Газета «Новости медицины и фармации» 14 (594) 2016
Вернуться к номеру
Організація нефрологічної допомоги в Україні: сучасний стан і перспективи
Авторы: Пиріг Л.А.
Кафедра нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 21 (Укр.)
Недоліки медичної допомоги хворим нефрологічного профілю віддзеркалюють стан системи охорони здоров’я, медичної допомоги в Україні загалом. Уперше в новітній історії України у 2016 році на охорону здоров’я відраховується 2,5 % від ВВП, при тому що чинність, дієвість системи може бути реалізована за умови фінансування її в межах 6–8 % ВВП. Це відчують і пацієнти нефрологічного профілю, і лікарі-нефрологи, і всі пацієнти й медики незалежно від профілю.
Кожна медична спеціальність має свої особливості, залежні від специфіки захворювань. Контингент нефрологічних хворих порівняно з хворими інших профілів завжди вважався нечисленним. Тому й виокремилася нефрологія із широкої спеціальності «внутрішні хвороби» чи «терапія» тільки на початку 60-х років ХХ століття. Її усамостійненню сприяло поглиблення знань щодо патогенезу хвороб нирок, поширення можливостей їх лікування.
Актуальність цієї медичної спеціальності зумовлена захворюваністю переважно осіб молодого віку, їх інвалідизацією, смертністю в працездатному віці. Нові підходи до патогенетичної та удосконалення симптоматичної терапії, впровадження нирково-замісної терапії дозволяють продовжити життя хворим і навіть відновити їх працездатність. На жаль, за нинішніх соціальних обставин використати, реалізувати ці можливості не під силу і державній службі здоров’я, і самим пацієнтам.
Першорядне значення для виходу з критичного становища має, безумовно, належне фінансування на всіх рівнях і етапах профілактики, діагностики, лікування хворих. Але не менше значення мають заходи щодо організації допомоги з належним використанням її фінансування, хоч і мізерного.
Газета «Новини медицини та фармації» (2015, № 10) повідомила, що «у МОЗ обговорили питання нормативно-правового забезпечення діяльності головних позаштатних спеціалістів та стану стандартизації медичної допомоги». Стандарти медичної допомоги хворим нефрологічного профілю (головним чином лікування) опрацьовані, і головний позаштатний нефролог МОЗ повинен контролювати їх дотримання. При цьому необхідно усвідомлювати, як у різних областях України допомагають пацієнтам нефрологічного профілю з використанням затверджених стандартів залежно від структури та поширеності патології нирок в Україні загалом та в окремих її регіонах.
Інститут нефрології НАМН України щорічно видає «Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок та пацієнтів з гострим пошкодженням нирок». Такі збірники-реєстри допомагають визначити стратегію медичної допомоги, своєчасно вносити відповідні корективи. Крім цього, доведення таких даних до відома лікарської громади, особливо головних обласних нефрологів, допомагає порівняти загальнодержавні та регіональні показники й оцінити становище в кожному регіоні.
На жаль, можливість такого використання щорічного Національного реєстру далеко не повна.
Наявні дані про кількість нефрологічних ліжок в Україні взагалі та в кожній області, кількість лікарів-нефрологів і ще деякі. За останні роки кількість нефрологічних ліжок зменшилася з 2692 (2011 р.) до 2131 (2015 р.). Такий крок у так званому реформуванні медичної допомоги можна було б виправдати, якщо б при цьому піднімався рівень первинної допомоги, облаштувалась система денних, домашніх стаціонарів. Зменшилася кількість штатних посад лікарів-нефрологів, які ще й, крім того, не всі зайняті.
За останні п’ять років (2011–2015) кількість хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) найбільшою була у 2012 р. — 490 234, у 2015 р. — 392 131. Взагалі порівнювати річні дані буває важко, тому що одного року в Реєстрі подається інформація тільки про хворих з 5-ю ст. ХХН, іншого року — про кількість на 100 тис. населення.
Недовіру викликають дані про поширення в областях України причин ХХН: діабетичної нефропатії, хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, гіпертензивної нефропатії, полікістозу нирок, інших уражень нирок. Відповідно й виникає недовіра до сумарних загальнодержавних показників. Ось які відхилення у відсотковому значенні вищеперерахованих різновидів ренальної патології як складових ХХН в областях України за 2015 рік: діабетична нефропатія — 2,48–26,02 %; хронічний гломерулонефрит — 2,92–59,91 %; гіпертензивна нефропатія — 0,12–40,12 %; хронічний пієлонефрит — 11,99–81,37 %; полікістоз нирок — 0,73–11,98 %; інші хвороби — 0,48–29,18 %.
