Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 16 (596) 2016

Українська версія FRAX: від створення до валідизації

Авторы: Поворознюк В.В.(1), Григор’єва Н.В.(1), Kanis J.A.(2), McCloskey E.V.(2), Johansson H.(2)
(1) — Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — Центр метаболічних захворювань кісток, Медична школа Університету Шеффілда, м. Шеффілд, Великобританія

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 3-5 (Укр.)

Вступ

На сьогодні показано, що остеопороз залишається актуальною медико-соціальною проблемою для суспільства, пов’язаною зі значними медико-соціальними затратами [1–3]. Показник мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) є важливим, проте не єдиним критерієм у визначенні ризику остеопоротичних переломів. У деяких хворих переломи можуть виникати на тлі остеопенії чи нормальних показників МЩКТ, тому на сьогодні велике значення приділяють іншим факторам, що визначаються як чинники ризику остеопорозу та остеопоротичних переломів. Вивчення ролі різних факторів ризику дозволило накопичити велику доказову базу й визначити роль кожного з них у виникненні вертебральних і периферичних переломів [1, 4].

FRAX — метод (алгоритм) оцінки 10-річного ризику переломів стегнової кістки та інших основних остеопоротичних переломів, до яких відносять переломи стегнової, променевої, плечової кісток, клінічно значущі переломи тіл хребців, у чоловіків і жінок старше 40 років. Цей алгоритм розроблений на підставі використання показників віку, індексу маси тіла (ІМТ) та різних клінічних факторів ризику (КФР) переломів із дослідженням показника МЩКТ шийки стегнової кістки або без нього [5–8].

При створенні даного алгоритму використовували дані щодо частоти остеопорозу та остеопоротичних переломів у різних країнах світу, включаючи центри Північної Америки, Європи, Азії та Австралії. Розробка алгоритму FRAX складалася з 2 етапів. На першому з використанням оглядів літератури й метааналізів було визначено клінічно значущі фактори ризику переломів, незалежні від показників МЩКТ. Деякі із значущих чинників ризику, такі як дефіцит кальцію в раціоні харчування, ризик падінь або рівень вітаміну D, не завжди доступні для визначення в практичній охороні здоров’я, тому й були виключені, інші, цінність яких доведена, але валідність продемонстрована не в усіх дослідженнях, також не включали в аналіз. У подальшому метааналіз проводили, використовуючи результати досліджень 12 когорт із всього світу — Австралії (The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (DOES)), Японії (Hiroshima Study), Європи (European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS), European Prospective Osteoporosis Study (EPOS), EPIDOS, Gothenburg Study I і II, Rotterdam Study, Sheffield Study, Kuopio Study у Фінляндії, OFELY Study у Франції), Канади (Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos)) та США (Rochester Study). Загальна когорта обстежених становила приблизно 60 000 осіб (250 000 людино-років), що мали близько 5000 переломів. Згодом валідність даного опитувальника апробовували на 11 незалежних когортах із подібним географічним розподілом.

Цінність алгоритму FRAX полягає в тому, що визначення ризику переломів можливо з використанням двох методик: одна з них передбачає врахування показника МЩКТ шийки стегнової кістки, що може бути отриманий тільки за результатами двофотонної рентгенівської денситометрії (ДРА), яка, на жаль, не завжди доступна в широкій клінічній практиці, друга — розрахунок ризику з використанням показника ІМТ (не передбачає застосування показника МЩКТ і, відповідно, проведення ДРА). Друга методика дозволяє значно розширити можливості лікування остеопорозу, оскільки для прийняття рішення про початок антиостеопоротичної терапії на сьогодні не обов’язково проводити ДРА.

Алгоритм FRAX передбачає кількісну оцінку сумарного ризику на підставі математичного аналізу вже наявних факторів ризику остеопорозу, проте комбінація факторів ризику в моделі FRAX — не проста сумація їх впливу, оскільки кожен фактор має своє клінічне значення, і його включення в схему може значною мірою впливати на результати. За наявності можливості вимірювань МЩКТ шийки стегнової кістки її результати також можуть бути використані для розрахунку показників ризику.

