Газета «Новости медицины и фармации» 13 (589) 2016
Вернуться к номеру
Стабільна ішемічна хвороба серця (адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, 2016)
Авторы: Соколов М.Ю., Талаєва Т.В., Ліщишина О.М., Лутай М.І., Лисенко Г.Ф., Амосова К.М., Вакалюк І.П., Гідзинська І.М., Голікова І.П., Жарінов О.Й., Клименко Л.В., Матюха Л.,Ф., Мітченко О.І., Мороз Г.З., Нетяженко В.З., Руденко А.В., Руденко К.В., Скибчик В.А., Соколов Ю.М., Тащук В.К., Титова Т.А., Тихонова С.А., Хіміон Л.В., Целуйко В.Й.
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 12-18 (Мир)
Державний експертний центр МОЗ
ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України
Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України
Асоцiацiя кардiологiв України
Розділ 12. Модифікація способу життя та фармакотерапія ІХС
Загальні підходи до лікування стабільної ІХС. Метою лікування стабільної ІХС є зменшення симптомів захворювання і покращення прогнозу. Лікування хворих на ІХС включає модифікацію способу життя, контроль факторів ризику ІХС, призначення фармакологічних препаратів з доведеною ефективністю та навчання пацієнтів.
Коментар робочої групи:
рекомендації щодо модифікації способу життя в КН відповідають описаним у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів щодо профілактики ССЗ (2012) та настановах щодо корекції дисліпідемії (2011).
12.1. Модифікація способу життя і контроль факторів ризику
Куріння
Куріння є потужним незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), тому всім пацієнтам із ССЗ слід уникати будь-яких варіантів куріння, в тому числі пасивного куріння. Позитивний ефект відмови від куріння описаний у численних наукових публікаціях, відмова від куріння є потенційно найбільш перспективним заходом профілактики, який призводить до зниження смертності пацієнтів після перенесеного гострого інфаркта міокарда, на 36 %. Клініцистам потрібно звертати увагу пацієнтів з ІХС на те, що відмова від куріння може суттєво зменшити ризик розвитку ішемії міокарда. Потрібно регулярно проводити оцінку статусу куріння, у тому числі пасивного, всім курцям слід рекомендувати кинути курити, а також запропонувати допомогу щодо відмови від тютюнопаління. Слід враховувати, що відмова від куріння є складним процесом, оскільки воно пов’язане як з фізіологічною, так і з психологічною залежністю. Надання рекомендацій, підтримка лікаря та призначення фармакологічних препаратів можуть позитивно вплинути на результат. Безпечність нікотин-замісної терапії дозволяє призначати її пацієнтам з ІХС. Результати окремих досліджень свідчать про безпечність застосування у пацієнтів зі стабільною ІХС препаратів бупропіон та вареніклін. Проте метааналіз існуючих досліджень показав незначне, але статистично вірогідне збільшення випадків ССЗ при застосуванні варенікліну, що поставило під сумнів безпечність застосування цього препарату у даної категорії хворих.
Дієта
Здорове харчування знижує ризик розвитку ССЗ. Основні засади здорового харчування наведені у таблиці 26. Енергетична цінність раціону повинна бути обмежена і достатня для підтримки (або досягнення) нормальної маси тіла — тобто ІМТ < 25 кг/м2. У випадку дотримання рекомендацій щодо здорового харчування додаткове вживання харчових добавок недоцільне. Споживання омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), в основному з жирної риби, має потенційний позитивний вплив на ризик ССЗ, зокрема за рахунок зниження рівня тригліцеридів. Проте позитивний вплив на частоту виникнення серцево-судинних подій спостерігався далеко не у всіх рандомізованих контрольованих дослідженнях. Тому на теперішній час забезпечувати вміст ПНЖК у раціоні рекомендовано за рахунок збільшення вживання морської риби, а не додавання харчових добавок. Результати проведених останнім часом досліджень щодо так званої середземноморської дієти з додаванням оливкової олії або горіхів свідчать про суттєве зниження частоти виникнення великих серцево-судинних подій у пацієнтів без наявних ССЗ, але з високим КВ-ризиком.
/12_m.jpg)
Фізична активність
Показано, що рівень захворюваності та смертності від ССЗ нижчий у пацієнтів з ІХС із достатнім рівнем фізичної активності, тому фізична активність має стати складовою життя таких пацієнтів. Пацієнтам з ІХС потрібно рекомендувати регулярно займатись аеробними фізичними вправами, які можуть бути частиною програми реабілітації для пацієнтів із ССЗ, за умови попередньої оцінки здатності адекватно виконувати відповідне навантаження без розвитку ішемічних реакцій. Пацієнтам з ГІМ, АКШ або стентуванням в анамнезі, хворим на стабільну стенокардію або зі стабільною хронічною серцевою недостатністю слід поступово переходити від помірних до інтенсивних аеробних вправ тривалістю 30 хвилин ≥ 3 разів на тиждень. Малоактивних пацієнтів слід заохочувати до виконання фізичних вправ легкої інтенсивності після адекватної оцінки ризику, пов’язаного з фізичним навантаженням. Для пацієнтів з ІХС, яким не буде проводитись реваскуляризація, фізичні тренування можуть стати альтернативою для зменшення симптомів і покращення прогнозу.
Сексуальна активність
Сексуальна активність пов’язана з фізичним навантаженням, інтенсивність якого може досягати 6 МЕТ (МЕТ — метаболічний еквівалент, 1 MEТ = споживання близько 3,5 мл кисню/кг/хв). Активація симпатичної нервової системи є невід’ємною складовою реакції сексуального збудження, при цьому ЧСС і рівень АТ можуть бути вищими, ніж очікувані при аналогічному рівні фізичного навантаження, що може призвести до ішемії міокарда. Тому, як і перед будь-яким іншим видом фізичної активності, перед статевим актом може мати позитивний ефект прийом нітрогліцерину. Хворі, які не мають виражених симптомів стенокардії, особи, яким було проведено успішну реваскуляризацію міокарда, та пацієнти з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) І ФК за Нью-Йоркською класифікацією (NYHA) не потребують додаткових призначень для відновлення сексуальної активності. Хворим з більш вираженими клінічними симптомами, в тому числі нападами стенокардії, рекомендується попередньо провести тест з ДФН — для оцінки ризику і для того, щоб пацієнт почував себе більш впевнено. Хворих потрібно заохочувати до регулярних фізичних тренувань для збільшення толерантності до фізичного навантаження та зниження потреби міокарда у кисні під час сексуальної активності.
