Газета «Новости медицины и фармации» 2 (602) 2017
Вернуться к номеру
Автономізація медичних закладів
Авторы: Літвак А.І.
к.м.н., доцент кафедри філософських та соціально-політичних наук, Одеський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України, м. Одеса, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Під час розмов про реформу медичної галузі все частіше як можновладці, так і експерти говорять про «автономізацію медичних закладів» як важливий інструмент реформи. Разом з тим у жодному офіційному нормативно-правовому документі це словосполучення не знаходить свого відображення й витлумачення. Це словосполучення, швидше за все, є жаргонізмом, який використовують у розмовах для простоти й лаконічності мовлення сучасні спеціалісти, які торкаються проблем реформи системи охорони здоров’я. Ми вирішили розібратися в сутності поняття «автономізація», зрозуміти, про що йдеться.
Уряд1 відзначає, що в даний час в Україні законодавчо закріплений такий обсяг державних гарантій у медицині, який неможливо покрити лише за рахунок публічних фінансів. Тому громадяни змушені витрачати значні кошти на оплату медичних послуг і ліків. Поширеними залишаються неформальні платежі («винагорода» лікарям, «благодійні внески» тощо) та придбання медикаментів за свій рахунок. При цьому оплата праці лікарів, як і раніше, перебуває на критично низькому рівні. Застаріла модель фінансування медицини передбачає спрямування бюджетних коштів на утримання медичної інфраструктури, а не на відшкодування фінансових ризиків громадян у разі хвороби.
За даними Кабміну, загальні витрати на охорону здоров’я в Україні становлять 7,6 % від ВВП (Угорщина — 7,4 %; Польща — 6,4 %; Румунія — 5,6 %; Туреччина — 5,4 %). При цьому державні витрати покривають лише 56,2 % цих витрат. Решту доплачують пацієнти — 43,6 % (Угорщина — 26,6 %; Польща — 23,5 %, Румунія — 18,9 %; Туреччина — 17,8 %). Крім того, щорічно в Україні близько 600 тис. домогосподарств несуть катастрофічні фінансові витрати на охорону здоров’я (у європейських країнах — близько 0,5 %). У 2015 році 29 % домогосподарств не змогли отримати медичну допомогу або ліки, в основному через фінансову недоступність медпослуг.
На сьогодні більшість закладів охорони здоров’я, що існують у формі бюджетних установ, не мають достатнього рівня самостійності при прийнятті рішень з питань поточного управління та діяльності закладу. Заклади охорони здоров’я обмежені в можливості самостійного визначення цілей та пріоритетів для використання бюджетних ресурсів. Напрямки використання бюджетних коштів є жорстко регламентованими згідно з кошторисом. Навіть у разі екстреної необхідності заклади охорони здоров’я не можуть перерозподіляти кошти з однієї статті бюджету до іншої (наприклад, придбати додаткові ліки за рахунок економії на комунальних послугах). Це не стимулює керівників закладів охорони здоров’я до економії та оптимізації процесу надання медичної допомоги населенню.
Стратегія сталого розвитку «Україна-2020», затверджена Указом Президента України від 12 січня 2015 року № 5/2015, передбачає здійснення реформи системи охорони здоров’я. Так, у пункті 7 розділу 3 говориться, що метою державної політики в цій сфері є кардинальне, системне реформування, спрямоване на створення системи, орієнтованої на пацієнта, здатної забезпечити медичне обслуговування для всіх громадян України на рівні розвинутих європейських держав. Орієнтиром реформи є програма Європейського Союзу «Європейська стратегія здоров’я — 2020». В Угоді про Коаліцію депутатських фракцій «Європейська Україна» питання автономізації закладів охорони здоров’я визнано одним із найбільш пріоритетних. Також автономізація медичних закладів значиться як один із перших пріоритетних кроків у декларативній Національній стратегії реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2020 років.