На сьогодні алгоритм FRAX включений у більшість європейських та американських рекомендацій щодо профілактики й лікування остеопорозу [9–11]. У цих рекомендаціях запропоновані цільові значення методики для лікування остеопорозу залежно від країни проживання й відзначено, що алгоритм FRAX не має на меті підмінити значення показників МЩКТ, а необхідний для розширення можливостей антиостеопоротичної терапії в пацієнтів із ризиком остеопорозу (рис. 1).

В Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу з 2009 року алгоритм FRAX активно використовується в оцінці ризику остеопоротичних переломів [12]. При використанні для українських пацієнтів моделей інших країн було встановлено, що можуть бути застосовані різні моделі, важливим залишається лише визначення референтних даних і критичних значень для лікування пацієнтів [13]. Дані наших досліджень виявили, що ті показники FRAX, які використовують в американських та деяких інших рекомендаціях для початку лікування (20 і більше — для всіх остеопоротичних переломів й 3 і більше — для переломів стегнової кістки), не можуть бути застосовані для оцінки ризику переломів і початку антиостеопоротичної терапії в українській популяції, оскільки при використанні різних моделей хворих, які потребували лікування, вони значно нижче цільових значень [13]. Крім того, нами розроблені й запропоновані для клінічної практики рекомендації щодо використання австрійської моделі FRAX у чоловіків та жінок української популяції [14].

У 2016 році відзначили новий крок для України у використанні FRAX. У червні цього року завдяки співробітникам Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу та ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» з’явилась можливість заповнювати опитувальник українською мовою, а в жовтні на офіційному інтернет-ресурсі FRAX розмістили нову українську модель (рис. 2). Створення нової моделі зумовлено результатами численних епідеміологічних досліджень, проведених останніми роками в Україні (зокрема, у м. Вінниці (1997–2002) і м. Ужгороді та Вінницькому районі (дослідження СТОП (Cистема реєсТрації Остеопоротичних Переломів), 2011–2012)), що отримали гідну оцінку Міжнародного фонду остеопорозу (IOF). Дослідження СТОП проводилось Українською асоціацією остеопорозу, Українським науково-медичним центром проблем остеопорозу при підтримці Української асоціації травматологів-ортопедів [15, 16].

Тепер опитувальник FRAX розміщений у вільному доступі в Інтернеті (http://www.shef.ac.uk/FRAX) 33 мовами для 62 країн із 68 моделями і становить собою опитувальник, що складається з 12 питань [5, 6]. На сьогодні продовжується робота щодо його адаптації в клінічній практиці й розробки критеріїв для лікування осіб різного віку й статі із різними факторами ризику, супутньою патологією та тих, хто отримує глюкокортикоїди.

Матеріали та методи

З метою оцінки інформативності української моделі FRAX залежно від віку та статі в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу визначено 10-річний ризик основних остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки в 957 жінок та 327 чоловіків віком 40–90 років.

У даному дослідженні всім обстеженим виконували рентгенівську денситометрію з визначенням показників МЩКТ у різних ділянках скелета (апарат Prodigy, General Electric). 10-річний ризик основних остеопоротичних переломів (FRAX-all) і переломів стегнової кістки (FRAX-hip) визначали згідно з двома методиками залежно від показників МЩКТ. Статистичну обробку результатів дослідження здійснювали за допомогою пакета програм Statistica 7.0.

Результати дослідження

Ми проаналізували зв’язки між показниками ризику всіх остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки із застосуванням двох інструментів FRAX. Продемонстровано, що існує високий кореляційний зв’язок між показниками двох методик як у жінок (рис. 3), так і в чоловіків (для FRAX-all: r = 0,65; p = 0,00001; FRAX-hip: r = 0,49; p = 0,00001) при використанні української моделі FRAX.

Імовірність переломів без оцінки МЩКТ

Проведене нами дослідження встановило показники 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів і переломів стегнової кістки в українських жінок і чоловіків різного віку. Показано, що 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів, розрахована за українською моделлю FRAX, збільшується з віком у жінок і чоловіків (табл. 1 та рис. 4). Як і очікувалось, ці показники вищі, ніж відповідні для переломів стегнової кістки в усіх вікових групах. Ризик основних остеопоротичних переломів для більшості факторів ризику збільшується до 85 років (крім перелому стегнової кістки в батьків), а в подальшому зменшується, що пов’язано з імовірним впливом рівня смертності в популяції. Кожен з КФР впливає на ймовірність переломів незалежно один від одного (табл. 1).

Також продемонстровано, що ймовірність переломів стегнової кістки збільшується у чоловіків і жінок до 85 років, а потім знижується, як і для показника ймовірності основних остеопоротичних переломів. У чоловіків з переломами стегнової кістки в батьків 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів вірогідно зростає до 90 років (рис. 4), у жінок залишається на тому ж рівні, як і в пацієнток віком 80 років (табл. 1).

Згідно з результатами нашого дослідження, вживання алкоголю було відносно слабким фактором ризику в чоловіків, оскільки воно збільшувало ймовірність основних остеопоротичних переломів з 2,6 до 4,2 %, тоді як у жінок його збільшення в період з 50 до 90 років було відповідно з 3,7 до 8,3 %.

Куріння також було відносно слабким фактором ризику щодо виникнення переломів. У чоловіків віком 50–70 років наявність цього КФР зовсім не збільшувала ризик основних остеопоротичних переломів порівняно з пацієнтами без КФР. Імовірність основних остеопоротичних переломів дещо збільшувалась у віці 80–90 років (до 3,1 та 3,3 % відповідно). У жінок понад 50 років куріння має дещо більший вплив на розвиток як основних остеопоротичних переломів, так і переломів стегнової кістки порівняно з показниками в чоловіків (табл. 1).

Сімейний анамнез переломів стегнової кістки був пов’язаний із найвищим ризиком основних остеопоротичних переломів у чоловіків і жінок (8,1 і 14,0 % відповідно у віці 90 років). Суттєве велике збільшення ймовірності переломів у чоловіків і жінок було пов’язано з наявністю переломів в анамнезі (4,8 і 11,0 % відповідно у віці 80 років). Помірне збільшення ймовірності — з наявністю в анамнезі ревматоїдного артриту і тривалим застосуванням глюкокортикоїдів (4,5 і 4,2 % у чоловіків і 10,0 та 10,0 % у жінок відповідно у віці 80 років).

Імовірність переломів з урахуванням показників МЩКТ

Аналіз результатів з урахуванням параметра МЩКТ виявив збільшення ймовірності основних остеопоротичних переломів при зменшенні показників МЩКТ у чоловіків і жінок у будь-якому віці (табл. 2). Подібні результати отримані й щодо показника 10-річної ймовірності перелому стегнової кістки як у чоловіків, так і в жінок.

У жінок при показнику Т від 0 до –3,0 SD 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів зростала з віком до 60 років, а потім зменшувалась. 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів у жінок, розрахована за українською моделлю FRAX, для показника Т –2,5 SD за відсутності будь-яких КФР становила 6,2 % у віці 50 років, незначно зростала до 6,8 % у віці 60 років, а потім знижувалась до 4,3 % у віці 90 років. Зниження показника в старших вікових групах є, мабуть, результатом конкуруючого впливу МЩКТ на рівень смертності.

У чоловіків при будь-яких показниках Т 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів була найвищою у віці 50 років і знижувалась у віковій групі 60–90 років.

При показниках Т –3,5 і –4,0 SD 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів, розрахована за українською моделлю FRAX, поступово зменшувалась з віком у чоловіків і жінок, зокрема, й через більш виражений конкуруючий вплив смертності на ризик переломів. У всіх вікових групах ймовірність переломів була вищою в жінок, ніж у чоловіків. Наприклад, у віці 60 років при показнику Т –2,5 SD ймовірність основних остеопоротичних переломів становила 6,8 % у жінок і 5,3 % у чоловіків.

Межі втручання

В Україні тепер поріг для початку лікування остеопорозу ґрунтується на показниках Т чи Z, отриманих за допомогою ДРА. У табл. 3 проаналізовані показники FRAX за відсутності КФР, наявності перелому в анамнезі, наявності остеопорозу (Т = –2,5 SD) та комбінації КФР.

У жінок віком 50–90 років без КФР із показником T –2,5 SD 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів становила 6,2; 6,8; 6,7; 6,6 і 4,3 % відповідно. У жінок, які не мають КФР і результатів ДРА, дані показники становили 3,1; 4,0; 5,0; 6,7 і 6,0 % відповідно. Таким чином, порівняння цих параметрів дає можливість стверджувати про зменшення впливу показників МЩКТ на ризик переломів із віком. Наприклад, у віці 50 років жінки з показником Т –2,5 SD мають удвічі більший ризик переломів порівняно з жінками без будь-яких КФР. У віці 80 років імовірність основних остеопоротичних переломів є однаковою як у жінок з остеопорозом, так і в жінок, які не мають КФР. На відміну від цього у жінок з остеопорозом віком 85 років і старше ймовірність основних остеопоротичних переломів нижча, ніж у пацієнток аналогічного віку, які не мають КФР.

Порівняння із сусідніми країнами

Загальновідомо, що існують регіональні особливості ризику основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки в популяціях, тому нами проведено порівняння показників із показниками сусідніх країн. На рис. 5 подана 10-річна ймовірність переломів у чоловіків і жінок віком 50 років із ІМТ 25 кг/м2 і показником Т шийки стегнової кістки –2,5 SD за відсутності інших КФР в Україні і сусідніх країнах [17–20]. Імовірність основних остеопоротичних переломів для України була на середньому рівні серед країн Європи, нижчою, ніж у Словаччині, але вищою, ніж в Угорщині, Румунії, Польщі та Чехії. 10-річна ймовірність перелому стегнової кістки в українських жінок була вищою від такої в чоловіків, як і в інших європейських країнах.

Обговорення

Встановлено, що існують регіональні особливості формування й втрати кісткової тканини та ризику остеопоротичних переломів [7, 8]. У наших дослідженнях було показано, що серед українських жінок найбільш високі темпи старіння кісткової тканини відзначені в Західному регіоні, найбільш низькі — у Південному [1]. Модель FRAX також виділила країни з дуже високим (Австрія, Бельгія, Швеція, Швейцарія), високим (Аргентина, Китай (Гонконг, Тайвань), Фінляндія, Німеччина, Італія, Великобританія, США (європеоїдна раса)), помірним (Франція, Японія, Іспанія, Нова Зеландія, США (монголоїдна раса)) і низьким (Китай, Ліван, Туреччина, США (негроїдна раса)) ризиком остеопоротичних переломів.

Крім того, у численних дослідженнях підтверджено зв’язок між ризиком остеопоротичних переломів та наявністю КФР. Так, продемонстровано, що низькі показники МЩКТ і ІМТ, куріння, вживання алкоголю, низьке споживання кальцію й вітаміну D, зниження рівня, рання менопауза можуть мати важливі наслідки щодо ризику остеопорозу в популяції, проте даний факт не пояснює відмінності в показниках ризику між популяціями.

Наше дослідження вперше характеризує показники ризику основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки за допомогою моделі FRAX в українській популяції залежно від статі, віку і наявності КФР.

Нами встановлено, що за відсутності показників МЩКТ ймовірність основних остеопоротичних переломів в українській популяції вища від відповідного показника ймовірності для переломів стегнової кістки в усіх вікових групах, і обидва показники збільшуються в чоловіків і жінок до 85 років, а потім знижуються у зв’язку з конкуруючим впливом смертності на ризик переломів. 10-річна ймовірність будь-якого основного остеопоротичного перелому та перелому стегнової кістки за наявності будь-якого КФР збільшується з віком у осіб обох статей, при цьому залишаючись у жінок завжди вищою порівняно з показником у чоловіків. Кожен КФР сприяє збільшенню ризику переломів, маючи свій, незалежний один від одного внесок.