Еректильна дисфункція (ЕД) часто зустрічається за наявності факторів ризику ССЗ та у хворих з ІХС. В основі її лежить ендотеліальна дисфункція, при цьому прийом деяких антигіпертензивних препаратів, зокрема b-блокаторів і тіазидних діуретиків, підвищує ризик розвитку ЕД. Позитивний ефект при ЕД мають заходи щодо модифікації способу життя, в т.ч. нормалізація маси тіла, відмова від куріння, підтримка оптимального рівня фізичної активності та прийом статинів. Лікування інгібіторами фосфодіестерази типу 5 (ФДЕ-5), такими як силденафіл, тадалафіл і варденафіл, є ефективним, безпечним і добре переноситься пацієнтами чоловічої статі зі стабільною ІХС. Пацієнтам низького ризику можна призначати інгібітори ФДЕ-5 без проведення додаткових обстежень. Проте прийом органічних нітратів, тобто будь-яких фармакологічних форм нітрогліцерину, ізосорбіду мононітрату або ізосорбіду динітрату, є абсолютним протипоказанням для одночасного призначення інгібіторів ФДЕ-5 через ризик синергічної дії препаратів, яка може призвести до надмірної вазодилатації з розвитком неконтрольованої гіпотензії та порушенням перфузії життєво важливих органів. Не рекомендується призначати інгібітори ФДЕ-5 пацієнтам з низьким АТ, з вираженою ХСН (NYHA III–IV), рефрактерною стенокардією або нещодавніми серцево-судинними подіями. Пацієнтам потрібно надати інформацію про потенційно шкідливу взаємодію між інгібіторами ФДЕ-5 та нітратами. Якщо у хворого, який приймає інгібітори ФДЕ-5, виникає біль у грудях, йому не можна призначати нітрати як мінімум протягом 24 годин після прийому силденафілу та варденафілу та 48 годин після прийому тадалафілу.
/12_m2.jpg)
Корекція маси тіла
Надмірна маса тіла та ожиріння призводять до підвищення ризику смерті у пацієнтів з ІХС. Пацієнтам з надмірною масою тіла та ожирінням рекомендується зниження маси тіла, що призводить до позитивного впливу на рівень АТ, дисліпідемію та метаболізм глюкози. Рекомендується обстежувати таких пацієнтів, особливо з ожирінням, щодо наявності симптомів апное уві сні. Наявність апное уві сні тісно пов’язана з підвищенням захворюваності та смертності від ССЗ.
Лікування дисліпідемій
Лікування дисліпідемій проводиться за допомогою фармакологічних препаратів та модифікації способу життя. Пацієнти з ІХС мають дуже високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, тому терапія статинами у таких хворих проводиться незалежно від початкового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Метою лікування є досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ нижче 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) або його зниження принаймні на 50 % у випадку неможливості досягнення цільового рівня. У більшості пацієнтів проводиться монотерапія статинами. Призначення інших препаратів — фібратів, секвестрантів жовчних кислот, препаратів нікотинової кислоти, езетимібу — може призвести до додаткового зниження ХС ЛПНЩ, але це не впливає на кінцевий клінічний результат. Хоча підвищені рівні тригліцеридів і низький рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) пов’язані з підвищеним ризиком ССЗ, у наш час не існує доказової бази щодо доцільності досягнення цільового рівня даних показників за допомогою медикаментозної терапії. Рекомендується розглянути можливість призначення високих доз статинів пацієнтам зі стабільною ІХС перед проведенням ЧКВ незалежно їх від попереднього прийому. За результатами проведених досліджень з метою профілактики розвитку ГІМ під час реваскуляризації доведено ефективність використання високих доз аторвастатину цими пацієнтами.
Артеріальна гіпертензія
Підвищення рівня АТ є основним фактором ризику розвитку ІХС, серцевої недостатності, цереброваскулярної хвороби та ниркової недостатності, тому всім пацієнтам рекомендується контролювати рівень АТ. Існуюча доказова база обґрунтовує зниження систолічного АТ (САТ) до < 140 мм рт.ст. та діастолічного АТ (ДАТ) до < 90 мм рт.ст. у хворих зі стабільною ІХС та АГ. Результати проведених в останні роки досліджень дозволяють рекомендувати підтримувати рівень САТ/ДАТ у діапазоні 130–139/80–85 мм рт.ст. У пацієнтів з ЦД цільовий рівень АТ становить < 140/85 мм рт.ст.
Цукровий діабет та інші супутні захворювання. ЦД є доведеним фактором ризику серцево-судинних ускладнень, який прискорює розвиток ІХС і потребує відповідного лікування. Показником контролю глікемії є рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) не вище 7,0 % (53 ммоль/моль), по можливості в окремих пацієнтів рекомендується підтримувати рівень HbA1c 6,5–6,9 % (48–52 ммоль/моль). Питання щодо можливості досягнення цільових показників рівня глікемії вирішується індивідуально, з урахуванням віку хворого, наявності ускладнень і тривалості захворювання. Пацієнтам з ЦД рекомендується проводити корекцію всіх ФР, зокрема корекцію маси тіла та дотримання рекомендованого рівня фізичної активності. Пацієнтам з ЦД та ІХС, верифікованою за допомогою ангіографії, рекомендується призначення статинів з досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Рекомендація щодо досягнення цільового рівня АТ у пацієнтів з ЦД нижче 130 мм рт.ст. не підтримується результатами проведених в останні роки досліджень, крім того, у клінічній практиці у більшості пацієнтів не вдається досягти такого рівня АТ. Цільовий рівень АТ у пацієнтів з ЦД та ІХС становить < 140/85 мм рт.ст. Для лікування АГ у пацієнтів з ЦД рекомендується призначати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину та реніну, які мають ренопротекторну дію. Пацієнти з хронічним захворюванням нирок (ХЗН) мають високий ризик розвитку ССЗ, тому для них принципово важливими є корекція ФР та досягнення цільових рівнів АТ і ліпідів. Як правило, лікування статинами добре переноситься хворими з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) 1–2-ї стадії (ШКФ > 60–89 мл/хв/1,73 м2), а пацієнтам з ХНН 3–5-ї стадії слід призначати статини, які мають низький рівень екскреції нирками (аторвастатин, пітавастатин, розувастатин).
Психосоціальні фактори
Депресія, тривога і пригнічений настрій часто зустрічаються у пацієнтів з ІХС, тому у них доцільно проводити оцінку психосоціального статусу та, за необхідності, рекомендувати заходи корекції. За наявності клінічних ознак тривоги, депресії та агресії хворому показане надання відповідної психотерапевтичної допомоги, медикаментозного лікування або комбінації цих заходів. Використання зазначених методів терапії призводить до зменшення симптомів та покращення якості життя, хоча докази впливу на кінцеві прогностичні точки не є переконливими.
Реабілітація
Пацієнтам з ІХС рекомендується проведення заходів корекції ризику в рамках програми комплексної реабілітації. Програма реабілітації, як правило, призначається пацієнтам після перенесеного ІМ або проведеного коронарного втручання, але рекомендується розглянути доцільність призначення такої програми усім пацієнтам з ІХС в т.ч., пацієнтам зі стабільною стенокардією. Дозована фізична активність у рамках програми реабілітації є ефективним заходом зниження загальної і серцево-судинної смертності, а також частоти госпіталізацій, тоді як її вплив на частоту розвитку ІМ або потребу у реваскуляризації (АКШ або ПКВ) не такий однозначний, особливо при довгостроковому спостереженні. Існує доказова база щодо позитивного впливу фізичної активності на якість життя пацієнтів. В окремих групах хворих програма реабілітації може проводитись не лише у спеціалізованих медичних центрах, але в домашніх умовах, при цьому її ефективність зберігається. Слід зазначити, що участь пацієнтів у програмах реабілітації залишається низькою, особливо це стосується жінок, людей похилого віку і осіб з низьким соціально-економічним статусом. Разом з тим саме у цих групах хворих можна очікувати реального покращення стану при їх активному залученні до участі у таких програмах.
