Газета «Новости медицины и фармации» 13 (589) 2016
Вернуться к номеру
Амброксол у комплексному лікуванні хворих на гострі респіраторні захворювання
Авторы: Дуда О.К., Бойко В.О., Коцюбайло Л.П.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 8 (Мир)
Вступ
Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) — найбільш поширені інфекційні хвороби, що вражають усі вікові групи населення. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце, навіть у міжепідемічний період на них хворіє 1/6 частина населення планети. В Україні щорічно на ГРЗ хворіють 10–14 млн осіб, що становить 25–30 % від усієї захворюваності в Україні та близько 75–90 % — від інфекційної [1]. Експерти ВООЗ відзначають, що ця найпоширеніша в людській популяції група хвороб в останні роки має постійну тенденцію до збільшення. Соціальні причини, пов’язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісні контакти людей практично в будь-якій точці земної кулі та посилення міжконтинентальних міграційних процесів сприятимуть подальшому поширенню ГРЗ [1, 2].
Епідемічний процес при ГРЗ, спричинених невірусними збудниками, є значно складнішим за такий при вірусному ураженні не стільки через велике етіологічне розмаїття, скільки через різні рівні контагіозності, меншу сприйнятливість людини, можливість збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин [3].
Відсутність реальної можливості застосування методів специфічної діагностики для етіологічного розшифрування кожного випадку захворювання не дозволяє виявити справжній рівень поширеності як гострих респіраторних вірусних інфекцій, так і ГРЗ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні тощо) [4]. Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення до епідемічного процесу великої кількості людей, інколи тяжкі наслідки, значні економічні збитки обумовлюють актуальність проблеми гострих респіраторних захворювань для людства.
ГРЗ у дорослих найчастіше викликають такі бактеріальні мікроорганізми (рис. 1).
/8_m.jpg)
Вони спричиняють різноманітні клінічні прояви — назофарингіти, ангіни (гострі тонзиліти), бронхіти. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають пневмонію. У патогенезі частини захворювань (мікоплазмози, хламідіози, рикетсіози) велику роль відіграє стан клітинного імунітету, певні недоліки якого часто призводять до персистенції цих збудників. Тому в багатьох випадках ми маємо справу не з черговим інфікуванням, а з реактивацією персистуючої інфекції, що необхідно враховувати при лікуванні [5, 6].
Кашель — одна з основних ознак захворювання органів дихання. Причиною кашлю може бути безпосереднє подразнення чутливих закінчень (рецепторів) слизової оболонки дихальних шляхів (ДШ) — глотки, гортані, трахеї, бронхів. Рідше спостерігається кашель рефлекторного походження, коли джерело подразнення знаходиться поза межами ДШ. Кашель — складний рефлекс, що має аферентні шляхи від кашльових рецепторів чутливих закінчень трійчастого, язикоглоткового, верхнього гортанного й блукаючого нервів до кашльового центру в стовбурі головного мозку й еферентної ланки рефлексу, що включає поворотний, гортанний нерв і спинномозкові (С1 і С4) нерви [7].
За тривалістю кашель буває гострим (до 3 тижнів), підгострим, або затяжним (понад 3 тижні), хронічним (від 3 місяців і більше). Він буває нападоподібним (при коклюші), періодичним (при бронхіті), безперервним, коротким (при плевриті). За тембром кашель буває гавкаючим (при ураженні гортані), сиплим або беззвучним (при запаленні та виразці голосових зв’язок). Залежно від наявності мокротиння розрізняють кашель вологий (з виділенням мокроти) і сухий. Кашель з виділенням мокротиння може бути при бронхіті, бронхоектазах, запаленні легенів, туберкульозі легенів. Сухий кашель нерідко виникає при захворюваннях верхніх дихальних шляхів (ВДШ), стисненні бронхів чужорідним тілом і на початкових стадіях запальних захворювань бронхів та легенів [8, 9].
З огляду на те, що кашель є одним із проявів, нерідко єдиним, якогось захворювання або патологічного стану, намагатися усунути цей симптом без пояснення його причини, безумовно, буде помилкою. При встановленні природи кашлю в першу чергу необхідне проведення етіотропного або патогенетичного лікування основного захворювання [10].
При переважній більшості бронхолегеневих захворювань потрібне покращання дренажної функції бронхіальних шляхів, у тому числі за допомогою фармакологічних засобів. Останнім часом з’явилися нові лікарські препарати, що дозволяють змінювати реологічні властивості мокротиння й показники адгезії, унаслідок чого полегшується виведення мокротиння фізіологічним шляхом [11].
Комплексне лікування хворих на ГРЗ з проявами ураження верхніх та нижніх дихальних шляхів (НДШ) разом з патогенетичною терапією повинно включати препарати, що сприяють зниженню в’язкості й еластичності мокротиння та чинять вплив на місцевий імунітет ДШ.
Препарати, що застосовуються для видалення мокротиння, поділяють на 2 основні групи:
- ті, що стимулюють відхаркування (секретомоторні);
- муколітичні (бронхосекретолітичні).
Серед відомих на сьогодні муколітиків амброксол уже понад 30 років посідає одне з провідних місць у комплексному лікуванні захворювань органів дихання різної етіології, користується популярністю й має серйозні рекомендації [12, 13]. Активною речовиною препарату є амброксолу гідрохлорид. Він розріджує харкотиння за рахунок стимуляції залоз серозних клітин слизової оболонки бронхів, нормалізує співвідношення серозного й слизового компонентів мокротиння, стимулює вироблення ферментів, що розщеплюють зв’язки між мукополісахаридами в мокротинні, стимулює утворення сурфактанту, що також нормалізує реологічні показники мокротиння, зменшуючи його в’язкість і адгезивні властивості [6, 10, 11]. Амброксол безпосередньо стимулює рух війок і перешкоджає їх злипанню, сприяючи евакуації мокротиння. Препарат характеризується незначною протикашльовою дією, що має велике значення в лікуванні цілої низки патологій, при яких небажано стимулювати кашльовий рефлекс [14].