Порівняно з іншими національними моделями українська модель FRAX визначила наявність перелому стегнової кістки найсильнішим фактором ризику (збільшення з 6,1 до 14 %) у жінок віком від 50 до 90 років за наявності в сімейному анамнезі перелому стегнової кістки та за відсутності інших КФР). Наявність інших КФР призводила до менш вираженого збільшення ризику переломів (тривале застосування глюкокортикоїдів, ревматоїдний артрит, перелом в анамнезі).

Хоча, за даними нашого дослідження, 10-річна ймовірність остеопоротичних переломів зростає зі зменшенням показника Т, зв’язок між нею та показником Т не є лінійним. Таким чином, при будь-якому показнику Т ймовірність остеопоротичних переломів зростає з віком у жінок і чоловіків.

Слід зазначити, що низькі показники МЩКТ вірогідно пов’язані з підвищеним ризиком смерті, що передбачено в алгоритмі FRAX [6]. Це пояснює, чому знижується ймовірність переломів із віком набагато більше при низьких показниках МЩКТ. Цей ефект відіграє важливу роль і при визначенні критичних значень для початку антиостеопоротичного лікування, що запропоновано в різних рекомендаціях щодо лікування остеопорозу. В Україні, як і в багатьох інших країнах, критерії для початку лікування зазвичай ґрунтуються на показниках МЩКТ, що вимірюються за методом ДРА (Т = –2,5 SD). Це дослідження підтверджує, що критерій МЩКТ втрачає свою інформативність із віком, проте більше значення мають КФР. Наприклад, 10-річна ймовірність основних остеопоротичних переломів у жінок, що розрахована за допомогою української моделі FRAX, при показнику Т –3 SD становить 8,5 % у віці 50 років, 8,8 % — 70 років та 5,5 % — 90 років. Відповідні показники 10-річної ймовірності переломів у чоловіків становили 13,0; 7,6 і 3,6 %. З цієї причини використання критеріїв МЩКТ самостійно не завжди є доцільним, що було враховано при розробці чи оновленні рекомендацій для лікування остеопорозу, коли для прийняття рішення про початок лікування використовували як межі показника T (МЩКТ), так і інші незалежні чинники ризику остеопоротичних переломів [21–28].

Наше дослідження має як переваги, так і недоліки. Його перевагами є те, що воно базується на даних епідеміологічних досліджень переломів стегнової кістки, проведених в Україні в 1997–2002 та 2011–2012 роках, й при розробці моделі FRAX ураховані українські, а не європейські дані й тенденції. При проведенні дослідження нам вдалося мінімізувати подвійний облік переломів, проте ми остаточно не можемо бути впевнені, що виключили усі патологічні переломи, не пов’язані з остеопорозом, при отриманні медичної звітності. У зв’язку з відсутністю в Україні регістрів остеопоротичних переломів залежно від віку та статі, наявністю лише поодиноких досліджень щодо частоти остеопоротичних переломів, виконаних співробітниками Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, інцидентність основних типів остеопоротичних переломів була розрахована залежно від частоти перелому стегнової кістки та даних щодо зв’язку між частотою перелому стегнової кістки та переломів іншої локалізації у Швеції (Мальме) [28]. До того ж передбачається, що співвідношення переломів стегнової кістки та інших переломів схоже в Україні та Швеції. Це припущення, що зазвичай використовується при розробці деяких моделей FRAX, справедливе й для інших країн, де воно було протестовано [6, 8].

Таким чином, українська модель інструмента FRAX є першою вітчизняною моделлю прогнозування основних остеопоротичних переломів та переломів стегнової кістки. Вона створена на оригінальній методиці FRAX, що була розроблена на результатах багатьох незалежних когорт. Усе вищезазначене робить українську модель інструмента FRAX унікальною методикою для оцінки ризику переломів та обґрунтовує необхідність широкого її впровадження в клінічну практику.

Список литературы

Список літератури знаходиться в редакції