Вакцинація проти грипу
Рекомендується проводити щорічну вакцинацію проти грипу всім пацієнтам зі стабільною ІХС, особливо особам старших вікових груп.
Замісна гормональна терапія
Дані епідеміологічних та експериментальних досліджень свідчать про позитивний вплив естрогенів на ризик ССЗ, що у свій час стало підставою для рекомендацій про застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) з профілактичною метою. Однак результати великих рандомізованих клінічних досліджень не підтвердили цю гіпотезу. Навпаки, було продемонстровано, що ЗГТ підвищує ризик ССЗ у жінок віком > 60 років. Механізм цього явища невідомий. Обговорюється можливість призначення ЗГТ жінкам з інтактним судинним ендотелієм і незначною кількістю факторів КВ ризику у більш ранньому віці (у період настання менопаузи). Однак за відсутності достатніх доказів на теперішній час не рекомендується призначати ЗГТ з метою первинної або вторинної профілактики ССЗ.
12.2. Навчання пацієнта зі стабільною ІХС
Коментар робочої групи:
рекомендації щодо навчання пацієнта детально розглядаються в Клінічних настановах Американської асоціації кардіологів (2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease).
Навчання пацієнтів декларується як основа політики в галузі зміцнення здоров’я населення. Ефективне навчання і консультування пацієнта ґрунтується на комплексному підході, який визнає потреби конкретного пацієнта з урахуванням когнітивних, поведінкових і соціально-демографічних чинників. Пацієнти, які активно беруть участь у прийнятті рішень щодо лікування, більш схильні виконувати рекомендації лікаря щодо медикаментозного лікування та зміни поведінки, що спрямовані на поліпшення здоров’я. Американська академія сімейних лікарів визначає освіту пацієнта як «процес впливу на поведінку пацієнта шляхом надання інформації та консультування, який спрямований на отримання змін у рівні знань, відношення і навичок, необхідних для підтримки або поліпшення здоров’я».
Для підвищення поінформованості пацієнтів використовують різні підходи:
1. Індивідуальне консультування. Цей навчальний формат використовується в контексті звичайного візиту до лікаря. Зазвичай, це відносно коротке інформування пацієнта щодо модифікації способу життя та медикаментозного лікування. Практикується надання друкованих матеріалів, інформаційних листів тощо.
2. Групове навчання. Передбачається участь пацієнтів з однотипними діагнозами в групових заняттях за спеціальною програмою в поєднанні з індивідуальним відвідуванням лікаря.
3. Самоконтроль. Самоконтроль сприяє підвищенню ефективності навчання пацієнтів і зміні поведінки. Такі приклади, як контроль пацієнтом вдома рівня АТ, фізичної активності можуть підтримувати важливі зміни способу життя, особливо якщо ці питання розглядаються при подальших візитах до лікаря, що підтримує мотивацію зміни поведінки.
4. Сучасні інформаційні технології. Зростає значення поширення медичної інформації через мережу Інтернет (веб-сайти та спеціальні програми). Проте цей підхід вимагає адекватного доступу до комп’ютера та певних навичок.
5. Перспективним є використання смартфонів, мобільних телефонів для забезпечення мотиваційного нагадування і надання порад щодо зміни способу життя і самоконтролю ФР, але клінічна ефективність використання цього підходу ще потребує дослідження.
У цілому в сучасній охороні здоров’я все ще залишається проблемою, як найкращим чином забезпечити економічно ефективні освітні стратегії для пацієнтів. Визначені фактори, які ускладнюють ефективне навчання пацієнтів: низький рівень грамотності, несприятливі соціально-демографічні фактори (наприклад, бідність, соціальна ізоляція і емоційні розлади, такі, як депресія), культурні і мовні бар’єри, фактори навколишнього середовища, похилий вік, наявність тяжких супутніх захворювань. Ці та інші фактори відіграють важливу роль у впровадженні здорового способу життя та дотриманні рекомендацій щодо лікування.
Необхідність навчання хворих на ІХС обґрунтована з позиції доказової медицини:
Клас I
1. Пацієнти з ІХС повинні мати індивідуальний план навчання для оптимізації лікування та сприяння оздоровленню, зокрема:
а) підвищити поінформованість щодо важливості прихильності до лікування для управління симптомами і уповільнення прогресування захворювання (рівень доказовості С);
b) надавати рекомендації щодо прийому медикаментів і стратегій щодо зменшення серцево-судинних ризиків у доступній формі, з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта (рівень доказовості B);
с) надати всебічну інформацію щодо всіх терапевтичних можливостей (рівень доказовості B);
d) надати рекомендації щодо відповідних рівнів фізичних навантажень, заохочувати підтримувати рекомендовані рівні щоденної фізичної активності (рівень доказовості С);
е) заохочувати до самоконтролю навичок (рівень доказовості C);
f) надати інформацію про те, як розпізнати погіршення серцево-судинних симптомів і вжити відповідних заходів (рівень доказовості C).
2. Пацієнти з ІХС повинні бути поінформовані про елементи способу життя, які могли б вплинути на прогноз: контроль ваги, підтримка ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м2, а обхват талії менше 102 см у чоловіків і менше 88 см у жінок (менше для деяких расових груп); контроль показників ліпідного обміну; контроль АТ; відмова від куріння і уникнення впливу пасивного куріння; та індивідуальні рекомендації щодо лікування, харчування і зміни способу життя для пацієнтів з ЦД, які доповнюють ціль лікування діабету та освіти (рівень доведеності C).
Клас IIa
1. Доцільно надати інформацію пацієнту з ІХС:
а) про дотримання дієти з низьким вмістом насичених жирів, холестерину і трансжирів; високим вмістом свіжих фруктів, овочів, цільнозернових продуктів; обмеження споживання кухонної солі, з урахуванням культурних та етнічних уподобань (рівень доказовості B);
b) поширені симптоми стресу і депресії, щоб звести до мінімуму симптоми стенокардії, пов’язані зі стресом (рівень доказовості С);
с) комплексні поведінкові підходи до управління стресом і депресією (рівень доказовості C); і
d) оцінку і лікування депресивного розладу при наявності показань (рівень доказовості B).
12.3. Фармакотерапія пацієнтів зі стабільною ІХС
Цілі терапії
Фармакотерапія пацієнтів зі стабільною ІХС має 2 мети: зменшення клінічної симптоматики та попередження розвитку серцево-судинних ускладнень.
Зменшення симптомів стенокардії
Показано, що препарати нітрогліцерину швидкої дії здатні полегшити симптоми при нападі стенокардії та дозволяють уникнути розвитку нападу (лікування або профілактика нападу стенокардії). Показано, що такі заходи, як призначення антиішемічних препаратів, модифікація способу життя, регулярні фізичні вправи, інформування пацієнтів та проведення реваскуляризації міокарда сприяють зменшенню або усуненню симптомів захворювання упродовж тривалого часу (довгострокова профілактика).
Профілактика серцево-судинних подій: заходи, спрямовані на попередження ІМ та зменшення смертності від ІХС у першу чергу мають на меті зменшення ризику тромботичних ускладнень та розвитку дисфункції ЛШ. Цього можна досягти за допомогою фармакологічних препаратів і модифікації способу життя, які:
1) перешкоджають прогресуванню атеросклеротичного процесу;
2) забезпечують стабілізацію атеросклеротичної бляшки за рахунок зменшення запалення;
3) запобігають тромбоутворенню внаслідок розриву або ерозії бляшки.
У пацієнтів зі значним ураженням коронарних артерій і порушенням кровопостачання значної площі міокарда застосування комбінованої стратегії — призначення фармакологічних препаратів та реваскуляризації — надає додаткові можливості для покращення прогнозу за рахунок оптимізації або забезпечення альтернативних шляхів коронарної перфузії.
Медикаментозна терапія
Оптимальною медикаментозною терапією (OMT) стабільної ІХС вважають призначення як мінімум одного антиангінального/антиішемічного засобу для зменшення клінічних проявів захворювання (стенокардії) у поєднанні з препаратами, які покращують прогноз пацієнта — препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і статини, а також інгібітори АПФ за показаннями. У таблиці 28 представлені основні побічні ефекти, протипоказання до призначення і особливості взаємодії препаратів різних фармакологічних груп. У таблиці 29 вказані загальні принципи щодо призначення медикаментозної терапії.
/15_m.jpg)
Антиішемічні препарати
Нітрати. Основним гемодинамічним ефектом нітратів, який забезпечує антиішемічну дію, є вазодилатація венозного (переднавантаження) і артеріального (післянавантаження) русла, включаючи коронарні судини. Препарати діють як ендотелій-незалежні донатори оксиду азоту (NO), що вивільняється у процесі їх метаболізму.
Нітрати короткої дії при нападі стенокардії напруження. Сублінгвальна форма нітрогліцерину є стандартною стартовою терапією при виникненні нападу стенокардії напруження. Під час нападу пацієнту необхідно сісти (в положенні стоячи є ризик синкопальних станів, у положенні лежачи збільшується приток венозної крові та робота серця) та приймати нітрогліцерин сублінгвально (у дозі 0,3–0,6 мг) кожні 5 хвилин до припинення нападу або досягнення максимальної дози у 1,2 мг нітрогліцерину протягом 15 хв. Нітрогліцерин у формі спрея діє швидше. Нітрогліцерин можна використовувати з метою профілактики розвитку нападів стенокардії — при запланованій фізичній активності, після прийому їжі, при емоційному стресі, перед заняттям сексом, у холодну погоду тощо.
Ізосорбіду динітрат (5 мг сублінгвально) дозволяє усунути напад стенокардії приблизно упродовж 1 години. Для реалізації фармакологічної дії препарат потребує печінкового метаболізму з утворенням активних метаболітів (мононітратів), тому його антиангінальний ефект розвивається повільніше (в межах 3–4 хв), ніж після прийому нітрогліцерину. Після перорального використання гемодинамічний та антиангінальний ефекти зберігаються протягом кількох годин, що забезпечує більш тривалий антиішемічний ефект, ніж у сублінгвальної форми нітрогліцерину.
/16_m.jpg)
Нітрати тривалої дії для профілактики нападів стенокардії. Нітрати пролонгованої дії можуть втрачати антиангінальну ефективність (феномен толерантності) при регулярному призначенні протягом тривалого часу. У зв’язку з чим рекомендовані обов’язкові перерви на 8–10 годин у їх прийомі упродовж доби. Обмеженням щодо використання нітратів тривалої дії вважають потенційну можливість погіршення ендотеліальної функції під впливом цих препаратів, тому їх рутинне використання пацієнтами зі стенокардією напруження як засобів першої лінії на теперішній час потребує переоцінки.
Ізосорбіду динітрат (пероральний препарат) часто призначається з метою профілактики ангінозних нападів. У плацебо-контрольованому дослідженні було показано, що одноразовий прийом ізосорбіду динітрату у дозі 15–120 мг мав позитивний вплив на тривалість фізичного навантаження протягом 6–8 годин, однак при регулярному використанні тих самих доз препарату 4 рази на день тривалість дії зменшувалась і становила лише 2 години, незважаючи на значно вищу концентрацію препарату в плазмі. У великому багатоцентровому дослідженні було показано, що ефективність ізосорбіду динітрату пролонгованої дії при призначенні у дозі 40 мг двічі на день — вранці та через 7 годин — була такою ж, як і при прийомі плацебо. Таким чином, доказова база щодо призначення тривалої терапії препаратом ізосорбід динітрат недостатня.
Мононітрати за дозуванням та механізмом дії подібні до ізосорбіду динітрату. Толерантність до них, включаючи лікарські форми пролонгованої дії, можна попередити, змінюючи дози та час призначення препаратів. Є свідчення, що тільки 2-разовий добовий прийом засобів швидкого вивільнення чи дуже високі дози пролонгованих мононітратів двічі на день можуть забезпечити стійкий антиангінальний ефект.
Трансдермальна форма нітрогліцерину не забезпечує 24-годинного ефекту при тривалому призначенні. Дотримання перерви у 12 годин при застосуванні трансдермальних форм дозволяє отримати швидкий ефект, який розвивається через кілька хвилин після аплікації препарату і утримується до 3–5 годин. Даних щодо збільшення ефективності при застосуванні другої або третьої дози при тривалому використанні зазначеної лікарської форми немає.
Побічні реакції нітратів. Гіпотензія є найбільш серйозною побічною реакцією на призначення нітратів, головний біль — найчастішою. Поява головного болю (може зменшуватись після прийому препаратів АСК) призводить до втрати комплайєнсу/прихильності до лікування. Проте часто головний біль має тимчасовий характер і минає, незважаючи на продовження терапії з використанням нітропрепаратів.
Взаємодія нітратів з іншими препаратами. Існує досить багато препаратів, які здатні взаємодіяти з нітратами, посилюючи їх гемодинамічні ефекти (вазодилатацію), наприклад блокатори кальцієвих каналів (БКК). Дуже важливо, що виражене/критичне зниження АТ може виникнути при одночасному застосуванні нітратів та селективних інгібіторів ФДЕ-5 (силденафіл та ін.), які показані для лікування ЕД або легеневої гіпертензії. Силденафіл знижує АТ приблизно на 8,4/5,5 мм рт.ст., його гіпотензивна дія значно зростає при одночасному застосуванні з нітратами. При випадковому прийомі комбінації нітратів з селективними інгібіторами ФДЕ-5 для надання медичної допомоги можуть знадобитись α-адреноміметики або навіть норадреналін. Не рекомендується призначати нітрати з α-адреноблокаторами. Проте нітрати можуть бути призначені чоловікам з патологією передміхурової залози, які приймають тамсулозин (блокатор α1А- і α1D-рецепторів).
β-адреноблокатори. β-адреноблокатори (ББ) діють безпосередньо на серце, зменшуючи ЧСС, скоротливість міокарда, ектопічну активність та уповільнюючи атріовентрикулярну (AВ) провідність. Крім того, вони позитивно впливають на перфузію ішемізованих ділянок серцевого м’яза за рахунок подовження діастоли та підвищення судинного опору в неішемізованих ділянках. У пацієнтів, які перенесли ІМ, прийом ББ призводить до зниження ризику серцево-судинної смерті та частоти повторного інфаркту на 30 %. Вважається, що у пацієнтів зі стабільною ІХС ББ також реалізують протекторні властивості, хоча цей факт і не підтверджений результатами плацебо-контрольованих клінічних досліджень. Нещодавно проведений ретроспективний аналіз реєстру REACH показав, що у хворих, які мають ФР ІХС, ІМ в анамнезі та діагностовану ІХС без ІМ, використання ББ не призводило до зниження ризику серцево-судинних подій. Серед недоліків цього аналізу слід вказати, що більшість досліджень щодо використання ББ у пацієнтів з ІМ в анамнезі було проведено до впровадження сучасних засобів вторинної профілактики з доведеною ефективністю, зокрема статинів та інгібіторів АПФ. Тобто на теперішній час неможливо зробити остаточні висновки відносно ефективності використання ББ на додаток до загальновизнаних препаратів, які покращують прогноз пацієнтів з ІХС.
ББ мають доведену антиангінальну ефективність, вони підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують кількість епізодів ішемії — як симптоматичних, так і безсимптомних. Щодо контролю симптомів стенокардії, ББ аналогічні БКК. Для лікування стенокардії ББ можна комбінувати з дигідропіридиновими (ДГП) БКК. Проте через ризик виникнення брадикардії або АВ-блокади не рекомендується застосовувати ББ з верапамілом або дилтіаземом (таблиця 28).
У країнах Європи найчастіше використовують селективні ББ, які переважно впливають на β1-адренорецептори — такі, як метопролол, бісопролол, атенолол або небіволол. Часто призначають карведилол, який є неселективним блокатором β- та α1-адренорецепторів. Усі вони, за винятком атенололу, зменшують ризик серцевих подій та покращують перебіг захворювання у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. Тобто існує доказова база щодо позитивного впливу ББ на прогноз хворих, які перенесли ІМ, або мають серцеву недостатність. Екстраполяція наведених даних у загальній популяції хворих зі стабільною ІХС дозволяє визнати ББ препаратами першої лінії для проведення антиангінальної терапії за відсутності протипоказань. Небіволол і бісопролол частково виводяться нирками, карведилол і метопролол метаболізуються у печінці, тому вони більш безпечні у пацієнтів з патологією нирок.
Блокатори кальцієвих каналів. Основним механізмом дії антагоністів кальцію або БКК є вазодилатація та зниження периферичного судинного опору. БКК є гетерогенною групою препаратів, які за своєю хімічною структурою можуть бути класифіковані, як дигідропіридини (ДГП) і недигідропіридини (не-ДГП), усі вони є селективними блокаторами L-кальцієвих каналів у гладеньких м’язах судин та міокарда.
Різниця між ДГП і неДГП БКК полягає в різних рівнях зв’язування діючої речовини у кальцієвих каналах і більшій судинній селективності БКК групи ДГП (амлодипін, ніфедипін, фелодипін). БКК не-ДГП групи (верапаміл і дилтіазем) блокують СА- і АВ-провідність, що призводить до зменшення частоти серцевих скорочень і в результаті до антиангінального ефекту.
Недигідропіридинові БКК (блокатори кальцієвих каналів, які зменшують частоту серцевих скорочень)
Верапаміл — серед БКК має широкий спектр показань до застосування, в тому числі всі форми стенокардії (напруження, вазоспастична, нестабільна), надшлуночкові тахікардії, АГ. Опосередковані дані підтверджують достатню безпечність препарату, але його прийом може призвести до розвитку блокади серця, брадикардії і серцевої недостатності.
Антиангінальна активність верапамілу аналогічна активності метопрололу. У пацієнтів з АГ та ІХС при лікуванні верапамілом зареєстровано меншу частоту нових випадків ЦД, нападів стенокардії та депресії порівняно з атенололом. Не рекомендується призначати комбінацію верапамілу з ББ (у зв’язку з ризиком розвитку блокад серця); у таких випадках рекомендовані дигідропіридинові БКК.
Дилтіазем — завдяки меншому ризику побічних реакцій має переваги при лікуванні стенокардії напруження порівняно з верапамілом. Як і верапаміл, він викликає периферичну вазодилатацію, зменшує індуковану навантаженням коронарну вазоконстрикцію, має помірний негативний інотропний ефект та пригнічує функцію синусового вузла. Порівняльні дослідження щодо прогностичної ефективності дилтіазему і верапамілу не проводились. Не рекомендується застосовувати комбінацію дилтіазему з ББ та призначати препарат пацієнтам з порушенням функції лівого шлуночка.
Дигідропіридинові БКК
Ніфедипін тривалої дії є потужним артеріальним вазодилататором з незначною кількістю серйозних побічних ефектів. Більшість досліджень щодо ніфедипіну тривалої дії проведено при застосуванні препарату у комбінації з ББ у пацієнтів зі стенокардією та супутньою АГ. У великому плацебо-контрольованому дослідженні ACTION доведено безпечність ніфедипіну тривалої дії у пацієнтів зі стабільною стенокардією та показано зниження у них потреби в серцево-судинних втручаннях. Протипоказань до призначення ніфедипіну небагато (тяжкий аортальний стеноз, обструктивна кардіоміопатія або серцева недостатність), рекомендується призначати препарат у комбінації з ББ. До побічних ефектів, пов’язаних з вазодилатацією, відносять головний біль і набряки нижніх кінцівок.
Амлодипін завдяки тривалому періоду напіввиведення та хорошій переносимості є ефективним антиангінальним і антигіпертензивним засобом, який, на противагу багатьом іншим, потребує лише одноразового прийому на день. Амлодипін має незначну кількість побічних ефектів, в основному це набряки нижніх кінцівок. У 24-місячному дослідженні за участі хворих з ІХС та нормальним АТ прийом препарату супроводжувався зниженням КВ ускладнень. Порівняно з ББ, атенололом, амлодипін більш ефективно впливав на ішемію, індуковану фізичним навантаженням, а комбінація цих препаратів була ще більш ефективною. Проте навіть у дослідженнях, в яких декларується «оптимальне лікування» стабільної стенокардії напруження, комбінація ББ і дигідропіридинових БКК часто не призначається.
Інші. Фелодипін, лацидипін та лерканідипін мають стандартні властивості дигідропіридинів тривалої дії.
Івабрадин знижує ЧСС за рахунок селективного інгібування I(f)-каналів у синусовому вузлі, що призводить до зменшення потреби міокарда в кисні без впливу на скоротливість та рівень АТ. Івабрадин був схвалений Європейським агентством з лікарських засобів (EMA) для терапії стабільної стенокардії у пацієнтів з синусовим ритмом у разі непереносимості чи недостатньої ефективності ББ щодо контролю ЧСС (> 70 уд/хв). У хворих зі стабільною ІХС івабрадин мав таку ж ефективність, як атенолол та амлодипін. У дозі 7,5 мг двічі на день на додаток до атенололу препарат забезпечував кращий контроль ЧСС і симптомів стенокардії. У 1507 пацієнтів зі стенокардією, які увійшли в дослідження BEAUTIFUL, івабрадин зменшував частоту комбінованої первинної кінцевої точки (серцево-судинна смерть, госпіталізація з приводу ІМ та серцевої недостатності). Більш виражений ефект спостерігався у пацієнтів з ЧСС ≥ 70 уд/хв. Таким чином, івабрадин є ефективним антиангінальним препаратом як при монотерапії, так і у комбінації з ББ.