Крім основного муколітичного ефекту, завжди приділялося багато уваги додатковим ефектам амброксолу. В огляді К. Beeh et al. підсумовується інформація про найвідоміші на сьогодні протизапальні властивості амброксолу, такі як пригнічення оксидантного стресу, посилення місцевих механізмів захисту, зниження рівня прозапальних цитокінів і метаболітів арахідонової кислоти, хемотаксису клітин запалення й пероксидації ліпідів у тканинах [15].
Важлива властивість амброксолу — його здатність перешкоджати формуванню біоплівки бактерій. Р. Bonnetti et al. відзначили додаткову протизапальну властивість молекули амброксолу шляхом інгібування активності нейтрофілів на багатьох рівнях, завдяки чому поліпшується мукоциліарний кліренс [16].
М. Malerba, В. Ragnoli навели дані досліджень, які підтверджують, що молекула амброксолу має додаткову секретолітичну, протизапальну й антиоксидантну активність, чинить місцеву знеболювальну дію [15, 16].
Доведено, що амброксол здатний збільшувати кількість сурфактанту, посилюючи його синтез і гальмуючи його розпад у альвеолоцитах II порядку. Була проведена оцінка ефективності та безпеки застосування препаратів амброксолу як превентивної терапії респіраторного дистрес-синдрому в недоношених дітей. У 12 клінічних дослідженнях вивчався стан 1335 недоношених дітей. Випадків синдрому дихальних розладів було вірогідно менше в 1-й групі дітей, які отримували амброксол, порівняно з 2-ю групою пацієнтів, які отримували плацебо або кортикостероїди. У 1-й групі дітей ризик розвитку інфекції був нижчим [12–14]. Було доведено, що амброксол стимулює синтез ендогенного сурфактанту й сприяє вивільненню його в просвіт альвеол і бронхів, а це, у свою чергу, призводить до нормалізації порушених процесів продукції й транспорту мокротиння [10]. У клінічній практиці це призводить до відновлення функції слизової оболонки дихальних шляхів, підвищується плинність мокротиння [11, 12]. Це дає можливість широко використовувати цей препарат у хворих на гострі респіраторні захворювання з проявами гострого респіраторного дистрес-синдрому.
Амброксол підсилює місцевий імунітет, активуючи тканинні макрофаги й підвищуючи продукцію секреторного IgA, а також переважно стимулює продукцію мононуклеарами медіаторів запалення (інтерлейкіну-1 і фактора некрозу пухлини), підсилює природний захист легенів шляхом активації макрофагів. Здатність пригнічувати вивільнення факторів запалення з імунних клітин, те, що він не провокує бронхоспазм, а також імуномодулюючий ефект забезпечують амброксолу переваги, які слід враховувати при виборі препарату для комплексного лікування хворих на ГРЗ із проявами бронхоспазму та бронхообструкції, у тому числі вагітних і новонароджених [12, 14].
Препарати амброксолу різних виробників відрізняються за рівнем безпеки, комплайєнсом і навіть ефективністю. У своїй клінічній практиці ми віддаємо перевагу амброксолу компанії «Берлін-Хемі АГ» під ТМ Флавамед® (розчин від кашлю, таблетки від кашлю). Флавамед® не містить цукру й алкоголю, тому, на відміну від інших муколітичних препаратів, може застосовуватися у хворих на цукровий діабет або осіб із порушенням толерантності до глюкози.
Слід враховувати, що амброксол потенціює дію антибактеріальних препаратів. На сьогодні опубліковано ряд робіт, у яких досліджувалася взаємодія амброксолу з антибіотиками. Експериментальні дані показали, що середні концентрації ампіциліну, еритроміцину й амоксициліну в легенях щурів, які отримували антибіотик + амброксол, були на 23, 27 і 27 % відповідно більше, ніж у щурів, які отримували тільки антибіотик. Відмінності в усіх випадках були статистично значущими (р < 0,05). Подібний ефект було виявлено й щодо інших β-лактамних антибіотиків, включаючи цефалоспорини ІІ та ІІІ поколінь, а також фторхінолонів ІІ покоління (офлоксацину та ципрофлоксацину). Даний ефект відзначений як при пероральному, так і при парентеральному прийомі антибіотиків. Вірогідного пояснення механізму цього явища ще не знайдено [16].
Висновки
Муколітична терапія є важливою складовою частиною комплексного лікування хворих на ГРЗ з проявами ураження ВДШ та НДШ. Амброксол сумісний практично з усіма препаратами, що застосовуються в терапії ГРЗ.
Флавамед® посідає особливе місце в комплексному лікуванні хворих на ГРЗ з розвитком ураження ВДШ та НДШ, що проявляється симптомом кашлю (сухого чи вологого), тому що застосовується для потенціювання дії антибіотиків, профілактики розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому, у тому числі в недоношених дітей, а також може призначатися при широкому спектрі бронхолегеневих захворювань і у вагітних.
Сьогодні амброксол вважається класичним муколітиком і є еталоном оцінки ефективності нових комбінованих препаратів у комплексній терапії хворих на ГРЗ.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції