Газета «Новости медицины и фармации» 11 (585) 2016
Вернуться к номеру
Современные фармакологические подходы к лечению сухого кашля у детей и взрослых
Авторы: Т. Брандис
Рубрики: Семейная медицина/Терапия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 8 (Мир)
Кашель — частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Его могут провоцировать следующие факторы:
- воспалительные реакции со стороны верхних и нижних дыхательных путей (при ларингите, трахеите, бронхите, бронхиолите, пневмонии или абсцессе легкого) [1, 2];
- механическое раздражение — вдыхание пыли, нарушение проходимости бронхов вследствие повышения их тонуса или сдавления (опухоли легких или средостения, аневризма аорты, инородные тела, сокращение гладких мышц дыхательных путей при бронхиальной астме, снижение эластичности легочной ткани при интерстициальном фиброзе легких, отеке легких, ателектазах) [3, 4];
- химическое раздражение — вдыхание газов с сильным запахом (например, табачного дыма) [5];
- термическое раздражение — вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.
В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи, скапливающейся в респираторном тракте. Возбуждение чувствительных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации возникает ответная реакция в виде кашля. Кашель возникает в результате сложнокоординированного сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, диафрагмы и живота.
В некоторых случаях кашель может быть вызван патологическим возбуждением ЦНС. Кашель центрального генеза может быть проявлением невроза. Кроме этого, кашель может быть результатом раздражения рецепторов, находящихся вне органов дыхания, — рефлекторный кашель. Он может встречаться при возбуждении рецепторов слухового прохода, пищевода и другой патологии [4].
Подробная характеристика кашля вместе с оценкой других клинических симптомов и анамнестических данных позволяет не просто предположить преимущественную локализацию и характер патологического процесса, но и уточнить конкретное направление диагностического поиска.
Большое значение может иметь звучность кашля. Грубый лающий кашель возникает при вовлечении в процесс надгортанника (например, при остром ларингите, коклюше у детей). Лающий кашель, как правило, сочетается с осиплостью голоса, или афонией. Беззвучным бывает кашель при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией). Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита при развившейся эмфиземе легких.
Одной из важных характеристик кашля является его продуктивность. В зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты различают кашель сухой, или непродуктивный, и влажный, или продуктивный [6]. Сухим называют такой кашель, который не сопровождается отхождением мокроты. Кашель, при котором выделяется мокрота, называют влажным.
Сухой кашель теряет свою физиологическую роль очистки дыхательных путей и требует проведения противокашлевой терапии. Он часто встречается при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, коклюше, поражениях плевры, сдавлении бронха, милиарном туберкулезе легких или возникает рефлекторно после операций на органах брюшной полости, малого таза и др. Нередко мучительный сухой, надсадный кашель является первым симптомом опухоли гортани, трахеи, бронхов. Упорный, изнуряющий сухой кашель появляется при попадании в дыхательные пути инородных тел, причем кашель, появившись в момент аспирации инородного тела, иногда сохраняется длительное время. Приступы сухого кашля наблюдаются при давлении опухоли средостения или аневризматически расширенной аорты на трахею, при стенозе трахеи. Сухой болезненный кашель, возникающий на высоте вдоха, обычно наблюдается при поражениях плевры у больных плевритом или в начальной стадии плевропневмонии [7].
Препараты для лечения кашля включают две группы: это собственно противокашлевые средства, т.е. лекарственные средства, подавляющие кашель в центральном или периферическом звене, и мукоактивные средства.
Выделяют лекарственные средства центрального и периферического действия.
Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина), уменьшающие порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом. В целом наиболее общим показанием к применению противокашлевых опиатов является упорный, истощающий непродуктивный кашель, не купирующийся при использовании других противокашлевых средств. Однако наличие побочных эффектов, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивает возможность их применения. Кроме того, кодеин вызывает привыкание и зависимость (кодеинизм). В педиатрической практике нецелесообразно использовать наркотические противокашлевые препараты.
Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия, как и агонисты опиоидных рецепторов, подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра через неопиоидергические пути. Отличительной особенностью данных препаратов является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, а потому могут чаще использоваться.
Противокашлевые препараты периферического действия угнетают кашлевой рефлекс за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждающего нерва, расположенных в органах дыхания. Некоторые из этих препаратов обладают местноанестезирующим действием и, выделяясь слизистой бронхов, способны уменьшать раздражение кашлевых рецепторов и ингибировать проведение нервных импульсов по С-волокнам. Это приводит к уменьшению частоты и интенсивности кашля.
Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physician/АССР) в январе 2006 года опубликовала научно обоснованные клинические практические рекомендации по диагностике и лечению кашля. В них указывается на целесообразность применения противокашлевых препаратов периферического действия, таких как леводропропизин, у взрослых пациентов с кашлем, вызванным острым или хроническим бронхитом, для краткосрочного симптоматического облегчения кашлевого синдрома. Их своевременное назначение позволяет избежать хронизации процесса, а также многих сопутствующих осложнений, таких как усталость, нарушение сна, осиплость голоса, мышечно-скелетная боль, повышенная потливость и недержание мочи [15–17]. При этом в рекомендациях отмечается, что уровень эффективности противокашлевых препаратов центрального действия, таких как кодеин и декстрометорфан, более низкий. Такого же мнения придерживается Американская академия педиатров, выступающая против использования декстрометорфана и кодеина для лечения любого вида кашля у пациентов детского возраста.