Нікорандил є нітратним похідним нікотинаміду і може бути використаний для тривалого лікування з метою попередження нападів стенокардії, в т.ч. у комбінації з ББ та БКК. Препарат схвалено EMA, проте не схвалено FDA. Нікорандил розширює епікардіальні коронарні артерії і стимулює АТФ-чутливі калієві канали в гладеньких м’язах судин. В дослідженні IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) прийом нікорандилу в середньому протягом 1,6 року 5126 пацієнтами з хронічною ІХС призвів до зниження ризику серцево-судинних подій на 14 % (відносний ризик 0,86; P = 0,027). Проте не повідомлялося про зменшення клінічної симптоматики. Тривале пероральне застосування нікорандилу може стабілізувати коронарні бляшки у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Побічні реакції виникають рідко, можлива поява виразок у ротовій порожнині, кишечнику та періанальній ділянці.
Коментар робочої групи:
станом на 28.12.2015 нікорандил в Україні не зареєстрований.
Триметазидин — антиішемічний метаболічний засіб з антиангінальною ефективністю, аналогічною пропранололу, при використанні дози 20 мг тричі на день. В дослідженнях з триметазидином значення ЧСС і подвійного добутку (ЧСС × систолічний АТ) у стані спокою та на висоті фізичного навантаження залишались незмінними, що вказує на негемодинамічну природу його антиішемічної дії. Прийом пролонгованого триметазидину (в дозі 35 мг двічі на день) у поєднанні з ББ (атенололом) зменшував стрес-індуковану ішемію міокарда. Дані про зазначену фармакотерапевтичну дію внесені до відповідних документів Європейської агенції з лікарських засобів (ЕМА), яка перереєструвала препарат у червні 2012 року. Триметазидин протипоказаний при хворобі Паркінсона та екстрапірамідних рухових розладах (тремор, м’язова ригідність, розлади ходи та синдром неспокійних ніг). У пацієнтів з ЦД препарат знижував рівень HbA1c та глікемії. Великі сучасні дослідження щодо ефективності триметазидину у хворих зі стабільною ІХС не проводились.
Ранолазин є селективним інгібітором пізнього натрієвого току, має антиішемічні та метаболічні властивості. В добовій дозі 500–2000 мг ранолазин зменшує симптоми стенокардії та підвищує толерантність до фізичних навантажень без впливу на ЧСС та рівень АТ. У 2009 році EMA схвалила використання ранолазину для додаткового лікування стабільної ІХС у пацієнтів з недостатнім контролем симптомів або при непереносимості препаратів першої лінії (ББ та/або БКК). У дослідженні MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction) препарат приймали 6560 хворих з нещодавнім ГКС без елевації сегмента ST без суттєвого ефекту. Проте в підгрупі пацієнтів з хронічною стенокардією, яка передувала ГКС, ранолазин зменшував частоту рецидивів ішемії (відносний ризик (ВР) 0,78; P = 0,002). У хворих, які перенесли коронарні події, призначення препарату асоціювалось з меншою кількістю випадків вперше зареєстрованого підвищення HbA1c на 32 %. У нещодавньому дослідженні TERISA (Type 2 Diabetes Evaluationof Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina) ранолазин зменшував кількість нападів стенокардії і потребу в сублінгвальному нітрогліцерині у 949 хворих на ЦД, які вже приймали один або два антиангінальних препарати. Позитивний ефект ранолазину був більш вираженим у пацієнтів з високим рівнем HbA1c. Згідно з цими даними, ранолазин може призначатись як антиангінальний препарат на додаток до інших загальновизнаних засобів, зокрема пацієнтам з високим рівнем HbA1c.
Рівень ранолазину в плазмі крові збільшується при його застосуванні у комбінації з інгібіторами цитохрому CYP3A4 (дилтіазем, верапаміл, макроліди, грейпфрутовий сік). Кліренс препарату знижується при нирковій та печінковій недостатності. Ранолазин подовжує інтервал QT, тому його слід використовувати з обережністю у хворих з подовженим QT та у комбінації з іншими засобами, які можуть збільшувати тривалість інтервалу QT.
Алопуринол — інгібітор ксантиноксидази, який знижує рівень сечової кислоти у хворих з подагрою, має також антиангінальну дію. Ці дані були отримані в єдиному рандомізованому перехресному дослідженні за участю 65 пацієнтів зі стабільною ІХС. Алопуринол у дозі 600 мг/добу збільшував час до виникнення депресії сегмента ST та появи болю у грудях. При нирковій недостатності такі високі дози можуть мати токсичну дію. У пацієнтів зі стабільною ІХС, які отримували оптимальну медикаментозну терапію, алопуринол зменшував васкулярний оксидативний стрес, у хворих з серцевою недостатністю він підтримував рівень АТФ.
Молсидомін — прямий донатор NO, його антиішемічна дія подібна до ізосорбіду динітрату. Одноразовий прийом молсидоміну тривалої дії у дозі 16 мг/добу має таку саму ефективність, як і прийом препарату у дозі 8 мг двічі на день.
Пацієнти з низьким артеріальним тиском
Застосування антиангінальних препаратів необхідно починати з дуже низьких доз, перевагу надавати лікам з мінімальним впливом на АТ, таким як івабрадин (у хворих із синусовим ритмом), ранолазин або триметазидин.
Пацієнти з низькою ЧСС
У ряді досліджень було показано, що збільшення ЧСС у стані спокою є потужним незалежним фактором ризику щодо несприятливого прогнозу у хворих зі стабільною ІХС. Існує лінійна залежність між ЧСС у спокої і розвитком серйозних КВ ускладнень, з чітким зниженням серцево-судинного ризику при нижчих значення ЧСС. Сприятливий ефект зниження ЧСС продемонстровано при використанні різних препаратів. Хоча зниження ЧСС до рівня < 60 уд/хв є цільовим показником для терапії стабільної ІХС, лікування хворих з низькою ЧСС має деякі особливості. Таким пацієнтам рекомендується уникати препаратів, які додатково знижують ЧСС (ББ, івабрадин, не-ДГП БКК) або використовувати їх з обережністю, за необхідності, починаючи з дуже низьких доз. Перевага надається антиангінальним засобам, які не знижують ЧСС.
Попередження кардіоваскулярних ускладнень
Антитромбоцитарні препарати знижують агрегацію тромбоцитів і можуть запобігати утворенню коронарних тромбів. Препаратом вибору у більшості пацієнтів зі стабільною ІХС є АСК у низьких дозах — через сприятливе співвідношення між користю і ризиком та низьку вартість. У деяких випадках можна розглянути доцільність призначення клопідогрелю. Використання антитромбоцитарних препаратів пов’язано із підвищенням ризику кровотечі.
Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК). АСК залишається наріжним каменем фармакологічної профілактики артеріальних тромбозів. При регулярному прийомі у дозі ≥ 75 мг/день препарат призводить до необоротної блокади циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) тромбоцитів, що супроводжується пригніченням синтезу тромбоксану. Вищі дози АСК збільшують ризик побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, при цьому антитромбоцитарний ефект не збільшується. Оптимальне співвідношення ризику і користі спостерігається при дозуванні препарату 75–150 мг/день.
Інгібітори P2Y12, включаючи тієнопіридини, є антагоністами P2Y12-рецепторів тромбоцитів до аденозиндифосфату (АДФ), що мають антиагрегантний ефект. Провідним дослідженням, у якому було показано доцільність використання тієнопіридинів у хворих на стабільну ІХС, є CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events), у ньому було продемонстровано певну перевагу клопідогрелю над препаратами АСК (зі сприятливим профілем безпеки) щодо попередження серцево-судинних ускладнень. Зазначені результати були отримані переважно за рахунок підгрупи пацієнтів із захворюванням периферичних артерій (ЗПА). Недоліком зазначеного дослідження була неоптимальна, за сучасними даними, доза АСК (325 мг/добу), з якою порівнювали клопідогрель. Таким чином, у хворих зі стабільною ІХС препарат можна використовувати як другу лінію терапії, особливо при непереносимості АСК. Прасугрел і тикагрелор є новими P2Y12-антагоністами, їх застосування призводило до більш вираженого пригнічення агрегації тромбоцитів порівняно з клопідогрелем. Прийом прасугрелю і тикагрелору супроводжувався більш значним зниженням ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ГКС, але немає клінічних досліджень щодо їх використання у пацієнтів зі стабільною ІХС. Немає досліджень, які б підтверджували позитивний вплив більш інтенсивного пригнічення агрегації тромбоцитів у пацієнтів з нестабільною стенокардією або ІМ без підйому ST-сегмента після стабілізації клінічного стану та призначення оптимальної медикаментозної терапії.
Комбінована антитромбоцитарна терапія. Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ), яка включає препарати АСК та інгібітори P2Y12, є стандартом лікування пацієнтів з ГКС після стабілізації клінічного стану, та хворих зі стабільною ІХС, яким проведено ЧКВ. Хоча у дослідженні CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) не були виявлені переваги ПАТТ у пацієнтів зі стабільним перебігом КВ захворювань чи ризиком атеротромбозу, подальший аналіз засвідчив значний позитивний вплив такої терапії у хворих з підтвердженим атеротромбозом, зокрема з ІМ в анамнезі. Нещодавно закінчилось дослідження щодо ефективності комбінованої антитромбоцитарної терапії з використанням нового класу препаратів, антагоністів тромбінових рецепторів 1-го типу, що активуються протеазою (PAR-1). Така терапія (інгібітор PAR-1 — ворапаксар (vorapaxar), на додаток до стандартних антитромбоцитарних засобів) мала вірогідний позитивний вплив на комбіновану первинну кінцеву точку — смерть від ССЗ, розвиток ІМ або інсульту, найбільш демонстративні результати спостерігались у групі пацієнтів з ІМ в анамнезі. Проте застосування такої комбінації призводить до підвищення ризику серйозних кровотеч, включаючи внутрішньочерепні. Загалом на основі результатів проведеного дослідження можна зробити висновок, що комбінована антиагрегантна терапія може мати позитивний ефект у окремих пацієнтів, які мають високий ризик розвитку ішемічних подій, але не може бути рекомендована для рутинного застосування у всіх пацієнтів зі стабільною ІХС.
Недостатня ефективність антитромбоцитарних засобів. Останнім часом обговорюється можливість використання функціональних та/або генетичних тестів щодо вибору оптимальної терапії, враховуючи значну варіабельність індивідуальних реакцій у відповідь на застосування антитромбоцитарних засобів. Вплив АСК та/або клопідогрелю на реактивність тромбоцитів залежить від численних факторів, в тому числі від прихильності до лікування, швидкості оновлення тромбоцитів, взаємодії з іншими препаратами, індивідуальних характеристик пацієнтів (вік, стать, наявність ЦД) та їх генетичних особливостей (однонуклеотидний поліморфізм [цитохром P450 2C19 (CYPC19*2), ATP-binding cassette sub-family B member (ABCB1) для клопідогрелю]). Вплив генотипу на ефективність антиагрегантної терапії, особливо з використанням клопідогрелю, був продемонстрований у пацієнтів з ГКС, яким планувались ЧКВ. У хворих зі стабільною ІХС такого зв’язку встановлено не було. Таким чином, на теперішній час рекомендацій щодо необхідності виконання генетичного тестування або визначення функції тромбоцитів у пацієнтів із стабільною ІХС, яким планується проведення ЧКВ, немає.
Гіполіпідемічні препарати. Пацієнти з встановленим діагнозом ІХС мають дуже високий ризик КВ ускладнень і потребують призначення статинів відповідно до рекомендацій Європейського товариства з атеросклерозу. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у таких хворих становить < 1,8 ммоль/л, при неможливості досягнення таких показників рекомендується його зниження > на 50 %.
Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Інгібітори АПФ знижують рівень загальної смертності, частоту ІМ, інсультів та серцевої недостатності у певних підгрупах, включаючи хворих з серцевою недостатністю, встановленим діагнозом судинного захворювання та ЦД у поєднанні з високим КВ ризиком. Отже, призначення інгібіторів АПФ пацієнтам зі стабільною ІХС вважається доцільним, особливо за наявності АГ, дисфункції ЛШ з ФВ ≤ 40 %, ЦД або ХЗН при відсутності протипоказань.
Не всі клінічні дослідження демонстрували ефективність інгібіторів АПФ у зниженні загальної і серцево-судинної смертності, частоти розвитку ІМ, інсультів та серцевої недостатності у пацієнтів з атеросклерозом і збереженою функцією ЛШ. У хворих з поєднанням стабільної ІХС та АГ, за результатами ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) і ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension), позитивний вплив на прогноз мали комбінації ліків: інгібітор АПФ + ДГП БКК (периндоприл з амлодипіном та беназеприл з амлодипіном відповідно). На противагу застосування комбінації блокатора рецепторів ангіотензину II (БРА) та інгібітору АПФ не призводило до підвищення ефективності лікування, але збільшувало частоту виникнення побічних реакцій. Тому призначення БРА може бути альтернативою для пацієнтів зі стабільною ІХС у випадку непереносимості інгібіторів АПФ. Клінічні дослідження щодо прогностичного впливу БРА у хворих зі стабільною ІХС не проводились.
Блокатори альдостерону, спіронолактон або еплеренон, показані пацієнтам з перенесеним ІМ, ЦД або серцевою недостатністю (ФВ ЛШ ≤ 40 %), які отримують терапевтичні дози інгібітору АПФ та ББ, за відсутності вираженого порушення функції нирок чи гіперкаліємії.
Інші препарати
Анальгетики. Результати клінічних досліджень з лікування артропатій та профілактики онкологічних захворювань свідчать, що використання селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) та неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) призводить до підвищення ризику серцево-судинних подій, тому пацієнтам з ІХС не рекомендується призначати ці препарати. У пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком при необхідності знеболювання рекомендується починати з використання ацетамінофену або АСК у найнижчих ефективних дозах, по можливості короткими курсами. За необхідності призначення НПЗП рекомендовані мінімальні ефективні дози на короткий термін. У пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судин, зокрема зі стабільною ІХС, при необхідності НПЗП призначаються у комбінації з низькими дозами АСК для забезпечення ефективної антиагрегантної дії.