Кабінет Міністрів2 України планує створити у 2016 році організаційно-фінансові умови для впровадження нової моделі надання первинної та вторинної медичної допомоги. Про це йдеться в Плані пріоритетних дій Уряду на 2016 рік, оприлюдненому на урядовому порталі. На думку Кабміну, мережу первинної допомоги повинні самостійно формувати об’єднані територіальні громади, які завдяки децентралізації вже мають суттєвий фінансовий ресурс. Ця мережа може включати центри первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторії, приватні лікарські практики тощо. Вторинну медичну допомогу надаватимуть об’єднані мережі медичних закладів — госпітальні округи, які необхідно створити. Як зазначається в плані, Уряд має намір подати до Верховної Ради зміни до законодавства, які дадуть змогу амбулаторіям та приватним лікарським практикам бути постачальниками медичних послуг. Серед наступних кроків:
- затвердити гарантований обсяг первинної медичної допомоги;
- спростити умови ліцензування приватних лікарських практик, що працюють в об’єднаних територіальних громадах;
- затвердити порядок створення госпітальних округів.
Щодо реалізації цих планів вже є деякі напрацювання, зокрема, підготовлено наказ МОЗ, який дає змогу об’єднаним територіальним громадам створювати центри первинно-санітарної медичної допомоги та фінансувати їх; підготовлено проект розпорядження КМУ щодо порядку створення госпітальних округів.
У Пояснювальній записці до проекту Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» висвітлено такі моменти. Наявні наукові докази свідчать, що в системах охорони здоров’я, і в першу чергу Європейського регіону, спостерігається тенденція до використання стратегічних («активних») закупівель як механізму фінансування надавачів медичних послуг для забезпечення найкращих результатів з точки зору покращення здоров’я населення. Механізми укладання контрактів (договорів) і оплати на основі обсягів та якості наданих послуг — центральні елементи ефективної системи закупівель медичних послуг. Більш активні закупівлі (коли розмежовані функції покупця й надавача) можуть покращити якість та ефективність систем охорони здоров’я за рахунок врахування потреб населення в медичній допомозі, регіональних відмінностей, втручань і послуг, які найбільше відповідають потребам і очікуванням населення, обсягів наявних ресурсів, механізмів їх закупівлі, включаючи контрактні механізми й системи оплати надавачів. Запровадження стратегічних за купівель тісно пов’язане і з питанням зміни господарського статусу закладами охорони здоров’я.
Зоряна Черненко під час круглого столу3 підкреслила, що реформування системи охорони здоров’я передбачає розширення прав державних та комунальних лікарень, які функціонують у формі бюджетних установ, щодо прийняття управлінських та фінансових рішень шляхом зміни їх юридичного статусу. Автономізація лікарень, запроваджувана паралельно з такими важливими стратегіями, як усунення фрагментації фінансових ресурсів медичної галузі, встановлення прозорих, зрозумілих та обґрунтованих гарантій забезпечення населення безоплатною медичною допомогою, стратегічні закупівлі медичних послуг для потреб населення за рахунок державних коштів на основі контрактів, нові, базовані на результатах діяльності системи оплати постачальників медичних послуг, здатні створити міцний фундамент для успішної реформи системи охорони здоров’я. Основні цілі та результати реформи — покращення якості й доступності медичної допомоги, подолання нерівності в цій сфері, підвищення ефективності використання інвестованих у галузь ресурсів.
Основна ідея автономізації медичних закладі полягає в тому, щоб реорганізувати заклади охорони здоров’я із державних та комунальних установ у казенні підприємства та комунальні некомерційні підприємства, які могли б мати рахунки в банках та вільно розпоряджатися власним бюджетом, щоб дозволити лікарням самостійно розпоряджатися виділеними їм державою грошима, а також самостійно заробляти їх. Кошти державного бюджету, у свою чергу, використовувалися б для закупівлі медичних послуг, а не для утримання застарілої інфраструктури, що відбувається сьогодні.
У проекті Закону пропонуються зміни до ст. 16 Основ законодавства України про охорону здоров’я у такій редакції: «Залежно від форми власності заклади охорони здоров’я утворюються та існують як державні, комунальні, приватні. За організаційно-правовою формою заклади охорони здоров’я державної власності можуть утворюватися та існувати як казенні підприємства, державні установи. За організаційно-правовою формою заклади охорони здоров’я комунальної власності можуть утворюватися та існувати як комунальні некомерційні підприємства, комунальні установи».
Заклади охорони здоров’я приватної форми власності не обмежені у виборі організаційно-правової форми.
Ст. 62, п. 1 Господарського кодексу України визначає підприємство як «самостійний суб’єкт господарювання, створений компетентним органом державної влади, або органом місцевого самоврядування, або іншими суб’єктами для задоволення суспільних та особистих потреб шляхом систематичного здійснення виробничої, науково-дослідної, торговельної, іншої господарської діяльності в порядку, передбаченому цим Кодексом та іншими законами». «Підприємства можуть створюватися як для здійснення підприємництва, так і для некомерційної господарської діяльності» (ст. 62, п. 2 ГКУ). Це означає, що прибуток, який отримує підприємство, не розподіляється між його засновниками, а йде на розвиток самого підприємства. Дуже важливо зрозуміти, що підприємство є юридичною особою, має відокремлене майно, самостійний баланс, рахунки в установах банків, печатку зі своїм найменуванням та ідентифікаційним кодом.
Між бюджетною установою та неприбутковим підприємством є низка принципових відмінностей. По-перше, організаційна структура й штати бюджетної установи визначаються наказами МОЗ України, і їх дуже непросто змінити. Підприємство ж «самостійно визначає свою організаційну структуру, встановлює чисельність працівників і штатний розпис» (ст. 64, п. 3 ГКУ). Це означає, що керівник підприємства своїми наказами може встановлювати будь-яку чисельність персоналу й створювати необхідну в конкретних умовах роботи організаційну структуру підприємства.
По-друге, фінансування бюджетної установи відбувається з бюджетних видатків, затверджених місцевою владою. Ці видатки мають жорстке цільове призначення, і вони можуть змінюватися тільки за рішенням сесії місцевої ради. Комунальне підприємство працює за контрактом і всі отримані кошти витрачає згідно з фінансовим планом, де чітко визначено джерела надходження й напрямки видатків. У разі виникнення потреб у зміні видатків фінансовий план легко змінюється під реальні потреби.
По-третє, бюджетна установа не має чітких критеріїв ефективності її господарської діяльності. Головне тут — мати затверджений бюджет і витрачати кошти, не відхиляючись від кодів економічної класифікації. Це дає можливість хоч часто й бідно, але безтурботно жити протягом фінансового року. Керівник бюджетної установи не зацікавлений у підвищенні ефективності роботи, витрачаються величезні кошти на підтримку роботи малоефективних підрозділів лікарні (наприклад, малопотужні пологові та хірургічні відділення, клінічні лабораторії та інше) чи роздутої мережі сільських медичних закладів. Комунальне підприємство працює за контрактом, де чітко визначено критерії ефективності. У разі недосягнення цих критеріїв оплату тих чи тих медичних послуг може бути призупинено. Тому керівник підприємства постійно повинен думати про досягнення критеріїв ефективної роботи. Він також мусить турбуватися про портфель замовлень для достатнього фінансування свого підприємства на наступні роки.
По-четверте, бюджетні установи не можуть брати на себе боргових зобов’язань (за винятком позик на заробітну плату). Підприємство ж може брати на себе боргові зобов’язання, що більш відповідає роботі в ринкових умовах.
По-п’яте, підприємство може встановлювати будь-які форми оплати праці, не заборонені чинним законодавством, створюючи залежність розміру заробітної плати від кількості та якості наданих послуг. Бюджетна установа може здійснювати оплату праці персоналу, керуючись лише методами та нормативами, які встановлює Кабінет Міністрів України. Ці методи не є гнучкими, не залежать від якості та ефективності праці.
По-шосте, бюджетна установа майже не має можливості встановлювати партнерські відносини з іншими медичними закладами чи продавати свої послуги. Бюджетні медичні установи (навіть найбільші й найпотужніші з них) не мають права елементарно продати свої послуги іншим медичним установам або будь-якому іншому платнику. Система міжбюджетних трансфертів є дуже негнучкою й не відповідає реаліям сьогодення. Підприємство може продавати свої послуги кому завгодно, тому, хто тільки може платити за це гроші. Медичні підприємства можуть об’єднуватися в асоціації, корпорації, консорціуми, концерни та інші об’єднання підприємств, передбачені законом, для розв’язання спільних економічних та соціальних завдань.
Отже, ми бачимо, що неприбуткове комунальне підприємство в галузі охорони здоров’я має ряд суттєвих переваг перед бюджетними установами і воно набагато краще пристосоване для роботи в умовах ринкової економіки.
На думку кандидата державного управління Володимира Рудого, для більшої частини медичних закладів, що перебувають у державній та комунальній власності, оптимальною є модель казенного чи, відповідно, комунального некомерційного підприємства. Така форма передбачає більший, ніж у бюджетної установи, рівень господарської та адміністративної автономії, можливість запровадження економічних стимулів для підвищення якості та ефективності діяльності, запобігання конфлікту між соціальною функцією публічного медичного закладу та підприємницьким інстинктом (пріоритет отримання прибутку).
На сьогодні лікарня є бюджетною установою з підконтрольною діяльністю. Автономізація розширить свободу в питаннях управління та фінансування, що дозволить державним і муніципальним клінікам на рівних конкурувати з приватним медичним бізнесом. Автономні лікарні зможуть самостійно залучати необхідних фахівців, упроваджувати нові технології, перерозподіляти кошти для фінансування поточних і стратегічних потреб закладу охорони здоров’я, а також легально продавати ті медичні послуги, які не увійдуть до затвердженого базового безкоштовного пакета. Автономізації закладів охорони передбачає перекладання відповідальності за організацію, управління, кадрову політику, пошук інвестицій на керівництво закладу охорони здоров’я.
Нормативно-правові акти про автономізацію лікарень, на думку правника Зоряни Черненко, мають обов’язково містити такі положення:
1. Усі заклади (крім деяких винятків, визначених в законопроектах) повинні бути перетворені в державні унітарні казенні підприємства або комунальні некомерційні підприємства. Це надасть їм управлінської автономії.
2. Заклади повинні бути перетворені лише в некомерційні підприємства, щоб уберегти їх від банкрутства після перетворення.
3. Перевести рахунки всіх реорганізованих закладів охорони здоров’я з державного казначейства до державних банків, щоб надати їм фінансової автономії.
4. Запровадити конкурсну процедуру призначення керівників закладів, зробити цей процес прозорим.
5. Надати закладам свободу у формуванні штату співробітників та умов оплати їхньої праці.
6. Створити громадські наглядові ради задля зовнішнього контролю за роботою закладів.
7. Визначити кінцевий термін для реорганізації закладів — 1 січня 2018 року з метою прискорення цього процесу та унеможливлення консервації поточного стану.
21 квітня 2015 Верховна Рада у першому читанні прийняла законопроект групи депутатів, членів комітету Ради з охорони здоров’я. Законопроект ставить два основні завдання: реформування організаційно-правового статусу закладів охорони здоров’я та їх фінансування.
При цьому відповідно до ст. 49 Конституції України існуюча мережа державних та комунальних закладів охорони здоров’я не може бути скорочена. Відповідно, згідно із законопроектом, державні та комунальні заклади охорони здоров’я будуть залишатись у державній та комунальній власності та не будуть підлягати приватизації.
Серед основних положень законопроекту варто виділити такі:
- уточнено особливості організаційно-правового статусу закладів охорони здоров’я, їх класифікацію, вимоги до установчих документів та управління;
- встановлено спрощений порядок реорганізації закладів охорони здоров’я — державних та комунальних установ у казенні підприємства та комунальні некомерційні підприємства, зокрема порядок переоформлення ліцензій, інших дозвільних документів;
- встановлено ряд стимулів, у тому числі фінансових, для реорганізації закладів охорони здоров’я — державних та комунальних установ у казенні підприємства та комунальні некомерційні підприємства;
- урегульовано особливості укладення трудових контрактів з керівниками закладів охорони здоров’я;
- уточнено можливі джерела фінансування надання медичної допомоги закладами охорони здоров’я;
- уточнено існуючу гарантію того, що кошти, не використані закладом охорони здоров’я (крім державних та комунальних установ) у поточному році, не будуть вилучатись та можуть використовуватись таким закладом на фінансування його діяльності (зокрема, на оновлення матеріально-технічної бази). Таке невикористання коштів не може бути підставою для зменшення фінансування у наступному бюджетному періоді;
- урегульовані окремі питання, пов’язані з договорами про медичне обслуговування населення. Договори про медичне обслуговування населення будуть укладатись відповідно до спеціального порядку, затвердженого Кабінетом Міністрів України, який замінить процедури державних закупівель, що внаслідок своєї складності та тривалості можуть призвести до перебоїв у наданні медичних послуг населенню.
Отже, прийнятий у першому читанні законопроект № 2309а-д уточнює особливості організаційно-правового статусу установ охорони здоров’я, їх класифікацію, встановлює вимоги до установчих документів та управління, встановлює спрощений порядок реорганізації установ охорони здоров’я — державних і комунальних закладів у казенні підприємства та комунальні некомерційні підприємства, а також затверджує порядок переоформлення ліцензій та інших дозвільних документів.