ходы), заболевания, связанные с нарушением работы мукоцилиарного клиренса, инфекции верхних дыхательных путей, иммунодефициты, муковисцидоз, атопия, аллергический ринит, бронхиальная астма, одонтогенные инфекции, стоматологические вмешательства, аномальная влажность воздуха в помещении, изменения климата, психические расстройства, тревога и депрессия [26].

Факторы этиопатогенеза

- Комплексное воздействие факторов: генетических, внешней среды (экология, климат, жилые и производственные условия, инфекции, аллергены, частый или длительный прием медикаментов (ацетилсалициловая кислота, гормоны, антибиотики, химиотерапевтические препараты и т.д.)), эндогенных факторов (прежде всего аномалии носовой перегородки и анатомических структур, формирующих остиомеатальный комплекс (ОМК)), изменения реологических свойств слизи, влияние случайных факторов (активное и пассивное курение, искусственная вентиляция легких, иммунодефицитные состояния, переохлаждения, причины одонтогенного характера и т.д.).

- Особенности анатомии носа и ОМК определяют патофизиологические изменения в слизистой оболочке, а именно в работе мукоцилиарной транспортной системы, потенцируют повреждающее воздействие неблагоприятных факторов. В результате формируется один или несколько синдромов: нарушение реологических характеристик назальной слизи, функции мукоцилиарной транспортной системы, снижение иммунного ответа и т.д., что приводит к снижению локальной неспецифической резистентности.

- Основными инфекционными возбудителями ОРС являются вирусы. Возбудителями бактериального ОРС главным образом являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. Инфекционная нагрузка играет значительную роль в реализации ОРС, но роль инфекции в возникновении патологических процессов носа и околоносовых пазух считается сегодня преувеличенной, а центральное место отводится местным анатомо-физиологическим факторам.

- От представления «возбудитель → инфекция → заболевание» врачебная мысль перешла к представлению «топографо-анатомические изменения → нарушение физиологии слизистой оболочки → повреждающие факторы → развитие заболевания».

- Как правило, движущим моментом для развития воспалительного процесса пазух являются изменения в узкой области, находящейся в передних отделах среднего носового хода — ОМК, вызванные различными, в том числе инфекционными (вирусы, бактерии и грибы), факторами. Считается, что доля риногенных синуситов составляет около 90 %. У 5 % больных синусит имеет одонто–генный генез, и у остальных 5 % — гематогенный, травматический, лимфогенный и др.

Основы клинической классификации и современной диагностики

Клиническая картина ОРИ зависит от многих аспектов, кроме тех, которые связаны с инфекционным агентом, анатомической локализацией преимущественно местного поражения и сезонностью года (табл. 2) [10, 25].

Исходя из современных позиций международных ведущих организаций, на сегодня ОРИ рассматриваются в контексте ОРС (воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух). В приказе МЗ Украины № 85 взята за основу работа Фоккенса и соавторов, где ОРС можно разделить на ОРИ (простуду) и поствирусный ОРС. Незначительная доля поствирусного ОРС вызвана бактериями (рис. 4) [4, c. 7].

Клинические критерии диагностики ОРС на приеме у врача ПМСП

При обследовании пациента с признаками ОРИ врач оценивает его состояние на предмет соответствия клинической картины критериям диагностики ОРС (табл. 3).

Диагноз ОРС выставляется на основании клинических данных. Заключение врача опирается на жалобы пациента, анамнез, общие и местные симптомы заболевания, данные врачебного осмотра, субъективную оценку состояния тяжести болезни самим пациентом.

Оценка вероятных осложнений ОРС и показания к госпитализации

На этом этапе важно выявить малейшие признаки, свидетельствующие об осложнении ОРС. К симптомам осложнения ОРС относят: периорбитальный отек или гиперемию, экзофтальм, двоение в глазах, офтальмоплегию, снижение остроты зрения, выраженную одно- или двухстороннюю головную боль, отек мягких тканей лица, менингеальные признаки, неврологическую симптоматику, потерю сознания [29, c. 210].

Показания к госпитализации

Решение о госпитализации пациента является компетенцией лечащего врача на основании всего вышеописанного.

Согласно приказу МЗ Украины № 85, при наличии симптоматики осложнения ОРС пациента необходимо госпитализировать в ближайшие 3 часа в отделение оториноларингологии.