Чи не дивно?..
Мінімальні показники найчастіше мають місце серед даних Херсонської, Чернігівської областей, максимальні — серед даних Закарпатської області. Попередній головний нефролог (1979–1993) навіть виїжджав із метою експертної оцінки подібних даних (гіпер-, гіподіагностика?) у галузі.
Можна підтримати сумнів, висловлений на титульній сторінці газети «Ваше здоров’я» (11.12.2015): «Чи можна довіряти українській медичній статистиці?»
В Україні, хоч і повільно, збільшується можливість отримання хворими нирково-замісної терапії (НЗТ) завдяки збільшенню кількості закладів з відповідною апаратурою (у 2015 р. — 58), кількості апаратів (у 2015 р. — 1032). Відповідно збільшується загальна кількість процедур гемодіалізу (ГД): 2015 р. — 713 745.
На жаль, до сьогодні відчувається, що неможливо повністю задовольнити потребу в апаратній НЗТ. Періодично з’являються в пресі повідомлення про брак коштів на організацію ГД (Рівненська, Черкаська і інші області), про колективні протести хворих щодо організації та якості лікування ГД (Київ, Черкаси і ін.).
Дуже прикро й образливо для нашої спільноти, що й ця сфера медичної допомоги страждає від корумпованості, протизаконних фінансових махінацій, породжених конкуренцією фірм — виробників апаратури для ГД «Ґамбро» і «Фрезеніус». Виявляється, що в Києві «на гемодіалізних закупівлях «відмито» 15 млн гривень» («Ваше здоров’я», 04.03.2016), що головний нефролог МОЗ України закуповує набори для ГД у фірми «Фрезеніус» за ціною, на 30 % вищою, ніж це робить медична служба Києва, що окремі нефрологи самочинно визначають для хворих ціну процедури ГД (області: Вінницька — 1917,45 грн, Закарпатська — 1912,09 грн, Сумська — 1880,77 грн («Экономические известия», 26.06.2015).
Вірити чи не вірити пресі?..
Критичне (катастрофічне!) становище в Україні з радикальним методом НЗТ — трансплантацією нирки.
Перша спроба пересадки людині трупної нирки, як відомо, була зроблена в Україні Ю.Ю. Вороним 3 квітня 1933 року. У медичну практику трансплантація нирки упроваджена на початку 60-х років минулого століття, в Україні — з 1972 року (проф. В.С. Карпенко). На обліку у 2015 році перебувало 913 хворих із трансплантованою ниркою. У 1913–1915 роках в Україні виконано відповідно 115, 106 і 102 такі операції з використанням ниркового трансплантата переважно від живого донора (57,8–76,4 %). Живими донорами були родичі (93,7–95,1 %), члени подружжя (4,9–6,3 %), зрідка — інші особи. Якщо в нозологічній структурі ХХН загалом переважає хронічний пієлонефрит, то серед хворих із ХХН 5-ї стадії, яким проведена трансплантація нирки, у понад 40 % був хронічний гломерулонефрит.
Від інших країн Україна за кількістю пересадок органів, у тому числі нирок, відстає в 100–250 разів. Згідно з даними Національного реєстру, в Україні щорічно визначається понад 8 тис. хворих із ХХН 5-ї стадії. Далеко не всім доступна трансплантація нирки у зв’язку з віком, ризиком ускладнень тощо. Проф. О. Ніконенко, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «трансплантологія», вважає, що потреба в трансплантації нирки в Україні становить близько 2,5 тис. на рік. Стільки їх не виконано і за 30 років (2100).
Головним гальмом розвитку трансплантології в Україні є прийнятий у 1999 році закон «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини». За попередніми статистичними даними, в Україні щорічно гинуть 40–60 потенційних донорів на мільйон населення. Це майже 3 тисячі донорів, які могли б порятувати 10 тисяч хворих («Голос України», 23.09.2015).