Леводропропизин (препарат Рапитус) является противокашлевым препаратом периферического действия, пероральным неопиоидным средством, действие которого обусловлено модуляцией сенсорного нейропептида в дыхательных путях [15]. Препарат имеет достаточную доказательную базу, подтвердившую высокую эффективность и безопасность леводропропизина в лечении как взрослых, так и пациентов детского возраста.
Эффективность леводропропизина оценивалась в ряде клинических исследований.
Леводропропизин сравнивался с плацебо для лечения ночного кашля у 12 детей с астмой. Препарат применялся однократно в сутки в течение 4 недель (Fiocchi и соавт., 1991) в небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании. Результаты исследования показали значительное снижение частоты ночных пробуждений в терапевтической группе, принимавшей леводропропизин [8].
Catena et al. в 1997 году провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали эффективность леводропропизина с декстрометорфаном. В нем приняли участие 209 пациентов от 18 до 75 лет, страдающих непродуктивным кашлем. Терапия проводилась 3 раза в день на протяжении 5 дней. Результаты исследования продемонстрировали сопоставимую эффективность леводропропизина и декстрометорфана. Однако в группе пациентов, принимавших леводропропизин, частота случаев сонливости и ночных пробуждений оказалась ниже [9].
В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в 1988 году Allegra и соавт. [10], оценивали эффективность леводропропизина в сравнении с плацебо (при пероральном назначении 3 раза в сутки в течение 3 дней) при терапии тяжелого кашля у 40 взрослых пациентов с бронхитом. Авторами было установлено, что в терапевтической группе, принимающей леводропропизин, эффективность лечения наблюдалась приблизительно в 80 % случаев. При этом у пациентов, ответивших на лечение, частота кашля снизилась на 33–51 %, что в значительной степени превосходило группу сравнения.
В другом двойном слепом рандомизированном исследовании (Luporini и соавт., 1998) с двумя параллельными группами оценивали противокашлевую эффективность леводропропизина в сравнении с дигидрокодеином (назначаемым перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней) для терапии непродуктивного кашля у 140 взрослых пациентов с первичным или метастатическим раком легких. Противокашлевый эффект леводропропизина был аналогичен таковому препарата сравнения, дигидрокодеина: выраженное снижение тяжести кашля и частоты ночных пробуждений отмечалось в обеих терапевтических группах. Но в сравнении с дигидрокодеином леводропропизин вызывал значительно меньшую сонливость [11].
В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, проведенном Banderali и соавт. в 1995 году [12], с двумя параллельными группами, контролируемом с помощью двух плацебо, оценивали эффективность леводропропизина в сравнении с дропропизином, назначаемым перорально 3 раза в день в течение 3 дней, для лечения непродуктивного кашля у 267 детей (2–14 лет). Отмечалось значительное снижение частоты кашля и ночных пробуждений в обеих терапевтических группах.
Исследование De Blasio и соавт. [12] носило характер обсервационного, охватывало 433 ребенка (средний возраст — 6 лет), цель его заключалась в оценке эффективности противокашлевых препаратов в уменьшении тяжести острого кашля, ассоциированного с инфекциями верхних дыхательных путей. Противокашлевую терапию получал 161 ребенок. При этом первая терапевтическая подгруппа (n = 101) получала леводропропизин, вторая — противокашлевый препарат центрального действия (кодеин или клоперастин, n = 60). Тяжесть кашля уменьшилась в обеих терапевтических группах. Но лучшую переносимость и высокий профиль безопасности (по оценке врачей) продемонстрировал леводропропизин.
В двойном слепом рандомизированном исследовании с двумя параллельными группами, проведенном Kim и соавт. [13], эффективность леводропропизина сравнивалась с противокашлевым препаратом центрального действия декстрометорфаном. В исследовании принимали участие 77 детей (средний возраст составлял 3 года) с острым и хроническим бронхитом и нерецидивирующим или слабо рецидивирующим кашлем, терапия которого осуществлялась в течение 2–3 дней (пероральным введением соответствующих препаратов 3 раза в сутки). В ходе исследования было выявлено более выраженное снижение частоты и тяжести кашля в терапевтической группе, принимавшей леводропропизин.
Таким образом, продемонстрировано, что леводропропизин (препарат Рапитус) является противокашлевым препаратом периферического действия с очень хорошей переносимостью. Рапитус — это готовый к употреблению сироп, не требующий хранения в холодильнике. Применяется по 10 мл 3 раза в сутки у взрослых и детей от 12 лет; у детей от 2 до 12 лет из расчета по 1 мг/кг массы тела ребенка. Сироп Рапитус должен применяться за час до еды или через 2 часа после еды, обязательно нужно соблюдать интервал между приемами не менее 6 часов. Рапитус — эффективный противокашлевый препарат, быстро останавливающий сухой кашель у взрослых и детей без сонливости!
Список литературы
Список литературы находится в редакции