При эпидемиях ОРИ, в частности гриппа, рядовому врачу часто приходится действовать в условиях административного давления, не имеющего под собой профессиональной основы. Согласно приказу МЗ Украины № 499 показаниями к госпитализации являются:

1) частота дыхания > 30/мин;

2) частота сердечных сокращений > 130/мин;

3) систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст. (если это не является нормой для этого пациента);

4) сатурация кислорода < 92 % или центральный цианоз (если у пациента отсутствует хроническая гипоксия в анамнезе);

5) пиковая объемная скорость выдоха < 33 % от должного;

6) измененное состояние сознания;

7) дыхательная недостаточность ≥ II ст.;

8) температура тела ≥ 38,5 °С и не поддается коррекции лекарственными средствами;

9) возраст пациента ≥ 65 лет;

10) социальные показания (проживание в заведениях закрытого типа; неспособность к самообслуживанию, что стало следствием болезни).

Самооценка тяжести состояния

Оценка тяжести состояния самим пациентом — важная составляющая в процессе диагностики. Оценка общей степени тяжести проводится по мысленно представленной шкале (Visual Analogue Scale, VAS) «Оценка 0–10 см» (рис. 5) [29, c. 5].

Таким образом, ВАШ является одним из определяющих критериев тяжести ОРС. Врач в соответствии со своим практическим опытом должен определить степень относительности такой субъективной оценки, исходя из комплекса показателей.

Дифференциальная диагностика

Симптомы ОРС являются неспецифическими и могут совпадать с рядом симптомов других заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится с назофарингитом, аденоидитом, аллергическим ринитом, мигренью, инородными телами в носовой полости, патологией зубов. В отдельных случаях ОРС необходимо дифференцировать с такими редкими состояниями, как: поражение центральной нервной системы, патология костей черепа, синдром боли в области лица, васкулит, инвазивный грибковый синусит, назальная ликворея.

Некоторые симптомы могут указывать на неинфекционный ринит. К ним относятся: зуд в области глаз, носа, рта, гортани, ушей, водянистые выделения из полости носа, чихание, заложенность носа, постназальное затекание слизи (стекание слизи по задней стенке глотки) [4].

Симптомы ОРИ могут включать лихорадку или ощущение лихорадки, озноб, кашель, боль в горле, насморк или заложенность носа, мышечные боли или боли в теле, головную боль, утомление или усталость, которые в случае гриппа, как правило, более выражены. При оценке симптомов в первые 2–3 дня от начала ОРИ можно установить некоторые отличия гриппа и ГПЗ, исходя из общей и местной симптоматики (табл. 4, 5) [23].

Вопросы лабораторной диагностики, общего анализа крови, мазка со слизистой носа и зева на бактериологическое обследование, обследование на грипп и т.д. могут быть связаны с эпидемией или индивидуальным врачебным сомнением. В условиях ПМСП врач может направлять пациента в стационар.

Лечение и профилактика

Исходя из современного этиопатогенетического подхода, нарушенное состояние при ОРИ требует соответствующих лечебных мероприятий, хотя в таких случаях необходимо избегать полипрагмазии.

В странах с умеренным климатом сезонные эпидемии ОРИ, особенно ГПЗ, имеют место в основном в зимний период, в то время как в тропических регионах могут появиться в любое время года, с возникновением нерегулярных вспышек. В организации работы по иммунизации населения, в частности против гриппа, важно своевременно и достоверно спрогнозировать наиболее вероятный штамм, который будет доминировать в текущем сезоне. На основании полученных прогнозов соответствующими научными структурами разрабатываются антигенные составы вакцин, рекомендуемых для профилактики гриппа в конкретный предэпидемический период.

Основы лечения

В протоколах к приказам МЗ Украины № 449 и № 85 ОРИ рассматриваются как инфекции, способные к самоликвидации без лечения [3, 4]. По этой причине в большинстве случаев не считается клинически необходимым идентифицировать возбудитель для решения вопроса о лечении ОРИ, а врач в полной независимости и профессиональной свободе на основе индивидуального осмотра и клинико-анамнестических данных выставляет топический диагноз и решает вопрос симптоматической терапии, а также при необходимости — стратегии антибиотикотерапии.