Згідно із законом, забір донорського органа можна здійснити тільки в разі прижиттєвої згоди потенціального донора або згоди рідних, опікунів покійника. Із слів голови Комітету з охорони здоров’я Верховної Ради України Ольги Богомолець: «…Усі розуміють, що необхідність в удосконаленні «трансплантологічного» законодавства… назріла давно. З другого боку, в умовах тотальної корупції, економічної кризи, війни і відкритого кордону, у яких перебуває нині наша країна, законодавчі норми на базі презумпції згоди повинні бути прописані винятково суворо й принципово» («Голос України», 23.09.2015).
З прийняттям нового закону, з передбаченням презумпції згоди на забір органу необхідно проводити відповідну просвітницьку роботу, у тому числі із залученням духовенства, щодо морально-соціальних, духовних аспектів забору органів для трансплантації.
Можливо, буде наявний нотаріально завірений документ у здорової людини на згоду щодо забору органа для трансплантації в разі трагічного випадку. Питати про таку можливість у пацієнта в передсмертному стані буває й неможливо, не кажучи про етико-психологічний аспект такого запитання. Далеко не завжди презумпція згоди на забір органа прозвучить з уст рідних, опікунів. Обминути цей аспект у варіантах проекту нового закону неможливо. В одному проекті (17.07.2015) передбачено презумпцію згоди, в іншому (04.08.2015) — презумпцію незгоди. У квітні 2016 року Верховна Рада України прийняла в першому читанні другий варіант закону. Загалом вважають, що рівень трансплантаційної допомоги майже однаковий у країнах незалежно від узаконення презумпції згоди чи незгоди (І. Шестопал, «Ваше здоров’я», 08.07.2016).
Найгірше, якщо причиною зволікання щодо остаточного прийняття закону є амбіції авторів його проектів…
Поза сумнівом, відбувається підвищення якості життя людини з пересадженою ниркою порівняно з існуванням на ГД чи перитонеальному діалізі. Очевидна й величезна фінансово-економічна перевага. Матеріальні витрати на гемодіаліз становлять приблизно 180 тис. грн, на перитонеальний діаліз — до 400 тис. грн на рік, а на виживання пацієнта з трансплантованою ниркою з медикаментозним забезпеченням достатньо 20–80 тисяч.
Поки що численні заклики в пресі хворих, лікарів, учених «урятувати рятівну галузь медицини» («Голос України», 14.07.2015) — трансплантологію — завмерли без відгуку з боку законодавців.
На жаль, з-під компетентного медичного контролю вийшло санаторно-курортне лікування хвороб нирок. Можливість санаторно-кліматичної терапії хворих на хронічний гломерулонефрит, реабілітації хворих після трансплантації нирки в умовах Південного берегу Криму тимчасово (так вважаю!) на даний час відпала. Залишаються в силі можливості бальнеопитного лікування інфекційних, обмінних уражень сечової системи, нефролітіазу в санаторіях Трускавця, Моршина, Поділля, Закарпаття. Лікарі (переважно урологи) повинні знати, яка патологія, який стан хворих відповідають можливостям отримання позитивного ефекту санаторного лікування і які протипоказання для його застосування.
Вищезгаданий Національний реєстр із його нинішньою структурою, зі щорічним змістом може бути використаний з науковою метою, особливо для вивчення динаміки результатів апаратної НЗТ. Немалий внесок у науковий аналіз показників нефрологічної допомоги в Україні, у її характеристику з можливістю зіставлення даних в різних регіонах може зробити щорічне доповнення Національного реєстру показниками, що повніше характеризують її рівень. Слід поширити реєстр додаванням нозологічних форм патології нирок, що зустрічаються частіше, ніж полікістоз нирок: амілоїдоз, ураження нирок при системних хворобах сполучної тканини, нефропатія вагітності (пізній гестоз, гіпертензія вагітних), інтерстиціальний нефрит. Як часто і хто, у якій кількості, з яким завершенням перебігу хвороби хворіє в Україні на гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, як довго, з яким ефектом хворі лікуються в стаціонарі. Важливо знати показники диспансеризації нефрологічних хворих, які відтворюють дисциплінованість і ставлення до власного здоров’я пацієнтів і ставлення до своїх обов’язків лікаря. Необхідно оприлюднити показники летальності, смертності хворих нефрологічного профілю, їх вік, причини.
Якість нефрологічної допомоги перш за все залежить від її бюджетного фінансового забезпечення, але й значною мірою від її організації в загальнодержавному масштабі, на місцях із належним використанням фінансів, від ініціативності, відповідальності на всіх рівнях і етапах допомоги хворим нефрологічного профілю.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.