Газета «Новости медицины и фармации» 3 (608) 2017
Вернуться к номеру
Псевдоинсультное течение аденомы гипофиза головного мозга: клиническое наблюдение
Авторы: Савицкая И.Б., Бутко Л.В., Григорьев А.Ю., Ярычкина Л.П., Гончаров Г.В., Кудинова А.Е.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, г. Харьков, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Больная Н., 60 лет, поступила в неврологическое отделение Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Заболела остро за несколько часов до поступления, когда после сильного психоэмоционального стресса (тяжелая болезнь близкого человека) появились головокружение системного и несистемного характера, онемение в левых конечностях, «мелькание мушек» перед глазами при наклоне головы вперед. Онемение в левых конечностях отмечалось у больной в течение 20 минут. У пациентки продолжали сохраняться головокружение, зрительные нарушения, и больная вызвала скорую медицинскую помощь (СМП), которая зафиксировала артериальное давление (АД) 190/100 мм рт.ст. Бригада СМП с учетом остроты ситуации, артериальной гипертензии, транзиторного сенсорного дефицита, сохранения зрительных нарушений, головокружения заподозрила острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне и доставила пациентку в клинику.
В анамнезе гипертоническая болезнь, регулярно лечится и контролирует цифры АД, однако фоновые цифры АД 160–170/90–100 мм рт.ст. Сахарный диабет, болезнь Боткина, инсульты, инфаркты, аллергические заболевания отрицает. В анамнезе три невыношенные беременности (замирание плода). Наблюдалась у гинеколога, обследована неоднократно в связи с невынашиванием беременностей на предмет TORCH-инфекций, патологии не обнаружено. Семь лет назад в связи с фибромиомой матки, множественным кистозным процессом в яичниках произведена экстирпация матки с придатками. Последний осмотр у гинеколога один год назад, без патологии. Заместительная гормональная терапия не проводилась.
В соматическом статусе обращает внимание ожирение второй степени.
Status neurologycus: сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательные. Глазные щели D = S. Зрачки D = S. Фотореакции средней живости D = S. Корнеальные рефлексы D = S. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы сохранены. Фонация достаточная. Сухожильные рефлексы с рук, ног D = S, оживлены. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус D = S, достаточный. Неубедительная гипестезия в левых конечностях на фоне выраженной эмоциональной лабильности пациентки. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологические стопные рефлексы не вызываются. Координаторные пробы выполняет неуверенно с двух сторон. Речь не нарушена. Гипергидроз кистей и стоп.
Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови — без особенностей; коагулограмма — проявления гиперкоагуляции.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы: расположена в типичном месте, симметрична, в размерах не увеличена, структура однородная, обычной эхоплотности. Васкуляризация в пределах возрастной нормы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис. 1). Грубой очаговой патологии и интракраниальных патологических объемных образований не выявлено. Боковые желудочки симметричны, размеры желудочков в пределах нормы. Третий и четвертый желудочки не изменены. Срединные структуры не смещены. Объем гипофиза увеличен, структура однородная, контуры ровные, четкие. Размеры гипофиза: вертикально — 1 : 27 см, сагиттально — 1 : 18 см. Супраселлярно верхние отделы гипофиза пролабируют на 4 мм, компримируя оптико-хиазмальные структуры. Наружные субарахноидальные пространства не расширены. Стволово-мозжечковые структуры без видимой патологии. Краниовертебральный переход без особенностей.
/32_u.jpg)
Больная осмотрена эндокринологом, нейрохирургом, окулистом. Аденома гипофиза. Рекомендовано наблюдение окулиста, нейрохирурга, эндокринолога, МРТ головного мозга в динамике через 6 месяцев.
Гормональное исследование не выявило отклонений: пролактин в норме, тиреотропный гормон — 0,87 мкЕД/мл (норма 0,38–4,31), кортизол — 18,6 мкг/дл (норма 6,4–21).
На фоне проведенной противоотечной и сосудистой терапии состояние больной улучшилось: неврологический дефицит не возобновлялся, головные боли, головокружения не беспокоят, прекратилось «мелькание мушек» перед глазами.
В данном клиническом наблюдении продемонстрирован клинический полиморфизм аденом гипофиза головного мозга, в частности у пациентки сочетание обменно-эндокринных нарушений (невынашивание беременности, фибромиома матки, поликистоз яичников, ожирение, стойкая артериальная гипертензия) с неврологическими и зрительными нарушениями. С учетом остроты ситуации, артериальной гипертензии сочетание транзиторного сенсорного дефицита, зрительных нарушений, головокружения позволило предположить острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания помощи. В стационаре с учетом данных анамнеза, динамики клинико-параклинической картины (ключевую позицию в диагностике занимает МРТ головного мозга) верифицировали аденому гипофиза, а выявленное сочетание неврологических и зрительных нарушений расценили как псевдоинсультное течение аденомы гипофиза. Инсультообразное течение аденомы гипофиза в данном случае обусловлено супраселлярным ростом образования, нарушением кровообращения в нем на фоне артериальной гипертензии, что подтверждается данными литературы [2, 6].
Аденомы гипофиза в подавляющем большинстве случаев остаются небольших размеров и мало беспокоят пациентов. Этому виду опухоли свойственен крайне медленный рост [5]. К тому же клетки новообразования носят доброкачественный характер. Тем не менее в ряде случаев опухоль прорастает в соседние с ней структуры головного мозга, происходит их патологическое сдавливание. В результате у пациента начинаются неврологические расстройства, может пострадать зрение, поскольку глаза расположены совсем близко от растущей опухоли. Также возникают головные боли, онемение или покалывающие ощущения в области лица. Иногда встречаются интенсивно растущие аденомы гипофиза. Последствия их роста нарушают гормональный фон организма. Среди возможных осложнений аденомы гипофиза встречаются кистозные перерождения и кровоизлияния в опухоль [2].
Также при курации больных, в том числе и у вышеприведенной пациентки, обращает внимание выраженная эмоциональная лабильность. Необходимо тактично уведомлять пациентов о трудностях и особенностях диагностического поиска, вероятности гипердиагностики, доброкачественном течении большинства аденом и медленном их росте, современных возможностях лечения, необходимости длительного наблюдения у смежных специалистов (что при недостаточной разъяснительной работе с пациентом может быть расценено как «непонятный, страшный диагноз», «никто не понимает, что у меня»).
Как показывает практика, аденома гипофиза — нередко встречающаяся патология, и при превалировании обменно-эндокринных нарушений пациент обращается к эндокринологу и/или терапевту, при превалировании неврологических нарушений — к неврологу, при наличии зрительных нарушений — к офтальмологу. Таким образом, необходимо иметь междисциплинарную клиническую настороженность в отношении аденом гипофиза со своевременной МРТ-диагностикой, офтальмологическим обследованием с определением остроты и полей зрения, осмотром глазного дна, тщательным неврологическим осмотром и гормональным обследованием тропных гормонов.
Следует заметить, что, пока статья готовилась к печати, под нашим наблюдением было еще 2 случая аденомы гипофиза с супраселлярным и параселлярным ростом с инсультообразным течением, что еще раз подчеркивает актуальность поднятой проблемы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке статьи.
Список литературы
Список литературы находится в редакции