Симптоматическое лечение наиболее оправдано сегодня многочисленными данными доказательной медицины в связи с незначительным эффектом (отсутствием эффекта или отрицательным воздействием на организм) противовирусных, витаминных, иммуностимулирующих и прочих препаратов [30, 31]. В условиях индивидуального подхода и профессиональной независимости личный опыт, размышления, а также более свежие (чем те, которые отражены в национальных рекомендациях) данные могут стать определяющими для соответствующих действий и лечебно-профилактических рекомендаций конкретного врача в интересах конкретного пациента [6, 19].

Общие вопросы профилактики

Наблюдение за случаями ОРИ имеет важное значение для профилактического и контрольного планирования, обнаружения вспышек или эпидемических ситуаций, выявления пострадавшего населения и вовлеченных этиологических агентов. Хотя значительная часть данных случаев — это самоограниченные вирусные инфекции, медицинские бригады должны обратить особое внимание на пациентов с сопутствующими факторами риска, с большой вероятностью влияющими на ухудшение состояния, вплоть до потенциально обратимого смертельного исхода.

С учетом современных особенностей распространения ОРИ (быстро и в мировом масштабе) в случаях лихорадки в анамнезе или при осмотре пациента с температурой ≥ 38 °C и кашлем, начавшимся в последние 10 дней, необходимо принимать во внимание следующие данные [1, 28]:

- путешествие в пределах 10 дней до появления симптомов в страны, где были зарегистрированы случаи заболевания людей птичьим гриппом или подтвержденной вирусной циркуляции среди животных;

- путешествие в пределах 14 дней до появления симптомов в страны, где были зарегистрированы подтвержденные случаи MERS-CoV;

- контакт в течение последних 14 дней до появления симптомов с подтвержденным или вероятными случаями заражения людей птичьим гриппом, Мерс-CoV или другими новыми респираторными вирусами;

- контакт с новыми вирусами в лабораторных условиях без надлежащей защиты.

Больше о нынешнем лечении и профилактике ОРИ — в следующей статье.

Выводы

Сегодня медицинская общественность пришла к выводу, что необходимым инструментом ежедневной работы врача служат отраслевые национальные и международные рекомендации. Рядовому врачу на передовой часто приходится адаптироваться к обстоятельствам, инфраструктуре, обеспечению и комплектации на местах, индивидуальным особенностям и запросам пациентов и многому другому.

Ведущие рекомендации при ОРИ (по современной классификации в группе ОРС) для служб ПМСП, периодически актуализированные МЗ Украины и в основном отраженные на сегодня в приказах МЗ Украины № 499 и № 85, имеют ряд преимуществ, которые авторы считают необходимым применять на практике. Непрерывно растущая научная информация из опыта мировой медицинской общественности, а наряду с ней — собственные профессиональные рассуждения и интуиция врача призваны стать ведущими при контакте «врач — пациент», направленными на принятие наилучшего врачебного решения в интересах пациента. Положения приказов, рекомендаций, руководств, протоколов, алгоритмов, других документов и научной информации необходимо применять с точки зрения индивидуальности пациента, особенностей профессионального мышления, вероятности эпидемии, сезонности, факторов миграции и международных поездок и многого другого.

Таким образом, действия и рекомендации врача ПМСП, НМП и СМП, в частности по незамедлительному устранению угрожающих жизни симптомов ОРИ, направлены на недопущение (по возможности) в ближайшие дни осложнений, приостановление развития патогенетических нарушений, препятствие распространению самой инфекции. Относительно вопросов ОРС (ОРИ и других) индивидуальный и эпидемический подход врача должны сочетаться в пределах своей медицинской науки и профессионального искусства.

Соответствующая врачебная подготовка является ведущей для правильной диагностики ОРС (ОРИ и других форм) с целью выбора своевременной медицинской тактики. После проведения дифференциальной диагностики врач решает вопросы, связанные с направлением пациента в стационар, на консультацию в лор-кабинет, на амбулаторное обследование (лабораторное или инструментальное) и т.д. На основании такой объемной и необходимой информационной и рекомендательной базы в настоящее время независимость и профессиональная свобода врача все же остается решающей [32].

В данном обзоре использован метод семантического поиска информации по базам данных MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka и РИНЦ.

Список литературы

Список литературы находится в редакции