На рис. 5 наведені загальні принципи вибору медикаментозних засобів для лікування пацієнтів зі стабільною ІХС. Вибір препаратів залежить від наявності супутніх захворювань, протипоказань, особистих уподобань хворого та вартості ліків. Медикаментозне лікування, як правило, включає препарат, що впливає на симптоми стенокардії/ішемії, засоби, які мають позитивний вплив на прогноз захворювання, та швидкодіючі форми нітрогліцерину для лікування нападів стенокардії. Препаратами вибору для використання разом з нітратами короткої дії є ББ або недигідропіридинові БКК, що дозволяє контролювати ЧСС і допомагає зменшити симптоми захворювання. При недостатній ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та ДГП БКК. Не рекомендується застосовувати ББ разом з БКК, які мають негативний хронотропний ефект. Інші антиангінальні препарати можуть бути використані як препарати другої лінії за відсутності адекватного контролю симптомів. За умови непереносимості чи протипоказань до призначення ББ або БКК як терапії першої лінії можуть бути використані препарати другої лінії. З метою попередження серцево-судинних ускладнень показані антитромбоцитарні засоби і статини. За наявності додаткових показань призначають інгібітори АПФ або БРА.
/16_m2.jpg)
12.4. Лікування окремих форм стабільної ІХС
Мікроваскулярна стенокардія
У всіх пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією необхідно забезпечити оптимальний контроль ФР. Симптоматичне лікування захворювання є емпіричним, оскільки причини його розвитку до кінця не відомі. Результати проведених клінічних досліджень не можуть бути використані як доказова база через неоднорідний склад пацієнтів, малу кількість учасників, неадекватний дизайн та відсутність клінічної ефективності призначеного лікування щодо перебігу захворювання.
Рекомендується розпочинати лікування з призначення традиційних антиішемічних засобів. Для лікування нападів стенокардії можна використовувати нітрати короткої дії, але часто вони бувають недостатньо ефективними. Зважаючи на те, що основним симптомом захворювання є стенокардія напруження, видається доцільним призначення ББ. У ряді досліджень ББ мали позитивний вплив на симптоми захворювання, тому їх можна розглядати як препарати першого ряду, особливо у пацієнтів з ознаками підвищеної активності симпатичної нервової системи (висока ЧСС у спокої або під час низьких фізичних навантажень).
БКК і нітрати тривалої дії, за даними клінічних досліджень, не завжди давали позитивний клінічний ефект, проте ці групи препаратів рекомендовані у комбінації з ББ при недостатньому контролі симптомів. У деяких випадках, зокрема у пацієнтів з високою варіабельністю порогового навантаження при стенокардії напруження, БКК можуть призначатись як засоби першої лінії. Якщо симптоми захворювання зберігаються, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, доцільне призначення препаратів інших фармакологічних груп. Інгібітори АПФ (можливо, також БРА) позитивно впливають на мікросудинне русло за рахунок нейтралізації вазоконстрикторної дії ангіотензину II. За результатами проведених клінічних досліджень з незначною кількістю учасників, вони позитивно впливають на симптоми захворювання та толерантність до фізичного навантаження, їх рекомендується використовувати у пацієнтів з АГ та ЦД. α-адреноблокатори можуть зменшувати вазоконстрикцію, обумовлену активацією симпатоадреналової системи, їх можна призначати окремим хворим, хоча результати клінічних досліджень, як правило, непереконливі. Є невелике дослідження, в якому спостерігали збільшення толерантності до фізичного навантаження при лікуванні нікорандилом. Описане зменшення симптомів стенокардії, можливо, пов’язане з покращенням функції ендотелію при застосуванні статинів та замісної терапії естрогенами. У пацієнтів зі стенокардією, рефрактерною до стандартної терапії, можна призначати інші препарати/схеми лікування. Наприклад, похідні ксантину (амінофілін, баміфілін), які є блокаторами рецепторів аденозину (аденозин — провідний медіатор серцевого болю). В окремих пацієнтів з мікросудинною стенокардією позитивні результати мало призначення ранолазину та івабрадину. При рефрактерній стенокардії можна розглянути додаткові схеми лікування (див. розділ 9 щодо рефрактерної стенокардії).
/18_m.jpg)
У пацієнтів з мікросудинною стенокардією чутливість до різних груп препаратів є надзвичайно варіабельною, тому задовільного контролю симптомів можна досягти лише шляхом оцінки ефективності різних комбінацій препаратів
Лікування вазоспастичної стенокардії
У всіх пацієнтів з вазоспастичною стенокардією слід забезпечити оптимальний контроль ФР, особливо — відмову від куріння, та обов’язково призначити АСК. Потрібно оцінити можливість зв’язку симптомів захворювання з прийомом наркотичних засобів (наприклад, кокаїн або амфетаміни), за наявності такого зв’язку необхідно надати відповідну медичну допомогу. Профілактика нападів вазоспастичної стенокардії в основному базується на застосуванні БКК. Призначення БКК у середніх терапевтичних дозах (верапаміл або дилтіазем — 240–360 мг/добу або ніфедипін — 40–60 мг/добу) запобігає виникненню спазму судин приблизно у 90 % пацієнтів. Деяким хворим для підвищення ефективності лікування можна рекомендувати нітрати тривалої дії. Запобігти розвитку толерантності до нітратів у таких хворих можна, якщо призначати препарати у той час доби, коли напади стенокардії виникають найчастіше. Потрібно уникати прийому ББ, вони можуть провокувати вазоспазм за рахунок стимуляції α-адренорецепторів при відсутності протидії — вазодилатації, опосередкованої β-рецепторами.
Приблизно в 10 % випадків спазм коронарних артерій резистентний до стандартної терапії, проте у більшості пацієнтів така резистентність є тимчасовою і короткостроковою. Подолати її, як правило, допомагає призначення БКК і нітратів у дуже високих дозах. В деяких випадках для контролю симптомів до лікування рекомендується додавати антиадренергічні препарати — гуанетидин або клофелін. Описаний позитивний ефект від проведення ЧКВ з імплантацією стенту в місце спазму (навіть за відсутності гемодинамічно значущого стенозу) та хімічної або хірургічної симпатикотомії, але таке лікування не рекомендується до впровадження у загальну клінічну практику. Через високу частоту безсимптомних епізодів ішемії та можливу наявність аритмії контроль ефективності лікування рекомендується проводити за допомогою 24-годинного амбулаторного моніторингу ЕКГ.
Пацієнтам з ішемією, яка призводить до виникнення небезпечних для життя аритмій, показана імплантація автоматичного кардіовертера-дефібрилятора або кардіостимулятора, особливо у випадках, коли вазоспазм не піддається або недостатньо піддається корекції за допомогою медикаментозної терапії.
Повний текст настанови доступний
на сайті http://www.moz.gov.ua,
а також наведений
в електронній версії
журналу «Артеріальна гіпертензія»
№ 2, 2016